Хронические запоры. Тактика лечения

1. Хронический запор. Тактика лечения. Кафедра гастроэнтерологии ФУВ РГМУ Агафонова Н.А.

2. Причины запоров:

Алиментарные и гиподинамические
Метаболические и эндокринные
Гипо- и гиперкальциемия
Прием лекарственных средств
Заболевания внутренних органов
Болезни центральной и периферической нервной
системы
• Психические заболевания
• Токсические воздействия

3. Лекарства- обстипанты

Мышечные релаксанты
Ганглиоблокаторы
Периферические холинолитики
Наркотические анальгетики
Противосудорожные средства
Антидепрессанты
Психотропные средства
Мочегонные средства
Антациды

4.

5. Запор

• Симптом:
• Заболевание:
• Органического поражения
ЖКТ
• Заболеваний органов
пищеварения
• Экстрагастроинтестина
льных заболеваний
• Функциональный запор
• Синдром раздраженной
кишки с преобладанием
запоров.

6. Функциональный запор

• Функциональный запор- функциональное кишечное расстройство,
которое представляет собой персистирующую трудную, нечастую или
неполную дефекацию, которая не отвечает критериям СРК.
• Субъективные и объективные определения запора включают:
/натуживание, твердый стул или «овечий» (твердый, закаменевший),
непродуктивные позывы («хочет но не может»), нечастый стул или
неполная эвакуация;/ < 3 испражнений в неделю, ежедневная масса
стула <35 г/день,
или натуживание>25%
времени дефекации; /удлиненный кишечный или толстокишечный
транзит.
Самостоятельный стул редко возникает без
использования слабительных средств

7. Диагностические критерии синдрома раздраженного кишечника (Рим III 2006 г)

• Рецидивирующая боль в животе или дискомфорт по крайней мере 3
дня в месяц за последние 3 мес., с началом симптомов не менее 6
мес., связанные с двумя или более из нижеследующих признаков:
улучшение после дефекации;
начало связано
с изменением частоты стула;
начало связано с изменением
формы стула.
Дополнительными симптомами являются:
-патологическая частота стула ([а] < 3 раз в неделю, или [b] > 3 раз в день);
- патологическая форма стула [c] комковатый/твердый стул или [d]
жидкий/водянистый стул
- [e]
натуживание при дефекации;
- [f]императивный позыв или чувство неполного опорожнения, выделение
слизи и вздутие

8. Гетерогенность патогенетических механизмов запора

• Нарушение моторики
толстой кишки:
• гипомоторный тип
• спастический тип
• Поражение
аноректальной зоны.

9. 1 этап диагностического поиска (нацелен на исключение органической патологии)

Общеклиническое исследование
Пальцевое исследование прямой кишки
Ректороманоскопия
Ирригоскопия и\или колоноскопия
Осмотр гинеколога для женщин
Осмотр уролога для мужчин

10. 2 этап диагностического поиска.

(направлен на выявление типа моторных нарушений,уровень стаза
кишечного содержимого и выявление сопутствующей патологии)
УЗИ брюшной полости
Измерение времени транзита (пассаж бария)
Выявление типа нарушения моторики
Лабораторная диагностика
Исключение гипотиреоза, сах. диабета и др.
Исследование микрофлоры в кале
Психоневрологическое обследование

11. Лечение хронического запора:

Диета (питьевой режим и достаточное
количество клетчатки)
Расширение двигательной активности
По возможности устранение причины запора
Слабительные препараты
Спазмолитики (при необходимости)

12. Принципы лечения запоров с гипомоторной дискинезией

• Диета с включением пищевых волокон.Объем
потребляемой жидкости до 1,5 л.
• Препараты увеличивающие пропульсивную активность
кишки: агонисты 5НТ(4) рецепторов (цисаприд,
прукалоприд, тегасерод).
• Слабительные
• Коррекция дисбиоза
• Лечение основного заболевания.

