dd5fd0ddfb46e296476b1140e46d61b56132edef-1643452993648

1.

Организация медицинской
помощи недоношенным детям

2. Частота преждевременных родов

• В течение последних 40 лет частота преждевременных
родов - около 10 % от числа всех родившихся детей
• Младенцы, рожденные до 32 недель гестации, оставляют
около 15 % от числа недоношенных детей – 2% от всех
беременностей
• Выживаемость детей с весом при рождении менее 999
грамм
- 41-55 %, составляя в среднем 6 %
в случае рождения на 22-й неделе и повышаясь до 92
% при рождении ребенка на 28-й неделе беременности

3. Определения

• Живорождением является полное изгнание или
извлечение продукта зачатия из организма матери вне
зависимости от продолжительности беременности,
причем плод после такого отделения проявляет четыре
основные
признака жизни:
• 1) дыхание,
• 2) сердцебиение,
• 3) пульсация пуповины,
4) произвольные движения мускулатуры,
независимо от того, перерезана пуповина и
отделилась ли
плацента
• Каждый продукт такого рождения рассматривается как

4. Мировые стандарты живорождения

• учреждения здравоохранения РФ осуществляют
регистрацию в медицинской документации всех
родившихся живыми и мертвыми, имеющих массу
тела при рождении от 500 г и срок гестации от 22
недель независимо от наличия признаков жизни
• реанимации подлежат все дети (плоды), имеющие при
рождении любой из вышеперечисленных четырех
признаков жизни (Приказ № 318 МЗ РФ от 4.12.1992 г.
«О переходе на рекомендованные Всемирной
организацией здравоохранения критерии
живорождения и мертворождения»)

5. Недоношенный новорожденный.

Недоношенным
считается
ребенок,
который родился при
преждевременных родах
в период с 22 по 37
неделю гестации.
Функционально
незрелые,
имеющие
массу тела 500 - 2500 г
и длину тела
25-45 см. .

6.

КЛАССИФИКАЦИЯ НЕДОНОШЕННОСТИ по
гестационному возрасту (MoutquinJ.M., 2003;
Goldenberg R.L. et al., 2008)
34–36 поздняя/пограничная недоношенность
(late preterm/border line preterm) – 60 –
70%;
•32–33 недели – умеренная степень
недоношенности (moderate prematurity) – 20%;
28–31 неделя - глубоко/очень недоношенные
(severe prematurity) – 15%;
28 недель – экстремально недоношенные
(extremely preterm) – 5%

7.

КЛАССИФИКАЦИЯ НЕДОНОШЕННОСТИ
в соответствии с величиной массы тела при
рождении
новорожденные дети менее 2500 грамм имеют
малую массу тела
(приказ МЗ РФ № 318 от 04.12.92 ):
2500-1500 грамм тела (НМТ)
низкая (малая) масса
•1500-1000 грамм - очень низкая масса тела
(ОНМТ)
менее 1000 грамм экстремально низкая
масса тела (ЭНМТ)

8. Факторы риска рождения недоношенного ребенка.

1.Осложнения во время беременности;
2.Инфекционные заболевания матери;
3.Аборты, операции кесарево сечения в анамнезе;
4.Несовместимая группа крови, резус-фактор между
матерью и плодом;
5.Эндокринные заболевания матери
6.Гипертоническая болезнь матери и др
7.Врожденные аномалии развития у плода
8. Хромосомные аномалии у развивающегося плода.

9.

Выхаживание недоношенных детей
проходит поэтапно:
-
Ι этап – это выхаживание в отделениях реанимации и
интенсивной терапии новорожденных;
ΙΙ этап- это дальнейшее выхаживание и реабилитация в
отделении патологии недоношенных;
ΙΙΙ этап дальнейшее наблюдение и оказание амбулаторной
медицинской помощи.

