Маммографический метод исследования и рентген семиотика заболеваний молочных желез

1. Маммографический метод исследования и рентген семиотика заболеваний молочных желез

2. Для обследования молочной железы существует множество диагностических методов:

- клиническое обследование;
- рентгеновская маммография;
- ультразвуковое исследование
- рентгеновская компьютерная томография (РКТ);
- магнитно-резонансная томография (МРТ).

3. Приоритетным методом диагностики заболеваний молочной железы является рентгенологическая маммография.

Маммография – это рентгенография молочной железы без
применения контрастных веществ

4. Основные преимущества маммографии:

- возможность полипозиционного исследования молочной железы;
- самая высокая информативность (чувствительность до 95%,
специфичность до 97%);
- возможность визуализации непальпируемых образований (в виде
узла, локальной тяжистой перестройки структуры, скопления
микрокальцинатов);
- возможность выполнения широкого спектра инвазивных и
неинвазивных методик, используемых как для диагностики, так и для
лечения ряда заболеваний (аспирационная биопсия, склерозирование
кист, дуктография, внутритканевая маркировка опухоли и пр.);
- возможность объективного сравнительного анализа изображения
молочной железы на маммограмме в динамике.

5. Недостатки маммографии:

- дозовая нагрузка (0,1 мЗв на снимок);
- снижение информативности метода при плотном фоне молочной
железы, в том числе при рентгенонегативном РМЖ, до 6 %;
- невсегла удается отличить солидное образование от жидкостного;

6. Чувствительность маммографии и специфичность снижаются:

— при обследовании женщин с более плотными молочными
железами (в молодом возрасте, при гормонозаместительной
терапия);
— при низком качестве маммографии;
— при недостаточной квалификации рентгенолога.

7. Показания к применению маммографии

Рентгеновская маммография выполняется в следующих случаях:
1. При обнаружении в железе уплотнения неясной природы.
2. Как скрининговый метод диагностики для выявления не пальпируемых
форм РМЖ.
3. Для дифференциальной диагностики между РМЖ и
доброкачественными дисгормональными гиперплазиями МЖ.
4. Для определения характера роста (одиночный узел или
мультицентрический вариант опухоли) и уточнения формы РМЖ (узловая,
диффузная).

8.

5. При решении вопроса о возможности выполнения
органосохраняющей операции на МЖ и для контроля состояния второй
МЖ после односторонней мастэктомии.
6. Для дифференциальной диагностики опухолей МЖ и
новообразований, исходящих из передней грудной стенки
7. Возможно также применение РМ для уточнения формы мастопатии
и наблюдения за ее течением, а также при гинекомастии.
В связи с тем, что рентгеновская маммография позволяет выявлять
скрыто протекающие процессы в молочной железе, она является
единственным на настоящий момент методом скрининговой
диагностики РМЖ.

9. По рекомендациям ВОЗ (1984) скрининговая РМ проводится:

• У пациенток старше 35—40 лет — один раз в 2 года.
• У пациенток старше 50 лет — один раз в год.

10. Рекомендации Американского Радиологического Общества:

• Базовое обследование — в 35-40 лет.
• Скрининговая маммография — каждый год после 40 лег.
• Клиническое обследование (маммолог, гинеколог и т. д.) — каждый
год после 30 лет.
• Самообследование — после 20 лет

11.

Маммограммы выполняют в первую фазу менструального
цикла (с 5 по 12 день, счет с первого дня менструации).
Женщинам в менопаузе снимки можно делать в любое время.
Обследование женщин проводят в межменструальном периоде в
первой половине цикла, потому, что ткань железы наименее
отечна и безболезненна.

12.

При проверочных обследованиях снимки, как правило, производят в
двух стандартных проекциях, чтобы зафиксировать все отделы
молочной железы. Большинство предпочитает маммограммы в
прямой (кранио-каудальной) и косой (медио-латеральной)
проекциях.
При диагностике патологических состояний молочной железы врачу
иногда приходится прибегать к дополнительным проекциям
исследования, к прицельным снимкам, к рентгенограммам с
увеличением изображения, к снимкам с небольшим наклоном трубки.

13.

Маммограммы - важный документ, подлежащий хранению в
натуральном виде или в виде цифровых копий в компьютерном архиве
в целях ретроспективного анализа.

