Тактика участкового терапевта при анемическом синдроме: факторы риска

1.

Лекция: Тактика участкового терапевта при
анемическом синдроме: факторы риска, ранняя
диагностика, диагностический алгоритм,
показания к госпитализации, амбулаторное
лечение, диспансерное наблюдение
Дисциплина: Поликлиническая терапия
для специальности 31.05.01 Лечебное дело
Институт терапии и инструментальной диагностики
Профессор института, д.м.н. Бродская Т.А.

2. План лекции:

• Анемический синдром в практике участкового терапевта:
актуальность проблемы
• Понятие анемии, определения, критерии
• Ранняя диагностика анемии в поликлинике
• Клинические рекомендации, порядки и стандарты при
анемиях
• Маршрутизация пациента с анемией в практике участкового
терапевта
• Диспансерное наблюдение при анемиях
• Экспертиза временной и стойкой нетрудоспособности при
анемии
• Реабилитация и санаторно-курортное лечение при анемиях

3. Анемия = патологическое состояние (клинико-гематологический синдром, не нозология), характеризующееся снижением гемоглобина,

часто в
сочетании с уменьшением числа
эритроцитов в единице объёма крови
Анемия может быть как самостоятельным
заболеванием, так и вторичным синдромом (чаще)
при разной патологии.

4. Критерии анемии (ВОЗ) нижняя граница нормы

Популяция
Гематокрит
Дети 6 мес. – 59 мес.
Дети 6 - 11 лет
Дети 12 – 14 лет
Небеременные женщины
Гемоглобин
(г/л)
110
115
120
120
Беременные
Мужчины (старше 15 лет)
110
130
0,33
0,39
0,33
0,34
0,36
0,36

5. Актуальность

Разные анемии выявляются у
10–20% населения, чаще у
женщин.
Первое место в структуре анемий принадлежит анемиям
вследствие нарушенного кровообразования, а именно –
железодефицитным анемиям = 70-75% от всех анемий.
Второе место – около 20-25% - анемии со смешанным
генезом, анемии «хронических болезней», точнее
«анемии воспаления», м.б. и при разных заболеваниях
(жкт, онкология, ссс, дзст и др.)
Остальные анемии (гемолитические, острые
постгеморрагические, апластические, анемии при
миелодисплазиях и др.) в совокупности составляют 5%.
Предмет наблюдения и обследования врача – гематолога.
Большинство лиц с анемиями должны
обследоваться, лечиться и наблюдаться у терапевта.
В ряде случаев требуется консультация гематолога для
внесения коррекций в обследование и лечение.

6.

Типы причин, приводящих к анемии (4):
1. Анемии, вследствие нарушения кровеобразования:
апластические, дефицитные.
2. Анемии, вследствие повышения кроверазрушения:
гемолитические.
3. Анемии постгеморрагические.
4. Анемии смешанного генеза – АХБ (анемии
хронических заболеваний)

7. Причины анемий у пациентов поликлиники

Из установленных
тяжелых анемий
Все анемии
2013, А.Л. Верткин

8.

Диагностический
алгоритм анемии
на амбулаторном этапе

9.

Ранняя диагностика анемии в поликлинике:
Основа ранней
диагностики ХНИЗ в
соответствии с
современными
представлениями
=
Диспансеризация
Диспансеризация (ФЗ № 323-ФЗ) = комплекс мероприятий, в т.ч. медицинский
осмотр врачами нескольких специальностей и применение необходимых
методов обследования, осуществляемых в отношении определенных групп
населения в соответствии с законодательством РФ с целью раннего выявления
начальных проявлений ХНИЗ и факторов риска их развития
Раннее выявление ХНИЗ (состояний), являющихся основной
причиной инвалидности и преждевременной смертности
населения РФ, основных факторов риска их развития =
диспансеризация

10.

Профилактический медицинский осмотр (п.16)
1) опрос (анкетирование);
анамнез, наследственность, жалобы,
симптомы ХНИЗ: стенокардии, ТИА,
ОНМК, ХОБЛ, заболеваний ЖКТ;
ФР развития ХНИЗ: курения, потребления
алкоголя, НС и ПВ без назначения врача,
характера питания, физической активности;
выявления у граждан старше 65 лет риска
падений, остеопороза, депрессии, ХСН,
некоррегированных нарушений слуха и зрения;
2) антропометрию (рост, масса тела,
окружность талии), ИМТ;
3) измерение артериального давления;
4) общий холестерин в крови;
5) глюкоза в крови;
6-7)
определение
относительного
суммарного ССР у лиц 21-39 лет и
абсолютного суммарного ССР у лиц 40-65 лет;
8) Флюорографию или R-графию легких;
9) ЭКГ в покое (при первом ПМО и старше
35 лет);
10) измерение внутриглазного давления при
первом прохождении ПМО, далее в возрасте 40
лет и старше 1 раз в год;
11) осмотр фельдшером (акушеркой) или
врачом акушером-гинекологом женщин в
возрасте от 18 до 39 лет 1 раз в год;
12) прием (осмотр) по результатам
профилактического медицинского осмотра,
в том числе осмотр на выявление визуальных и
иных
локализаций
онкологических
заболеваний, включающий осмотр кожных
покровов, слизистых губ и ротовой полости,
пальпацию
щитовидной
железы,
лимфатических
узлов,
фельдшером
фельдшерского здравпункта или фельдшерскоакушерского пункта, врачом-терапевтом или
врачом по медицинской профилактике
отделения
(кабинета)
медицинской
профилактики или центра здоровья.
Приказ Минздрава РФ от 13.03.2019 N124н «Об
утверждении порядка … ПМО и диспансеризации ...