13. Классификация слабительных средств по механизму действия

• Вызывающие химическое раздражение рецепторов:
антрахиноны(производные сенны, крушины),
дифенолы (бисакодил, гутталакс),
касторовое масло.
• Обладающие осмотическими свойствами : солевые
(магния сульфат),
слабоабсорбируемые ди- и
олигосахара (дюфалак),
многоатомные спирты (сорбитол)

14. Классификация слабительных средств по механизму действия

• Увеличивающие объем содержимого кишечника:
балластные вещества (метилцеллюлоза, отруби, семя
льна), макроголь 4000(форлакс),псилиум ( мукофальк)
• Способствующие размягчению кала и улучшающие
его скольжение: жидкий парафин, вазелиновое масло.
• Стимулирующие рецепторы прямой кишки:
(микроклизмы и свечи).

15.

16. Пищевые волокна

• Термин «пищевые
(диетические) волокна»
впервые введен в
научный обиход Е.Н. Hipsley в
1953году. Наиболее
приемлемым следует
считать определение ПВ
как суммы
полисахаридов и
лигнина, которые не
перевариваются
эндогенными секретами

17.

18. Медикаментозная терапия основных симптомов СРК (Рим III -2006)

Тегасерод с 2007 года может использоваться только в клинических исследованиях!
Алосетрон только у женщин с СРК с тяжелой диареей и только врачами, которым
разрешено его выписывать в специальной программе!

19. Диета при СРК

В период обострения:
Пища малошлаковая (имеются ввиду грубые пищевые волокна! –
псиллиум можно!), не раздражающая, в мягком теплом виде,
исключить продукты, - содержащие лактозу, многоатомные спирты,
жирные кислоты, сырую растительную клетчатку
Разрешается и рекомендуется:
Нежирные сорта мяса, рыбы; яйца, каши, белый хлеб, макаронные
изделия, небольшое количество овощей и фруктов в кулинарной
обработке
В период ремиссии:
Расширение диеты в пределах индивидуальной переносимости.

20. Пищевые волокна при СРК

• Рекомендации в отношении пищевых волокон при СРК неоднозначны.
Хотя прием пищевых волокон при СРК рекомендуется, не все
национальные рекомендации с эти согласны. Например, в
Великобритании
рекомендуется уменьшить потребление пищевых
волокон (в первую очередь нерастворимых) до 12 г в день, поскольку
потенциально они могут обострить симптоматику
• ОДНАКО недавнее плацебо-контролируемое исследование показало, что
растворимые пищевые волокна (псиллиум), но не нерастворимые
(отруби) эффективны в отношении симптомов СРК*
• Предполагаемый механизм действия псиллиума при СРК с диареей
включает связывание воды и желчных кислот, при запоре - увеличение
объема стула и смазывающее действие за счет гель-формирующей
фракции
*Ford AC, Talley NJ, Spiegel BMR, et al. Effect of fibre, antispasmodics and peppermint oil in the treatment of
irritable bowel syndrome: systematic review and meta-analysis. Br Med J 2008; 337:a2313

21. По данным мета-анализа из всех пищевых волокон только псиллиум (исфагула) эффективен при СРК*

• Оценивалось
количество
пациентов
с
симптомами
СРК
(абдоминальный
дискомфорт,
метеоризм,
нарушения стула) и
абдоминальной
болью до и после
лечения
*Ford AC, Talley NJ, Spiegel BM, FoxxOrenstein AE, Schiller L, Quigley EM,
Moayyedi
P.
Effect
of
fibre,
antispasmodics, and peppermint oil in
the treatment of irritable bowel
syndrome: systematic review and metaanalysis. BMJ. 2008 Nov 13;337

22. Мукофальк® значительно превосходит отруби в лечении запора

*Hotz, J., Plein, K. Wirkung von Plantago-Samenschalen im Vergleich zu Weizenkleie auf Stuhlfrequenz und
Beschwerden beim Colon-irritabile-Syndrom mit Obstipation Med. Klin. 89, 645–651,1994

