Современный комплексный подход к оценке здоровья, с использованием метода ПЦР

1.

Современный комплексный
подход к оценке здоровья с
использованием метода ПЦР
ООО «ДНК-Технология»
2011 г.

2. Исследования биоценоза урогенитального такта у женщин. Введение

До недавнего времени существовали значительные ограничения в изучении
микробиологических сообществ. Главные из них:
недостаточная дискриминация микроорганизмов по морфологическим
признакам;
cложности в культивировании большинства микроорганизмов.
Внедрение молекулярно-биологических методов позволило открыть большое число
новых микроорганизмов, расширить, упорядочить, а в некоторых случаях пересмотреть
знания о таксономии.
По современным оценкам более 90% микроорганизмов окружающей среды ранее не
могли быть культивированы и идентифицированы. В случае биоценоза кишечника эта
цифра составляет более 60%.
Вагинальный биоценоз представляет собой сложную сбалансированную систему.
Учитывая его влияние на протекание и исход беременности и на инфицированность
верхнего отдела урогенитального тракта, изучение вагинального биоценоза, его состава
и принципы регуляции и восстановления в норме и при патологиях представляет собой
крайне важную задачу.
2
ПЦР - это ДНК-Технология
22 января 2017 г.

3. Вагинальная экосистема (биоценоз)

У здоровых женщин вагинальная экосистема хорошо сбалансирована и стабильна. В 1 мл
вагинальной жидкости в среднем содержится около109 бактерий (CFU - колоний
образующих единиц).
В норме основным компонентом вагинального биоценоза являются ЛАБ
(лактобактерии), преимущественно: L. casei, L.gasseri, L.crispatus, L.vaginalis, L.jensenii. Их
функции:
- метаболизм гликогена вагинального эпителия до молочной кислоты, соответственно,
закисление среды до pH 3,8 – 4,5.
продукция бактериоцинов и перекиси водорода создает защиту, препятствующие
колонизации
урогенитального
тракта
патогенными
и
условно–патогенными
микроорганизмами.
Кроме лактобактерий в норме могут присутствовать другие микроорганизмы, например
Staphylococci, group B Streptococci, Corynebacterium, Prevotella, Peptostreptococcus, Gardnerella,
Enteric bacteria и другие, при этом существуют их устойчивые сочетания. В норме количество
этих микроорганизмов составляет около 104 -107 CFU/ml.
3
ПЦР - это ДНК-Технология
22 января 2017 г.

4. Микроорганизмы урогенитального тракта женщины

Патогены
В норме
отсутствуют
Качественная
диагностика
«есть» / «нет»
Нормофлора
Условно-патогенные
аэробные и анаэробные
микроорганизмы
Грибы
В норме
присутствуют в
количестве 106109 КОЕ/мл
Могут
присутствовать в
количестве до 103104 КОЕ/мл
Могут
присутствовать в
количестве до 103
КОЕ/мл
Необходимость количественной оценки

5. Нарушения вагинального биоценоза

Нарушения вагинального биоценоза связаны с вагинитами и вагинозами
5
Переохлаждение организма. Как однократное сильное переохлаждение, так и
постоянное замерзание.
Изменения и нарушения гормонального фона. Сюда можно отнести нерегулярную
половую жизнь, беременность, роды, аборты, любые виды нарушений цикла, половое
созревание, предклимакс и климакс и т.д.
Беспорядочная половая жизнь, большое количество половых партнеров,
пренебрежение средствами контрацепции.
Любые инфекционно-воспалительные заболевания органов малого таза.
Инфекции передающиеся половым путем.
Лечение антибиотиками, особенно продолжительное или многократное.
Заболевания кишечника, хронические проблемы со стулом, дисбактериоз кишечника.
Неправильное использование тампонов при месячных.
Механические и химические травмы.
Смена климата
Гиповитаминозы, истощение
Иммунная недостаточность.
ПЦР - это ДНК-Технология
22 января 2017 г.

6.

Показания к проведению исследования
1. Клинические и/или лабораторные признаки воспалительного процесса урогенитального тракта
2. Анализ после стрессовых воздействий, в том числе:
- лечение антибиотиками (как местное, так и общее), гормонами, цитостатиками
- использование контрацептивов, в том числе, внутриматочной спирали
- спринцевание
- смена полового партнера
- другие показания, ведущие к нарушению микрофлоры влагалища
3. Предстоящие оперативные (инвазивные) манипуляции на органах малого таза с высоким риском
развития инфекционных осложнений
4. Наличие отягощенного акушерского или гинекологического анамнеза (невынашивание беременности,
перинатальные потери, бесплодие)
5. Выявление инфекций, передаваемых половым путем
6. Предгравидарная подготовка
7. Беременность (во всех триместрах)
8. В случае несовпадения данных клинических и лабораторных обследований
9. Кольпит атрофический (сенильный), исследование женщин в постменопаузе
10. Исследование состояния биоценоза здоровых женщин (оптимально сдавать гинекологическим мазком).

7. Как задача постановки диагноза врачом решается сейчас

Врач
Осмотр
Жалобы
Микроскопия неокрашенного мазка
Лаборатория
Посев на флору
Микроскопия окрашенных мазков
ПЦР
7
По Граму
Метиленовым синим
Качественная оценка условных патогенов
ПЦР - это ДНК-Технология
22 января 2017 г.

8. Недостатки существующего подхода

Посев на флору
Длительные сроки культивирования, повышенные требования к транспортировке
и хранению материала
Не все типы микроорганизмов растут равномерно – в процессе роста теряется
соотношение между ними
Ограниченный спектр выявляемых микроорганизмов
Отсутствие возможности культивирования большинства анаэробов
Повышенные требования к лаборатории
Микроскопия мазка
Субъективность оценки (изменчивость микроорганизмов, необходимость
диагностировать много морфотипов)
Не все микроорганизмы видны в световой микроскоп
Как следствие - ограниченный спектр выявляемых микроорганизмов
Невозможность сопоставить результаты
Приблизительная количественная оценка
ПЦР качественными методами
Не дает представления о соотношении микроорганизмов между собой
Ограниченный спектр выявляемых микроорганизмов
Нет количественной оценки
8
ПЦР - это ДНК-Технология
22 января 2017 г.

9. Сравнение мазок-посев (по данным собственных исследований)

9
Данные лабораторных исследований
% случаев
Микроскопия окрашенного мазка, не выявившая
клеток микроорганизмов
7,5
Микробиологические исследования с полным
отсутствием роста микроорганизмов
14
Дискордантные результаты между
микроскопическим и микробиологическим
исследованием по наличию микроорганизмов
разных групп (морфотипов)
29
ПЦР - это ДНК-Технология
22 января 2017 г.

10. Относительный количественный анализ: анализ условно патогенной флоры

Анализ 20-ти образцов, взятых с потока в лаборатории, с выявленной ДНК Gardnerella vaginalis
Lg N
9
8
7
6
5
14 2
+3 +
2
1
0
1
Количественный анализ ДНК G.Vaginalis
Lg( N gard / N lacto )
здоровые
женщины
Качественный ПЦР анализ
3
4
5
6
7
8
9
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
с выраженным
вагинозом
+ + + + + + + + + + + + + + + + + +
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
Отношение кол-ва G.vaginalis к Lactobacillus sp.
3
18
19
20
диагноз
неустановлен
.
2
1
0
-1
-2
-3
-4
10
.
1
2
3
4
ПЦР - это ДНК-Технология
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
22 января 2017 г.

11. Контроль взятия материала

Контроль взятия материала позволяет:
Исключить ошибки преаналитического этапа, связанные с:
- неправильным взятием материала;
- неправильным хранением и транспортировкой материала;
Оценить количество выделенной геномной ДНК человека
Рекомендуется использовать:
При исследовании биологического материала, содержащего клетки эпителия человека:
1.
Соскобы из уретры, цервикального канала, заднего свода влагалища.
2.
Задней стенки носоглотки и др.слизистых.
3.
Клеточный осадок мочи.
Как контроль правильного взятия материала
Как контроль количества ДНК
Интерпретации подлежат результаты со значением контроля взятия материала более 104 (4 Log).
При КВМ менее 104 (4 Log) необходимо связаться с врачом для выяснения состояния пациента или
дополнительно взять материал.
ПЦР - это ДНК-Технология

12. Контроль взятия материала

10
Зависимость количества
Общая бактериальная масса (Log)
9
взятого материала от врача
8
Синими и красными ромбами
7
обозначены образцы,
6
взятые разными врачами
5
4
3
2
1
0
0
1
2
3
4
5
6
7
8
КВМ (контроль взятия материала)
12
ПЦР - это ДНК-Технология
22 января 2017 г.

13. Что предлагаемый анализ дает врачу:

13
Определение конкретного лекарственного препарата для конкретного
пациента и оценка его эффективности
Данный анализ более информативен, т.к. позволяет проводить
сравнение количества бактериальной массы с лактобактериями –
определение объема назначаемой терапии
Данный анализ выявляет многие микроорганизмы, которые не видны
в микроскоп или не растут на питательных средах – определение
этиологии инфекционного процесса
По сравнению с посевом на питательные среды (срок исполнения 5
дней) этот анализ гораздо быстрее - результаты могут быть получены
в течение суток
Возможность проведения динамических наблюдений
Оценка биоценоза в целом
Современные методы диагностики
ПЦР - это ДНК-Технология
22 января 2017 г.

14. Что анализ дает пациенту

14
Полная и информативная диагностика за 1 визит к врачу
Данный анализ позволит пациенту избежать избыточного
лечения (гиперпрагмазии)
Индивидуально подобранная терапия для каждого
пациента
Возможность контролировать проведенное лечение и
восстановление нормальной флоры
Стоимость количественного определения каждого из
показателей сопоставима (или даже меньше), чем
стоимость неинформативного в данном случае
качественного анализа методом ПЦР
ПЦР - это ДНК-Технология
22 января 2017 г.

15. Подход к разработке диагностической системы

По литературным данным более
300 различных видов
микроорганизмов могут входить
в состав биоценоза
урогенитального тракта у
женщин.
Эти микроорганизмы можно
сгруппировать по признаку
генетического родства. Для
выявления этих групп и были
разработаны реагенты.
15
ПЦР - это ДНК-Технология
22 января 2017 г.

16. Что такое Фемофлор?

Метод для исследования урогенитального тракта у женщин, позволяющий
анализировать состояние биоценоза в целом, оценивать соотношение
микроорганизмов между собой.
Многофакторный (23 группы микроорганизмов, общая
бактериальная масса, контроль взятия материала. Итого: 25
показателей)
Уникальный по составу выявляемых микроорганизмов
Количественный
Точный
16
Высокая аналитическая чувствительность
Высокая аналитическая специфичность
Наглядный (ПО + выдача результатов)
Быстрый и несложный в использовании (стандартные методики
выделения ДНК и ПЦР амплификации)
Наличие готовых файлов с программами для ДТ-96 – исключение
ошибок и потери времени при программировании амплификатора
ПЦР - это ДНК-Технология
22 января 2017 г.