10. Таблица 1 - Оценка гестационного возраста ребенка по совокупности морфологических критериев (Боллард Дж. И соавт., 1979)

Признаки
Баллы
0
Кожа
Желатинозная
1
2
Красная Гладкая
прозрачная
Розовая Видимые вены
3
4
5
Поверхностное шелушение Бороздчатость бедная,
Пергаменто-
и/или видно не много вен
глубокие борозды, сосуды не бороздча
редкие вены
образная Зрелая,
видны
тая,
складчатая
Лануго
Отсутствует
обильное
истончен
Безволосистые
Большая часть безволосистая
области
Складки на стопе
Отсутствуют
Нечеткие красные полосы Складки
только
на Складки на 2/3 стопы
передней части
Грудные железы
Едва ощутимы
Плоские,
околосоковый
Ткань
кружок
стопы
выражена, Приподнятый сосок,
Ткань полностью выражена,
околососковый кружок 1- 2 околососковый кружок 3-4 околососковый
кружок
мм
мм
5- 10мм
Ушная раковина плоская, раковина слегка загнута,
Хорошо изогнутая ушная
Плотная, сформированная Плотный хрящ, ухо твердое
остается согнутой после
легко расправляется после мгновенным
отсутствует
Ухо
Складки на всей подошве
мягкая,
сгибания
расправлением
медленн сгибания
после
перегиба
о распрямляется
после
сгибания
Мужские гениталии
Женские гениталии
Мошонка пустая,
Яички опускаются, складки Яички опущены, мошонка Яички «подвешены», глубокие
нет морщин
мошонки
Клитор и малые
Большие
половые губы
выступают
малые
хорошо складчатая
и
п
оловые
складки мошонки
Большие
Клитор
и
малые
половые губы
покрывают
половые губы
полностью
малые
закрыты большими
г
Примечание. Если один из критериев может оцениваться двумя показателями, то учитывается наибольший.
убы примерно
После 32-й недели гестации у мальчиков яички находятся в мошонке, а у девочек большие половые губы либо имеют одинаковый размер с малыми, либо больше их.
равны

11. Гестационный возраст в зависимости от суммарной оценки морфологической и нейромышечной зрелости (Боллард Дж. и соавт., 1979)

Сумма баллов
Гестационный
(таблица 1)
возраст, нед.
Сумма баллов
Гестационный
(таблица 2)
возраст, нед.
5
26
30
36
10
28
35
38
15
30
40
40
20
32
45
42
25
34
50
44

12. АНАТОМО - ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ НЕДОНОШЕННЫХ НОВОРОЖДЕННЫХ

Кожные покровы тонкие, сухие, морщинистые, обильно покрыты пушком,
гиперемированы. Кожа легко травмируется, ее барьерная функция снижена вещества, применяемые при уходе (например, спирт), легко проникают через нее и
могут при обильном использовании вызывать побочные эффекты. Прокрашивание
кожи при физиологической желтухе имеет затяжное течение - до 4-8 недель.
• Подкожно - жировой слой недостаточно развит, склонность к пастозности тканей и
отекам, располагающимся в основном на ногах и животе.
• Незрелость кровеносных сосудов наглядно проявляется, если положить ребенка на
бок - кожа приобретает контрастно - розовый цвет (симптом "арлекина").
• Пуповина расположена ниже середины живота, а не в центре. Пуповинный остаток
отпадает позднее - на 2-й неделе жизни, пупочная ранка заживает медленнее, чем у
доношенных - к концу первого месяца жизни.
• Кости черепа податливы, открыты большой и малый родничок, отмечается
расхождение швов.
• Ушные раковины мягкие (хрящ не сформирован), прижаты к голове, а не отстоят
от нее, как у доношенных.
• Ногти не доходят до края фаланг пальцев.
• Половые органы: у девочек - малые половые губы не прикрыты большими, у
мальчиков - яички не опущены в мошонку.

13.

АНАТОМО - ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ НЕДОНОШЕННЫХ
НОВОРОЖДЕННЫХ
Постнатальная потеря массы тела - за счет
экстрацеллюлярной жидкости (минимальная масса
отмечается на 4-7 сутки жизни), с 8-х по 24-е сутки
(в
среднем на 16-19-й день) начинается ее
восстановление.
Органы дыхания. Верхние дыхательные пути
узкие, диафрагма расположена относительно
высоко, грудная клетка податлива, ребра
расположены перпендикулярно к часто западающей
грудине. Дыхание поверхностное, ослабленное,
объем дыхания снижен. Ритм дыхания
нерегулярный. За счет незрелости дыхательного и
сосудодвигательного центров частота дыхания
составляет 60-80 в 1 минуту, во сне становится
реже - 40-50, так как снижается ответ на гипоксию могут наблюдаться
остановки дыхания (апноэ).
Сердечно-сосудистая система - пульс слабого
наполнения, частота
сердечных сокращений 120-160, а при нагрузке до 200 ударов в минуту. Для
наиболее незрелых детей - ритмический рисунок