14. Методика рентгеновской маммографии

При выполнении РМ молочная железа располагается на кассете
таким образом, чтобы на пленке отразилось и ретромаммарное
пространство. Для этого МЖ максимально оттягивается от грудной
стенки при ее одновременной компрессии. Плечи обследуемой
должны быть опущены, грудные мышцы расслаблены. Стандартная
укладка с дозированной компрессией является важнейшим условием
получения качественного снимка.

15. Наиболее часто используемыми проекциями укладками являются:

Стандартные проекции:

прямая (кранио-каудальная);

боковая (медио-латеральная);

косая (медио-латеральная).
Специальные проекции и приемы исследования:

аксиллярная проекция;

каудокраниальная проекция;

латеро-медиальная проекция;

прицельная рентгенография;

рентгенография с прямым увеличением изображения.

16. Прямые проекции

1.1. Кранио-каудальная проекция
Целью кранио-каудальной проекции является визуализация
центрального и субареолярного отделов молочной железы.
Центральный луч имеет направление сверху вниз, проходит через центр
молочной железы.

17.

18.

1.2. Каудо-краниальная проекция
В отличие от кранио-каудальной проекции рентгеновская трубка
располагается внизу. Направление центрального луча снизу вверх
через центр молочной железы.

19. Положение молочной железы и направление центрального луча при каудо-краниальной проекции.

20. Критерии правильности укладки в прямых проекциях:

сосок на контуре молочной железы;

медиальную и/или латеральную области молочной железы;

если это возможно, то и грудную мышцу.

21. Рентгенограммы молочных желез в прямых проекциях. Правильная укладка.

22. БОКОВЫЕ ПРОЕКЦИИ

Боковые проекции используют в качестве второй проекции. Чаще всего
их применяют как поисковые. Боковая проекция может быть
осуществлена при медиальной или латеральной ориентации
центрального луча.

23. положение молочной железы в медио-латеральной проекции, б - направление центрального луча при медио-латеральной проекции.

положение молочной железы в медио-латеральной проекции, б направление центрального луча при медио-латеральной
проекции.

24. Положение молочной железы и направление центрального луча при латеро-медиальной проекции

25. Рентгенограмма молочной железы в боковой проекции

26. КОСЫЕ ПРОЕКЦИИ

На рентгенограмме в косой проекции лучше всего видна латеральная
глубокая часть молочной железы, особенно ее подмышечная зона.

27. 2.1. Косая медио-латеральная проекция

Рентгеновскую трубку устанавливают так, чтобы кассетодержатель был
перпендикулярен грудной мышце пациентки. Центральный луч
направляют от верхне-медиальной к нижне-латеральной зоне, при
этом используя угол поворота трубки - 45°,

28. а - положение молочной железы в косой проекции.

29. - направление центрального луча в косой проекции

30. 2.2. Косая латеро-медиальная проекция

Направление центрального луча от нижнемедиальной к
верхнемедиальной области.

31. Положение молочной железы и направление центрального луча в косой латеро-медиальной проекции.

32. Критерии правильности укладки в косой проекции:

молочная железа должна быть максимально оттянута от грудной
клетки и не свисать;

должны визуализироваться сосок на контуре молочной железы,
грудная мышца, небольшая часть ткани инфрамаммарной зоны.

33. Рентгенограмма молочной железы в косой проекции

34. ПОДМЫШЕЧНАЯ (АКСИЛЛЯРНАЯ) ПРОЕКЦИЯ

Целью аксиллярной проекции является оценка состояния
лимфатических узлов и тканей подмышечной области молочной
железы. Рентгеновскую трубку поворачивают на 90°. Центральный луч
направляют спереди назад. Верхнюю часть кассетодержателя
располагают у плечевого сустава.
Пациентка должна отвести руку, одноименную со стороной
обследуемой молочной железы, на 90° от туловища.
Пациентку устанавливают так, чтобы подмышечная область
находилась на кассете, включая руку и ребра. Компрессия.

35. Положение молочной железы и направление центрального луча в аксиллярной проекции

36. ПРИЦЕЛЬНАЯ РЕНТГЕНОГРАФИЯ

Прицельные снимки позволяют улучшить качество изображения
интересующего врача участка молочной железы путем усиления до
максимума компрессии этого участка.
Проекция должна быть индивидуальной. Для компрессии следует
использовать небольшое прицельное устройство.
При пальпируемых опухолях прицельную площадку располагают в
зоне образования перпендикулярно центральному лучу.
При непальпируемых образованиях следует ориентироваться на
данные обзорных маммограмм.