17. Состав комплекта реагентов «Фемофлор»

Общая бактериальная масса
Лактобактерии
Аэробные микроорганизмы (факультативные анаэробы)
Анаэробные микроорганизмы
Микоплазмы
Грибы
Количественная оценка 15
групп микроорганизмов
Контроль взятия материала
Контроль прохождения реакции
Контроль качества проведенного анализа

18. Состав комплектов реагентов Фемофлор

Группа
Выявляемые показатели
Фемофлор
4
Фемофлор
8
Фемофлор 16
1
Общая бактериальная масса
2
Lactobacillus spp. / ВК
3
Сем. Enterobacteriaceae
4
Streptococcus spp.
5
Staphylococcus spp.
6
Gardnerella vaginalis/Prevotella bivia/
Porphyromonas spp.
7
Eubacterium spp.
8
Sneathia spp./Leptotrihia spp./Fusobacterium spp.
9
Megasphaera spp./Veilonella spp./Dialister spp.
10
Lachnobacterium spp./Clostridium spp.
11
Mobiluncus spp./Corynebacterium spp.
Анаэробные
микроорганизмы
12
Peptostreptococcus spp.
13
Atopobium vaginae
Группа
Микоплазм
14
Mycoplasma hominis, Mycoplasma genitalium
15
Ureaplasma (urealyticum + parvum)
Грибы
16
Candida spp./контроль взятия материала
Диагностика
нормоценоза
Аэробные
микроорганизмы
18
ПЦР - это ДНК-Технология
22 января 2017 г.

19. Состав комплектов реагентов Фемофлор Скрин

Группа
Диагностика
нормоценоза
Анаэробные
микроорганизмы
Группа
Микоплазм
Грибы
Выявляемые показатели
Фемофлор
Скрин
1
Общая бактериальная масса
2
Lactobacillus spp. / ВК
3
Gardnerella vaginalis/Prevotella bivia/
Porphyromonas spp.
4
Mycoplasma hominis/ Mycoplasma genitalium /ВК
5
Ureaplasma (urealyticum + parvum)
6
Candida spp./Контроль взятия материала (КВМ)
Trichomonas vaginalis/Neisseria gonorhoeae/Chlamydia
trachomatis/ВК
Herpes symplex virus 2/Cytomegalovirus/Herpes symplex
virus 1/ ВК
7
Патогенные
микроорганизмы
19
8
ПЦР - это ДНК-Технология
22 января 2017 г.

20.

Патент и регистрационные
удостоверения

21.

Новая медицинская технология

22. Оборудование и программное обеспечение

Детектирующий
термоциклер ДТ-96,
«ДНК-Технология»
22
ПЦР - это ДНК-Технология
22 января 2017 г.

23. Пример бланка выдачи результатов

1. Абсолютные
количественные значения
2. Цветовая кодировка
3. Соотношение между
нормофлорой и условнопатогенными
микроорганизмами
4. Заключение
23
ПЦР - это ДНК-Технология
22 января 2017 г.

24. Дополнительные лабораторные исследования:

Исследование мазка на лейкоциты
Качественный ПЦР анализ на
безусловные патогены (хламидия,
гонорея, трихомонас)
Medicus Amicus #2, 2006,
http://www.medicusamicus.com/index.php?umonth=9&action=1x856-2-4a-5a-13gx2
24
ПЦР - это ДНК-Технология
22 января 2017 г.

25. Биоценоз и микробный пейзаж

Влагалище
Биоценоз – устойчивое
сообщество,
характеризующееся
сложившимися
отношениями между
нормофлорой и УПМ
Ключевой показатель –
относительное
количество нормофлоры и
УПМ
25
ПЦР - это ДНК-Технология
Уретра, цервикс
Микробный пейзаж –
сведения о числе и
видовом составе
конкретного микробного
сообщества
Ключевой показатель –
число групп
микроорганизмов, их
абсолютное количество
22 января 2017 г.

26. Группа женщин репродуктивного возраста (материал для исследования)

«Норма» - соскоб с заднебокового свода влагалища
26
«Норма» - отделяемое цервикального канала

27. Группа женщин репродуктивного возраста (варианты состояния биоценоза)

«Норма»
«Умеренный дисбаланс»
«Выраженный дисбаланс»

28. Группа женщин репродуктивного возраста (варианты состояния биоценоза на фоне антибиотикотерапии)

Соскоб с заднебокового свода влагалища
Отделяемое цервикального канала
(Женщина, 21 год. Cепсис)

29.

Группа женщин в состоянии менопаузы
(варианты состояния биоценоза)
Сухость слизистой
На фоне ГЗТ

30. Состояние биоценоза женщин в состоянии беременности (нормоценоз с присутствием уреаплазм в подпороговых значениях)

Беременность 5-6 недель, планируемая на прерывание
Беременность 8 недель, планируемая на вынашивание
В мазке лейкоцитов нет, флора палочки
В мазке лейкоцитов нет, флора палочки
Клинически здорова
Клинически здорова
Жалоб не предъявляет
Жалоб не предъявляет

31. Алгоритм лабораторного заключения

32. Структура дисбиотических нарушений в группе «Патология»

Пациентки КВД
Пациентки МЦ
Кандидоз
Баквагиноз
Баквагиноз
Вагинит
Вагинит
Кандидоз
Дисбиоз
неясного
генеза
Баквагиноз
Дисбиоз
неясного
генеза

33.

Назначение комплектов реагентов
Группа «Патология» (n=697)
Фемофлор 8
Клиника
Вагинит
Фемофлор 16
Кандидоз
Фемофлор 4
Микроскопия
Баквагиноз
Дисбиоз
неясного
генеза
Жалобы ?
Клиника?

34. Результаты исследования урогенитального тракта у мужчин Фемофлор Скрин

35. Результаты исследования урогенитального тракта у женщин Фемофлор Скрин

36. Исследования урогенитального тракта у мужчин Фемофлор 16

Бессимптомная бактериоспермия – скрытая инфекция половых путей
мужчины, сопровождающаяся нарушением бактерицидной функции
предстательной железы.
Рассматривается, как фактор мужского бесплодия.
Показано исследование на выявление бессимптомной
бактериоспермии в бесплодных супружеских парах ( при условии
исключения ИППП)
Материал для исследования: эякулят
Трактовка результатов исследования: качественный анализ!
Возможность выявления аэробных и анаэробных! УПМ

37. Алгоритм назначения антибактериальных препаратов (АБП)

Лечение необходимо
Выраженность дисбиоза
Восстановление
нормофлоры
АБП
Нет
Контроль
восстановления
нормофлоры
Определение наиболее
вероятного этиологического
агента
Контроль
излеченности
Можно ли назначать
выбранный
препарат данной
пациентке?
Да
Эффективность каких препаратов
доказана
в контролируемых клинических
испытаниях
Региональные/локальные данные
по резистентности?

38. Генотипирование лактобактерий

урогенитальный
тракт женщин
пробиотики
38
ПЦР - это ДНК-Технология
22 января 2017 г.

39. Фемофлор - информационная поддержка

“Горячая линия” по Фемофлору:
8-800-200-75-15
Время работы с 02:00 до 19:00 (по московскому
времени), с понедельника по пятницу.
Cайт:
www.femoflor.ru

40. Мутация — изменение в наследственных структурах (ДНК, ген, хромосома, геном).

Мутациями называются скачкообразные и устойчивые изменения единиц наследственности
Генная — изменение последовательности нуклеотидов в определенном
участке молекулы ДНК:
структурная — приводящая к протяженному
(мультинуклеотидному) дефекту гена;
точковая (точечная, SNP) — затрагивающая один нуклеотид либо
1—2 соседних нуклеотида;
Хромосомная — любое нарушение структуры хромосом (деления,
дупликация, инверсия, транслокация).
Геномная — изменение числа хромосом
полиплоидия - кратное гаплоидному числу
анеуплоидия - некратное

41. SNP (Single Nucleotide Polymorphism)

- Это однонуклеотидные позиции в геномной ДНК, для которых в некоторой
популяции имеются различные варианты последовательностей (аллели),
причём редкий аллель встречается с частотой не менее 1%.
По различным оценкам в геноме человека 3 - 10 миллионов SNP.
Генетический полиморфизм - сосуществование в пределах популяции двух
или нескольких различных наследственных форм, находящихся в
динамическом равновесии в течение нескольких и даже многих поколений.
Синдром Дауна - одна из самых ​распространенных наследственных болезней.
Частота рождения детей с ​синдромом Дауна составляет примерно один на
600-800 новорожденных (<0.2%)​.

42. Области применения генотипирования

42
ПЦР - это ДНК-Технология
F5: 1691 G>A (Arg506Gln)
F2: 20210 G>A
FGB: -455 G>A
SERPINE1: -675 5G>4G
F7: 10976 G>A (Arg353Gln)
F13A1: 163 G>T (Val34Leu)
ITGA2: 807 C>T (F224F)
ITGB3: 1565 T>C (L33P)
MTHFR: 677 C>T (Ala222Val)
MTHFR: 1298A>C (Glu429Ala)
MTR: 2756 A>G (Asp919Gly)
MTRR: 66 A>G (Ile22Met)
BRCA 1: 185delAG
BRCA 1: 4153delA
BRCA 1: 5382insC
BRCA 2: 6174delT
ADD1:G>T (Gly460Trp)
AGT:704 T>C (Met235Thr)
AGT: 521 C>T (Thr174Met)
ACE: Ins/Del I->D Alu
AGTR1: 1166 A>C
AGTR2: 1675 G>A
CYP11B2: -344 С>T
GNB3 825C>T
NOS3:-786 C>T
NOS3: 894 G>T (Glu298Asp)
VKORC1: -1639 G>A
CYP2C9: 430 C>T
CYP2C9: A>C
CYP4F2: C>T
IL-4: -589 C>T
IL-1A: -889 C>T
IL-1B: 3953 C>T
IL-1B: -511 C>T
IL-6: -174 G>C
IL-10: -1082 G>A
IL1R1: Pst11970
IL1RN: 11100 msp1
IL2: -330 G/T
IL2: 166 G>T (Leu38Leu)
IL4: -1098 T/G
IL4: -33 C/T
IL4R: +1902 A>G (Gln576Arg)
IL10: -592 A>C
IL10: -819 C/T
IL12B: -1188 C/A
IL18: -607 C/A
IL18: -137 g/C
IL18: -656 A/C
TNF: -238 G/A
TNF: -308 G/A
TGFb1: +869 T/C
TGFb1: +915 C/G (Arg25Pro)
IFNG: +874(T/A)
VEGFA: -634 G>C
VEGFA: 936 C>T
VEGFA: -2578 A>C
VEGFA: -1154 G>A
CTLA-4: 49A>G
CTLA-4: CT60 A>G
Кардиология
ИБС, АГ, тромбозы и
тромбоэмболии
Иммунология
Неонатология и педиатрия
Онкология
Проблемы репродукции
женское бесплодие
мужское бесплодие
Проблемы опорнодвигательного аппарата
остеопороз
Обмен веществ
Лекарственная терапия
варфарин, плавикс, …
Спортивная медицина

43. Принцип формирования пакетных исследований

Проблемы беременности
и патологии плода
КардиоГенетика
Тромбофилия
КардиоГенетика
Гипертония
Генетика
Метаболизма
Фолатов
ОнкоГенетика
BRCA
Применение ОК и ГЗТ
Кровотечения
ИБС
Артериальная гипертензия
РМЖ
43
Тромбозы и тромбоэмболии
Нарушения мозгового
кровообращения
ПЦР - это ДНК-Технология
22 января 2017 г.

