Беременность и эпилепсия

1.

ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н. И. Пирогова Минздрава России
БЕРЕМЕННОСТЬ И ЭПИЛЕПСИЯ
Выполнила:
Капсамун Ирина Михайловна, 1.4.08А
Куратор: к.м.н., доцент Чуканова Анна Сергеевна
Москва, 2020

2.

Эпилепсия - это состояние, характеризующееся
чрезмерной активностью нейронов в головном
мозге,
вызывающей
судороги
и
связано
25-40% женщин
детородного
возраста
с
множеством нейробиологических, психологических,
социальных
последствий.
и
когнитивных
Распространенность
активной
1-4% беременных
женщин
эпилепсии у взрослых составляет 5–10 на 1000, и на
нее влияют многие факторы, как генетические, так и
средовые. Одним из факторов риска судорожной
активности
является
эстроген,
следовательно,
беременность может увеличить частоту приступов.
13% Манифестация
заболевания в
период
беременности
14% Гестационная
эпилепсия

3.

Планирование беременности
Показания:
■ длительная медикаментозная ремиссия при терапии > 2 АЭП;
■ субкомпенсация с редкими припадками;
Противопоказания (относительные):
■ статусное течение эпилепсии
■ труднокурабельная форма
■ выраженные расстройства личности

4.

Ведение беременности (1)
Прегравидарная подготовка
■ Консультация гинеколога, невролога и генетика
■ фолиевая кислота (по 3–5 мг/сут в 3 приема) - до зачатия и на протяжении I триместра
беременности (до 13 нед).
■ комплекс витаминов Ферро-Фольгамма (1 капсула 1 раз в сутки).
■ гепатопротектор Эссенциале (по 2 капсулы 3 раза в сутки курсами по 4 нед)

5.

Ведение беременности (2)
I триместр
■ Продолжить прием АЭП и фолиевой кислоты (до 13-й недели)
■ УЗИ при постановке на учет.
■ Биохимический и ультразвуковой скрининг на 12-13 неделе.
■ ЭЭГ 1 раз в месяц и реже (если припадков нет), если есть - то при каждом
обращении к неврологу.
■ Контроль за концентрацией АЭП в крови

6.

Ведение беременности (3)
II триместр
■ Возможно повышение суточной дозы одного из перечисленных АЭП:
фенобарбитала, бензонала, фенитоина, ламотриджина, леветирацетама,
окскарбазепина.
■ С 16-17 недели – гормональное обследование фетоплацентарного комплекса
(альфа-фетопротеин, плацентарный лактоген, эстриол, прогестерон)
■ Динамика показателей (при компенсации 1 раз в 2 мес либо после припадка)
■ Генетическое УЗИ-обследование в 21-22 нед

7.

Ведение беременности (4)
III триместр
■ Возможно повышение дозы АЭП
■ УЗИ-показатели маточно-плацентарно-плодового кровотока 1 раз в месяц
■ Динамика показателей фетоплацентарного комплекса (при компенсации 1 раз в
2 мес., либо после припадка)
■ Кардиотокография с 26-й недели
■ Генетическое УЗИ-обследование на 32 нед.

8.

Ведение беременности (5)
Родоразрешение
■ Эпилепсия - не противопоказание для родов через естественные родовые пути.
■ Показание к кесареву сечению со стороны ЦНС – неконтролируемое учащение
эпилептических припадков в предродовом периоде и эпилептический статус.
■ Общепринятое медикаментозное обезболивание родов.

9.

Ведение беременности (6)
Послеродовой период
■ В связи с риском обострения эпилепсии в послеродовом периоде пациенткам
настоятельно рекомендуется регулярно принимать АЭП и соблюдать режим
отдыха.
■ Отказ от грудного вскармливания не обоснован, так как во время беременности
в кровь ребенка обычно попадает больше АЭП, чем с молоком матери.
Кормление грудью осуществляют в положении лежа, чтобы в случае развития
припадка избежать травмы.

10.

11.

12.

Особенности терапии АЭП
■ Цель лечения - оптимальный контроль над приступами с минимальным внутриутробным
воздействием на плод противоэпилептических средств с целью снизить риск тератогенных
эффектов на структуру и развитие нервной системы.
■ Рекомендуется оптимизировать лечение до зачатия, выбрать наиболее эффективные
противоэпилептические препараты для конкретного типа припадков и синдрома, а также
использовать самую низкую эффективную дозу при монотерапии и добавлять поливитамины.
■ Политерапии следует, по возможности, избегать, так как риск тератогенности значительно
повышается при увеличении количества одновременно используемых лекарств. Если при
приеме одного противосудорожного препарата частота врожденных аномалий составляет 3%,
то при приеме 4 препаратов она увеличивается до 23%. Риск также повышается в случае, если
одним из компонентов комбинации является вальпроевая кислота или клоназепам.

13.

Особенности терапии АЭП (2)
■ АЭП, которые имеют самый низкий уровень врожденных пороков развития плода,
такие как ламотриджин (LTG), леветирацетам (LEV) и окскарбазепин (OXC), часто
предпочтительны
для
женщин
больных
эпилепсией,
планирующих
беременность. Однако эти AED имеют повышенный клиренс при изменении уровня
лекарств в плазме во время беременности и требуют тщательного наблюдения их
концентрации в плазме крови.
■ Вальпроат рекомендуется использовать только в крайнем случае после того, как
испытания других противоэпилептических препаратов потерпели неудачу, учитывая
повышенные показатели врожденных пороков развития плода и пагубное влияние
на долгосрочное развитие нервной системы, включая повышенный риск аутизма.

