Мультисистемный воспалительный синдром у детей, ассоциированный с Covid-19

1.

Мультисистемный воспалительный
синдром у детей, ассоциированный с
Covid-19
ВЫ П ОЛНИЛА : СТ У Д Е НТК А Г Р У П П Ы 2 6 0 2 Б У Р Х АНОВА А Й Г Ю ЛЬ А .
Р У К ОВОД ИТЕЛЬ : Д О Ц Е Н Т, Д О К Т О Р М Е Д И ЦИ Н С К И Х Н А У К
Х А Е РТЫ НОВ Х А ЛИ Т СА У Б А НОВИ Ч

2.

Характеристика заболеваемости Covid19 среди детского населения
47 712 случаев COVID-19 у детей, что составило 8,4% от общего числа
заболевших, среди них по течение:
Бессимптомное течение: 32,3%
Легкое течение: 49,9%
Тяжелое:0,2%
Наиболее частыми симптомами у детей являются лихорадка, непродуктивный кашель,
возможно появление признаков интоксикации (миалгии, тошнота, слабость).
У некоторых отмечаются боль в горле, заложенность носа.
симптомы поражения ЖКТ(боли в животе, диарея, рвота)
Об исследовании заболеваемости коронавирусом у детей ,8 сентября 2020 г : rospotrebnadzor.ru

3.

С марта 2020 г. на фоне пандемии COVID-19 в европейских странах (Италия, Франция, Швейцария,
Великобритания) и США стали появляться сообщения об участившемся поступлении в отделения
неотложной терапии детей с необычным синдромом, связанным с COVID-19 и напоминающим
болезнь Кавасаки (БК), шок при БК либо септический шок с проявлениями острой сердечной
недостаточности, гипервоспалительного шока и гемофагоцитарного синдрома (с выраженным
гипервоспалительным ответом, соответствующим диагностическим критериям болезни Кавасаки
(БК), а у ряда пациентов протекающим в виде синдрома токсического шока или миокардита с
кардиогенным шоком. Ведущими первоначальными жалобами у этих пациентов были лихорадка,
сыпь, боли в животе, рвота и/или диарея [8, 9]. Это привело к появлению термина «Кавасакиподобный синдром» и «новый мультивоспалительный синдром в рамках новой коронавирусной
инфекции».
«мультисистемный воспалительный синдром у детей»
«педиатрический мультисистемный воспалительный синдром»
«детский мультисистемный воспалительный синдром (ДМВС)»
«Кавасаки-подобное заболевание»

4.

Синдром/Болезнь Кавасаки
-остро протекающее системное заболевание,
характеризующееся преимущественным поражением
средних и мелких артерий (артериит), развитием
деструктивно-пролиферативного васкулита. (наиболее
распространенный у детей)
Иногда в процесс могут вовлекаться аорта и другие крупные
артерии.
Наиболее часто синдром Кавасаки встречается у детей
грудного и раннего возраста
Этиология: предположительно вызывается инфекционным
агентом (вирусом)

5.

Синдром КавасакиКритерии постановки диагноза синдрома Кавасаки:
1. Лихорадка, часто до 40 С˚ и выше, длительностью минимум 5 дней и наличие
хотя бы четырех из приведенных ниже пяти признаков:
2. Изменения слизистых оболочек, особенно ротовой полости и дыхательных путей,
сухие, в трещинах губы; «земляничный» /малиновый язык, гиперемия губ и
ротоглотки.
3. Изменения кожи кистей, стоп, (в том числе плотный отек, покраснение ладоней
и подошв, часто – яркая эритема над мелкими суставами кистей и стоп) в ранней
фазе, а также генерализованное или локализованное шелушение в паховых
областях и на подушечках пальцев рук и ног на 14-21-й день от начала
заболевания.
4. Изменение со стороны глаз, прежде всего двусторонняя инъекция сосудов склер
и конъюнктивы, без слезотечения и изъязвления роговицы; при осмотре в
проходящем свете может быть выявлен передний увеит.
5. Увеличение размеров лимфоузлов (в 50% случаев), особенно шейных, чаще
возникает одиночный болезненный узел диаметром более 1,5 см.
6. Сыпь, которая появляется в первые несколько дней болезни и угасает через
неделю; сыпь чаще диффузная, полиморфная - макулопапулезная, уртикарная,
скарлатиноподобная или даже кореподобная без везикул или корочек
Диагноз-клинический!!!

6.

Патогенез Covid-19
https://pbs.twimg.com/media/EqBDVItVEAEfPbw.jpg

7.

Патогенез МВС у детей:
Развивается вирусиндуцированный вторичный
гемофагоцитарный синдром
(цитокиновый шторм), который
проявляется массированной,
неконтролируемой, часто
фатальной активацией
иммунной системы,
высвобождением
провоспалительных цитокинов,
(ФНО-альфа, ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-6,
ИЛ-8, ИЛ-10) и маркеров
воспаления (СРБ,
сывороточный ферритин), что
может приводить к развитию
ОРДС, полиорганной
недостаточности.
ДМВС, ассоциированный с COVID-19, является аналогом «цитокинового шторма» у взрослых пациентов!
https://www.mdpi.com/children/children-07-00069/article_deploy/html/images/children-07-00069-g002.png
Методические рекомендации по Ковид-19 у детей 2 издание 03.07.2020

8.