14. АНАТОМО - ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ НЕДОНОШЕННЫХ НОВОРОЖДЕННЫХ

Желудочно-кишечный тракт характеризуется незрелостью всех отделов, малым
объемом и более вертикальным положением желудка, относительным недоразвитием
мышц кардиальной его части, снижением тонуса нижних отделов пищевода,
повышением тонуса сфинктера пилорического отдела желудка, активной перистальтикой
пищевода с возможностью одномоментного сокращения по всей длине. Отмечаются
низкая протеолитическая активность желудочного сока, недостаточная выработка
панкреатических и кишечных ферментов, а также желчных кислот.
Созревание ферментных систем происходит в 3-м триместре внутриутробного развития
плода: желудочные энзимы, расщепляющие белок, определяются на 26 неделе,
активность лактазы проявляется к 32-й неделе, панкреатической амилазы - к 32-й неделе, а
липазы - лишь к 40-й неделе.
• Способность к сосанию, координация рефлекса с глотанием появляется после 32
недель.
• Для эндокринной системы - характерна дискоординация деятельности по оси гипофиз
- щитовидная железа - надпочечники. Процесс обратного развития фетальной зоны коры
надпочечников заторможен, задержано становление циркадных ритмов выделения
гормонов, что способствует быстрому гормональному истощению.
• Относительно снижены резервные возможности щитовидной железы, в связи с чем
возможно развитие транзиторного гипотиреоза.
• Половые железы менее активны, чем у доношенных, поэтому значительно реже
проявляется так называемый половой криз в первые дни жизни.

15.

АНАТОМО - ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ НЕДОНОШЕННЫХ
НОВОРОЖДЕННЫХ
почечная регуляция кислотно-основного состояния и
электролитного состава у недоношенных детей не
совершенна;
• водно - солевой обмен лабилен, что проявляется как
склонностью к возникновению отеков, так и к быстрому
обезвоживанию при патологически состояниях или
неадекватном уходе.
• незрелость почек обусловливает относительно высокие
показатели остаточного азота в крови в первые 3 дня жизни
(до 34,4 ммоль/л), в последующие дни этот показатель
снижается и устанавливается относительно стабильный диурез.
• моча слабо концентрирована (вследствие низкой
концентрационной способности почек), частота
мочеиспускания обычно превышает таковую у доношенных
(относительно большая интенсивность метаболизма и водно пищевая нагрузка).

16.

АНАТОМО - ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ НЕДОНОШЕННЫХ
НОВОРОЖДЕННЫХ
Вследствие незрелости терморегуляционных
механизмов недоношенные
дети плохо удерживают тепло: легко охлаждаются (снижена теплопродукция повышена теплоотдача), и перегреваются, чему
способствует недоразвитие потовых желез. Для
продукции тепла требуется большое количество
энергии и кислорода. Отсутствие изолирующего
жирового слоя в сосудистой стенке
также облегчает отдачу тепла.
Зона теплового режима, при которой продукция
тепла, измеренная по
поглощению кислорода, минимальная для поддержания внутренней
температуры в пределах нормального уровня, называется термонейтральной
зоной. У недоношенных она составляет - 0,5°.
У новорожденных наибольший процент тепла
образуется при распаде запасов бурого жира,
который накапливается в последнем триместре
беременности и составляет от 6 до 8 % массы тела.
Развитие «холодового» стресса - гипоксия,
гипогликемия, метаболический ацидоз, нарастание
уровня непрямого билирубина.

17.

ОСОБЕННОСТИ ОБМЕНА БИЛИРУБИНА У НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ
•отсутствие в головном мозге лигандина (специфического белка,
связывающего непрямой билирубин в цитоплазме);
•низкая активность билирубин-оксигеназной системы, окисляющей
непрямой билирубин и делающей его нетоксичным;
•большое содержание ганглиозидов и сфингомиелина, к которым
непрямой билирубин имеет большее сродство; сниженная
способность очищения ликвора от билирубина;
•повышенная проницаемость клеточных мембран, гипоальбуминемия и
сниженная способность альбумина прочно связывать непрямой
билирубин;
•большая частота возникновения внутричерепных кровоизлияний,
дыхательных расстройств с тяжелым респираторным ацидозом, при
которых усиливается повреждающее действие на
гематоэнцефалический барьер;
•повышенная чувствительность нейронов к повреждающему действию
непрямого билирубина

