Холедохолитиаз

1.

ХОЛЕДОХОЛИТИАЗ:
СУ Щ Н О СТ Ь, Д И АГН О СТ ИКА И Э Н Д О СКОПИЧЕС КИЕ
М ЕТОД Ы Л ЕЧЕН И Я
Подготовила студентка 502 группы
Капустина П.А.
Маринова Л.А. Холедохолитиаз // endoexpert.ru

2.

Ж Ё ЛЧН ОК АМЕН НА Я Б ОЛЕЗН Ь —
ХРО Н ИЧЕС КОЕ З АБОЛ ЕВАН ИЕ С
ГЕН ЕТ И ЧЕС КО Й
П РЕД РАС П ОЛОЖ ЕН НОСТ ЬЮ, П РИ КО ТО РОМ
Н АБ Л ЮДАЕТ СЯ О Б РАЗО ВАН И Е КАМ Н ЕЙ В
Ж ЁЛ ЧН Ы Х П У ТЯ Х.
Эпидемиология:
• 10–15% в странах с западным стилем жизни;
• В Африке, странах Азии и Японии - 3,5–5%;
• 45–80% - у мексиканцев и чилийцев;
• ЖКБ занимает 3 место после заболеваний сердечнососудистой системы и сахарного диабета

3.

4.

ХОЛЕДОХОЛИТИАЗ:
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
• Возникает в результате либо образования камней в общем
желчном протоке, либо прохождения желчных камней, которые
образуются в желчном пузыре;
• Менее распространенными источниками холедохолитиаза
являются осложненный синдром Мирицци или гепатолитиаз;
• Осложнения:
• Механическая желтуха;
• Бактобилия и восходящий холангит;
• Биллиарный цирроз печени;
• Желчекаменный панкреатит (острый и хронический);
• Стеноз БДС;
• Септические осложнения;

5.

Предикторы ХЛ
Возраст свыше 55 лет
Женский пол;
Указание на неверифицированную желтуху и панкреатит в анамнезе;
Лабораторные показатели: повышение уровня билирубина, щелочной фосфатазы, гаммаглутамилтрансферазы, аланин- и аспартатаминотрансфераз, амилазы сыворотки крови)
Ультразвуковые показатели: холедохоэктазия выявленные конкременты желчных протоков и
множественные мелкие камнижелчного пузыря

6.

ХОЛЕДОХОЛИТИАЗ: СТАТИСТИКА
• ХЛ у 8–20% больных ЖКБ вследствие вторичной миграции камня;
• Первичный ХЛ у 15% всех пациентов;
• Частота встречаемости ХЛ выше у пожилых людей и увеличивается в
80% после 90 лет;
• 5-10% - у пациентов, перенесших ЛХЭ, 18-33% - у пациентов с острым
панкреатитом;
• В 60–70% случаев развивается механическая желтуха различной
степени выраженности.
• Резидуальный холедохолитиаз – 18-30% (отсутствием тактильной
чувствительности хирурга и ограничением визуализации
оперативного поля);

7.

ТАКТИКА: ОСМОТР
• Колики, расположенные в правом верхнем
квадранте живота и средней тяжести. Боль носит
прерывистый и повторяющийся характер;
• Признаки механической желтухи: зуд кожи,
ахолический стул, пожелетение слизистых и кожных
покровов и тёмная моча;
• Восходящий холангит: триада Шарко - триада
Шарко: сильная напоминающая колику, боль в
правой подреберной или эпигастральной области,
лихорадка с ознобом и желтуха (пентада
Рейнольдса – присоединение клиники шока,
нарушение сознания)
• Симптом Курвуазье
• Гипертермия, тахикардия, гипотензия

8.

ТАКТИКА: ЛАБОРАТОРНЫЕ
ИССЛЕДОВАНИЯ
• Увеличение активности АЛТ и АСТ в сыворотке крови на ранней
стадии (<72 ч от возникновения непроходимости желчных путей);
• В случае персистирующей непроходимости постепенные
повышение активности ЩФ, ГТП и концентрации билирубина (с
преимуществом связанного билирубина) в сыворотке.

