Маммография. Заболевания молочной железы

1.

МАММОГРАФИЯ.
ЗАБОЛЕВАНИЯ
МОЛОЧНОЙ
ЖЕЛЕЗЫ

2.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ МОЛОЧНОЙ
ЖЕЛЕЗЫ
1) Клиническое обследование (сбор анамнеза, жалоб, осмотр,
пальпация молочных желез и регионарных зон лимфооттока)
2) Маммография (при необходимости дополняется искусственным
контрастированием – дуктография (для исследования протоков)
и пневмокистография)
3) УЗИ
4) МРТ

3.

МАММОГРАФИЯ
Бесконтрастный рентгенологический метод исследования молочной
железы;
Проводят в первую фазу менструального цикла (с 5-го по 12-й день,
считая с 1-го дня менструации), когда ткань железы менее отечна и
безболезнена;
В период менопаузы исследование проводят в любое время;
Тактика исследования: при
компрессии тканей железы,
снимки – в двух проекциях
(прямой и косой или прямой
и
боковой)
+
при
необходимости прицельные

4.

МАММОГРАФИЯ
R
L
СС
СС
R / L – right / left (правая / левая МЖ)
СС – craniocadual view (кранио-каудальная проекция)

5.

МАММОГРАФИЯ
R
L
MLO
MLO
R / L – right / left (правая / левая МЖ)
MLO – mediolateral oblique view (косая медио-латеральная проекция)

6.

МАММОГРАФИЯ
По умолчанию, полученные маммограмы в стандартных проекциях могут
быть размещены так, как показано на рисунке ниже. И никак иначе.

7.

ДУКТОГРАФИЯ
Методика искусственного контрастирования млечных протоков при
сецернирующих молочных железах.
Позволяет оценить состояние протоков (тип, строение, калибр,
локализацию, контуры) и выявить внутрипротоковые образования
(папилломы или рак)
До
проведения
дуктографии
необходимо
цитологическое
исследование выделений из протоков МЖ – наличие атипичных
клеток и воспалительных изменений является противопоказанием к
проведению исследования

8.

ПНЕВМОКИСТОГРАФИЯ
Методика заключается в введении воздуха в
полость кисты после аспирации ее жидкостного
содержимого (кол-во вводимого воздуха не
превышает объем извлеченной жидкости).
Введенный воздух контрастирует кисту, что
позволяет оценить внутреннюю поверхность
капсулы и выявить пристеночные разрастания.
Оказывает лечебное воздействие – усиливает
адгезивные процессы в кисте.

9.

МАММОГРАФИЯ
Преимущества
Недостатки
• Полипозиционное исследование
МЖ
• Самая высокая информативность
(чувствительность ~95%,
специфичность ~97%)
• Визуализация непальпируемых
образований (в виде узла,
локальной тяжистой перестройки,
скопления микрокальцинатов)
• Возможность выполнения
инвазивных методик
(аспирационная биопсия,
склерозирование кист,
дуктография, внутритканевая
маркировка опухоли
• Возможность сравнительного
анализа в динамике
• Лучевая нагрузка
• Снижение информативности при
плотном фоне МЖ

10.

УЗИ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ
Преимущества
Недостатки
• Отсутствие лучевой нагрузки
(обследование беременных и
кормящих женщин)
• Дифференциальная диагностика
солидного и полостного
образования (~100% диагностика
кист любого размера)
• Высокая разрешающая
способность при плотном фоне
молочной железы у молодых
женщина
• Оценка состояния силиконовых
имплантов
• Обследование МЖ в острый
период воспаления или травмы
• Визуализация регионарных
лимфоузлов
• Отсутствие визуализации органа в
целом
• Малая информативность при
жировой инволюции
(ультразвуковая контрастность
между опухолевой и жировой
тканями слабая)

11.

АНАТОМИЯ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
МЖ находиться в футляре, образующемся из расщепленной поверхностной
фасции. Фасция между верхним краем железы и ключицей утолщена, в ней
выделяют 1-3 связки, подвешивающие молочную железу (связки Купера).
От фасциальной капсулы в толщу железы отходят многочисленные
соединительнотканные отроги.
Позади капсулы МЖ, между ней и собственной фасцией, покрывающей
большую грудную мышцу, располагается слой ретромаммарной клетчатки.

12.