11.

Объем второго этапа диспансеризации (п.18)
1) консультация врача-невролога (подозр. на
перенес. ОНМК, при перв. выявлении нарушений
двигательной функции, когнитивных, депрессии);
11) консультация врача-офтальмолога (старше
40 лет, повышение внутриглазн. давления, старше
65 лет, при снижении остроты зрения);
2) дуплексное сканирование брахицефальных артерий (подозрение на перенес. ОНМК,
муж. 45-72 лет, жен. 54-72 лет при наличии Ʃ3 ФР
ХНИЗ: АГ, дислипидемия, ожирение, по показ);
12) профилактическое консультирование:
индивидуальное углубленное или групповое
(школа пациента) в отделении (каб.) мед. Профилактики (ЦЗ,ФАП) для граждан с выявлеными:
а) ИБС, ЦВБ, хр. атеросклеротич. ишемией
нижних конечностей, АГ;
б) по рез. анкетирования риском пагубного
потребления алкоголя, НС и ПВ без назнач. врача;
в) для граждан старше 65 лет для коррекции
выявленных ФР, профилакт. старческ. астении
г) высокого относительного, высокого и
очень высокого абсолютного ССР, ожирения,
гипер-холестеринемии 8 ммоль/л и более,
курении более 20 сигарет/день, риске пагубного
потребл-я алкоголя, немед. потребления НС и ПВ
13) прием врача-терапевта, включающий:
-установление (уточнение) диагноза,
-определение группы состояния здоровья,
-определение группы ДН
-направление по показаниям на доп. обслед., не
входящее
в
объем
Д,
для
получения
специализированной, в т.ч. ВМП, СКЛ.
3) консультация врача-хирурга/уролога (муж.
45, 55, 60, 64 лет при ПСА крови более 4 нг/мл);
4) консультация хирурга/колопроктолога (+
ректороманоскопия, анализ кала на скрытую
кровь, лица 40-75 лет и при отягощенной
наследственности, по направлению врача);
5) колоноскопия (при подозрении на ЗНО
толстой кишки по направлению хирурга);
6) ЭФГДС (при подозрении на ЗНО пищевода,
желудка и 12пк по назначению врача-терапевта);
7) рентгенография, КТ легких (при подозрении
на ЗНО легкого по назначению врача);
8) спирометрия (при подозрении на хроническое
бронхо-легочное заболевание);
9) консультация акушера-гинеколога (от 18 лет
по показ, 40-75 лет, изменения цитологич. исслед.
мазка шейки матки, маммографии);
10) консультация врача-оториноларинголога
(возраст от 65 лет и при наличии показаний);
Приказ
Приказ
Минздрава
Минздрава
РФРФ
от
от
26.10.2017
13.03.2019
N N124н
869н «Об
«Об
утверждении
утверждении
порядка
порядка
… ПМО
… диспансеризации
и диспансеризации
... ...

12.

13. Маршрутизация пациента

• Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах
охраны здоровья граждан в Российской Федерации"
• Положение об организации оказания первичной медикосанитарной помощи взрослому населению, приказ
Минздравсоцразвития РФ от 15 мая 2012 г. N 543н
• Приказ Министерства здравоохранения РФ № 923н от
15.11.2012 Порядок оказания медицинской помощи
взрослому населению по профилю «терапия»
• Приказ Министерства здравоохранения РФ 15.11.2012 N
930н "Об утверждении Порядка оказания медицинской
помощи населению по профилю "гематология"
• Стандартов для ПМСП по анемиям для взрослых нет.
Приказы Министерства здравоохранения Российской Федерации об
утверждении стандартов ПМСП детям 19 позиций

14. http://cr.rosminzdrav.ru

15.

16. Приказ Минздрава России от 15.11.2012 N 930н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю

Приказ Минздрава России от 15.11.2012 N 930н "Об
утверждении Порядка оказания медицинской помощи
населению по профилю "гематология"
7. … Первичная врачебная медико-санитарная помощь оказывается врачомтерапевтом участковым, врачом-педиатром участковым, врачом общей
практики (семейным врачом).
При наличии медицинских показаний врач-терапевт участковый, врачпедиатр участковый, врачи общей практики (СВ) или иные врачи-специалисты
направляют больного в МО для оказания первичной специализированной
медико-санитарной помощи.
Первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается
врачом-гематологом, а при заболеваниях по кодам C81 - C85 МКБ-10 также
оказывается врачом-онкологом …, при заболеваниях по кодам D80 - D89
МКБ-10 - врачом-аллергологом-иммунологом; при заболеваниях по кодам
D50, D53, D62 - D64.2, D73.0, D73.2 - D73.9 МКБ-10 - врачом-терапевтом и
(или) врачом-педиатром.
При невозможности оказания медицинской помощи в рамках ПМСП и
наличии медицинских показаний больной направляется в МО,
оказывающую специализированную медицинскую помощь.