44. Наименования комплектов реагентов

КардиоГенетика Гипертония – комплект реагентов для определения генетических
полиморфизмов, ассоциированных с риском развития артериальной гипертензии
КардиоГенетика Тромбофилия – комплект реагентов для определения генетических
полиморфизмов, ассоциированных с риском развития тромбофилии
Генетика метаболизма Фолатов – комплект реагентов для определения генетических
полиморфизмов, ассоциированных с нарушениями фолатного цикла
ФармакоГенетика Варфарин – комплект реагентов для определения генетических
полиморфизмов, ассоциированных с метаболизмом Варфарина
ОнкоГенетика BRCA – комплект реагентов для определения генетических
полиморфизмов, ассоциированных с риском развития рака молочной железы
Генетика метаболизма лактозы – комплект реагентов для определения генетических
полиморфизмов, ассоциированных с нарушениями обмена веществ, методом
полимеразной цепной реакции
ИммуноГенетика IL28B- комплект реагентов для определения генетических
полиморфизмов, ассоциированных с функциями интерлейкина 28B, методом ПЦР в
режиме реального времени

45. КардиоГенетика Тромбофилия

Плазменное звено гемостаза
Свертывающая система
F5: 1691 G>A (Arg506Gln)
F2: 20210 G>A
FGB: -455 G>A
F7: 10976 G>A (Arg353Gln)
F13A1: 163 G>T (Val34Leu)
Система фибринолиза
SERPINE1: -675 5G>4G
Тромбоцитарное звено гемостаза
ITGA2: 807 C>T (F224F)
ITGB3: 1565 T>C (L33P)
45
ПЦР - это ДНК-Технология
22 января 2017 г.

46. Дефиниция тромбозов А.П. Момот

Клиника
Лабораторные
данные
Анамнез
Тромбофилия
Генотипирование
Факторы риска
Состояние
тромботической
готовности

47. Тромбофилия как ключевое звено в патогенезе осложнений в акушерстве и гинекологии

Тромбофилия
47
ПЦР - это ДНК-Технология
Макацария А.Д., 2007

48. Структура причин репродуктивных потерь

По данным Ford, 2009; Bick, 2007; Макацария, 2007; Christiansen,2005

49. Беременность

Гемостаз
•Гены факторов
свертывания
•Гены белков
тромболитической
системы
•Гены, регулирующие
сосудистый тонус
•Гены факторов роста
сосудов
Плацентарный
кровоток
Аллоиммунитет
•Гены рецепторов
тромбоцитов
•Гены, связанные с
метаболизмом
витамина K
Синтез и
метилирование
нуклеиновых
кислот
Нарушения
фолатного
цикла
•Гены фолатного
цикла
Аутоиммунитет
•Гены HLA
•Гены цитокинов и
их рецепторов
•Гены интегринов
Воспалительные
заболевания
Гормональный
фон
•Гены гормонов,
рецепторов, релизингфакторов
Истимикоцервикальная
недостаточность
•Гены коллагенов
•Гены металопротеиназ
•Гены TIMP

50. Ген F2 - протромбин или фактор II свертывания крови

F2: 20210 G>A - наследование по аутосомно-доминантному типу.
Полиморфизм приводит к повышенной экспрессии гена. Уровень протромбина
в плазме носителей аллеля возрастает до 30%.
Частота встречаемости генотипа A/А в популяции: 2 - 5%.
Преобладающий генотип в популяции: G/G
Риски:
- потеря плода в I триместре, патологии беременности (фетоплацентарная
недостаточность, гестозы, задержка развития плода, отслойка плаценты);
- венозные тромбозы ( у пациентов с семейным анамнезом венозного тромбоза
генотип А/А приводит к увеличению риска венозного тромбоза в 3 раза);
- повышение рисков послеоперационной смерти;
- ишемический инсульт;
- инфаркт миокарда (увеличение риска инфаркта миокарда у пациентов моложе 51
года в 5 раз, у пациенток с первым инфарктом миокарда до 45 лет - в 4 раза. Курение при
генотипе А/А повышает риск инфаркта миокарда более чем в 40 раз.)

51. Ген F5 -коагуляционного фактора V (Мутация Лейден)

F5: 1691G>А - наследование по аутосомно-доминантному типу.
Мутация обусловливает развитие резистентности к APC , что приводит к
гиперкоагуляции.
Частота встречаемости генотипа A/А в популяции: 2 - 3%.
Преобладающий генотип в популяции: G/G
Риски:
- потеря плода во II и III триместрах,ВЗРП, гестоз, фетоплацентарная
недостаточность (при генотипе G/А риск повышается в 3 раза за счет многочисленных
тромбозов плаценты);
- тромбоз вен нижних конечностей и церебральных сосудов (риск первичных и
рецидивирующих венозных тромбозов при генотипе G/А увеличивается в 3-6 раз. На фоне
приема ОК риск повышен в 6-9 раз. У женщин в постменопаузе (50-79 лет) при эстрогенгестагенной заместительной гормонотерапии почти риск увеличивается в 7 раз. При
генотипе A/A, риск развития тромбоза церебральных синусов на фоне приема ОК повышен в
30 раз);
- ТЭЛА
- ишемический инсульт
- инфаркт миокарда (инфаркт миокарда до 55 лет, встречается в 1,5 раза чаще у
пациентов с генотипом G/А . При этом инфаркт миокарда без выраженного коронарного
стеноза встречается в 2,8 раза чаще, чем в группе с генотипом G/G)

52. Ген F7 - коагуляционный фактор VII (проконвертин, или конвертин)

F7: 10976 G>A
участвует в образовании тканевой протромбиназы и
превращении протромбина в тромбин
Полиморфизм приводит к снижению экспрессии гена (протективный с точки
зрения развития ИМ и ИБС) и понижению уровня фактора VII в крови на 30%.
Частота встречаемости генотипа A/А в популяции: 10 – 20%.
Преобладающий генотип в популяции: G/G
Риски:
- у новорожденных геморрагический диатез, кровотечение из пупочной
ранки, слизистой оболочки носа, желудочно-кишечного тракта;
-повыщенный риск кровотечений.

53. Ген F13 - коагуляционный фактор ХIII (фибриназа)

F13A1: 9 G>T -
обусловливает гамма димеризацию и альфа полимеризацию
фибрина, обладающего значительной механической силой и резистентностью к
протеолитической деградации плазмином. Участвует в стабилизации клеточной
поверхности мембран.
Полиморфизм приводит к снижению экспрессии гена (протективный с точки
зрения развития ИМ и ИБС) и понижению уровня фактора XIII в крови.
Частота встречаемости генотипа Т/Т в популяции: 12 – 20%.
Преобладающий генотип в популяции: G/G
Риски:
- повышенный риск кровотечений на фоне антикоагулянтной терапии;
- геморрагический синдром;
- олигоспермия у мужчин с генотипом Т/Т;
- гемартрозы;

54. Ген FGB - фактор I свертывания крови (фибриноген)

FGB: -455 G>A
Полиморфизм обусловливает повышенную экспрессию гена, что приводит к
повышенному уровню фибриногена в крови и увеличивает вероятность
образования тромбов
Частота встречаемости генотипа A/А в популяции: 5 – 10%.
Преобладающий генотип в популяции: G/G
Риски:
- риск инсульта (ишемического и геморрагического) с многоочаговостью
поражений увеличивается в 2,6 раза;
- риск ИБС и ИМ (за счет регуляции вязкости крови и влияния на скорость
кровотока, особенно в стенозированных участках артерий. усиления накопления
внеклеточных липидов в фиброзных бляшках и участия в процессе агрегации
тромбоцитов);
- привычное невынашивание беременности, фетоплацентарная
недостаточность, гипоксия плода.

55. Ген PAI-1 (серпин) - антагонист тканевого активатора плазминогена

PAI-1:-675 5G>4G
Полиморфизм обусловливает повышенную экспрессию гена, приводит к
повышению уровня PAI-1 в крови и снижению фибринолитической активности
крови
Частота встречаемости генотипа 4G/4G в популяции: 5-8%.
Преобладающий генотип в популяции: 5G/5G
Риски:
-привычное невынашивание беременности;
- увеличение риска развития тяжелого гестоза в 2 (при генотие 4G/5G) - 4 (при
генотипе 4G/4G) раза;
- гипоксия, ВЗРП и гибель плода за счет тромбоза спиральных артерий, снабжающих
плаценту;
- увеличение тромбогенности сосудистой стенки при гормональной терапии для ЭКО;
- повышение риска коронарных нарушений в 1,3 раза;
- при генотипе 4G/4G риск ИМ повышался в 4,5 раза;
- при генотипе 4G/4G риск тромбоза портальной вены и тромбоза внутренних органов
повышается до 2 раз;
- увеличение летальности в результате септических инфекций, в частности,
менингококковой инфекции у детей

56. ITGA2-α2 интегрин (тромбоцитарный рецептор к коллагену)

ITGA2: 807 C>T
Полиморфизм обусловливает изменение свойств рецептора, что приводит к
увеличению скорости адгезии тромбоцитов
Частота встречаемости генотипа Т/Т в популяции: 8-15%.
Преобладающий генотип в популяции: С/С
Риски:
- повышенный риск ИМ (при генотипе Т/Т в 3 раза), ишемического инсульта;
- развитие тромбоэмболических заболеваний (артериальные тромбоэмболии);
- постангиопластические тромбозы;
- повышенный риск послеоперационных
тромбозов.
ITGA2

57. ITGB3 -3 интегрин (тромбоцитарный рецептор к фибриногену)

ITGB3 - 3 интегрин (тромбоцитарный
рецептор к фибриногену)
ITGB3:1565 T>C
Полиморфизм обусловливает изменение свойств рецептора, что приводит к
гиперагрегации тромбоцитов
Частота встречаемости генотипа С/С в популяции: 20-30%.
Преобладающий генотип в популяции: Т/Т
Риски:
- повышенный риск развития раннего ИМ (при генотипе С/С в 6 раз),
ишемического инсульта;
- посттрансфузионная тромбоцитопения;
- повышенный риск потери плода на ранних сроках;
- неонатальная тромбоцитопения