37. Вариант положения молочной железы и компрессионной площадки при прицельной маммографии

38. Специальное прицельное компрессионное устройство.

39. Прицельная рентгенограмма молочной железы

40. Маркировка маммограмм

На маммограммах должны быть обозначены: фамилия, инициалы,
возраст (или год рождения), номер истории болезни, дата и год
обследования, название учреждения.
Для такой маркировки существуют специальные приспособления, с
помощью которых напечатанные на бумаге данные переносятся на
пленку. Снаружи (если исследование производится в прямой
проекции) или сверху (если исследование - в боковой или косой
проекции)

41.

П - правая, D - dextra
Л - левая, L – sinistra
и проекция:
КК (СС, CRA, CRAN-CAUD) - кранио-каудальная;
МЛ (ML) - медио-латеральная;
ЛМ (LM, LAT, LAT-MED) - латеро-медиальная;
МЛК (MLO, OBL, OBLIQUE) - косая медио-латеральная.

42. Маркировка маммограмм

43. Маркировка маммограмм

44. Маркировка маммограмм

45.

Для обозначения локализации патологического процесса молочная
железа условно делится на четыре квадранта:
верхне-наружный,
верхневнутренний,
нижне-наружный
нижне-внутренний.

46. Обозначение квадрантов молочных желез

47. Рентгенограммы левой молочной железы в двух проекциях.

48.

Сделать рентгенограммы нормальной неувеличенной мужской
грудной железы не просто ввиду ее малой величины. На снимках
видны, главным образом, сосок и узкая тень ареолы с мелкими
фиброзными тяжами.

49. (слева). Маммограмма в косой медио-латеральной проекции. На фоне пекторальнои мышцы определяется несколько четко очерченных увеличенных л

(слева). Маммограмма в косой медио-латеральной проекции. На фоне
пекторальнои мышцы определяется несколько
четко очерченных увеличенных лимфатических узлов округлой и овоидной
формы.
(в центре). Маммограмма в косой медио-латеральной проекции. Видны
тени двух маленьких интрамаммарных лимфатических
узлов в верхне-наружном квадранте.
(справа). Рентгенограмма грудной железы мужчины. Железа
представляет собой жировое тело небольших размеров. В области
ареолы имеется нежная фиброзная тяжистость

50. Нормальная рентгеноанатомия молочной железы

Рентгенологическое изображение МЖ индивидуально и зависит от
возраста
гормонального статуса
фазы менструального цикла
индивидуальных особенностей женщины.

51. Рентгенологическая картина МЖ складывается из изображения

*кожи,
*подкожной жировой клетчатки,
* железистой ткани,
*соединительнотканной стромы,
*кровеносных сосудов.

52. Кожа

визуализируется в виде теневой полоски толщиной 0,5-2,0 мм
Толщина кожи примерно одинакова на всем протяжении, кроме
переднего отдела, где она увеличивается и переходит в дисковидное
затемнение, соответствующее ареоле. Наружный контур ареолы, как и
наружный контур кожи, ровный и четкий, но иногда может быть
несколько зазубренным за счет мелкой складчатости.
От внутреннего контура кожи отходят тяжи, соответствующие связкам
Купера.

53. Сосок

Располагается на передней поверхности ареолы и выступает в виде
однородной тени конической или цилиндрической формы с четкими
ровными или волнистыми контурами.

54. Премаммарное пространство

представляет собой зону просветления между кожей и железистой
тканью за счет наличия там жировой ткани.
Толщина жирового слоя премаммарной зоны зависит от
* возраста,
* конституции,
* гормонального статуса женщины
* составляет 0,3-3,0 см (чаще около 2,0 см).

55. рентгенограмма правой молочной железы в косой проекции: КОЖА, СОСОК .ПРЕМАММАРНОЕ ПРОСТРАНСТВО

56. Рентгенограмма молочной железы в косой проекции: выраженный отек кожи, соска и ареолы

57. В боковых и косых проекциях на фоне жировой ткани, преимущественно выше соска видны извилистые тени вен, а при отложении извести на стенках

— и артерии.