АНАТОМИЯ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
МЖ состоит из 15-20 долей. Доли имеют
конусовидную форму с вершиной у соска,
где открывается выводной проток. Протоки
радиально сходятся по направлению к
соску, у основания которого расширяются и
формируют млечные синусы.
Доля состоит из множества долек,
отделенных друг от друга соединительной
тканью. Структурной единицей молочной
железы является долька с концевым
выводящим протоком (ацинус).
Альвеолы
выстланы
кубическим
эпителием, протоки – цилиндрическим, а в
месте образования отверстия в соске –
многослойный плоский эпителий.

13.

РЕНТГЕНАНАТОМИЯ МЖ
кожа
сосок
Кожа: в норме видна в виде ровной
однородной полоски толщиной 1-2 мм. В
переднем
отделе
кожа
постепенно
утолщается и переходит без четкой
границы в ареолу. Сосок дает на снимках
выступающую
однородную
тень
конической или цилиндрической формы с
ровными или волнистыми очертаниями.

14.

РЕНТГЕНАНАТОМИЯ МЖ
ПЖК
связка Купера
Подкожно-жировая клетчатка: находится
между кожей и железистой тканью.
Выглядит более прозрачной, чем кожа и
железистая ткань. При отеке прозрачность
подкожного жирового слоя снижается, при
выраженном отеке отсутствует различие
между плотностью кожи, ПЖК и
железистого треугольника.

15.

РЕНТГЕНАНАТОМИЯ МЖ
Сосуды: на стандартных маммограммах
хорошо видны вены. Артерии не видны,
так как они имеют меньший калибр и
глубоко расположены.

16.

РЕНТГЕНАНАТОМИЯ МЖ
Железистая ткань: имеет вид выпуклого
кпереди конуса или диска, основание
которого прилежит к грудной фасции, а
вершина заканчивается соском. Ни доли,
ни дольки, ни протоки на маммограмме не
воспринимаются дифференцировано.

17.

РЕНТГЕНАНАТОМИЯ МЖ
лимфоузлы
ретромаммарная клетчатка
m. pectoralis major
Ретромаммарное пространство: полоса
просветления, обусловленная жировой
тканью и расположенная между глубоким
листком фасции и апоневрозом передней
поверхности грудной мышцы. Грудная
мышца дает интенсивную тень шириной
2-3 см с четкими, ровными контурами.

18.

ФУНКИЦОНАЛЬНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ МЖ
НА МАММОГРАМАХ
Нет статичной рентгенанатомии молочных желез, есть динамичная возрастная и
функциональная рентгенанатомия.
Изменения в течение менструального цикла: за несколько дней до овуляции
начинается пролиферация эпителия протоков и долек. Если беременность не
наступает, то в течение нескольких месяцев происходит атрофия недавно
сформированных структур. При наступлении менопаузы пролиферация новых долек
уменьшается, а атрофия нарастает. Атрофированные дольки частично замещаются
жировой тканью. На фоне жировой ткани чувствительность маммографии
значительно повышается.

19.

ВОЗРАСТНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ МЖ НА
МАММОГРАМАХ
До наступления менархе: МЖ представлена жировой тканью и зачатком будущей
железистой ткани в околососковой области.
В репродуктивном периоде: МЖ имеет коническую или полусферическую
форму, сосок хорошо развит и четко определяется.
Четко определяется
железистый треугольник, венозные сосуды, связи Купера. Жировой ткани на
фоне железистой нет.
В период инволюции: железистая ткань полностью замещена жиром. На фоне
«прозрачной» железы выявляются множественные фиброзные тяжи.

20.

АНАЛИЗ ОБЪЕМНЫХ ОБРАЗОВАНИЙ
НА МАММОГРАММЕ
Определение на рентгенограмме в 2-х проекциях затенения (уплотнения
ткани)
Форма: округлая, овальная, неправильная
Края: хорошо определяемые (четкие, ровные); частично перекрытые
окружающей тканью; микролобулярные (дольчатый); плохо определяемые
(нечеткие, размытые); спикулообразные

21.

АНАЛИЗ ОБЪЕМНЫХ ОБРАЗОВАНИЙ
НА МАММОГРАММЕ
Плотность: низкая, высокая, изоденсная (равная окружающей ткани)

22.

АНАЛИЗ ОБЪЕМНЫХ ОБРАЗОВАНИЙ
НА МАММОГРАММЕ
Типы плотности паренхимы (American College of Radiology, ACR):
A – преобладание жировой ткани
B – фиброзно-железистая ткань
C – негомогенная плотная ткань
D – чрезмерно плотная ткань
A
B
C
D

23.