58. Показания к генетическому тестированию

Случаи наследственной тромбоэмболии в семье
Случаи тромбоза в анамнезе
единичный тромбоз до 50 лет
повторные тромбозы
случай тромбоза в любом возрасте при наличии семейного анамнеза
тромбозы необычной локализации (портальные, брыжеечные, мозговые вены)
тромбоз непонятной этиологии после 50 лет
Применение гормональной контрацепции или гормональной заместительной терапии у
женщин, имеющих тромбозы в анамнезе, имеющих родственников 1 степени родства с
диагносцированной наследственной тромбофилией или семейный анамнез
тромбоэмболических осложнений
Осложненный акушерский анамнез
Женщины, планирующие беременность, имеющие тромбозы в анамнезе, имеющие
родственников 1 степени родства с диагносцированной наследственной тромбофилией или
семейный анамнез тромбоэмболических осложнений
Ситуации высокого риска
- массивные хирургические вмешательства
- длительная иммобилизация
Профилактика тромботических осложнений у больных злокачественными
новообразованиями

59. Дополнительные факторы риска развития тромбофилических состояний

Приобретенные заболевания крови (тромбоцитозы, этитремия,
антифосфолипидный синдром)
Атеросклероз
Мерцательная аритмия
Варикозное расширении вен нижних конечностей
Артериальная гипертензия
Травмы и хирургические вмешательства
Злокачественные новообразования
Ожирение
Беременность и послеродовый период
Прием гормональных препаратов
Химиотерапия
Курение
Гипокинезия
Чрезмерные физические нагрузки

60. Дополнительные исследования

F2
G/A, A/A
F5
G/A, A/A
F7
F13
FGB
G/A, A/A
G/T, T/T
G/A, A/A
PAI-1
ITGA2-α2
5G/4G
4G/4G
С/T, T/T
ITGВ3-β3
С/T, С/С
ПТИ
МНО
Протромбиновое время
Тромбоэластограмма
Протеин С
Протеин S
МНО
Определение уровня антитромбина III
Тромбоэластограмма
Тромбоэластограмма
Тромбоэластограмма
Определение фибриногена
Тромбиновое время (укорочение)
Тромбоэластограмма
Определение концентрации ингибитора активации плазминогена
Тромбоэластограмма
Определение количества тромбоцитов
Тесты на агрегацию тромбоцитов
Определение количества тромбоцитов
Тесты на агрегацию тромбоцитов

61. Результаты исследования

62. Результаты исследования (кривые плавления)

63. Результаты исследования (отчеты)

64. «Тромбофильные» мутации у пациенток с гестозами

А.Д. Макацария и соавт., 2007

65. Риск развития ВТЭ у женщин с при приеме ОК и ЗГТ

F V Лейден
ОК
Относительный риск
-
-
1
-
+
3.7
+
-
6.9
+
+
34.7
F V Лейден
ЗГТ
Относительный риск
-
-
1
-
+
3.2
+
-
3.9
+
+
15.5
Rosendaal F.R. et al, Br J Haematol 2002;166(4):851-854

66. Тромбозы вен нижних конечностей– факторы риска

Использование пероральных контрацептивов дополнительно повышает
риск развития ТГВ в 30 раз у гетерозигот, в 100 раз при гомозиготном
носительстве.
Беременность – в 16 раз повышает риск ТГВ.
Гормонзаместительная терапия – в 2 - 4 раза увеличивает риски.
Катетеризация центральных вен - риск ТГВ увеличивается 2 - 3 раза.
Хирургические вмешательства – в 13 раз.
Инфекционные и онкологические заболевания также повышают риск
развития ТГВ. Риск развития ишемического инсульта у женщин в
возрасте 18-49 лет при наличии Лейденской мутации возрастает в 2,6
раза, а на фоне приёма пероральных контрацептивов увеличивается в 11,2
раза.
66
ПЦР - это ДНК-Технология
22 января 2017 г.

67. Результаты исследования

Женщина 28 лет
№
Название исследования
Результаты
1
F2
G
G
2
F5
G
G
3
F7
G
G
4
F13
G
T
5
FGB
G
G
6
ITGA2
T
T
7
ITGB3
T
T
8
PAI_1
4G
Беременность 32 недели.
Установлено:
Осложненное течение беременности: ранний гестоз, гиперкоагуляция
Хроническая гипоксия плода
Внутриутробная задержка развития плода
4G

68. Клинические примеры

Пациентка Б., 49 лет
Обратилась для проведения гистероскопии по поводу множественных полипов эндометрия в амбулаторном
режиме.
Из анамнеза – илеофеморальный тромбоз левой конечности в 2002 году.
Акушерско-гинекологический анамнез - без особенностей.
Пациентке было предложено провести генетическое исследование на гены предрасположенности к
тромбофилии.
FGB:
GG
F2:
GG
F5:
GA!!!
PAI:
4G5G
ITGA2:
TT
ITGB3:
TT
F7:
GG
F13:
GG
Пациентке провели гистероскопию в условиях стационара краткосрочного пребывания
Контроль гемостазиограммы - без патологии
Для профилактики тромботических осложнений был назначен Фраксепарин на 5 дней
Результат: пациентка благополучно выписана домой!

69. Клинические примеры

2 мальчика (бихориальная двойня),
родившиеся в результате 2-й
попытки ЭКО в сроке 33 недель
Первый мальчик имел врожденный
порок сердца (ВПС) –
прооперирован в возрасте 5
месяцев
№
Ген
мама
папа
Артем
(Инсульт)
Кирилл
(ВПС)
1
FGB
AG
GG
AG
GG
F2
GG
GG
GG
GG
F5
AG
GG
GG
AG
PAI
5G5G
4G5G
4G5G
4G5G
ITGB3
TT
СТ
СТ
СТ
Второй мальчик в 8 месяцев перенес
ишемический инсульт в бассейне 2
левой среднемозговой артерии
3
Семейный анамнез
4
Длительное бесплодие
Регрессирующая беременность в
анамнезе
Неудачная попытка ЭКО
Угроза прерывания беременности с
ранних сроков, ФПН, гестоз
средней тяжести.
5

70. Цитокиновый профиль эндометрия при ЭКО

Уровень экспрессии мРНК цитокинов в
ткани эндометрия
10000,0
1000,0
Высокий уровень
провоспалительных
цитокинов— неблагоприяный
фактор
100,0
Невысокие уровни экспрессии
провоспалительных цитокинов
и высокий уровень IL6 –
благоприятные факторы
10,0
1,0
IL1b TNFa IL18 IL12b
- успех ЭКО
IL8
IL6
- неудача
TGFb

71.

Используемый биоматериал
В каждой соматической клетке заключен полный геном организма
• Кровь с ЭДТА
Сразу после взятия крови пробирка должна быть
несколько раз перевернута вверх дном, чтобы
кровь
перемешалась
с
антикоагулянтом,
нанесенным на стенки пробирки. В пробирке не
должно быть сгустков.
Пробирки с биоматериалом должны
храниться в холодильнике (+2 - +4°С)
Срок хранения 24 часа

72. Генетика метаболизма Фолатов

MTHFR
(метилентетрагидрофолатредуктаза)
- MTHFR:677 C>T
- MTHFR:1298 A>C
MTR (В12-зависимая
метионин-синтаза)
- MTR : 2756 A>G
MTRR (метионинсинтаза-редуктаза
- MTRR : 66 A>G
72
ПЦР - это ДНК-Технология
22 января 2017 г.

73. Нарушения фолатного и метионинового циклов

- Осложнения беременности
(фетоплацентарная недостаточность, преждевременная отслойка нормально
расположенной плаценты, поздний гестоз)
- Дефекты развития плода
(дефекты нервной трубки (ДНТ), анэнцефалии, деформации лицевого скелета).
- Пренатальная смерть плода
- Эктопия хрусталика
- Остеопороз
- Канцерогенез (колоректальная аденома, рак молочной железы и яичника)
- Усиление побочных эффектов при химиотерапии
- Сердечно-сосудистые заболевания
(ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда, атеросклероз, атеротромбоз)
В РФ ежегодно выявляется 0,45% ДНТ, смертность вследствие ДНТ – 300
новорожденных – 2% общей детской смертности

74. Фолиевая кислота и проблемы вынашивания беременности

Бесплодие
Гемостаз
•Гены факторов
свертывания
•Гены белков
тромболитической
системы
Плацентарный
кровоток
Фетоплацентарная
недостаточность
•Гены рецепторов
тромбоцитов
Гестоз
•Гены, связанные с
метаболизмом
витамина K
Синтез и
метилирование
нуклеиновых
кислот
Нарушения
фолатного
цикла
Невынашивание
беременности
Аутоимунная патология
Развитие
антифосфолипидного
синдрома
•Гены
фолатного
цикла
Задержка развития и пороки
развития плода

75. Роль генов ферментов фолатного цикла в развитии онкопатологии

Система
метилирования
ДНК
•Гены
ферментов
фолатного
цикла
Регуляция
клеточного цикла
•Гены –
супрессоры
опухолевого
роста
Неконтролируемое
деление клеток
Процессы, регулируемые
метилированием
Регуляция клеточного цикла
Репарация повреждений
ДНК
Апоптоз
Метаболизм канцерогенов
Гормональный ответ
Онкопатология
Клеточная адгезия

76. Внутриклеточный метаболизм фолатов и гомоцистеина

Цикл фолата
Цикл SAM
Фолиевая
кислота
метионин
Тетрагидрофолат
MTHFR B2
B12 MTR
CH3
MTRR
S-аденозинметионин
CH3
Метил
тетрагидрофолат
CH3
Гомоцистеин
•Синтез ДНК и РНК
•Обмен белков
•Обмен липидов
•Метилирование ДНК

77. Ген MTHFR - метилентетрагидрофолат-редуктаза

Ключевой
фермент
фолатного
цикла.
в: из гомоцистеина (путь реметилирования в обмене гомоцистеина).
Ключевой
фермент
фолатного
цикла. Участвует
ев Участвует
синтез метионина
Синтезе метионина из гомоцистеина (путь реметилирования в обмене гомоцистеина)
Репарации ДНК
Формировании хроматина
Полиморфизмы:
MTHFR:677 C>T
MTHFR:1298 A>C
Обусловливают снижение активности фермента, снижение уровня фолатов в плазме крови,
увеличение уровня гомоцистеина (гипергомоцистеинемия)
Частота встречаемости генотипов Т/Т (MTHFR:677 С>T) и С/С (MTHFR:1298 A>C) в популяции:
10-20%.
Преобладающие генотипы в популяции: С/С и А/А
Риски:
Сердечно-сосудистые заболевания (при гомозиготной форме – увеличение рисков в 3 раза)
Дефекты развития нервной трубки у плода
ПОНРП, преэклампсия
Колоректальная аденома

78. Ген MTR – В12-зависимая метионин-синтаза

Ключевой
фермент
обмена
катализирующего
образование
метионина из
гомоцистеина.
Ключевой
фермент
фолатного
цикла.метионина,
Участвует ев синтез
метионина из гомоцистеина
(путь реметилирования
в обмене
гомоцистеина).
Полиморфизм:
MTR: 2756 A>G
Полиморфизм приводит к снижению функциональной активности фермента и повышению
уровня гомоцистеина.
Преобладающий генотип в популяции: А/А
Риски:
Гипометилирование
- Увеличение частоты хромосомных аберраций
- Нарушение конформации ДНК и расхождения хромосом при мейозе
- Повышение риска синдрома Дауна у плода
Гипергомоцистеинемия
- нейротрансмиттерный эффект (агонист гутаматных рецепторов и частичный агонист
рецепторов глицина) – реализует нейротоксическон действие, особенно на фоне инсульта и
черепно-мозговых травм, сопровождающихся увеличением уровня глицина.