58. Фрагмент рентгенограммы молочной железы: четко определяется обызвествление стенки артерии.

59. Железистый треугольник

Железистый треугольник, или тело МЖ, имеет вид треугольника или
полуовала, расположенного между премаммарной клетчаткой и
ретромаммарным пространством. Треугольная форма лучше видна в
прямой проекции. Вершина треугольника направлена к соску,
основание — к грудной клетке.

60.

Морфологической основой железистого треугольника является
железисто-соединительнотканный комплекс.
Тень железистого треугольника достаточно плотная, неоднородная.
Интенсивность тени зависит от
* количества жировой клетчатки,
* возраста,
* гормонального статуса пациентки.
Неоднородность тени железистого треугольника обусловлена
* включением млечных протоков,
*сосудов
* долек, создающих тени различной величины, формы и положения.

61. Железистый треугольник

62. Млечные протоки.

Каждая железистая долька заканчивается терминальным млечным
протоком. При слиянии нескольких терминальных млечных протоков
образуются более крупные —долевые, а затем главные протоки,
которые открываются 8-12 отверстиями на соске. Ширина главных
млечных протоков не превышает 2,5-3,0 мм.

63. Ретромаммарное пространство

визуализируется как полоска просветления за счет наличия жировой
ткани, расположенная позади железистого треугольника и отделяющая
тело МЖ от большой грудной мышцы.

64. Ретромаммарное пространство

65. По соотношению железистой, фиброзной и жировой тканей в репродуктивном периоде выделяют три рентгенологических типа строения МЖ:

1. Фиброгландулярный тип строения — хорошо развита железистая
ткань, фиброзная ткань выражена в перегородках и протоках, а
количество жировой ткани минимально.
2. Фиброзно-жировой тип строения — железистая ткань выражена
умеренно, соотношение железистой и жировой ткани примерно
одинаково, на фоне жировой ткани могут быть видны протоки.
3. Жировой тип строения — железистая ткань выражена слабо, жировая
ткань преобладает над плотными структурами.

66. *(слева). Хорошо выраженная железистая ткань в молочной железе нерожавшей женщины 20 лет. *(в центре). Четко дифференцированная мелкоячеистая

структура молочной
железы у женщины 25 лет.
*(справа). Маммограмм женщины 35 лет кранио-каудальной проекции. Хорошо
различимая структура молочной железы с замещением части железистых долек
жировой тканью.

67. (слева). Маммограмма женщины 45 лет. Крупнопетлистая структура молочной железы. У основания железы преобладает жировая ткань. (справа). Маммо

(слева). Маммограмма женщины 45 лет. Крупнопетлистая
структура молочной железы. У основания железы
преобладает жировая ткань.
(справа). Маммограмма женщины 50 лет. Фиброзно-жировая инволюция. Железистый компонент представлен
скудно.

68. а - снимок молочной железы в позднем климактерическом периоде. Тотальное жировое перерождение. Мелкие отложения извести по ходу молочных п

а - снимок молочной железы в позднем климактерическом периоде. Тотальное
жировое перерождение. Мелкие отложения извести по ходу молочных протоков.
б - схема патологоанатомической модели жировой инволюции.

69.

С возрастом начинается замещение железистой ткани жировой,
протоки запустевают, спадаются, фиброзируются.
Жировая инволюция приводит к появлению неоднородности структуры
молочной железы.
Железистый треугольник состоит из множества участков уплотнения,
обусловленных сохранившейся железистой тканью и прослоек
прозрачной жировой ткани.
В периоде выраженной инволюции (старческом периоде) железистая
ткань полностью замещается жировой тканью.

70. В подмышечной области могут визуализироваться лимфатические узлы, диаметр которых в норме не превышает 1,0 см.

71. Семиотика заболеваний молочной железы

Кожа
При доброкачественных образованиях кожа обычно интактна, лишь
при очень больших доброкачественных опухолях и кистах можно
наблюдать отклонение линии кожи кнаруж.
Рак молочной железы часто сопровождается утолщением кожи,
которое может быть отграниченным или распространённым. В основе
утолщения кожи лежит нетолько распространение опухолевого
процесса непосредственно на кожу, но и отёк, связанный с
нарушением лимфооттока.

72.