18. Факторы, определяющие исход развития глубоко недоношенных детей

• 1 группа. Факторы, связанные собственно с
недоношенностью и незрелостью
• 2 группа. Факторы, связанные с
неблагоприятным течением беременности и
родов
• 3 группа. Факторы, связанные с
отрицательным влиянием реанимационных
мероприятий

19. Факторы, связанные собственно с недоношенностью и незрелостью

• метаболическая и функциональная
незрелость органов и систем организма,
определяется степенью недоношенности
• отмечается прямая корреляционная
зависимость между частотой и тяжестью
инвалидизирующих состояний, массой тела
и гестационным возрастом, при этом
тяжесть исходов тем выше, чем ниже масса
тела при данном гестационном возрасте

20. Факторы, влияющие на исходы развития, связанные собственно с недоношенностью и незрелостью

1. Поражения центральной нервной системы
•пери- и интравентрикулярные кровоизлияния (80% у детей с весом при рождении менее 1000г, до 45% у детей
с весом при рождении менее 1500г)
•перивентрикулярная лейкомаляция (до 15% у детей с весом при рождении менее 1500г)
•постгеморрагическая гидроцефалия - 50-80% случаев при ИВК III-IV степени - увеличивает в 5-9 раз риск
повреждения белого вещества у детей с массой тела при рождении 500-1500 г
•сочетание интравентрикулярных кровоизлияний с перивентрикулярной лейкомаляцией - наиболее
неблагоприятный прогностический признак в плане развития атрофии мозга
2.Ретинопатия недоношенных (до 90% - у детей с весом при рождении менее 1000г, а более 2000 г не
встречается)- чрезмерное разрастание сосудов сетчатки, которое без лечения может привести к отслойке
сетчатки и слепоте
3.Нейросенсорная тугоухость - нарушения со стороны слухового аппарата редки, но замедление созревания
слухового анализатора встречается часто - позднее речевое развитие
4.Хронические заболевания легких
•бронхо-легочная дисплазия (73% у детей с весом при рождении менее 1000г, 41% - у детей с весом при
рождении менее 1500г)- хроническая дыхательная недостаточность: бронхоспазм, гиперпродукция слизи,
формирование легочного сердца, усиление легочного рисунка на рентгенограммах, морфологически – некроз и
метаплазия стенок альвеол, интерстициальным фиброзом, ателектазами, очаговой деструктивной
эмфиземой и вторичной легочной гипертензией.исход – бронхиальная астма
5. Патология сердечно-сосудистой системы
•длительное функционирование фетальных коммуникаций
•нарушение ритма сердца
6. Анемия недоношенных

21. Классические перинатальные заболевания недоношенных

РДС (респираторный дисстресс - синдром)
ВЖК (внутрижелудочковое кровоизлияние)
ПВЛ (перивентрикулярная лейкомалация)
НЭК (некротизирующий энтероколит)
РАН (ранняя анемия недоношенных)
БЛД (бронхо - легочная дисплазия)
ROP (retinopathy of prematurity - ретинопатия
недоношенных)

22. Функциональные признаки недоношенности

Для недоношенных характерна незрелость всех органов и систем, степень выраженности которой
зависит от срока беременности. Неврологическими признаками недоношенности являются
мышечная гипотония, снижение физиологических рефлексов (сосания, глотания; сосательные
движения тормозят дыхание, вызывают появление дыхательных пауз, цианоз) и двигательной
активности, несовершенство терморегуляции (сниженная теплопродукция и увеличенная
теплоотдача), слабый крик ребенка, снижение активности пищеварительных ферментов. Дети
периодически беспокойны, отмечается непостоянный тремор подбородка и конечностей,
склонность к судорогам.
Дыхание составляет 40-90 дыхательных движений в минуту, неравномерное по ритму и глубине,
прерывается судорожными вздохами и паузами (апноэ продолжительностью до 10-15 секунд, что
чаще наблюдается у глубоконедоношенных детей с гипоксическими поражениями ЦНС. При
более длительной остановке дыхания может развиться асфиксия (удушье). Недостаточное
развитие альвеол, капиллярной сети легких, снижает содержание сурфактанта, что ведет к
недостаточному расправлению легких, сохранению фетального ателектаза, развитию
гемодинамических расстройств в легких, обуславливающих особенности дыхания. Поэтому
недоношенные составляют основной процент новорожденных у которых развивается синдром
дыхательных расстройств).
Сердечно-сосудистая система. Пульс лабилен от 100 до 180 ударов в минуту. Любые
раздражители вызывают учащение сердцебиения, усиление звучности тонов, повышение АД
(вследствие преобладающего влияния симпатического отдела). Артериальное давление не
превышает 60-70 мм рт.ст.
Терморегуляция у недоношенного ребенка несовершенна. Дети быстро охлаждаются и также
быстро перегреваются. У детей с низкой массой тела увеличены потери тепла из-за относительно
большей поверхности тела, слишком тонкого подкожно-жирового слоя и незрелости центров
терморегуляции. Своеобразие температурной реакции проявляется в том, что при перегревании
температура тела может повышаться до 40 град., а в ответ на внедрение инфекции недоношенные
могут не реагировать повышением температуры.