МАСТИТ
По течению различают острые и хронические
В 80-90% острый мастит развивается в период лактации
Возбудители: стафилококк в сочетании со стрептококком и E. Coli
Фазы развития острого мастита: серозная, инфильтративная и абсцедирующая. При
прогрессировании воспаления серозное пропитывание сменяет диффузная гнойная
инфильтрация паренхимы МЖ с мелкими очагами гнойного расплавления, которые
сливаются и образуют абсцессы.
Клиническая картина: увеличение, нагрубание и болезненность МЖ, повышение
температуры тела.
Status localis: гиперемия кожи, болезненный инфильтрат (серозная и инфильтративная
формы), флюктуация (при абсцедирующей форме)
Обычно для постановки диагноза достаточно клиническего осмотра и УЗИ

24.

ВОЗРАСТ: 50 лет
ПОЛ: Жен
Боль и отек в области правой молочной железы у некормящей женщины.
В верхнем наружном квадранте правой молочной железы определяется
округлая тень, плотностью равной окружающей фиброгландулярной
ткани.
Ds: Абсцесс правой молочной железы

25.

ЛИПОМА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
- доброкачественная опухоль, исходящая из жировой ткани.
Истинная липома состоит из зрелой жировой ткани, окруженной капсулой.
Рентгенологическая картина: на фоне железистой ткани выделяется участок
просветления (ниже плотности ткани МЖ) с четкими ровными контурами.
На фоне жировой инволюции сложно дифференцируется – необходима
прицельная рентгенография.

26.

ВОЗРАСТ: 75 лет
ПОЛ: Жен
Мягкотканное образование, пальпируемое в
верхнем наружном. квадранте
Ds: Липома левой молочной железы

27.

ФИБРОАДЕНОМА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
доброкачественная
опухоль,
состоящая
эпителиальных элементов и соединительной ткани.
из
пролиферирующих
Клиническая картина: протекают бессимптомно, растут медленно, во время
беременности и лактации рост ее ускоряется.
Рентгенологическая картина: образование округлой, овальной формы (реже
дольчатое) с четким ровным контуром, плотностью выше или сравнимой с
плотностью МЖ. Нередко подвергаются кальцинозу (по типу «поп-корна»).

28.

ВОЗРАСТ: 45 лет
ПОЛ: Жен
Пальпируемое в правой молочной железе образование.
Right breast will defined lobulated homogeneous dense lesion.
Ds: Фиброаденома правой молочной железы

29.

ВОЗРАСТ: 53 года
ПОЛ: Жен
Circumscribed
oval
mass
with
a
bizarre
macrocalcification, which is similar to a fish bone.
Ds: Фиброаденома левой молочной железы

30.

КИСТА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
На фоне гормональных нарушений МЖ может
подвергаться кистозной дегенерации. Эпителиальные
клетки претерпевают апокриновую трансформацию и
секретируют жидкость, которая не может быть полностью
абсорбирована в протоковой системе. В результате
млечные ходы и ацинусы расширяются, образуя полости –
кисты, заполненные жидким содержимым.

31.

КИСТА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Клиническая картина: боли, нагрубание и уплотнение ткани молочных
желез перед менструацией, м.б. выделения из соска молозивного характера.
Рентгенологическая
картина:
однородная
тень,
по
плотности
приближающаяся к железистой ткани, округлой или овальной формы с
четкими ровными контурами.
На маммограммах невозможно отличить кисту
Необходимо дополнительно использовать УЗИ.
от фиброаденомы.

32.

ВОЗРАСТ: 75 лет
ПОЛ: Жен
Пальпируемое образование в правой молочной железе.
Large well circumscribed mass in the right outer breast centrally. There is a complete
low density halo which encircles the mass on both views. The density is similar to that
of the surrounding fibroglandular tissue and the normal parenchymal elements are
discernible through the mass.
Ds: Киста правой молочной железы

33.

РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Рак молочной железы – злокачественная эпителиальная опухоль.
Является наиболее распространенным онкологическим заболеванием среди
женского населения во всем мире
в России ежегодно более 60 тыс. женщин с диагнозом РМЖ принимаются на
диспансерный учёт
В последние годы увеличивается количество пациентов, у которых
заболевание диагностировано в I-II стадиях.
Доля женщин, состоящих на учете 5 и более лет, составляет 59,8%.
В структуре смертности женского населения РМЖ также находится на
первом месте, составляя 17,0%.

34.