Толщина кожи при отёке молочной железы достигает 5-7 мм. Кожа
расслаивается, внутренний её контур становится нечётким, неровным
(фестончатым или зубчатым). Рентгенологический симптом утолщения
кожи при РМЖ соответствует клиническому симптому "лимонной
корки", более характерному для диффузного распространённого и
менее - для ограниченного отёка.
В редких случаях локальное утолщение кожи может быть следствием
доброкачественного процесса - внутрикожное образование
(атерома).

73. Фрагмент рентгенограммы молочной железы: - определяется округлое узловое образование без четких контуров, локальное утолщение кожи над об

Фрагмент рентгенограммы молочной железы: - определяется округлое узловое
образование без четких контуров, локальное утолщение кожи над образованием.
Рентгенограмма молочной железы в косой проекции: выраженное утолщение
кожи, снижение прозрачности подкожножирового слоя.

74. Сосуды

В диагностике РМЖ немаловажное значение имеет оценка
сосудистого рисунка. На стандартных маммограммах хорошо видны
вены. Артерии на бесконтрастных рентгенограммах не видны, так как
они имеют меньший калибр и глубоко расположены.
При РМЖ происходит расширение вен в соответствующем квадранте
молочной железы. Калибр сосудов увеличивается в 3 - 4 раза по
сравнению с нормой, достигая 4-6 мм. Увеличивается не только
диаметр, но и длина сосудов, вследствие чего они штопорообразно
извиваются. Расширение вен при РМЖ отчасти объясняется
гиперемией, но главным образом венозным застоем и развитием
коллатерального кровообращения

75. Фрагмент рентгенограммы молочной железы: визуализируется тяжистое уплотнение с плотной центральной частью, множественными кальцинатами

Фрагмент рентгенограммы молочной железы: визуализируется тяжистое уплотнение с
плотной центральной частью, множественными кальцинатами по типу "битого камня" и
"комочков ваты" (показано стрелкой). Сосуды штопорообразно извиты, расширены. Рак
молочной железы с множественными кальцинатами.

76. Затемнение

Любой патологический процесс продуктивного или экссудативного
порядка, развивающийся в молочной железе (будь то воспаление,
фиброзно-кистозная мастопатия, доброкачественная опухоль или
киста, рак или саркома), всегда сопровождается уплотнением железы
и, соответственно этому, в рентгенологическом изображении даёт
симптом затемнения.

77.

Характер затемнения, его локализация, форма, размеры, контуры,
структура, а главное состояние окружающих тканей молочной железы
в рентгенологическом изображении настолько различны и
своеобразны, что в большинстве случаев позволяют, если не
категорично то, во всяком случае, с большей долей вероятности
предполагать тот или иной патологический процесс

78. Фрагменты рентгенограмм молочной железы. Симптом затемнения в рентгенологическом изображении соответствует различным патологическим пр

Фрагменты рентгенограмм молочной железы. Симптом затемнения в
рентгенологическом
изображении соответствует различным патологическим процессам
продуктивного и экссудативного характера, а - рак в кисте, б фиброаденома, в - рак молочной железы, г - рак с отсевом.

79. Просветление

Из всех опухолевых и опухолевидных процессов только липома может
выглядеть более прозрачной по сравнению с окружающим фоном
железы.

80. Рентгенограмма молочной железы в прямой проекции. Липома молочной железы

81. Анализ изменений на маммограмме

1. Объемные образования
При анализе объемного образования (затемнения) следует
обращать внимание на форму, контур и плотность.
Анализ формы: округлая или овальная; дольчатая; неправильная.
Анализ контура: наличие капсулы; наличие ободка просветления;
четкость или нечеткость контура образования.

82.

Анализ плотности (соотношение степени рентгеновского ослабления
сигнала зоны поражения относительно ослабления сигнала от равного
объема железистой ткани молочной железы):
низкая плотность (сравнима с жировой тканью);
смешанная плотность (неоднородность);
высокая плотность (выше плотности ткани самой железы или
сравнима с плотностью ткани железы - isodense);

83. Анализ формы

Округлая и овальная форма более характерна для доброкачественных
новообразований.
Неправильная форма чаще встречается при злокачественных
процессах.
Дольчатая форма образования может присутствовать как при
злокачественных, так и при доброкачественных процессах, отражая
анатомические особенности роста опухоли.

84. Анализ контура.