23. Сравнительная оценка изменений выраженности метеоризма по данным шкалы интенсивности метеоризма в группах больных, получавших Plantago Ovata и

Сравнительная оценка изменений выраженности
метеоризма по данным шкалы интенсивности
метеоризма в группах больных, получавших Plantago
Ovata и отруби
Мукофальк®
уменьшал
выраженность
метеоризма с 1,5 до 0,8 балла по оценочной
шкале, тогда как пшеничные отруби вызывали
кратковременное усиление метеоризма в
среднем с 1,9 до 2,5 балла
0=метеоризм отсутствует;
1=слабовыраженный;
2=умеренный;
3=сильно выраженный.
Дни с 1-го по 14-й и с 29-го по 42-й – фазы лечения
Дни с 15-го по 28-й – перерыв в лечении
Представлены средние величины (столбики) и соответствующие
стандартные отклонения (линии). Достоверность различий по
t-критерию между двумя группами **р<0,001
*Hotz, J., Plein, K. Wirkung von Plantago-Samenschalen im Vergleich zu
Weizenkleie auf Stuhlfrequenz und Beschwerden beim Colon-irritabileSyndrom mit Obstipation Med. Klin. 89, 645–651,1994

24. Общая оценка эффективности, данная пациентами в конце исследования

Таким образом, Мукофальк® не только эффективнее
отрубей в лечении запора, но обладает значительно
лучшей переносимостью
*Hotz, J., Plein, K. Wirkung von Plantago-Samenschalen im Vergleich zu Weizenkleie auf Stuhlfrequenz und
Beschwerden beim Colon-irritabile-Syndrom mit Obstipation Med. Klin. 89, 645–651,1994

25. Эффективность различных слабительных средств у пожилых пациентов по данным мета-анализа 31 исследования*

Эффективность различных слабительных
средств
у пожилых пациентов по данным метаанализа 31 исследования*
Стул 7 раз в нед.
(1 раз в день)
* Fleming V, Wade WE. A review of laxative therapies for treatment of chronic constipation in
older adults. Am J Geriatr Pharmacother. 2010 Dec;8(6):514-50.

26. Псиллиум: меньше метеоризма и флатуленции – лучшая переносимость*

Выраженность метеоризма, баллы
Количество эпизодов флатуленции/день
Псиллиум: меньше метеоризма и
флатуленции – лучшая переносимость*
Двойное слепое, рандомизированное, перекрестное исследование
• 25 здоровых добровольцев получали 10 г лактулозы и псиллиум
*Levitt MD, Furne J, Olsson S. The relation of passage of gas an abdominal bloating to colonic gas production. Ann Intern Med. 1996 Feb 15;124(4):422-4.

27.

28. Применение Мукофалька во время беременности

Классификация FDA
Категор
ия
Интерпретация
Можно ли
применять при
беременности
A
Контролируемые исследования у
беременных женщин показали отсутствие
побочных эффектов на любом триместре
беременности
Препарат может
применяться
B
Контролируемые исследования у
беременных животных показали
отсутствие побочных эффектов на любом
триместре беременности
У беременных женщин исследований не
было
Препарат может
применяться при
наличии показаний к
применению
C
Контролируемые исследования у
беременных животных показали наличие
побочных эффектов на любом триместре
беременности
У беременных женщин исследований не
было
Препарат может
применяться по
соотношению
потенциальный риск /
возможная польза
D
Контролируемые исследования у
беременных женщин показали наличие
побочных эффектов на любом триместре
беременности
Препарат может
применяться только в
случае
жизнеугрожающих
ситуаций
X
Контролируемые исследования у
беременных женщин или животных
показали высокий риск врожденных пороков
развития и серьезных побочных эффектов
Препарат не может
применяться
• Псиллиум относится к
категории В
• То есть, может свободно
применяться
при
наличии показаний
• В инструкции есть даже
ПРЯМОЕ показание –
запор у беременных