Диагностические критерии ДМВС:
ВОЗ
Дети и подростки в возрасте от 0 до 19 лет
Наличие двух из следующих проявлений:
1.Сыпь или двусторонний негнойный конъюнктивит или признаки
воспалительных изменений слизистых оболочек и кожи (полость рта,
верхние и нижние конечности).
2. Артериальная гипотензия или шок.
3. Признаки миокардиальной дисфункции, перикардит, вальвулит или
поражение коронарных артерий (результаты ЭхоКГ или повышенный
уровень тропонина/NT-proBNP).
4. Признаки коагулопатии (измененное протромбиновое время,
активированное частичное тромбопластиновое время, повышеннный
уровень D-димера).
5. Острые желудочно-кишечные симптомы (диарея, рвота или боли в
животе)
И повышение уровня маркеров воспаления, таких как СОЭ, СРБ или
прокальцитонин
CDC
1)Пациенты в возрасте < 21 года с лихорадкой > 38
°С в течение ≥ 24 ч
2)тяжелом состоянии, требующем госпитализации
с полиорганными (2 органов или систем)
нарушениями (кардиологические, почечные,
респираторные, гастроинтестинальные,
гематологические, дерматологические или
неврологические нарушения)
Лабораторное подтверждение воспаления, включая
≥ 1 признака: повышение уровней СРБ,
фибриногена, прокальцитонина, D-димера,
ферритина, лактатдегидрогеназы, IL6,
нейтрофильный лейкоцитоз, лимфопения,
ускорение СОЭ, снижение уровня альбумина
И исключение других инфекционных заболеваний, в том числе
сепсиса, стафилококкового или стрептококкового токсического шока.
Исключение альтернативных диагнозов
И маркеры COVID-19 (ПЦР для обнаружения РНК SARS-CoV-2 или
положительный серологический тест) или высокая вероятность контакта
с пациентами с COVID-19
Подтвержденный случай COVID-19 (положительный
ПЦР-тест, выявление антигена, наличие антител)
или контакт с больным COVID-19 в течение 4-х
недель, предшествующих началу симптомов
Методические рекомендации по Ковид-19 у детей 2 издание 03.07.2020

9.

Критерии диагноза ДМВС
ВОЗ
CDC
возраст
0-19 лет
0-21 лет
лихорадка
> 38 °С в течение ≥ 24 ч. И более
Лабораторные маркеры воспаления
СОЭ, СРБ или прокальцитонин
Повышение СРБ, ускорение СОЭ,
прокальцитонина, фибриногена, D-димера,
ферритина, лактатдегидрогеназы, IL6,
нейтрофильный лейкоцитоз, лимфопения,,
снижение уровня альбумина
Признаки коагулопатии
ПТВ, АЧТВ, D-димер
ПТВ, АЧТВ, D-димер, Фибриноген, ЛДГ
Кожа(сыпь)
да
да
Поражение ССС
да
да
Поражение ЖКТ
да
да
Система крови
-
да
Выделительная система
-
да
Дыхательная система
-
да
Тяжелое состояние, требующее госпитализации
-
да
Гипотония, шок
да
-
Отсутствие альтернативных диагнозов
да
да
Маркеры Covid-19
да
да

10.

Склерит, конъюнктивит
Неврологические нарушения
Красные, сухие и потрескавшиеся губы
Респираторные симптомы
Дисфункция ЛЖ
шок
(Лимфаденопатия шейных
и брыжеечных лимфоузлов)
Расширение коронарных артерий
перикардит
(cыпь)
Поражения ЖКТ
Тошнота и диарея
Диагностическая лапароскопия
лихорадка
https://pbs.twimg.com/media/EYVb9mhUEAAPm37.jpg

11.

Возрастные особенности:
В исследовании E.M. Dufort и соавт., где были проанализированы данные 99 госпитализированных пациентов разного
возраста с ДМВС в штате Нью-Йорк (США), было показано, что частота поражений различных систем зависит от возраста.
У детей в возрасте до 5 лет чаще, регистрировались
- кожные и кожно-слизистые симптомы (87%), симптомы БК (48%),
В то время как у подростков ДМВС чаще манифестировал в виде:
- миокардита (73%)
-неврологических симптомов (39%)
У половины больных отмечались менингеальные симптомы, им потребовалось проведение
люмбальной пункции.

12.

1)Симптомы ДМВС обычно проявляются в период от 3 до 4 недель
после заражения SARS-CoV-2
2)У многих из них быстро развиваются шок и кардиореспираторная
недостаточность, требующие лечения в отделении реанимации и
интенсивной терапии (ОРИТ).
3)У детей с ДМВС часто имеются сопутствующие заболевания:
избыточная масса тела/ожирение (50,8%), заболевания
дыхательной системы (26,5%), заболевания иммунной
системы/аллергические заболевания (17; 6,3%) и тд.
КЛИНИЧЕСКАЯ, ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА, ТЕЧЕНИЕ И ТЕРАПИЯ ДЕТСКОГО МУЛЬТИСИСТЕМНОГО ВОСПАЛИТЕЛЬНОГО СИНДРОМА, АССОЦИИРОВАННОГО С COVID-19
Ю.Ю. Новикова1,2, Д.Ю 22.01.2021. Овсянников

13.