Капсула при округлых и овальных узловых образованиях в молочной
железе четко дифференцируется при наличии жировой ткани в
структуре уплотнения.

85. липома

86. жировая киста , галактоцеле

87. фиброаденолипома

88.

Четкость контура образования указывает в основном на
доброкачественность процесса.
Нечеткость контура узлового образования связана с инфильтрацией
окружающих тканей, усилением сосудистого рисунка.

89. Можно выделить три варианта проявления нечеткости контура:

типа "хвоста кометы";

спикулообразные тяжи;

размытый, плохо дифференцируемый контур.

90. Прицельная рентгенограмма молочной железы: видна нечеткость контура узлового образования по типу "хвоста кометы". РМЖ. Фрагмент рентгеног

Прицельная рентгенограмма молочной железы: видна нечеткость контура узлового
образования по типу "хвоста кометы". РМЖ.
Фрагмент рентгенограммы молочной железы: узловое образование повышенной
плотности с мелкобугристой поверхностью, множественными спикулообразными
тяжами. РМЖ.

91. Фрагмент рентгенограммы молочной железы: определяется округлое образование с размытыми контурами (плотность выше плотности окружающих т

Фрагмент рентгенограммы молочной железы:
определяется округлое образование с размытыми
контурами (плотность выше плотности
окружающих тканей). Киста с признаками воспаления

92.

В большинстве случаев нечеткость контура указывает на
злокачественность процесса (особенно при спикулообразных тяжах),
но при выявлении "хвоста кометы" необходимы дополнительные
исследования - сонография, так как нечеткость контура может
встречаться при фиброаденомах, кистах, гематомах, РМЖ в кисте, и
т.д.
Размытость контура образования встречается при злокачественных
опухолях молочной железы и воспалительных заболеваниях (абсцесс).

93. Анализ плотности.

Высоко интенсивное затемнение на снимке может представлять
собой любой патологический процесс продуктивного или
экссудативного порядка (доброкачественная опухоль, киста, РМЖ,
саркома и т. д.).
Затемнения неоднородной плотности обусловлены наличием
жировых элементов в патологическом очаге и встречаются при
фиброаденолипомах, листовидных опухолях, галактоцеле,
гамартомах, увеличении лимфатических узлов.

94. Рентгенограмма молочной железы в косой проекции: на фоне диффузной фиброзно-кистозной мастопатии определяется дольчатое образование низ

Рентгенограмма молочной железы в косой проекции: на фоне диффузной фибрознокистозной мастопатии определяется дольчатое образование низкой плотности (сравнимо с
плотностью жировой ткани) с четким полициклическим контуром; хорошо прослеживается
тонкая фиброзная капсула. Липома.
Рентгенограмма молочной железы в прямой проекции: во внутренних квадрантах определяется
дольчатое образование неоднородной структуры с четкими полициклическими контурами;
хорошо прослеживается полоска просветления вокруг образования; окружающие ткани
оттеснены. Листовидная опухоль

95. Тяжистые (звездчатые) изменения структуры ткани

Возможно выявление двух вариантов:
- "черная звезда" - отсутствует плотный центр в центральной части,
множественные овальные или округлые участки просветления, лучистые
структуры имеют множество параллельных мелких линий (подобно
метле) никогда не достигают кожи;
- "белая звезда" - плотная центральная часть, выраженные спикулы во
всех направлениях, которые могут достигать кожи с её втяжением.

96. а - схематическое изображение изменений в молочной железе по типу "черная звезда", б - фрагмент рентгенограммы молочной железы: изменения по

а - схематическое изображение изменений в молочной железе по типу "черная
звезда",
б - фрагмент рентгенограммы молочной железы: изменения по типу "черная
звезда".

97. а - схематическое изображение изменений в молочной железе по типу "белая звезда".

а - схематическое изображение изменений в молочной
железе по типу "белая звезда".

98. б, в - рентгенограммы молочной железы: изменения (указаны стрелками) по типу "белая звезда".

б, в - рентгенограммы молочной железы: изменения
(указаны стрелками) по типу "белая звезда".

99.

Выявление "белой звезды" крайне подозрительно на рак молочной
железы, и требует морфологической верификации.
При обнаружении "черной звезды" необходимо выяснить наличие
предварительных хирургических вмешательств и пункций в этой зоне
молочной железы для проведения дифференциальной диагностики
между посттравматическим жировым некрозом (фиброзом после
хирургической операции) и РМЖ

100. Асимметрия плотности ткани молочной железы.