17. врачом-терапевтом (МКБ-10): D50, D53, D62-D64.2, D73.0, D73.2-D73.9

АНЕМИИ, СВЯЗАННЫЕ С ПИТАНИЕМ (D50-D53)
D50 Железодефицитная анемия
D53 Другие анемии, связанные с питанием
D62 Острая постгеморрагическая анемия
D63 Анемия при хронических болезнях,
классифицированных в других рубриках
• D64 Другие анемии (D64.1 Вторичная сидеробластная
анемия в связи с другими заболеваниями и D64.2
Вторичная сидеробластная анемия, вызванная
лекарственными)
• D73.0 Гипоспленизм
• D73.2-D73.9 Болезни селезенки

18. врачом-гематологом

D51 Витамин-B12-дефицитная анемия
D52 Фолиеводефицитная анемия
D55-D59 Гемолитические анемии
D60-D64 Апластические
и все другие анемии и болезни крови
Оставлены для гематолога
+ иммунолог D80 - D89
+ онколог C81 - C85

19. Врач-гематолог 1 на 200 тыс. взрослого населения

7. Основные функции:
оказание первичной специализированной медико-санитарной помощи по профилю
"гематология" больным с заболеваниями крови, кроветворных органов, ЗНО лимфоидной,
кроветворной и родственных им тканей;
консультативная помощь больным с заболеваниями крови, кроветворных органов, ЗНО
лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, в т.ч. по химиотерапии; по
направлению врачей других специальностей;
диагностика заболеваний крови, кроветворных органов, ЗНО лимфоидной, кроветворной и
родственных им тканей с использованием спец. манипуляций (пункция костного мозга,
трепанобиопсия костного мозга);
направление больных в отделение гематологии (гематологии и химиотерапии) для
уточнения и верификации диагноза; для оказания специализированной, в т.ч.
высокотехнологичной, медицинской помощи;
динамическое наблюдение больных с заболеваниями крови, кроветворных органов, ЗНО
лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей;
лечение … в условиях дневного стационара в соответствии с рекомендациями врачейспециалистов, оказывающих специализированную, в т.ч. высокотехнологичную, медицинскую
помощь по профилю "гематология";
определение показаний к направлению больных на СКЛ;
осуществление экспертизы временной нетрудоспособности;
направление больных с признаками стойкой утраты трудоспособности для
освидетельствования в учреждения МСЭ;
организация школ здоровья для больных с заболеваниями крови,

20. Этапы диагностики анемий (диагностические критерии)

• Анамнестический блок данных, позволяющий
предположить наличие анемии
• Клиника анемического синдрома
• Показатели клинического анализа крови:
Эр, Нв, (ц.п.), MCV, Rz, MCH, MCHC, RDW, гистограмма
распределения Эр по объёму
- Все биохимические показатели, уточняющие характер
анемии
- Результаты дополнительных исследований

21. Любая анемия всегда должна быть оценена по трём основным критериям:

• Размер Эр: MCV (80-100 фл) – нормо-, микро- и
макроцитарные
• Хромность: по уровню «ц.п.» (0,85-1,0)
МСН (26-34 пг) – гипо-,
гиперхромные
нормо- и
• Показатель регенерации: Rz (0,4-1,2%) –
регенераторные (гиперрегенераторные),
- арегенераторные

22.

Целесообразно начинать
дифференцировать по уровню среднего
объема эритроцитов (MCV).

23. Диф. алгоритм по объему эритроцитов: MCV

MCV до 80
MCV 80-100 фл
MCV более 100

24.

MCV более 100
MCV до 80
MCV 80-100 фл

25. Алгоритм дифдиагностики основных видов анемий

АНЕМИИ: Железодефицитная (ЖДА), В12-дефицитная анемия (В12)
Гемолитическая анемия (ГА), Апластическая анемия (АА), Анемия
хронических заболеваний (АХЗ)
Гипохромные
(ЦП<0,9)
Цветовой показатель
ЖДА, АХЗ
ГА (талассемии,
нар. синтез
порфиринов)
Нормо- или
гиперхромные
(ЦП>1,0)
В12, ГА, АА,
АХЗ
Сыв. Fe
Ретикулоцитоз
снижено
N или ↑
ферритин
Ретикулоциты
↓
N или↑
↑
N или ↓
ЖДА
АХЗ
ГА
АХЗ
Есть
Нет
ГА
В12,
АА,
АХЗ

26.

27. Подход к пациенту с микроцитарной анемией в поликлинике. Ведение железодефицитной анемии

28. Причины дефицита железа

■ алиментарный дефицит железа вследствие несбалансированного
питания;
■ повышенные потребности организма в железе вследствие бурного
роста и дополнительных потребностей (подростки, беременные,
кормящие);
■ потери железа из организма, превышающие физиологические.
■ сниженное всасывание железа из-за заболеваний ЖКТ;
■ увеличенные потери железа из-за микрокровотечений из
кишечника, обусловленных болезнями ЖКТ (язвенные кровотечения,
полипы толстой кишки, НЯК, ангиоматоз кишечника, дивертикул
Меккеля, кровотечения из геморроидальных образований, опухоли
желудка и кишечника). Мужчины чаще
■ аномальные или обильные маточные кровотечения. Женщины.

29.

Алгоритм диф. диагноза
микроцитарной анемии
Определить сывороточное железо
Определить трансферрин, ферритин
Консультация гематолога, пункция ККМ

30. Стадии развития железодефицитной анемии

Норма
Стадия 1
Стадия 2
Дефицит
Железодефи
цитная
анемия
железа
Депо железа
Транспортное железо
Эритронное железо
Ферритин (мкг/л)
30-300
< 30
< 15
Насыщение трансферрина (%)
20-45
< 20
< 20
Гемоглобин (г/дл)
норма (120-130) норма(120-130)
пониженный
(< 120-130)

31. Характерные признаки ЖДА

Снижение гемоглобина НЬ (менее 110-120-130 г/л),
Как правило небольшое снижение эритроцитов (менее 3,8 ),
Снижение цветового показателя (менее 0,8-0,85),
Увеличение СОЭ (более 10—12 мм/ч),
Сниженное или нормальное количество ретикулоцитов (норма 10—20%).
Морфологические изменения эритроцитов — анизоцитоз и пойкилоцитоз.
Снижен средний объем эритроцита (mean corpuscular volume, MCV)
менее 80 фл,
Снижено среднее содержание НЬ в эритроците (mean corpuscular
hemoglobin, МСН) менее 26 пг,
Повышена степень анизоцитоза эритроцитов (red blood cell distribution width
RDW) (более 14%).
Биохимия крови:
Снижение сывороточного железа СЖ (менее 12,5 мкмоль/л),
Повышение ОЖСС (более 69 мкмоль/л),
Снижение насыщения трансферрина железом НТЖ (менее 17%),
Снижение сывороточного ферритина СФ (менее 30 нг/мл).