14.

15.

Препараты вальпроевой кислоты
Результаты NAAPR показали, уровень врожденных пороков развития
плода при терапии вальпроатом 10,3%.
Использование вальпроата во время беременности может привести к
дефектам нервной трубки, часто к гидроцефалии и другим дефектам
нервной системы.

16.

Карбамазепин
Карбамазепин широко доступен и наиболее часто используется для лечения эпилепсии.
Уровень MCM для карбамазепина составил 5,5%.
Проведенное исследование показало задержку развития у детей, рожденных от женщин,
больных эпилепсией, подвергшихся воздействию карбамазепина во время беременности. В
общей сложности 47 детей были обследованы педиатром с полной оценкой физического и
нервного развития, из которых шесть имели карбамазепиновый синдром
с типичными
лицевыми дисморфическими чертами в виде наклонных вверх глазных щелей, эпикантических
складок, микрогнатии, широкой переносицы носа, высокого арочного неба, волчья пасть и
умеренная умственная отсталость. Около одной трети женщин в группе имели судороги во
время беременности, но не было никакой корреляции между материнскими судорогами,
лицевым дисморфизмом и умственной отсталостью.

17.

Ламотриджин
По данным NAAPR, частота пороков развития ламотриджина составляет 2%.
Британский регистр эпилепсии и беременности сообщил о меньшей частоте пороков
развития при приеме ламотриджина, но наблюдались положительные показатели дозареакция и частота пороков развития.
У 16 младенцев из 684, получавших ламотриджин, были серьезные пороки развития, а у 5
были расщелины ротовой полости - заячья губа, волчья пасть.

18.

Леветирацетам
■ Данные 671 случая беременности: из которых - 304 подвергались монотерапии и 367 политерапии, наблюдались только два случая врожденных пороков развития в группе
монотерапии (0,7%) и 19 случаев в группе политерапии (6,47%).
■ Леветирацетам обычно считается безопасным вариантом для беременных женщин, а
также женщин детородного возраста в качестве схемы лечения.

19.

20.

21.

Пороки развития плода
Врожденные пороки развития принято подразделять на большие и малые аномалии.
■ Большие аномалии представляют собой структурные дефекты, формирующиеся во
время органогенеза и приводящие при отсутствии лечения к серьезным нарушениям
функции органов или смерти. Они включают расщелину позвоночника (spina bifida),
врожденные заболевания сердца, орофациальные расщелины ("заячья губа" и
"волчья пасть"), атрезию кишечника и урогенитальные дефекты (гипоспадия).
■ К малым аномалиям относят структурные отклонения от нормы, не приводящие к
серьезным медицинским или косметическим последствиям, например, нарушения
морфологии лица (V-образные брови, низко расположенные уши, широкий рот) и
гипоплазию дистальных фаланг и ногтей.

22.

23.

24.

Заключение
■
Цель лечения - оптимальный контроль частоты приступов с минимальным внутриутробным воздействием на
плод противоэпилептических средств с целью снизить риск тератогенных эффектов на структуру и развитие
нервной системы.
■
Физиологические изменения во время беременности изменяют фармакокинетику АЭП, что может привести
к более низкой концентрации ЛС и увеличению риска возникновения судорог у некоторых больных, поэтому
необходим терапевтический мониторинг концентрации АЭП в крови и коррекция дозировки во время
беременности.
■
Пациентки должны быть тщательно проинформированы о возможных серьезных врожденных пороках
развития плода, в том числе дефектах нервной системы и отставании в развитии, акушерских рисках,
перинатальных осложнениях и грудном вскармливании при приеме АЭП.
■
Важно следить за пациенткой во время беременности, и, несмотря на многочисленные сложности,
большинство женщин имеют здоровую беременность.

25.

Список литературы
1.
Власов Павел Николаевич, Карлов В. А., Петрухин В. А. Эпилепсия и беременность: современная терапевтическая тактика //
Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2013. №1.
2.
EURAP (2006) Seizure control and treatment in pregnancy: observations from the EURAP Epilepsy Pregnancy
Registry. Neurology 66: 354–360.
3.
Cecilie Johannessen Landmark, Svein I. Johannessen, Torbjörn Tomson. Dosing strategies for antiepileptic drugs: from a standard
dose for all to individualised treatment by implementation of therapeutic drug monitoring. Epileptic Disorders. 2016;18(4):367383. doi:10.1684/epd.2016.0880
4.
J.P. Leach,P.E. Epilepsy and Pregnancy: For healthy pregnancies and happy outcomes. Suggestions for service improvements from
the Multispecialty UK Epilepsy Mortality Group// J.P. Leach,P.E. Smith,J. Craig,M. Bagary,D. Cavanagh,S. Duncan,A.R.C. Kelso,A.G.
Marson,D. McCorry,L. Nashef,C. Nelson-Piercy,R. Northridge,K. Sieradzan,S. Thangaratinam,M. Walker,J. Winterbottom,M. Reuber/
Seizure/Elsevier - 2017
5.
Macfarlane, A., Greenhalgh, T. Sodium valproate in pregnancy: what are the risks and should we use a shared decision-making
approach?. BMC Pregnancy Childbirth 18, 200 (2018). https://doi.org/10.1186/s12884-018-1842-x
6.
Kashif T, Fathima N, Usman N, et al. (13 сентября 2019 г.) Женщины с эпилепсией: противоэпилептические препараты и
перинатальные исходы. Cureus 11 (9): e5642. DOI: 10.7759 / cureus.5642

26.

Спасибо за внимание!