79. Ген MTRR –метионин-синтаза-редуктаза

Участвует
в восстановлении
активности
метионин-синтазы
Ключевой
фермент
фолатного цикла. Участвует
ев синтез метионина
из гомоцистеина (путь реметилирования в обмене гомоцистеина).
Полиморфизм:
MTRR : 66 A>G
Полиморфизм приводит к снижению функциональной активности фермента в 4 раза и
повышению уровня гомоцистеина.
Преобладающий генотип в популяции: А/А
Частота гетерозиготных носителей аллеля 66G - 45,0 — 50,0%, а гомозиготных - 25,0%
Риски:
Развитие дефектов нервной трубки.

80. Гомоцистеин

Повышение концентрации гомоцистеина цитотоксично, вызывает повреждение стенки сосудов
Гипергомоцистеинемия
умеренная - 15-30 мкмоль/л
повышение средней степени тяжести - 30-100 мкмоль/л
повышение тяжелой степени >100 мкмоль/л
Риски:
тромбофилии у пациенток с синдромом потери плода, гестозами, развитием ПОНРП и
тромбоэмболическими осложнениями во время беременности
бесплодие в результате дефектов имплантации зародыша
40% риск сердечно-сосудистых осложнений у лиц, у которых уровень гомоцистеина не более
10 мкмоль/л. Повышение уровня на 5 мкмоль/л приводит к увеличению риска
атеросклеротического поражения сосудов на 80 % у женщин и на 60 % у мужчин
гомоцистинурия - фактор риска инсультов и инфарктов в любом возрасте, умственной
отсталости, шизофрении, ФПН и перинатальних энцефалопатий
риск возникновения болезни Альцгеймера и старческого слабоумия. При сочетании ГГЦ и
сахарного диабета — заболевания периферических сосудов, нефропатия, ретинопатия и др.
генерализованная микроангиопатия во второй половине беременности : нефропатии,
преэклампсии и эклампсии
хроническая фетоплацентарная недостаточность и хроническая внутриутробная гипоксия
плода

81. Показания к генетическому тестированию

Повышенный уровень гомоцистеина в крови (гипергомоцистеинемия)
Плановая подготовка к беременности
Невынашивание беременности, гибель плода во 2 и 3 триместрах беременности
Рождение ребенка с изолированными пороками нервной трубки, сердца или
урогенитального тракта
Наличие ИБС, артериальной гипертонии, атеросклероза или атеротромбоза
Тромбоэмболии
Антифосфолипидный синдром
Семейная предрасположенность к онкологическим заболеваниям
Назначение химиотерапии
Назначение оральных контрацептивов и гормональной заместительной терапии

82. Дополнительные факторы риска нарушения фолатного и метионинового циклов

Патологии желудка и кишечника с нарушением всасывания
витамина B12
Злокачественные образования поджелудочной железы и кишечника
Прием ОКО
Патология почек
Длительно протекающие и хронические инфекции
Диета
Длительный прием метотрексата, противосудорожных средств,
других лекарственных средств (антагонистов фолиевой кислоты,
препаратов, нарушающих всасывание фолатов)
Гемодиализ
Курение

83. Роль витамина В12 (кобаламин)

Изолированный дефицит В12 обусловливает:
Развитие мегалобластной анемии
Неврологические нарушения вследствие демиелинизации в ЦНС и
ПНС
ДНТ (увеличение риска в 3,5 раза) на фоне нормальных
концентраций фолатов, В6, гомоцистеина.
Назначение фолатов может маскировать дефицит В12!
Профилактическая доза В12 при подготовке к беременности (согласно
рекомендациям FDA) – 2 мкг/сут. за 1 месяц до зачатия и в течение I
триместра.

84. Дополнительные исследования

Определение уровня гомоцистеина в крови
Определение уровня фолиевой кислоты
Определение уровней В6, В12, В1 в крови
Проведение гемостазиограммы

85. Результаты исследования

1. Женщина 27 лет
2 самопроизвольных выкидыша и 1 неразвивающаяся беременность на ранних сроках (до 10 недель)
2. Женщина 31 год
1 неразвивающаяся беременность (до 8 недель)

86.

Используемый биоматериал
В каждой соматической клетке заключен полный геном организма
• Кровь с ЭДТА
Сразу после взятия крови пробирка должна быть
несколько раз перевернута вверх дном, чтобы
кровь
перемешалась
с
антикоагулянтом,
нанесенным на стенки пробирки. В пробирке не
должно быть сгустков.
Пробирки с биоматериалом должны
храниться в холодильнике (+2 - +4°С)
Срок хранения 24 часа

87. ОнкоГенетика BRCA

BRCA1: 185delAG
BRCA1: 4153delA
BRCA1: 5382insC
BRCA1: 3819delGTAAA
BRCA1: 3875delGTCT
BRCA1: 300 T>G
BRCA1: 2080delA
BRCA2: 6174del
87
ПЦР - это ДНК-Технология
22 января 2017 г.

88. Вклад генетики в развитие онкологических заболеваний

Наследуемый рак 5-10%
Спорадический рак 80%
Многофакторный рак
(мутации и
окружающая среда)
15-20%
Nagy R. et al/ Oncogene 2004

89. Многофакторный рак

1
0,8
Гены
0,6
0,4
0,2
лейкемия
мочевой пузырь
простата
яичники
молочная железа
легкие
поджелужочная
толстая кишка
0
желудок
Окружающая
среда
По данным регистров близнецов Швеции, Дании и Финляндии

90. Гены, вовлеченные в развитие онкологических заболеваний

Клеточный цикл
CCND1
CHEK2
PPARG
APC
MDM2
FGFR2
RAD51
Апоптоз
FAS
FASLG
TP53
TNF
IL1B
BAT3
Репарация ДНК
ATM
XRCC1
XRCC3
OGG1
MLH1
MSH2
PARP1
Детоксикация
CYP1A1
CYP19A2
CYP1B1
CYP2D6
CYP3A43
ABCB1
GSTP1
NAT2
SULT1A1
Иммуногенетика
CTLA4
IL8
TLR9
TNFRSF1A
IL6
IL18

91. Рак молочной железы (РМЖ)

Система
метилирования
ДНК
•Гены
ферментов
фолатного
цикла
Другие виды
рака
Гинекологический и
акушерский анамнез
Регуляция
клеточного цикла
•Гены –
супрессоры
опухолевого
роста
Мутагены
Система
репарации ДНК
•Гены – BRCA
Неконтролируемое
деление клеток
•Гены
эстрогеновых
рецепторов
Эндокринный фон
организма

92. Гены BRCA 1 и 2 в онкопатологии

Генетические мутации при РМЖ - 5-10%
Семейный РМЖ, не связанный с нарушениями в геноме - 15-20%
Спорадический РМЖ- 70-80%
BRCA1/2 - супрессоры клеточной пролиферации, активируют репарацию двуцепочечных разрывов и
инициируют гомологичную рекомбинацию, обеспечивают поддержание целостности генома.
Инактивация обоих аллелей которых приводит к неконтролируемому делению клеток и возникновению
злокачественной опухоли.
Клинические группы
Вероятность мутаций BRCA
РМЖ до 30 лет
30%
РМЖ до 40 лет
10-20%
РМЖ и синдром Ашкенази
30%
РМЖ и рак яичников (РЯ)
80% преимущественно BRCA1
РМЖ и другой рак (не РЯ)
25%
РМЖ у мужчин
>90% преимущественно BRCA2
1 из 833 женщин и менее чем 5% больных РМЖ имеют мутацию гена BRCA1
Мутации генов BRCA1 встречаются в 1,5-2 раза чаще, чем BRCA2

93. Риск, связанный с мутацией BRCA

По данным Breast Cancer Linkage Consortium
У женщин с наличием мутации гена BRCA1:
риск развития рака РМЖ на протяжении жизни - 50-80%
риск развития рака во второй молочной железе - 40-60%
риск развития РЯ - 15-45%
Женщины с мутацией гена BRCA2:
риск развития рака РМЖ на протяжении жизни - 50-85%
риск развития РЯ - 10-20%
У мужчин с мутацией гена BRCA2:
риск развития рака РМЖ на протяжении жизни составляет 6%, что в 150-200 раз
выше, чем в обычной популяции
риск развития рака предстательной железы, кишки, гортани, кожи и эндометрия,
также как и лейкемии вследствие химиотерапии, повышается при наличии
мутаций гена BRCA
5-летняя выживаемость больных наследственным РМЖ - 75% (общепопуляционная - 43%)
Другие факторы, связанные с высоким риском развития РМЖ:
p53, CHEK2, ATM, PTEN, MSH, HER2

94. Особенности BRCA-ассоциированного РМЖ

Большинство типов РМЖ характеризуются положительным статусом эстрогеновых и
прогестероновых рецепторов (ЭР и ПР), а также экспрессией HER2/neu.
Базальноклеточный рак, вид «трижды негативных» опухолей, в которых отсутствуют
рецепторы к эстрогену, прогестерону и HER2.
РМЖ, ассоциированный с мутациями в генах BRCA, входит в состав «трижды
негативных» опухолей
BRCA1
инфильтративно-протоковый вариант морфологического строения
низкая степень дифференцировки опухоли
анеуплоидность с высокой фракцией роста
отсутствие рецепторов эстрогенов и экспрессии HER2
выраженной лимфоидной инфильтрацией
низкая степень дифферинцировкивысокая степень злокачественности
выраженным лечебным патоморфозом вплоть до полной регрессии
BRCA2
основном тубуло-дольковый морфологический тип опухоли
преобладание II-III степени злокачественности
выраженный лимфоцитарный инфильтрат вокруг опухоли
выраженный лечебный патоморфоз