9.

ИНСТРУМЕНТА ЛЬНЫЕ МЕТОДЫ
ИССЛЕДОВАНИЯ:
ТРАНСАБДОМИНА ЛЬНОЕ УЗИ

10.

ТРУДНОСТИ ДИАГНОСТИКИ: УЗИ
• В 20-25% случаев достоверно
оценить дистальные отделы
холедоха, его
интрапанкреатическую или
ретродуоденальную части вплоть
до стенки двенадцатиперстной
кишки не представляется
возможным;
• Ошибки метода возникают при
определении конкрементов малого
диаметра (до 5 мм);
Роль магнитно-резонансной холангиопанкреатографии в предоперационной диагностике холедохолитиаза у пациентов, готовящихся к лапароскопической
холецистэктомии В.А. КАЩЕНКО, А.А. ЛОЙТ, Е.Г. СОЛОНИЦЫН, Р.И. ЛУКИЧЕВ, С.К. СКУЛЬСКИЙ, Н.Н. ЛЕБЕДЕВА

11.

МРХПГ
• Мелкие камни до 2 мм;
• МРХПГ позволяет уточнить варианты
строения желчевыводящих путей, в
частности, впадение долевого протока в
общий печеночный проток рядом с пузырным
протоком
• Возможность оценки желчных протоков как
ниже, так и выше зоны стеноза, обструкции;
• Чувствительность МРХПГ колеблется в
пределах от 81 до 100%, а специфичность –
от 85 до 100%;
• Недостатками МРХПГ в диагностике
холедохолитиаза являются трудности оценки
состояния холедоха, полностью заполненного
камнями, при пневмобилии, сгустках крови,
металлических стентах
• Применение МРХПГ в качестве скрининга
нерентабельно и должно быть
рекомендовано пациентам группы риска
Васильев А.Ю., Ратников В.А. Диагностические возможности магнитно-резонансной холангиографии в выявлении заболеваний желчного пузыря и желчных протоков. Роль
лучевой диагностики в многопрофильной клинике и учреждениях стоматологического профиля. под ред. В. И. Амосова. СПб.: Изд.-во СПбГМУ, 2005; 43-45

12.

ЭНДОСОНОГРАФИЯ (ЭУС)
• Дифференциация структур стенки
пищеводно-желудочного
двенадцатиперстного отдела и
органов, прилегающих к нему на
расстоянии до 6 см;
• Выявляются патологические
образования малых размеров (до 2
мм);
• Доступен для визуализации
дистальный отдел ОЖП и БДС;
• Дифференциациальная диагностика
патологических образований.

13.

РХП Г
РЕТ РО ГРА Д Н АЯ
ХОЛ АН ГИОПАН КРЕАТИКОГРАФИЯ
• Метод, комбинирующий эндоскопию с
одновременным рентгеноскопическим
обследованием;
• Общая точность ЭРХПГ в диагностике
холедохолитиаза составляет 89 - 93%;
• Возможность проведения таких важных лечебных
манипуляций;

14.

Дуоденоскоп
Гастроскоп (для сравнения)
Оптика дуоденоскопа

15.

ЭТАПЫ: КАНЮЛЯЦИЯ БДС
Проведение инструмента (струна-проводник, катетер, папиллотом)
через устье БДС

16.

ПРИЧИНЫ НЕУДАЧНОЙ КАНЮЛЯЦИИ
1. Отсутствие четкой визуализации устья БДС;
2. Движение катетера по касательной;
3. Движение катетера не соответствует оси выбранного для канюляции
протока;
4. Несоответствие диаметра инструмента просвету протока;
5. Увеличение изгиба инструмента;
6. Недостаточная глубина канюляции (менее 20мм).
• Выскальзывание инструмента из БДС;
• Попадание контраста в ПП -> острый панкреатит

17.