29. Мукофальк во время беременности

• Выбор слабительного препарата во время беременности
представляет трудную задачу, поскольку необходимо не
только учитывать эффективность, но и безопасность
лекарственного средства
• Мукофальк обладает мягким действием, может
применяться длительно и обладает отличными вкусовыми
качествами

30. МУКОФАЛЬК: режимы дозирования

Показание
Доза, длительность курса
Слабительное действие
3-6 пакетиков ежедневно, один месяц и
более
(для лечения хронического запора)
Дивертикулярная болезнь
2-4 пакетика ежедневно, постоянно
Антидиарейное действие
(антитоксическое)
1-3 пакетика до нормализации стула,
далее в пребиотической дозе
Антигиперлипидемическое
действие
3 пакетика ежедневно, одновременно с
пищей, постоянно
Пребиотическое действие
1 пакетик ежедневно, один месяц и
более
В качестве элемента
сбалансированной диеты
(гарантированная доза пищевых
волокон)
2-3 пакетика ежедневно, постоянно
30

31.

31

32. Рациональное применение слабительных средств

Запор
1-й шаг
Назначение пищевых волокон (Мукофальк) на фоне достаточного объёма жидкости
нет эффекта
2-й шаг
Назначение слабительных средств, препятствующих всасыванию
жидкости из просвета кишки(лактулоза, полиэтиленгликоль,
мукофальк)
нет эффекта
3-й шаг
Сочетание осмотических слабительных со слабительными средствами,
вызывающими химическое раздражение толстой кишки.
(Форлакс 2 пакетика или Дюфалак 1-2 ст. ложек, мукофальк 1-3
пакетика не менее 3 раз в неделю + гутталакс)
Коррекция этиологических факторов, если они выявлены

33. Препараты, влияющие на серотониновые рецепторы

При запорах - агонисты 5-NT4 - прокинетики
неполный агонист (тегасерод) – не
используется!
полный
агонист (прокулоприд)- «резолор»
зарегистрирован в России!
Резолор предназначен для симптоматической терапии хронического запора у женщин , у
которых слабительные средства не обеспечивают достаточного эффекта.
Форма выпуска: таблетки 1 мг и 2 мг.
Режим дозирования: Доза 2 мг однократно в день.
Пожилым (старше 65 лет) начинать с дозы 1 мг в день.
Планируется введение в практику в этом году!

34. Принципы лечения запоров со спастической дискинезией

• Малошлаковая диета с добавлением жиров
• Купировать болевой синдром и усилить
пропульсию толстой кишки : миотропные
спазмолитики (мебеверина гидрохлорид
(дюспаталин), отилония бромид (спазмомен),
пинаверия бромид (дицетел),альверина цитрат
(метеоспазмил), тримебутин (тримедат).
• Коррекция дисбиоза.
• Консультация психотерапевта (по показаниям)

35. Релаксанты гладкой мускулатуры ЖКТ

Воздействующие на
этапе проведения
нервного импульса
(нейротропные)
Воздействующие на
гладкомышечные клетки
(миотропные)
Холинолитики:
-блокаторы М-холинорецепторов
(атропин, беладонна, апрофен,
гиосцин(бускопан)
платифиллин)
Неселективные:
-ингибиторы фосфодиэстеразы
(дротаверин, папаверин, альверин,
бенциклан(галидор)
Селективные:
-блокаторы натриевых каналов(дюспаталин)
-блокаторы кальциевых каналов:
пинаверия бромид (дицетел)
Воздействие на опиатные
рецепторы
Тримебутин (тримедат)

36. Принципы лечения проктогенных запоров

• Отмена слабительных препаратов.
• Назначение диеты с включением пищевых волокон или
слабительных, препятствующих всасыванию жидкости из
просвета кишки и разжижающих кал (мукофальк,
лактулоза, форлакс)
• Свечи с глицерином или газообразующие свечи,
микроклизмы.
• Местное лечение аноректальных поражений (свечи,
мази).