32. ЖДА = микроцитарная, гипохромная, нормо-, реже гипорегенераторная анемия

Диф. диагноз ЖДА следует проводить с:
1) другими анемиями из группы дефицитных: В12дефицитной анемией (D51) и фолиево-дефицитной
анемией (D52), т.е. мегало-бластными анемиями;
2) анемией хронических заболеваний — АХБ (D63.8).

33. Для ЖДА характерно сочетание 2 синдромов: сидеропенического и анемического. Сидеропенический синдром

Специфичен для ЖДА.
Недостаток железа ведет к дефициту железосодержащих ферментов
(цитохромоксидазы, пероксидаза, калазаза), которые участвуют в работе
ВСЕХ клеток организма.
В первую очередь нарушается деятельность интенсивно
пролиферирующих тканей – кожа, слизистые, кроветворение, железы
внутренней и внешней секреции.
Клинически – истончение, вялость, сухость кожи, ломкость, выпадение
волос, истончение, искривление ногтей (койлонихии), язык гладкий
блестящий, яркий, ангулярный стоматит, жжение слизистых,
поперхивание, затруднение глотания, сидеропеническая дисфагия.
Проявления могут опережать манифестный дефицит железа и
признаки анемии в анализах

34. Принципы лечения ЖДА

1.Организация лечения.
Большинство лечатся амбулаторно, кроме случаев тяжелых или
этиологически неясной ЖДА. Рекомендации по питанию.
2.Принципы.
■ назначение железосодержащих лекарственных препаратов, т.к.
возместить дефицит железа в организме иными способами невозможно;
■ использование преимущественно препаратов железа для
перорального приема;
■ назначение препаратов железа в адекватных дозах, с учетом массы
его тела и плана лечения;
■ достаточная длительность курса лечения препаратами железа: при
анемии легкой степени =3 мес, при средней степени = 4,5 мес и при
тяжелой = 6 мес;
■ преодоление тканевой сидеропении и пополнение запасов железа
в депо, что определяется по нормализации концентрации СФ;
■ необходимость контроля эффективности терапии препаратами железа.

35.

36. Препараты железа для лечения ЖДА: ионные солевые (двухвалентные) и препараты железа на основе ГПК (трехвалентные). Доказано,

что их эффективность в лечении ЖДА одинакова.
Fe 2+
Fe 3+
В процессе лечения могут возникать
проблемы:
■ передозировка и даже отравление
вследствие неконтролируемого
всасывания;
■ взаимодействие с другими ЛП и
пищей;
■ выраженный металлический
привкус;
■ окрашивание эмали зубов и десен,
иногда стойкое;
■ частый отказ пациентов от лечения
(до 30—35%), т.е.
низкая комплаентность.
Свойства и преимущества:
■ высокая безопасность, отсутствие
риска передозировки, интоксикации и
отравлений;
■ отсутствие потемнения десен и
зубов;
■ приятный вкус;
■ отличную переносимость;
■ высокую комплаентность лечения;
■ отсутствие взаимодействия с
другими лекарственными средствами и
продуктами
питания;
■ наличие антиоксидантных свойств.

37.

38.

39. Клинические рекомендации

• Рекомендуемая ВОЗ мг элементарного железа в
сутки:
– для профилактики и лечения лёгкой формы
заболевания – 50–60 мг Fe2+,
– для лечения выраженной анемии – 100–120 мг Fe2+.
• Более высокие дозы не увеличивают
эффективность,
однако
• могут вызвать диспепсические явления вследствие
раздражения ЖКТ.

40.

Препаратами выбора = ретард-формы, в которых содержится достаточная
доза железа и добавки, стимулирующие его всасывание.
Тардиферон (гипотардиферон для беременных). 1-2 таб\сутки (1таб=80мг
железа +2), строго после еды. Содержит мукопротеазу, защищающую
слизистую оболочку желудка, имеет высокую биодоступность.
Гипотардиферон содержит необходимую беременным фолиевую кислоту.
Сорбифер. 1 табл. 2 раза в день (1таб=100мг железа+2), после еды. Хорошо
переносится, содержит аскорбиновую кислоту, облегчающую всасывание
препарата.
Актиферрин. В зависимости от тяжести анемии от 1 до 3 капс (1капс=34.8мг
железа+2) в сутки. Существуют формы для детей: сироп и капли. Препарат
высокоэффективен, но возможна индивидуальная непереносимость.
Ферроплекс. 2 табл. 4 раза в день(1таб=10мг железа+2). В сравнении с
вышеописанными ретард-формами малоэффективен, но прекрасно
переносится, почти не дает побочных эффектов. Можно при анемиях
беременных.

41.

• NB! Предупредите пациента об изменении цвета кала на
черный и о том, что все без исключения препараты
железа принимаются строго после еды, невзирая на
инструкции заводов-изготовителей.
• Парентеральное применение железа (препарат
феррумлек) исчерпывается двумя ситуациями:
полная непереносимость пероральных препаратов;
• необходимость быстро и ненадолго стабилизировать
цифры красной крови, например, при подготовке к срочной
операции. Может вызывать анафилактические реакции,
гиперкоагуляцию. В амбулаторных условиях назначается
только внутримышечно, инъекции проводятся через день,
курс 10-15 инъекций.