КЛИНИЧЕСКАЯ, ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА, ТЕЧЕНИЕ И ТЕРАПИЯ ДЕТСКОГО МУЛЬТИСИСТЕМНОГО ВОСПАЛИТЕЛЬНОГО СИНДРОМА, АССОЦИИРОВАННОГО С COVID-19
Ю.Ю. Новикова1,2, Д.Ю 22.01.2021. Овсянников
Клинический случай проспективного наблюдения детского мультисистемного воспалительного синдрома, ассоциированного с новой коронавирусной инфекцией (COVID-19) А.Ю.Пищальников1,
О.С.Абрамовских

14.

Notable Acrofacial Findings Observed in Hospitalized Children With Multisystem
Inflammatory Syndrome
Notable Cutaneous Findings Observed on the Trunk and Extremities of
Hospitalized Children With Multisystem Inflammatory Syndrome

15.

16.

17.

КЛИНИЧЕСКАЯ, ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА, ТЕЧЕНИЕ И ТЕРАПИЯ ДЕТСКОГО МУЛЬТИСИСТЕМНОГО ВОСПАЛИТЕЛЬНОГО СИНДРОМА, АССОЦИИРОВАННОГО С COVID19 Ю.Ю. Новикова1,2, Д.Ю 22.01.2021. Овсянников

18.

19.

20.

Схема лечения ДМВС
ингибитор активированного фактора X
1. Оксигенотерапия.
2. Антикоагулянты: низкомолекулярные гепарины, при ГИТ – фондапаринукс, ривароксабан под контролем
коагулограммы и тромбоэластограммы.
3. Дексаметазон 10 мг/м2 поверхности тела/сутки внутривенно или метилпреднизолон 0,5-1 мг/кг /введение
внутривенно каждые 12 часов (см. ниже).
4. Тоцилизумаб 4-8 мг/кг внутривенно однократно (при неэффективности ГК и отсутствии противопоказаний).
5. При неэффективности ГК + тоцилизумаб – канакинумаб 4-8 мг/кг/введение внутривенно однократно (при
отсутствии противопоказаний).
6. Иммуноглобулин человеческий нормальный в дозе до 2 г/кг.
7. Ацетилсалициловая кислота – 50-100 мг/кг перорально (при коронарите/расширении/аневризе коронарных
артерий).
8. Антибиотикотерапия показана при подозрении на наличие вторичной бактериальной инфекции. Выбор
антимикробных препаратов осуществляется в зависимости от объема и тяжести вторичной бактериальной
инфекции.
9. Симптоматическое лечение
10. Кардиотоники и вазопрессоры при развитии шока
У детей с жаропонижающей целью не применяется
ацетилсалициловая кислота и нимесулид!!!
Методические рекомендации по Ковид-19 у детей 2 издание 03.07.2020

21.

Глюкокортикоиды
ГК блокируют синтез широкого спектра
«провоспалительных» медиаторов.
Глюкокортикоиды остаются ключевыми препаратами
первого выбора для лечения первичного и вторичного
ГФС.
Преимущества различных режимов дозирования ГК при
мультисистемном воспалительном синдроме,
ассоциированном с COVID-19, в настоящее время
нуждаются в изучении и обосновании.
Показания:
клинические и лабораторные признаки
Кавасаки-подобного синдрома и/или ранние
лабораторные признаки развития синдрома
активации макрофагов (вторичного ГФС):
повышение уровня ферритина сыворотки
крови > 600 нг/мл или сочетание двух из ниже
следующих показателей: снижение числа
тромбоцитов крови ≤ 180*109 /л, лейкоцитов
≤ 3,0*109 /л, лимфопения или быстрое
снижение числа тромбоцитов и/или
лейкоцитов (в течение суток) более чем в два
раз на фоне сохраняющейся высокой
воспалительной активности, повышение
активности АСТ, триглицеридов сыворотки >
156 мг/дл; снижение фибриногена крови ≤
360 мг/дл.

22.

23.

Заключение:
ДМВС наглядно демонстрирует, что данный синдром, ассоциированный с COVID-19,
являющийся аналогом «цитокинового шторма» у взрослых пациентов, о чем
свидетельствует существенное повышение сывороточной концентрации ИЛ-6 у 2/3 из
обследованных больных, можно отнести к наиболее тяжелому, системному проявлению
новой коронавирусной инфекции у детей в связи с перекрестными с БК (75%), САМ (16%),
шоком при БК (22%) клинической манифестацией и лабораторно-инструментальной
характеристикой заболевания.
Пациенты с ДМВС нуждаются в многопрофильной медицинской помощи, интенсивной
терапии, командном мультидисциплинарном подходе, углубленном лабораторноинструментальном обследовании и мониторинге.
Методические рекомендации по Ковид-19 у детей 2 издание 03.07.2020