95. Комплектация набора

Наименование
Онко
Генетика
BRCA
Ген
Полиморфизм
BRCA1
BRCA1: 185delAG
Ген-супрессор
опухолевого роста и
относятся к группе "генов
общего контроля"
BRCA1: 4153delA
Белки BRCA участвуют в
репарации повреждений ДНК,
ответственны за регуляцию
экспрессии генов. BRCA-1 связан с
активацией другого супрессора
опухолевого роста, p53, и его генамишени p21.
BRCA2
Ген-супрессор, опухолевого
роста и относятся к группе
"генов общего контроля»
BRCA1: 5382insC
BRCA1: 3819delGTAAA
BRCA1: 3875delGTCT
Значение
Частота при РМЖ:
185delAG –0,1%,
4153delA- 0,7%,
5382insC- 4%
3819delGTAAA -0,2%
3875delGTCT – 0,1%
300 T>G – 0,4%
2080delA – 0,2%
BRCA1: 300T>G
BRCA1: 2080delA
BRCA2: 6174delT
Обусловливают высокий
риск развития в течение
жизни рака молочной железы
(около 85%), а также рака
яичников (50%).
Частота при РМЖ – 0,2%
Мужчины, имеющие
мутации BRCA2, также
предрасположены к раку
молочной железы

96. Показания к генетическому тестированию

Семейный анамнез (рак молочной железы или рак яичников в первой линии
Атипические пролиферативные заболевания молочной железы
родства)
Первично-множественные заболевания у пациентки или ее родственников
Множественные первичные опухоли в том же органе
Множественные первичные опухоли в различных органах
Билатеральные первичные опухоли в парных органах
Мультифокальность внутри одного органа
Появление опухоли в раннем возрасте
Один или более близкий родственник с тем же типом опухоли
Два и более родственника с опухолями одной локализации
Два или более родственника с опухолью относящейся к семейному раку
Два и более родственника с редкими формами рака
Три или более родственника в двух поколениях с опухолями одной
локализации

97. Дополнительные факторы риска

Курение
Частое употребление алкоголя
Раннее менархе и позднее наступление менопаузы
Бесплодие, поздние роды
Пролиферативные заболевания молочной железы
Ионизирующее облучение
Наличие первичного рака яичников, эндометрия или
толстой кишки
Дефекты генов фолатного цикла

98. Результаты исследования

99. Возможное лечение носителей BRCA

Женщины до 25 лет – плановый осмотр у гинеколога и маммолога – 1 раз
в год
Женщины после 25 лет - ежемесячное самообследование молочных
желез, осмотр молочных желез специалистом 2-4 раза в год и ежегодная
маммография. 1раз в 6 месяцев - МРТ
Женщины после 35 лет - трансвагинальное УЗИ и определение Са125 - 2
раза в год
Женщины после 40 лет – профилактическая двусторонняя радикальная
мастэктомия
Женщины после завершения репродуктивной функции –
профилактическая двусторонняя сальпингоовариэктомия, с последующей
заместительной гормонотерапией до достижения 50 лет.
Женщины после 50 лет - профилактическая химиотерапия адъювантный тамоксифен сокращает риск контралатерального рака груди

100.

Используемый биоматериал
В каждой соматической клетке заключен полный геном организма
• Кровь с ЭДТА
Сразу после взятия крови пробирка
должна быть несколько раз перевернута
вверх дном, чтобы кровь перемешалась с
антикоагулянтом, нанесенным на стенки
пробирки. В пробирке не должно быть
сгустков.
Пробирки с биоматериалом должны
храниться в холодильнике (+2 - +4°С)
Срок хранения 24 часа

101. КардиоГенетика Гипертония

ADD1: 1378 G>T
AGT: 704 T>C
AGT: 521 C>T
AGTR1: 1166 A>C
AGTR2: 1675 G>A
CYP11B2: -344 C>T
GNB3: 825 C>T
NOS3: -786 T>C
NOS3: 894 G>C
101 ПЦР - это ДНК-Технология
22 января 2017 г.

102. Гипертензия

Артериальная гипертензия (АГ) - это совокупность состояний, которым сопутствует
длительное повышение гидростатического давления в артериях большого круга
кровообращения.
Выделяют два типа артериальной гипертензии в зависимости от этиологии:
Первичную, или эссенциальную - заболевание, обусловленное повышением артериального
давления, причина которого не ясна. На долю этого заболевания приходится около 90 %
случаев АГ.
Вторичную, или симптоматическую - это АГ с установленной причиной (почечные,
эндокринные, нейрогенные, сердечно-сосудистые (гемодинамические), лекарственные
(ятрогенные), токсические, различного генеза (при гиперкальциемии, порфирии, позднем
токсикозе беременных и др.)
Одним из основных последствий длительного повышения артериального давления является
поражение внутренних органов (органов-мишеней).
Органы - мишени:
Сердце (гипертрофия левого желудочка, стенокардия, инфаркт миокарда, сердечная недостаточность,
внезапная сердечная смерть)
Головной мозг (тромбозы, кровоизлияния, гипертоническая энцефалопатия, церебральные лакуны)
Почки (микроальбуминурия, протеинурия, хроническая почечная недостаточность)
Сосуды (сосуды сетчатки глаз (ретинопатия), сонные артерии, аневризма аорты)

103. Факторы риска развития эссенциальной АГ

Семейная полигенная предрасположенность
- генетические факторы (около 30%), ассоциированные с функционированием ренинангиотензиновой системы
- врожденные нарушения липидного обмена у самого больного и у его родителей
- сахарный диабет у пациента и его родителей
- заболевания почек
Адаптационные факторы
- пол и возраст (у мужчин в возрасте 20—29 лет - 9,4% случаев, в 40—49 лет — 35%
случаев, 60—69 лет - до 50%. У женщин гипертоническая болезнь развивается в 60% случаев
в климактерический период)
- ожирение (риск развития гипертонии увеличивается в 5 раз. Более 85% больных с АГ
имеют индекс массы тела > 25)
- злоупотребление алкоголем
- избыточное употребление поваренной соли
- гиподинамия
- курение
Внешние средовые факторы
- стресс, психическое перенапряжение

104. Основные мишени генетического анализа

При этом наибольшую актуальность приобретает выявление генетических полиморфизмов в генах
ключевых факторов регуляции сердечно-сосудистой системы, в первую очередь,
ассоциированных с функционированием ренин-ангиотензин-альдостероновой системы.
Ренин-ангиотензин-альдостероновая система (РААС) - система ферментов и гормонов,
регулирующих артериальное давление, электролитный и водный баланс у млекопитающих.

105. ADD1 (α-аддуктин)

ADD1: 1378 G>T
Белок цитоскелета, который вовлечен в передачу сигнала внутри клетки и
взаимодействие с другими мембранными и скелетными белками, отвечающими
за транспорт ионов через клеточную мембрану
Полиморфизм обусловливает структурное изменение белка, связанное с
увеличением реабсорбции Na+
Преобладающий генотип в популяции: G/G
Риски:
- высокая чувствительность к изменениям натриевого баланса, что предполагает связь с
соле-чувствительной формой гипертензии
- носители аллеля Т/Т показывают значительно сниженный риск инсульта и инфаркта при
терапии триазидами с диуретиками, в то время как блокаторы кальциевых каналов не
оказывают выраженный эффект.
Рекомендации:
- назначение низкосолевой диеты
- при установлении диагноза артериальной гипертензии – назначение в составе основной
терапии тиазидных диуретиков (снижение риска инсульта и инфаркта)
- НЕ назначать блокаторы кальциевых каналов в составе антигипертензивной терапии

106. AGT (ангиотензиноген)

Сывороточный белок альфа-глобулиновой фракции (альфа2-глобулин), синтезируемый
в печени.
Предшественник физиологически активных пептидов, ангиотензина II и ангиотензина
III.
Основной субстрат ангиотензин-превращающего фермента (АПФ).
Полиморфизмы AGT: 704 T>C и AGT: 521 C>T
Обусловливают увеличение экспрессии гена, повышение уровня AGT в плазме крови.
Преобладающий генотип в популяции:
при AGT: 704 T>C - Т/Т
при AGT: 521 C>T - С/С
Риски:
- повышенный риск гипертонии и других сердечно-сосудистых заболеваний (изменения в регуляции сосудистого
тонуса, снижение содержания NO в венечных артериях и аорте, и пролиферации элементов сосудистой стенки);
- риск развития поражений органов-мишеней: гипертрофия левого желудочка, поражение сонных артерий
- ранняя постинфарктная стенокардия, рецидивирующее течение ИМ
- усиление клинических проявлений гломерулярных заболеваний (персистирующая протеинурия нефротического
уровня) с прогрессирующим снижением почечных функций и развитием хронической почечной недостаточностью
(ХПН)
- у женщин – преэклампсия, гипертензия при беременности
Рекомендации:
- если АД не превышает 130 и 85 мм.рт.ст. – контроль уровня ренина (ангиотензина I) 1 раз в год
- если АД превышает 130-139 и/или 85-89 мм.рт.ст. – контроль уровня ренина (ангиотензина I) 1 раз в 6 месяцев.
- при повышении уровня ангиотензина I выше 88 пг/мл и повышении уроня ренина в плазме выше 4,3 нг/мл в 1
час-рассмотрение вопроса о назначении терапии ингибиторами АСЕ. Также (при мягкой и умеренной АГ) может
быть рекомендовано назначение ингибиторов ренина.
- при сочетании полиморфизмов в генах AGTR1, AGTR2 и AGT:521 (Т/Т) возможна устойчивость к стандартной
антигипертензивной терапии.