42. Парентеральные (в/в и в/м) препараты железа показаны только когда есть противопоказания к применению пероральных препаратов или

они
неэффективны
■ тяжелой форме ЖДА (редко, менее чем в 3% случаев);
■ непереносимости пероральных препаратов железа;
■ резистентности к лечению пероральными препаратами железа;
■ наличие язвенной болезни желудка или 12-пк или операций на
ЖКТ, даже в анамнезе;
■ анемии, ассоциированной с хроническими болезнями кишечника
(язвенный колит, болезнь Крона);
■ при ХБП для лечения и профилактики анемии в преддиализный и
диализный периоды;
■ наличии противопоказаний к переливанию эритроцитной массы, в
том числе по религиозным убеждениям (например, свидетели Иеговы);
■ необходимости быстрого насыщения организма железом.

43. Парентеральные препараты железа

44. Контроль эффективности лечения ЖДА. Критерии эффективности:

1) ретикулоцитарная реакция: на 7−10-й день от начала лечения
препаратами железа количество ретикулоцитов повышается
(обычно на 2–3% или 20–30‰) по сравнению с их количеством до
начала лечения;
2) повышение концентрации Hb к концу 4 нед. лечения препаратами
железа на 10 г/л и гематокрита на 3% по отношению к изначальным
значениям до лечения;
3) исчезновение клинических проявлений заболевания через 1−1,5
мес. от начала лечения препаратами железа;
4) преодоление тканевой сидеропении и восполнение железа в депо
через 3−6 мес. от начала лечения, что контролируется по
нормализации концентрации СФ (более 30 мкг/л).
Так называемая «рефрактерность» ЖДА к лечению препаратами железа
чаще всего обусловлена неадекватностью назначенной терапии или анемией, не
связанной с дефицитом железа.

45.

Реабилитационная терапия и профилактика
Первичная:
Лица, подверженные опасности дефицита железа (девушки в период полового созревания
при быстром росте, женщины с меннорагиями, беременные, женщины, кормящие грудью, бные с заб-ями желудка, печени, тонкого кишечника, б-ные с хроническими кровопотерями): им
рекомендуется диета, богатая железом и периодическое исследование крови.
Вторичная:
В период частичной ремиссии, когда больной трудоспособен, до нормализации цифр
гемоглобина следует продолжать ежедневный прием препаратов. Когда количество
гемоглобина достигает 120 г/л, назначается прием одного из препаратов железа в течение 7
дней после менструации или 7 дней каждого месяца, до года.
В период полной ремиссии, когда цифры гемоглобина нормальные без лечения, одномесячные
противорецидивные курсы ферроплекса или тардиферона весной и осенью.
Критерии эффективности реабилитационной терапии: сохранение нормальных цифр красной
крови и сывороточного железа в течение трех лет при проведении одномесячных
противорецидивных курсов лечения весной и осенью.

46. АХБ – анемия хронических болезней

47. АХБ – анемия хронических болезней – Д.63.8

• АХБ – это анемический синдром
смешанного генеза, осложняющий течение
воспалительных процессов, инфекционных
заболеваний, новообразований, состояний
интоксикации и представляющий собой
вторичный адаптивный механизм.
МКБ-10, ВОЗ:
Д-63. Анемии при хронических болезнях,
классифицированных в других рубриках
Д-63.0 Анемии при новообразованиях
Д-63.8 Анемии при других хронических болезнях,
классифицированных в других рубриках

48. Причины АХБ

• Анемии при злокачественных опухолях, как с поражением
костного мозга, так и без него
• Анемии воспаления, в том числе: при острых инфекциях, при
хронических инфекциях, при хронических воспалительных
заболеваниях с преобладанием иммунокомплексного
механизма (туберкулёз, бронхоэктатическая болезнь,
абсцессы, бак.эндокардит и др)
• Системные заболевания соединительной ткани: СКВ,
ревматоидный артрит и др.
• Анемии при острой и хронической почечной недостаточности,
в том числе у больных, находящихся на гемодиализе
• Анемии при хронической сердечной недостаточности
• Анемии при эндокринопатиях

49. Механизмы патогенеза АХБ (характерная особенность – многофакторность патогенеза - руководство по гематологии)

1.Угнетение эритропоэза (фактор некроза опухоли -a, ИЛ-1β!, ИФ-γ)
• Активация ингибиторов эритропоэза
• Ингибиция эритропоэза цитостатиком или радиоактивным облучением
• Конкурентное вытеснение эритрона опухолевыми клетками
2.Сокращение продолжительности жизни эритроцитов
• Внутрисосудистый механический гемолиз при ДВС-синдроме
• Аутоиммунный гемолиз
• Кровопотери
3.Нарушение обмена железа
• Повышенное потребление железа неэритроидными клетками
• Нарушение высвобождения железа запасов макрофагами и передачи
эритроидным предшественникам
• Дефицит железа при хронических кровопотерях или манифестация скрытого
дефицита железа из-за высокой потребности в нём
• Антигемоглобиновая активность некоторых бактерий:
способностьутилизироватьжелезо из гемоглобина (гнойно-воспалительные
заболевания!), гемолитическая активность (гемолизин стафилококка)