СКРИНИНГ РМЖ
Скрининг в настоящее время является основным методом доклинической
диагностики рака и вторичной профилактикой РМЖ
Цель скрининга: сократить смертность за счет обнаружения опухоли до
клинического проявления
РМЖ,
диагностированный
на
ранних
стадиях,
характеризуется
благоприятным прогнозом и высокими показателями безрецидивной и общей
выживаемости
Возраст целевого населения для скрининга: 40 +
Метод обследования: маммография в 2-х проекциях (прямой и косой)
Периодичность: 1 раз в 2 года (40-50 лет), ежегодно (50 +)
Женщинам до 39 лет включительно с профилактической целью проводится
УЗИ

35.

РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Гистологически выделяют:
протоковый рак (инфильтрирующий и неинфильтрирующий);
дольковый рак (из эпителия долек; инфильтрирующий и неинфильтрирующий);
рак соска (болезнь Педжета)

36.

ПРОТОКОВЫЙ РМЖ
Протоковый (неинфильтрирующий РМЖ) рак in situ
Распространение опухолевых клеток ограничено базальной мембраной
Клиническая картина: бессимптомный, выявляется при скрининговом
исследовании
Маммография: наличие микрокальцинатов на фоне неизмененной ткани МЖ
(реже в сочетании с нарушением архитектоники или с уплотнением ткани МЖ
за счет перидуктального отека). Микрокальцинаты имеют линейное, ветвистое
или сегментарное расположение.

37.

ПРОТОКОВЫЙ РМЖ
Протоковый инфильтрирующий:
Развивается часто из неиинфильтрирующего протокового рака
Клиническая картина: наличие узлового образования, изменения со стороны
кожи, втяжение соска, кровянистые выделения из соска, боль, увеличение
подмышечных л/у.
Маммография: объемное образование неправильной формы, без четких
границ, с тяжами в окружающую ткань, высокой плотности, с наличием
микрокальцинатов в самой опухоли, так и в смежных областях.

38.

ВОЗРАСТ: 60 лет
ПОЛ: Жен
Жалоб нет. Скрининговое исследование. Из анамнеза – рак МЖ у сестры в 59 лет.
In the right breast, at 12 o'clock, there is a round, spiculated, high density mass of 17 mm
in diameter.In the left breast, at 8 o'clock, there are suspicious calcifications.
Ds: Инфильтрирующий протоковый рак правой МЖ, протоковый рак in situ
левой МЖ

39.

ЗАБОЛЕВАНИЯ МЖ У МУЖЧИН
Ткань МЖ при рождении идентична у мужчин и женщин.
Дифференцирование происходит под гормональным влиянием, когда в
пубертатный период эстрогены стимулируют пролиферацию железистой
ткани, тогда как андрогены противодействуют этому эффекту. В течение
полового созревания у юношей происходит атрофия протоков и инволюция
молочной железы.
МЖ взрослого мужчины представлена жировой тканью с незначительным
субареолярным уплотнением за счет остаточных протоков и фиброзной
ткани.

40.

ГИНЕКОМАСТИЯ
- увеличение МЖ у мужчин вследствие доброкачественной внутрипротоковой и
стромальной пролиферации.
Гинекомастия – следствие гормонального дисбаланса в результате: дефицита
андрогенов, избытка эстрогенов, дефекта рецепторов андрогеном или
повышенной чувствительности ткани МЖ к эстрогенам.
Ожирение приводит так же к увеличению МЖ (псевдогинекомастия)
Бывает односторонней или двусторонней.
Клиническая картина: увеличение МЖ, иногда болезненность

41.

ВОЗРАСТ: 50 лет
ПОЛ: Муж
Жалобы на боль и отек в области левой молочной железы. Известно, что принимает
спиронолактон по поводу артериальной гипертензии.
The left breast appears prominent in size and shows flame-shaped speculated retroareolar
density seen in the left breast with no calcification or abnormal axillary lymph nodes.
The right breast appears unremarkable.
Ds: Гинекомастия

42.

РМЖ У МУЖЧИН
Рак молочной железы у мужчин составляет менее 1% всех РМЖ.
Средний возраст мужчин, больных РМЖ ~59 лет
Клиническая картина: безболезненное уплотнение в субареолярной области,
эксцентрично расположенное. В 30% утолщение кожи, её втяжение,
изъязвление. В 10% кровянистые выделения из соска.
РМЖ у мужчин имеет худший прогноз

43.

ВОЗРАСТ: 51 лет
ПОЛ: Муж
Жалобы на пальпируемое образование в субареолярной области справа.
This is a confirmed invasive ductal carcinoma of right breast with positive metastatic
disease on axilla node .
Ds: Male right breast carcinoma