Асимметричная плотность ткани молочной железы, выявляемая при
маммографии, соответствует как неопухолевым процессам
(асимметричная инволюция ткани железы, посттравматические и
поствоспалительные изменения, аденоз), так и опухолевым (РМЖ).

101. Кальцинаты

Дольковые кальцинаты.
В большинстве случаев они являются проявлением
доброкачественных процессов. В первую очередь это проявление
различных гиперпластических и пролиферативных изменений (аденоз,
склерозирующий аденоз, кисты, фиброзно-кистозная мастопатия).

102. Для фиброзно-кистозных изменений характерны билатеральные кальцинаты по типу "чашечек" (tea cup).

Для фиброзно-кистозных изменений характерны билатеральные
кальцинаты по типу "чашечек" (tea cup).

103. В результате средней степени гиперплазии и инвалютивных изменений железистой ткани определяются рассеянные одиночные кальцинаты с четки

В результате средней степени гиперплазии и инвалютивных изменений железистой
ткани определяются рассеянные одиночные кальцинаты с четкими ровными
контурами (размер от 0,5 до 1,0 мм). Эти кальцификаты - результат умеренной
степени кистозной гиперплазии, которая кальцинируется в процессе инволюции
ткани молочной железы.

104.

Особое внимание следует уделить кальцинатам по типу "комочков
ваты" (cotton ball).
Это мелкоточечные, разнокалиберные кальцинаты, сгруппированные в
отдельные "комочки". Могут встречаться как на ограниченном участке,
так и диффузно располагаться (т.е. распространяться по всей ткани
молочной железы.
Выявление подобных кальцинатов требует гистологической
верификации, особенно если они находятся на ограниченном участке.
Эти кальцинаты характерны для склерозирующего аденоза с
пролиферацией эпителия или без неё и для злокачественных
процессов — непальпируемых РМЖ.

105. а - рентгенограмма молочной железы в косой проекции: выявление кальцинатов по типу "комочков ваты" на ограниченном участке - обязательна ве

а - рентгенограмма молочной железы в косой проекции: выявление кальцинатов по типу
"комочков ваты" на ограниченном участке - обязательна верификация диагноза (пункционная
биопсия).
б - рентгенограмма молочной железы в косой проекции: кальцинаты по типу "комочков ваты" на
фоне уплотнения ткани молочной железы. Непальпируемый РМЖ.
в - фрагмент рентгенограммы молочной железы: множественные полулунные кальцинаты и
кальцинаты по типу "комочков ваты".

106.

Ещё один вариант дольковых кальцинатов - обызвествления по типу
"битого камня" (crushed stone), "сломанной иглы", "наконечника стрелы".
Это кальцинаты с острыми неровными краями, разной формы и
размера. Обнаружение таких кальцинатов вызывает трудности в
дифференциальной диагностике, требует дополнительных прицельных
снимков, снимков с увеличением и гистологического подтверждения.
(Рис.г)

107. Протоковые кальцинаты.

Выявляются на маммограммах как обызвествления в протоках. Их
можно разделить на два типа:
- очень плотные, фрагментированные, неравномерные кальцификаты
по типу пунктира или червеобразных линий (размер более 1,0 мм в
диаметре), часто повторяющие топографию протоков всей доли
молочной железы, формирующие непрерывные линии, кольцевидные
тени (когда кальций окружает проток — по типу "прута").
Такого рода кальцинаты характерны для плазмоцитарного мастита,
эктазии протоков.
В случае выявления размытости, нечеткости в контурах таких
кальцинатов, уменьшения размера менее 0,5 мм необходима
дифференциальная диагностика с внутрипротоковым неинвазивным
раком молочной железы (DCIS).

108. Схематическое изображение протоковых кальцинатов по типу "пунктира" или "червеобразных линий".

Схематическое изображение протоковых
кальцинатов по типу "пунктира" или "червеобразных
линий".