50. Механизмы развития АХБ

III
Другие механизмы
АХБ
I
II
Моноцитарномакрофагальное звено
Гемолиз
(секвестрация)
Подавление
экспрессии
гена ЭПО в 7
паре
хромосом
Образование
коротко живущих
радикалов
Нарушение
метаболизма железа
Цитокины
Снижение
чуствительности
клеток –
предшественник
ов к ЭПО
Прямое
угнетение КОЕЭ (интерферон
, )
Снижение
выработки
ЭПО
Снижение продукции
эритроцитов
Нарушение
мобилизации из
депо
(ферритин)
Тиреоидные
гормоны
(стимулируют
синтез ферритина)
Дефицит фолатов
Угнетение
всасывания в
кишечнике
Снижение
экспрессии
РТР
эритробласта
ми
Нарушение
связи Fe с
трансферином
плазмы
Нарушение
поступления в
плазму Fe,
освободившегося
из Hb в
фагоцитирующи
х макрофагах
Сидеропения (при нормальном
или повышенном ферритине)
Индукция
синтеза
ферритина,
депонирование
железа в
макрофагах

51. Отличие от ЖДА анемий ХБ (ХЗ)

Признаки АХБ:
Сложный патогенез. Возможно сочетание АХБ и ЖДА.
Для диф. диагностики ЖДА и АХБ, необходимо доп.обследование.
Основные причины развития АХБ :
■ хронические инфекции (туберкулез, сепсис, остеомиелит,
абсцесс легких, бактериальные эндокардиты и др.);
■ системные заболевания соединительной ткани (СКВ, РА и др);
■ хронические заболевания печени (гепатит, цирроз);
■ хронические воспалительные заболевания кишечника
(неспецифический язвенный колит, болезнь Крона)*
■ ЗНО (солидные опухоли, множественная миелома, лимфомы).

52. Отличие от ЖДА анемий ХБ (ХЗ)

53. Лечение АХБ

• Лечение основного заболевания!
• Препараты железа, фолатов по показаниям
• Препараты эритропоэтина в/в или п/к при тяжёлых
анемиях, при некоторых видах заболеваний:
ревматоидный артрит, заболевания почек в стадии ХПН
• Трансфузии Эр-массы (в редких случаях)
• N.B! В 70-80% случаев АХБ не требует
самостоятельного лечения, а лишь наблюдения и
контроля в динамике.
Обратите внимание!
Анемия воспаления часто характеризуется как псевдожелезодефицитное
состояние (обусловлено комплексом механизмов, снижающих уровень
железа в плазме крови при его достаточном содержании в депо) - не
требует лечения препаратами железа, даже если у пациента выявлена
гипохромия и микроцитоз. Лечение основного заболевания!

54. Подход в поликлинке к пациенту с макроцитарной анемией

55.

Алгоритм диф.
диагноза
Макроцитарной
анемии

56.

Источник витамина
В12
Мясо, печень,
почки, яйца,
молочные
продукты
Запасы В12 в
организме
составляют 2-5 мг
(резерв на 3-6 лет)

57. Причины дефицита витамина В12

Отсутствие
секреции ВФ
Атрофический гастрит
(в т.ч. аутоиммунный)
Гастрэктомия
Синдром
мальабсорбции
Различные
заболевания с
синдромом
мальабсорбции:
Наследственные
дефекты продукции
ВФ
Хр. энтериты
Далеко зашедшие
формы рака желудка
Резекция тонкой
кишки
Целиакия
Опухоли тонкой
кишки,
гранулематозное
поражение
Конкурентное
поглощение
витамина В12
Инвазия
лентецом
широким
Синдром
«слепой петли»
Множественый
дивертикулез
тонкой кишки

58. Макроцитоз не является специфическим признаком только В12- или фолиево-дефицитной анемии!

Макроцитоз не является специфическим
признаком только В12- или фолиеводефицитной анемии!
Другие частые причины макроцитоза, помимо
В12-дефицита и дефицита фолиевой кислоты
►Лекарственные
препараты
►Множественная миелома
► Алкоголизм
► Миелодиспластический
синдром
►Заболевания
печени
►Апластическая анемия
►Гипотиреоидизм
►Острый лейкоз

59. Отличие от ЖДА мегалобластных анемий

Для мегалобластных анемий характерны признаки:
■ макроцитарная анемия (MCV более 100 фл);
■ вовлечение в процесс 2—3 ростков кроветворения и, как следствие,
наличие, кроме анемии, лейкопении, нейтропении и тромбоцитопении;
■ гиперсегментация ядер нейтрофилов (пяти- и шестидольчатые, многолопастные ядра);
■ мегалобластный тип кроветворения, наличие в костном мозге
крупных эритроидных клеток;
■ снижение концентрации в сыворотке крови витамина В12 (норма
100—700 пг/мл) при В12-дефицитной анемии;
■ снижение концентрации в сыворотке крови (норма 3—20 нг/мл) или
содержания в эритроцитах (норма 166—640 нг/мл) фолиевой кислоты
при фолиеводефицитной анемии.

60. ВИТАМИН- В12 И ФОЛИЕВОДЕФИЦИТНЫЕ АНЕМИИ

1.Организация лечения.
Мегалобластные анемии лечатся амбулаторно. Однако в
случаях, требующих трансфузионной терапии по жизненным
показаниям, необходима госпитализация в терапевтическое
или гематологическое отделение.
Консультация гематолога при первом выявлении заболевания, при наступлении ремиссии и далее 1 раз в год.