107. AGTR1 (рецептор 1-го типа для ангиотензина II)

Полиморфизм AGTR1:1166 A>C
Обусловливает повышенную чувствительность к ангиотензину II
Преобладающий генотип в популяции: А/А
Риски:
- повышенный риск гипертонии и других сердечно-сосудистых заболеваний (изменения в регуляции
сосудистого тонуса и пролиферации элементов сосудистой стенки);
- при сахарном диабете риск увеличивается в 3,6 раза;
- 2-х кратное повышение риска развития диабетической нефропатии.
Рекомендации:
При генотипе С/С
- если АД не превышает 130 и 85 мм.рт.ст – ежегодное обследование у специалиста
- АД превышает 130-139 и/или 85-89 мм.рт.ст – обследование 1 раз в 6 месяцев ( с обязательным
проведением ЭКГ, эхокардиографии, офтальмоскопии глазного дна)
- АД превышает 140-159 и/или 90-99 мм.рт.ст – мониторинг в течение 2 мес. для подтверждения или
исключения АГ и коррекции образа жизни
- АД превышает 160-179 и/или 100-109 мм.рт.ст – верификация АГ и назначение лечения в срок до 1
месяца
- АД превышает 180 и 110 мм.рт.ст –безусловное наличие АГ и проведение терапии немедленно или в
течение 1 нед.
- возможно снижение ответа на терапию статинами, при подборе терапии необходим контроль уровня
холестерина каждые 2-4 недели.
При генотипе А/С и А/А
- риск развития АГ повышен незначительно (низкий сердечно-сосудистый риск и мягкая степень
повышения АГ) – контрольное обследование не реже 2-х раз в год

108. AGTR2 (рецептор 2-готипа для ангиотензина II)

Полиморфизм AGTR2:1675 G>A
Снижение количества рецепторов и частичная потеря ими функций (участие в
продукции NO, дилятации сосудов, стимуляции миграции клеток и апоптоза).
Преобладающий генотип в популяции: G/G
Риски:
- повышенный риск ишемической болезни сердца;
- осложнения беременности;
- риск фетоплацентарной недостаточности.
Рекомендации:
При генотипе А/А – назначение низкосолевой диеты, сокращение потребления поваренной
соли до 2-5 г/сутки

109. CYP11B2 (цитохром 11b2) – альдостерон-синтаза

Полиморфизм CYP11B2: -344 C>T
Увеличение экспрессии гена, повышение базальной продукции альдостерона.
Преобладающий генотип в популяции: С/С
Риски:
- повышенный риск гипертензивных осложнений беременности, риск фетоплацентарной недостаточности.
- увеличивает скорость прогрессирования почечной недостаточности.
- ассоциация с массой миокарда и увеличением полости левого желудочка (нагрузка объемом,
пониженная чувствительность барорефлекса).
Рекомендации
При генотипе Т/Т и С/Т
- если АД не превышает 130 и 85 мм.рт.ст – ежегодный контроль уровня альдостерона в крови
- АД превышает 130-139 и/или 85-89 мм.рт.ст –контроль уровня альдостерона в крови 1 раз в 6 месяцев
- при повышении уровня альдостерона выше 400 пмоль/л – возможна терапия малыми дозами
блокаторов альдостерона (курсами по 4-8 недель)
- при сочетании полиморфизмов: CYP11B2: -344 Т/T, AGTR1 и AGT – возможна устойчивость к
стандартной антигипертензивной терапии. В этом случае, а также при верифицированной АГ и
повышенной секреции альдостерона рекомендуется добавление к основной терапии блокаторов
альдостерона в сочетании с салуретиками тиазидного ряда.

110. GNB3 (бета 3 субъединица G-белка) – гуанин- связывающий белок

GNB3 (бета 3 субъединица G-белка) – гуанинсвязывающий белок
Полипептид бета-3 G-белка –бета-глобула гетеротримерного G-белка, который
передает сигнал от рецепторов к внутриклеточным эффекторным белкам
Полиморфизм GNB3: 825 C>T
Обусловливает изменение структуры белка, изменение его функциональной активности. Ассоциирован с
низкой активностью ренина при АГ
Преобладающий генотип в популяции: С/С
Риски:
- увеличивает риск гипертрофии левого желудочка;
- обусловливает увеличение массы миокарда;
- при сахарном диабете 2-го типа - риск развития диабетической нефропатии;
- риск развития постпрандиального дистресс-синдрома
- риск развития эректильной дисфункции.
Рекомендации:
- при генотипе ТТ – хороший ответ на терапию диуретиками
- при генотипе С/Т – хороший ответ на терапию нитроглицерином, назначение статинов снижает риск
развити я инфаркта миокарда

111. NOS3 (синтаза окиси азота)

Группа ферментов, катализирующих образование оксида азота и цитруллина из
аргинина, кислорода и NADPH
NO - мощный эндогенный вазодилататор (снижение уровня внутриклеточного Cа2+, подавление
действия вазоконстрикторов – тромбоксана А2 и серотонина, секретируемых тромбоцитами),
принимает участие в регуляции системного и легочного сосудистого сопротивления и процессах
коагуляции крови (продукция NO агрегированными тромбоцитами – угнетение агрегации,
подавление экспресии адгезивных молекул и хемокинов эндотелия), подавляет пролиферацию
гладкомышечных клеток сосудов.
Снижение активности NO вызывает вазоконстрикцию и тромбоз.
Полиморфизмы:
NOS3: -786 T>C
NOS3: 894 G>T
Обусловливает снижение синтеза оксида азота.
Преобладающий генотип в популяции:
при NOS3: -786 - Т/Т
при NOS3: 894 - G/G
Риски:
- риск развития вазоспастической стенокардии, ИМ;
- увеличение тонуса венечных артерий, повышенная склонность к коронароспазму и ИБС;
- гипертония беременных;
- увеличение адгезии и агрегации тромбоцитов – риск тромбозов.
Рекомендации:
- при генотипе С/С и С/Т – выраженный профилактический эффект низкосолевой диеты, можно
рекомендовать снижение соли в рационе до 1-3 гр/сут.
- назначение статинов при наличии гиперлипедемии оказывает выраженный противовоспалительный
эффект.

112. Показания к генетическому тестированию

Ишемическая болезнь сердца (ИБС)
Острый инфаркт миокарда
Инсульт
Диабетическая нефропатия
Венозная тромбоэмболия
Нарушения плацентарной функции
Нарушения микроциркуляции и сосудистого тонуса
Сахарный диабет
Подбор лекарственных препаратов при гипертонии
Курение

113. Дополнительные исследования

Общий анализ крови и мочи
Биохимический анализ крови
Электрокардиограмма
Ультразвуковое исследование внутренних органов
Исследование глазного дна

114.

Используемый биоматериал
В каждой соматической клетке заключен полный геном организма
• Кровь с ЭДТА
Сразу после взятия крови пробирка должна быть
несколько раз перевернута вверх дном, чтобы
кровь
перемешалась
с
антикоагулянтом,
нанесенным на стенки пробирки. В пробирке не
должно быть сгустков.
Пробирки с биоматериалом должны
храниться в холодильнике (+2 - +4°С)
Срок хранения 24 часа

115. Генетика Метаболизма Варфарин

СYP2C9: 430 C>T (Arg144Cys)
CYP2C9: A>C (lle359Leu)
CYP4F2: C>T (Val433Met)
VKORC1: -1639 G>A
115 ПЦР - это ДНК-Технология
22 января 2017 г.

116. ВАРФАРИН

Антикоагулянт - лекарственное вещество, угнетающие активность
свёртывающей системы крови и препятствующее образованию тромбов.
Различают антикоагулянты:
Прямого действия - понижающие активность тромбина в крови (например,
гепарин, герудин и др.)
Непрямого действия — производные оксикумарина, индандиона,
конкурентно ингибируют редуктазу витамина К, чем тормозят
активирование последнего в организме и прекращают синтез Квитаминзависимых плазменных факторов гемостаза — II, VII, IX, X.
Варфарин – наиболее широко применяемое в мире лекарственное средство,
антикоагулянт непрямого действия. Варфарин был синтезирован еще в 40х годах прошлого века, однако в нашей стране он начал применяться
только в 2001г.

117. Показания к назначению варфарина

Лечение и профилактика тромбоза и тромбоэмболии сосудов:
-
острый венозный тромбоз
-
тромбоэмболия легочной артерии
Послеоперационный тромбоз
Повторный инфаркт миокарда
В качестве дополнительного ЛС
(при проведении хирургического или тромбо-литического лечения тромбоза, а также при
электрической кардиоверсии мерцательной аритмии)
Рецидивирующий венозный тромбоз
Повторная тромбоэмболия легочной артерии
Протезирование клапанов сердца и сосудов
Тромбоз периферических, коронарных и мозговых артерий
Вторичная профилактика тромбоза и тромбоэмболии после инфаркта миокарда и
при мерцании предсердий.

118. Побочные эффекты терапии варфарином

Побочные эффекты:
со стороны свертывающей системы крови (часто) - кровоточивость
со стороны пищеварительной системы (редко) - диарея, повышение
активности печеночных ферментов.
дерматологические реакции (редко) - экзема, некроз кожи, васкулиты,
выпадение волос.
Причины:
узкий терапевтический коридор
высокая индивидуальная изменчивость чувствительности к препарату
взаимодействие с пищевыми продуктами и другими препаратами
Необходимость индивидуального подбора терапевтической
дозы

119.

Международное Нормализованное
Отношение (МНО)
Начальная доза препарата составляет 2.5-5 мг/сут.
Дальнейший режим дозирования устанавливают индивидуально в зависимости от протромбинового
времени или показателя свертывания крови - Международное нормализованное отношение (МНО).
Протромбиновое время должно быть увеличено в 2-4 раза от исходного, а МНО должно составлять 2.2-4.4
в зависимости от заболевания, опасности тромбоза, риска развития кровотечений и индивидуальных
особенностей пациента.
Показатель МНО определяют перед началом терапии. При определении МНО следует учитывать индекс
чувствительности тромбопластина и использовать этот показатель в качестве поправочного коэффициента.
В дальнейшем проводят регулярный (каждые 4-8 недель) контроль.
МНО=(ПВ пациента/ПВ стандартной плазмы)
МИЧ
где ПВ — протромбиновое время, МИЧ — международный индекс чувствительности тромбопластина.
Целевое МНО при различных состояниях
для больных мерцательной аритмией неклапанной этиологии 2,0-3,0
при имплантации искусственных клапанов сердца 2,5-3,5,
при их сочетании с одним антиагрегантом 2,0-3,0,
при сочетании с двумя антиагрегантами 2,0-2,5.

120.

Факторы, влияющие на чувствительность
к варфарину
Генетические факторы - 53-54% вариабельности дозы
Метаболизм варфарина
Точка воздействия
Клинические факторы - 17-21% вариабельности дозы
Масса тела
Возраст
Прием статинов
Прием амиодорона
Курение
Раса
Пол

121.

Варфарин: фармакология

122. Результаты исследования

123.

Различная чувствительность к варфарину в
зависимости от генотипа
Генетические полиморфизмы проявляются фенотипически изменением
функциональной активности ферментов
По материалам Lee CR, Goldstein JA, Pieper JA. Cytochrome P450 2C9 polymorphisms: a comprehensive review of the in-vitro
and human data. Review. Pharmacogenetics 2002;12(3):251–263.

124.

Калькулятор для расчета доз варфарина

125.

Проект ВАРФАГЕН
11 центров по всей России Более 400 пациентов
2 группы: подбор дозы стандартно и с учетом генотипов CYP2C9, VKORC1, CYP4F2

126.