С ЕЛ ЕКТ ИВН АЯ
КАН ЮЛ ЯЦИЯ
1. Аспирационная проба:
после канюляции
аспирируется содержимое
протока шприцом малого
размера (2мл);
2. Введение струныпроводника
Если ЭРХПГ проводится в
плановом порядке, при
многократной (более 5 раз)
непреднамеренной
канюляции ГПП от
продолжения манипуляции
следует отказаться.
Мандриков В.В. Транспапиллярная эндоскопическая хирургия билиарной и панкреатической гипертензии (технические и тактические аспекты), 2016

18.

ЭТАПЫ: ЭПСТ - ПЕРЕСЕЧЕНИЕ
ВНУТРЕННЕЙ И СРЕДНЕЙ ПОРЦИИ
СФИНКТЕРА ОДДИ

19.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ДЛИНЫ РАЗРЕЗА
1. Размер БДС и протяженность продольной складки, а также расстояние
от видимого конца продольной складки до первой поперечной;
2. Размер конкремента, форма и направление дистального отдела
холедоха по отношению к стенке кишки по данным рентгенографии;
3. Возможность натяжения тканей в виде «шатра» или «паруса» на
режущей струне папиллотома;
4. Активность отхождения желчи после рассечения;
5. Скорость эвакуации контрастного вещества из протока по данным
рентгеноскопии;
6. Возможность свободного введения в устье холедоха и выведения из
него папиллотома с частично натянутой режущей струной;
7. Появление пузырьков воздуха из устья холедоха при адекватном
рассечении
Мандриков В.В. Транспапиллярная эндоскопическая хирургия билиарной и панкреатической гипертензии (технические и тактические аспекты), 2016

20.

ПРЕКРАЩЕНИЕ РАЗРЕЗА
1. Не визуализируется продольная складка;
2. Отсутствует натяжение тканей на режущей струне в виде свода;
3. Отмечается быстрое поступление желчи из устья холедоха и
быстрая эвакуация контраста при рентгеноскопии (в течение 10-15
мин полностью);
4. Становится возможным введение папиллотома с частично
натянутой струной в устье холедоха;
5. Отмечается появление пузырьков воздуха из устья холедоха;
Мандриков В.В. Транспапиллярная эндоскопическая хирургия билиарной и панкреатической гипертензии (технические и тактические аспекты), 2016

21.

АЛЬТЕРНАТИВА: БАЛЛОННАЯ
ДИЛАТАЦИЯ СФИНКТЕРА ОДДИ
• Диаметр баллона может быть 6, 8 и 10
мм;
• Использование для экстракции
конкрементов баллонных катетеров
оправдано:
1. при наличии небольших
конкрементов (менее 8мм);
2. при нерасширенном желчном
протоке.
• Идеальным пациентом для БД с целью
удаления конкрементов печеночных
протоков является больной с не более
чем 3-мя конкрементами размером не
более 1 см и с минимальным
расширением холедоха.
Мандриков В.В. Транспапиллярная эндоскопическая хирургия билиарной и панкреатической гипертензии (технические и тактические аспекты), 2016

22.

ПСТ VS БАЛЛОННАЯ ДИЛАТАЦИЯ
• Кровотечение чаще наблюдалось при применении ПСТ, чем БД (2 %
и 0 %, соответственно) => БД является предпочтительной при наличии у
пациента нарушений свертывающей системы крови
• Панкреатит при ПСТ развивался реже, чем при БД (4,3 % и 7,4 %,
соответственно);
• Достоверной разницы в частоте перфораций и уровнем летальности между
двумя методиками не наблюдалось.
Агапов М.Ю. Баллонная дилатация сфинктера Одди, 2004

23.

ЭТАПЫ: ЛИТЭКСТРАКЦИЯ
• Использование для экстракции конкрементов корзин Дормиа
предпочтительнее:
• при наличии крупных (более 10мм) конкрементов;
• при выраженной холангиоэктазии или деформации желчных
протоков.

24.

Фотографии из архива отд. эндоскопии НМИЦ В.А. Алмазова

25.

26.

Острый панкреатит
Транзиторная
амилаземия
Кровотечение из зоны
ПСТ
Осложнения
• Достигают 7–15%;
• Летальность — 0,4–1,5%;
Постманипуляционный
холангит
Ретродуоденальная
перфорация