61. Лечение В12-дефицитной анемии

• Цианокобаламин 500 мкг 1 раз в день в/м или п/к в
течение 4-6 нед (в тяжелых случаях 2 раза в день).
• Показателем эффективности лечения является
наступление ретикулоцитарного криза на 5-8
день и постепенное достижение полной клиникогематологической ремиссии.
• В случае анемической комы, выраженных
гемодинамических нарушений - переливание
одногруппной совместимой эритромассы.
Примерная схема лечения пожилых:
витамин В12 500 мкг в\м ежедневно 10 дней, затем через день 10
инъекций, затем 500 мкг 1 раз в неделю, 2-3 мес, затем 1 раз в 2 нед.- 2
мес, далее 1 раз в мес. пожизненно;
фолиевая кислота 10 мг/сут;
поливитаминный препарат (ундевит) по 1 табл. 2 раза в день с 30 дня от
начала лечения витамином В12, в течение 1-2 мес, с перерывами на 2-3
мес.

62.

• С целью профилактики развития дефицита
витамина В12 необходимо вводить
поддерживающие дозы цианокобаламина
(500 мкг 2 раза в месяц).
• Отсутствие эффекта терапии витамином
В12 свидетельствует о неправильном
диагнозе.

63.

Реабилитация и профилактика
1. Первичной профилактики не существует.
2.Диспансерное наблюдение больных: в период полной ремиссии 1 раз в месяц
вводится 500 мкг витамина В12. При необходимости (при наличии признаков
мегалобластного кроветворения) весной и осенью вводится витамин В12 по 200
мкг 1 раз в 10 дней. В12- и фолиево-дефицитная анемия в период клиникогематологической ремиссии не является противопоказанием к санаторно-курортному лечению, не влечет за собой ограничений в приеме физиопроцедур.
3. Лицам, перенесшим тотальную резекцию желудка: вит. В12- по 100мкг 1раз в
месяц пожизненно + препараты железа курсами 2 раза в год по 1-1.5мес.
Критерии эффективности реабилитационной терапии:
Сохранение нормобластного кроветворения (нормальные цифры эритроцитов,
НЬ, цветовой показатель не выше 1,1; отсутствие макроцитоза) при наличии
только поддерживающей терапии.
Отсутствие неврологических нарушений: извращения вкуса, онемение стоп и
ладоней, парестезии и др.
Медицинская экспертиза
Пациент временно нетрудоспособен до полного исчезновения признаков
мегалобластного кроветворения и восстановления цифр красной крови до
нормы.

64. Подход в поликлинке к пациенту с гемолитической анемией

65. Гемолитические анемии

Общие признаки гемолиза:
• ↓ Hb
• Ретикулоцитоз
• Возможна спленомегалия
• ↑ уровня свободного билирубина при
внутриклеточном гемолизе
• ↑ уровня свободного гемоглобина,
гемоглобинурия, гемосидеринурия при
внутрисосудистом гемолизе
• В костном мозге – раздражение красного
ростка

66.

Наследственные
гемолитические анемии
Нарушения структуры мембранного белка:
-наследственный (микро)сфероцитоз, элиптоцитоз,
стоматоцитоз
Нарушения липидов мембраны эритроцитов:
-наследственный акантоцитоз
Нарушения синтеза цепей глобина:
- -талассемии, β-талассемии, гемоглобинопатия Н
Нарушение стр-ры цепей глобина - гемоглобинопатии:
- серповидно-клеточная анемия
Наруш. актив-ти ферментов эритроцитов –энзимопатии:
- дефицит активности Г-6-ФДГ, пируваткиназы и др.

67.

Приобретенные
гемолитические анемии
Иммунные гемолитические анемии
Изоиммунные:
- гемолитическая болезнь
новорожденных,
пострансфузионнная
гемолитическая анемия
Аутоиммунные
(идиопатические и
вторичные):
- с неполными тепловыми
агглютининами
- с тепловыми гемолизинами
- с полными холодовыми
- Аутоиммунные заболевания (СКВ, РА,
агглютининами
ЯК, аутоиммунный гепатит и пр.)
-с двухфазными холодовыми
- Гемобластозы (ХЛЛ, ММ, болезнь
гемолизинами
Вальденстрема, лимфомы)
- с антителами против антигена
- Злокачественные опухоли
нормобластов костного мозга.

68.

Приобретенные
гемолитические анемии
-Гемолитические анемии при
механическом повреждении
оболочки эритроцитов (при
протезировании клапанов,
маршевая гемоглобинурия, при
злокачественной гипертонии,
микроангиопатическая
гемолитическая анемия)
-
Гемолитические анемии при
витаминной недостаточности
– особенно Е (чаще у
недоношенных новорожденных).
-Гемолитические анемии при
химическом повреждении
эритроцитов (при отравлении
кислотами, при действии
органических ядов, солей тяжелых
металлов и др.).
-
Гемолитические анемии при
разрушении эритроцитов
паразитами – малярия.
Направить к специалисту.
Лечение основного
заболевания

69. Экспертиза трудоспособности для пациента с анемией

70. Критерии не трудоспособности

Медицинские - ведущие:
• клинический диагноз с учетом
выраженности морфологических
изменений, стадии, тяжести и
характера течения заболевания, обоснованный, своевременный
• наличие декомпенсации,
• наличие осложнений,
• прогноз развития заболевания
Социальные:
• трудовой прогноз при
конкретном заболевании и
условиях труда, квалификации,
включая:
• периодичность и ритм работы,
• наличие неблагоприятных
условий труда и
профессиональных вредностей,
• причины социального
характера, предусмотренные
Задача экспертизы нетрудоспособности законодательством для
= определение возможности данного
освобождения от работы
человека выполнять свои
(например, уход за больным
профессиональные обязанности в
членом семьи, карантин)
соответствии с медицинскими и
социальными критериями

71.