Используемый биоматериал
В каждой соматической клетке заключен полный геном организма
• Кровь с ЭДТА
Сразу после взятия крови пробирка должна
быть несколько раз перевернута вверх дном,
чтобы кровь перемешалась с антикоагулянтом,
нанесенным на стенки пробирки. В пробирке не
должно быть сгустков.
Пробирки с биоматериалом должны
храниться в холодильнике (+2 - +4°С)
Срок хранения 24 часа

127. ЛАКТОЗА

Лактазная недостаточность (ЛН) – врожденное или приобретенное
состояние, характеризующееся снижением активности лактазы в тонкой
кишке и протекающее скрыто или манифестно.
Лактозная непереносимость= интолерантность к лактозе – клинически
проявляющаяся лактазная недостаточность.
Симптомы ЛН (связаны с осмотическим эффектом непереваренной лактозы в
кишечнике и ее бактериальной ферментацией):
Вздутие, бурчание в животе
Метеоризм
Боль в животе или колики
Жидкий стул («бродильная» диарея после приёма молока или содержащих
лактозу молочных продуктов)
Рвота (редко, обычно не характерна)

128. Классификация ЛН

129. Распространенность ЛН у взрослых в различных регионах

Швеция, Дания – 3%
Финляндия, Швейцария – 16%
Англия – 20-30%
Франция – 42%
Страны Юго-Восточной Азии, афро-американцы США – 80-100%,
Европейская часть России – 16 - 18%

130. Генетические факторы

Лактозная непереносимость взрослого типа наследуется по
аутосомно-рецессивному механизму.
Непосредственно в самом гене лактазы (LCT), локализованном
на 2-й хромосоме, не обнаружены мутации, ответственные за
развитие ЛН.
Известно, что ген MCM6 (minichromosome maintenance complex
component 6), расположенный на длинном плече 2-й
хромосомы (2q21), регулирует экспрессию гена LCT. При
этом показана четкая ассоциация полиморфизмов -13910 T>C
и -22018 T>C в области гена MCM6 с лактозной
непереносимостью.

131.

ОЦЕНКА РИСКОВ
Ген
Полиморфизм
-13910 T>C
MCM6
(minichromosome
maintenance
complex
component 6)
-22018 T>C
Оценка риска при различных генотипах
Гомозиготы СС - не способны к усвоению лактозы
Женщины в постменопаузе - больший риск развития
остеопороза, требуется назначение препаратов кальция
Гетерозиготы СТ - вариабельный уровень лактазной
активности, у таких людей чаще развивается вторичная
лактазная недостаточность
Гомозиготы ТТ - легко усваивают лактозу, хорошо переносят
молочные продукты
Гомозиготы СС(GG) – не способны к усвоению лактозы
Гетерозиготы СТ(GA) - лактозная непереносимость
встречается редко
Гомозиготы ТТ(AA) – легко усваивают лактозу, хорошо
переносят молочные продукты

132. Показания к генетическому тестированию

Дифференциальная диагностика лактозной непереносимости
и других заболеваний желудочно-кишечного тракта у
взрослых
Обследование детей младшего возраста в период отказа от
грудного вскармливания, для предотвращения неожиданных
расстройств кишечника, особенно при повышенной
чувствительности к нагрузочным пробам

133. Дополнительные исследования

У взрослых - тест толерантности к молоку; элиминационная диета
(диета без лактозы в течение двух недель) – при гиполактазии
характерно уменьшение диспепсических симптомов
Водородный дыхательный тест (определение концентрации
водорода в выдыхаемом воздухе до и после нагрузки лактозой)
Определение характера гликемической кривой после нагрузки
лактозой
Определение активности ферментов щеточной каемки
энтероцитов
Исследование кала на углеводы, молочную кислоту, рН
Биохимический анализ микрофлоры кишечника
Проба Бенедикта, тест всасывания D-ксилозы

134. Практические рекомендации

Лечение лактазной недостаточности основано на диетотерапии с
ограничением или полным исключением продуктов, содержащих лактозу:
молоко, обычные адаптированные и неадаптированные молочные смеси,
ряженка, сметана, молочные каши и пудинги, кефир, ацидофилин.
После верификации диагноза лактозной непереносимости взрослого типа,
препараты лактазы рекомендуется применять всегда, когда в рационе
оказываются продукты, богатые лактозой.
«Молочный стол», традиционно назначаемый при ряде заболеваний
органов пищеварения, при наличии гиполактазии может существенно
ухудшить состояние пациента и затруднить лечение основного
заболевания.
Уменьшение или прекращение потребления молока и молочных продуктов
приводит к тому, что в организм поступает меньшее количество кальция.
Поэтому рекомендовано принимать кальциевые добавки.

135.

Используемый биоматериал
В каждой соматической клетке заключен полный геном организма
• Кровь с ЭДТА
Сразу после взятия крови пробирка должна
быть несколько раз перевернута вверх дном,
чтобы кровь перемешалась с антикоагулянтом,
нанесенным на стенки пробирки. В пробирке не
должно быть сгустков.
Пробирки с биоматериалом должны
храниться в холодильнике (+2 - +4°С)
Срок хранения 24 часа

136. ИммуноГенетика ИЛ 28В

IL28B C>T [rs12979860]
IL28B T>G [rs8099917]
136 ПЦР - это ДНК-Технология
22 января 2017 г.

137. Интерлейкин 28 В

Интерлейкин 28В является представителем интерферонов-лямбда, или
интерферонов 3 типа, обладающих сильным противовирусным действием
и подавляющих репликацию вируса гепатита С.
Были изучены полиморфизмы гена интерлейкина 28В, связанные с
устойчивым вирусологическим ответом. При определенных генотипах
достижение устойчивого вирусологического ответа достигается в 2 раза
чаще.
Основную роль при инфицировании гепатитом С играют две
однонуклеотидные замены:
-
замена цитозина на тимин (C>T), имеющая обозначение rs 12979860 в
базе данных dbSNP национального центра биотехнологической
информации США.
-
замена тимина на гуанин (T>G), имеющая обозначение rs 8099917

138. Тактика противовирусной терапии

Тактика противовирусной терапии вирусного гепатита С определяется скоростью
вирусологического ответа, так называемая «тактика, определяемая ответом»
(Virological response-guided therapy).
Разработан метод прогнозирования ответа на терапию на основании изучения
вирусной кинетики ранней стадии лечения . Длительность курса терапии также
зависит от вирусологического ответа.
Выделяют следующие варианты ответа:
- Быстрый вирусологический ответ (БВО, RVR) (авиремия на 4-й неделе лечения)
- Ранний вирусологический ответ (РВО, EVR) (оценивается на 12-й неделе лечения)
полный (пРВО, cEVR) (авиремия).
частичный (чРВО, pEVR) (снижение вирусной нагрузки более, чем на
2 Log)
- Медленный вирусологический ответ (МВО) (авиремия на 24-й неделе лечения).

139. Тактика ведения

Длительность лечения, необходимая для достижения УВО, определяется
темпами снижения вирусной нагрузки в крови и исходными
характеристиками пациента, такими как
стадия фиброза, уровень
вирусной нагрузки HCV, генотип HCV.
Тактику ведения пациента позволяет определить результат исследования
вирусной нагрузки при помощи ПЦР «в реальном времени», на 4-ой, 12-ой
и 24-ой неделе терапии.
Устойчивый вирусологический ответ - длительное (не менее 6 месяцев) после
отмены курса противовирусной терапии отсутствие определяемого уровня
вируса в крови.
УВО
сопровождается
нормализацией
биохимических
показателей,
улучшением гистологической картины в печени (уменьшением индекса
гистологической активности и снижением индекса фиброза), повышением
качества жизни больных.

140. Пегилированный интерферон

ТОРГОВЫЕ НАЗВАНИЯ:
Пегинтерферон альфа-2а — Пегасис (Roche)
Пегинтерферон альфа-2b — Пег-Интрон (Schering-Plough)
ОПИСАНИЕ ДЕЙСТВУЮЩЕГО ВЕЩЕСТВА:
Рекомбинантный альфа-интерферон, конъюгированный с полиэтиленгликолем (ПЭГ), который снижает клиренс интерферона и
поддерживает постоянную концентрацию препарата в крови, что позволяет реже вводить препарат.
ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ И РЕЖИМЫ ДОЗИРОВАНИЯ
Показания, утвержденные FDA:
Лечение компенсированного хронического гепатита С, у пациентов, ранее не получавших терапию интерфероном альфа.
У ВИЧ-инфицированных пациентов с гепатитом С показанием к назначению интерферонов служит наличие высокого риска
развития цирроза на основании исследования биоптата печени, в котором обнаруживаются мостовидный фиброз и воспаление, в
сочетании с уровнем РНК HCV >50 МЕ/мл
РЕЖИМЫ ДОЗИРОВАНИЯ
Для лечения инфекции, вызванной HCV генотипа 1 пегинтерферон альфа-2а: 180 мкг подкожно 1 раз в неделю + рибавирин
1000-1200 мг/сут в течение 48 недель
Для лечения инфекции, вызванной HCV генотипа 2 или 3 пегинтерферон альфа 2а 180 мкг подкожно 1 раз в неделю +
рибавирин 800 мг/сут в течение 24 недель
Пегинтерферон альфа-2b: 1,5 мкг/кг подкожно 1 раз в неделю (см. таблицу 6-33) + рибавирин 800 мг/сут (Lancet 2001; 358:958) или
рассчитать дозу рибавирина, исходя из веса пациента — 1000-1200 мг/сут.
КЛИНИЧЕСКИЙ ОТВЕТ
Определяют РНК HCV через 12 недель терапии. Лиц с определяемым уровнем РНК HCV через 12 недель, у которых произошло
снижение уровня РНК HCV на >2 lg, следует обследовать повторно по прошествии 24 недель терапии.
Критерием устойчивого вирусологического ответа является неопределяемый уровень РНК вируса гепатита С через
24 недели после прекращения терапии
Если через 24 недели РНК HCV продолжает определяться в крови, лечение прекращают.
ЦЕНА (соц): Пегасис— 17 460 долл. в год и Пег-Интрон—17 892 долл. в год. Средняя оптовая цена курса лечения
продолжительностью 48 недель для пациента весом 70 кг: пегинтерферон + рибавирин — приблизительно 30 216 - 40 152
долл.

141. Варианты генотипа

Определение полиморфизмов ИЛ 28В позволяют прогнозировать вероятность
достижения УВО с чувствительностью более 60 % и специфичностью около 80 %.
Благоприятными аллелями являются rs 1297960 CC и rs 8099917 ТТ, которые
ассоциируются с большей воспалительной активностью и стадией фиброза. Все
другие генотипы определяют отрицательный прогноз.
У больных с благоприятным генотипом и быстрым вирусологическим ответом
возможно укорочение сроков лечения до 24 недель.

142.

Генетический полиморфизм гена IL28B человека, ассоциируется с
двукратной разницей в частоте вирусологического ответа у
больных ХГС, инфицированных генотипом 1b HCV.
Частота УВО
у больных с
наличием
С/C аллели Генотип СС и УВО среди американцев – европейского происхождения,
афроамериканцев и латиноамериканцев
GE D., Nature. 2009 Sep 17;
Genetic variation in IL28B predicts hepatitis C treatment-induced viral clearance.

143. Медицина 4 П

Предиктивная
Персонализированная
Превентивная
Подразумевающая активное участие
пациента
Лерой Худ - основатель проекта по составлению таблицы полного
набора генов человека, лауреат премии Lemelson-MIT за
изобретение «четырех инструментов, позволивших открыть много
тайн биологии человека»
143 ПЦР - это ДНК-Технология
22 января 2017 г.

144. Спасибо за внимание!