109. - неоднородные, мелкие: точечные, червеобразные, прерывистые кальцинаты по типу "змеиной кожи" (Snake skin like). Характерны для внутрипротокового

- неоднородные, мелкие: точечные, червеобразные, прерывистые
кальцинаты по типу "змеиной кожи" (Snake skin like). Характерны для
внутрипротокового неинвазивного рака (DCIS)

110. Стромальные кальцинаты

Локализованные вне железистой ткани.
Это кальцификаты
* в стенках кровеносных сосудов,
* фиброаденомах,
*жировых кистах,
*коже.
В большинстве случаев они крупные, глыбчатые, бесформенные,
расположены в периферических участках новообразования (размер 1
мм и более, имеют менее плотную центральную часть по типу
"оправы").

111. Кальцинаты кожи

Встречаются в сальных железах. При клиническом осмотре не
определяются. На маммограммах имеют характерный внешний вид:
неплотные, сферические или многоугольные сгруппированные
крупные кальцинаты.

112.

Множество материалов, используемых в косметической продукции,
являются рентгеноконтрастными (самый известный - алюминий,
входящий в состав некоторых дезодорантов).
При периферическом местоположении "кальцинатов",
распространяющихся на подмышечную впадину и имеющих
причудливую форму, следует узнать у женщины об использовании
косметических средств.

113.

Идентификация обызвествлений артерий кожи молочной железы не
вызывает проблем. Кальцинаты расположены в стенке артерий. В
результате этого артерии становятся видимыми на рентгенограммах.
При папилломах в протоках МЖ могут выявляться глыбчатые кальцинаты
(размер более 1 мм).

114. Фрагмент рентгенограммы молочной железы: четко определяется обызвествление стенки артерии.

115.

Установлена четкая зависимость: "Чем больше кальцинатов и чем
меньше их размеры, тем выше вероятность РМЖ" (Rogers, 1972 год;
Menges, 1976 год).
Микрообызвествления (кальцинаты) в молочной железе следует
считать признаком подозрительным на рак, но не абсолютно
патогномоничным для этого заболевания.

116. стандартная международная кодировка рентгенограмм

* 0 - нет молочной железы;
* 1 -норма;
* 2 - доброкачественное образование, т.е. патологические изменения без
подозрения на злокачественность (например, фиброаденома, простая
киста, доброкачественные отложения извести и т.п.);
* 3 - образование неясного характера, т.е. неопределенные
патологические изменения (требуется вызов на дополнительное
обследование или игловая биопсия);
* 4 – возможно злокачественное поражение (необходима хирургическая
биопсия);
* 5 - злокачественное образование (если при первом "срезе" рак не
подтвержден гистологически, то рекомендуется повторное исследование
биоптического препарата).

117. Дуктография.

Методика искусственного контрастирования млечных протоков
применяется при сецернирующих молочных железах, когда природу
выделений из соска с помощью клинических методов и обычной
маммографии выявить не удается.
Дуктография позволяет оценить
* состояние протоков (тип, строение, калибр и локализацию, а также
контуры)
* дает возможность выявлять внутрипротоковые образования
(папилломы или рак)
* позволяет судить о локализации, размерах и форме опухоли

118. Внутрипротоковые папилломы. а, б - ретроградно заполнены протоки одной доли левой молочной железы в верхне-наружном квадранте. Большинство

протоков четко прослеживаются до концевых ветвей.
Имеются единичные дефекты наполнения протоков второго и третьего
порядков ("обрублены по типу пеньков").

119. Техника дуктографии

Необходимо установить, из какого протока имеются выделения. В
наружное отверстие вставляют иглу с тупым концом (или специальную
канюлю) на глубину 1-1,5 см. Иглу следует вводить свободно, без
усилия, чтобы не повредить стенку протока. Допустимо использование
любого водорастворимого контрастного вещества. Через иглу
медленно вводят от 0,5 до 1 мл контраста (уротраст или верографин).
Введение прекращают, как только пациентка ощутит чувство давления
или напряжение в железе. Болевых ощущений при правильной технике
введения не должно быть.

120.

Далее производят снимки в кранио-каудальной и медио-латеральной
проекциях. До проведения снимков иглу или канюлю можно оставить
на месте или извлечь, закрыв устье канала путем нанесения на сосок
небольшого количества коллоидного вещества (в виде спрея).
Дуктография обладает наряду с диагностическими возможностями
и лечебным воздействием. В 40% случаев после дуктографии
прекращается патологическая секреция из соска за счёт промывания
системы протоков йод содержащими препаратами.