Средние сроки временной нетрудоспособности
Д50-Д53
Анемии, связанные с питанием
Д50.-
13,14
Железодефицитная
анемия
Д51.0
13,14
Витамин-В 12дефицитная анемия
вследствие дефицита
внутреннего фактора
Легкая
степень
Средняя
Тяжелая
Средняя
степень
Тяжелая
10-12
14-18
30-35
Легкая
степень
Средняя
Тяжелая
12-14
20-21
30-35
Средняя
степень
Тяжелая
20-30
45-65,
МСЭ
14-28
Д55-Д59
Гемолитические анемии
Д59.-
13,14
Д60-Д64
Д60.-
Апластические и другие анемии
13,14
Приобретенная чистая
красноклеточная аплазия
(эритробластопения)
Д62
13,14
Острая постгеморрагическая анемия
Приобретенная
гемолитическая анемия
30-40
45-60

72.

Показания для направления на МСЭ
Стойкие нарушения функций органов, обуславливающие
ограничения жизнедеятельности 2-4 степени
+ необходимость соц. защиты
Неблагоприятный клинический и/или трудовой прогноз ⇛
Сомнительный клинический и/или трудовой прогноз ⇛
Не позднее 4 месяцев временной нетрудоспособности
Благоприятный клинический и/или трудовой прогноз ⇛
Если временная нетрудоспособность длится 10 месяцев
Классификации и критерии, используемые
при осуществлении МСЭ,
утвержденные приказом Минтруда России № 585н от
27.08.2019 г. (заменил № 1024н от 17.12.2015 г.)

73.

Показания для направления на МСЭ
Клинико-функциональная характеристика стойких
нарушений функций организма человека, обусловленных
заболеваниями, последствиями травм или дефектами
Анемии, связанные с питанием. D50 - D53;
Гемолитические анемии. D55 - D59;
Апластические и другие анемии D60 - D64
Железодефицитная анемия.
Витамин-B 12-дефицитная анемия.
Фолиеводефицитная анемия.
Другие анемии, связанные с питанием.
Анемия вследствие ферментных нарушений.
Талассемия.
Серповидно-клеточные нарушения.
Другие наследственные гемолитические анемии.
Приобретенная гемолитическая анемия.
Другие апластические анемии.
Острая постгеморрагическая анемия.
Анемия при хронических болезнях
Другие анемии
Количестве
нная
оценка (%)

74.

Показания для направления на МСЭ
Клинико-функциональная характеристика стойких
нарушений функций организма человека, обусловленных
заболеваниями, последствиями травм или дефектами
Количестве
нная
оценка (%)
С незначительными нарушениями функции кроветворения,
стабильные
10 - 20
С умеренными нарушениями функции кроветворения, в
случаях необходимости периодических трансфузий
40 - 50
С выраженными нарушениями функции кроветворения при
потребности в частых (ежемесячных) трансфузиях
70 - 80

75.

Приказ Минздрава РФ от 07 июня 2018 г. № 321н Перечень медицинских показаний
для санаторно-курортного лечения взрослого населения
Код МКБ10
D50
Наименование заболевания
Железодефицитная анемия
Форма, стадия, фаза, степень
тяжести заболевания
Курорты, санаторно-курортные
организации2
Фаза ремиссии,
компенсированные функции
крови (кислородотранспортная и
иммунная)
СКО в климатической зоне
проживания пациента. Курорты: 1)
бальнеологические с питьевыми
минеральными водами; 2)
климатические
D51.8
Другие витамин-В12-дефицитные Фаза ремиссии,
Курорты: 1) бальнеологические с
анемии
компенсированные функции
питьевыми минеральными водами;
крови (кислородо-транспортная 2) климатические
и иммунная)
D52.0
Фолиеводефицитная анемия,
Фаза ремиссии,
Курорты: 1) бальнеологические с
связанная с питанием
компенсированные функции
питьевыми минеральными водами;
крови (кислородо-транспортная 2) климатические
D52.9
Фолиеводефицитная анемия
и иммунная)
неуточненная
D55
Анемия вследствие ферментных Фаза ремиссии,
Климатические курорты
нарушений
компенсированные функции
D60-D64 Апластические и другие анемии крови (кислородо-транспортная
и иммунная)
…. Нефротический синдром в фазе ремиссии, без
хронической почечной недостаточности, анемии,
высокой протеинурии и гипопротеинемии

76. Резюме:

Анемия – состояние, характеризующееся снижением концентрации
гемоглобина: ниже 130 г/л у мужчин и ниже 120 г/л у женщин (ВОЗ).
Анемия – независимый фактор риска инфаркта миокарда и серьезных
ССО. Анемия утяжеляет течение любых заболеваний.
Наиболее частые причины: сосудистые и онкологические заболевания,
циррозы печени (в т.ч. с кровотечениями), нарушения всасывания,
хронические и гематологические заболевания, вегетарианство.
Основные клинические проявления: усталость, головокружения,
тахикардия, обморок, снижение АД, бледность кожи и слизистых, ломкость
и слоистость ногтей, извращение вкуса, похудание.
Классификация анемии: по объему эритроцитов (MCV) – микроцитарная
(MCV<80); нормоцитарная (MCV 80—100); макроцитарная (MCV>100);
по степени тяжести – легкая (Hb 130/120—90); средней тяжести (HB 90–
70 г/л); тяжелая (Hb менее 70).
Экспресс-диагностика – клинический анализ крови, портативный анализ.
При выявлении анемии необходимо: использовать диагностический
алгоритм, при выявленной железодефицитной анемии понимать, что
диетой ее вылечить нельзя, чаще всего нужны пероральные препараты
железа.

77.

Благодарю за внимание!