23.

Пищеварительная система. Объем желудка в первые 10 дней v недоношенного
составляет 3 мл/кг умноженное на количество дней. Хорошо усваиваются белки, но
жиры усваиваются плохо. Проницаемость кишечной стенки значительно повышена, а
ферментовыделительная функция кишечника снижена. Печень функционально еще
более незрелая, чем у доношенных. Малый объем желудка, снижение секреции и
активности пищеварительных ферментов, слабое развитие мышечной стенки
кишечника, снижение иммуноглобулина А способствует развитию дисбактериоза.
Рефлексы сосания и глотания слаборазвиты. Нередко наблюдается нарушение
координации сосания и глотания. Имеется склонность к срыгиванию, рвоте,
метеоризму, запорам. Отсутствие кашлевого рефлекса способствует аспирации
пищи.
Почки. Снижена фильтрационная функция, повышена экскрекция натрия с мочой и
слабая реабсорбция воды, ограниченная способность к выведению избытка воды из
организма. Суточный диурез к концу первой недели колеблется от 60 до 145 мл,
частота мочеиспусканий 8-15 раз в сутки.
Система кроветворения. Более низкий уровень гемоглобина и эритроцитов,
фетальный гемоглобин долгое время сохраняется на высоком уровне. Почти у всех
недоношенных с гестационным возрастом менее 30 недель - анемия. Повышенные
проницаемость и ломкость кровеносных сосудов (из-за дефицита витамина К)
способствуют возникновению нарушений мозгового кровообращения и
кровоизлияний.
Из-за несовершенства иммунитета недоношенные дети склонны к инфекционным
заболеваниям.

24.

Своеобразны у недоношенных пограничные
физиологические состояния: более выражены и
длительны физиологическая эритема, убыль
первоначальной массы тела, желтуха. Незначительная по
выраженности желтуха может сопровождаться тяжелой
билирубиновой энцефалопатией. Половой криз
встречается значительно реже, чем у доношенных,
выражен слабее. Первичный лейкоцитарный перекрест
позднее на 7-15 день. Транзиторная лихорадка легко
возникает при несоблюдении питьевого режима и
перегревании. Пуповинный остаток отпадает позже, чем у
доношенных (на 5-7 день жизни), пупочная ранка
заживает к 12-15 дню, при массе менее 1000 кг - на 1-2
недели позже.

25. Особенности развития недоношенных детей

Физическое развитие недоношенных
Характерны более высокие темпы нарастания массы тела в течение первого года жизни но
сравнению с детьми, родившимися в срок. Исключение составляет первый месяц жизни,
когда отмечается низкая прибавка массы тела за счет большей, чем у доношенных, потерей
первоначальной массы. У недоношенных детей первоначальная потеря массы тела
составляет 9-14 % от массы тела при рождении. Они удваивают массу тела к 2-3.5 месяцам,
утраивают к 4-6 мес., а к году - их масса увеличивается в 4-7 раз.
• Ежемесячные прибавки в росте у недоношенных в среднем составляют 2,5-3 см. Рост за
первый год увеличивается на 27-38 см. Несмотря на высокие темпы роста и развития, в
первые 2-3 года жизни недоношенные дети по показателям массы тела и роста отстают от
своих сверстников, родившихся доношенными. И лишь к 3 годам масса тела и длина этих
детей приближается к соответствующим показателям у доношенных.
У детей с недоношенностью 1-2 степени зубы прорезываются в 6-9 месяцев. 3-4 степени - 8-10
месяцев.
Окружность головы при рождении на 3-4 см больше окружности груди. К 3-5 мес. размеры
сравниваются, в дальнейшем окружность груди больше окружности головы.
В дальнейшем периоды 1 -ого и 2-ого вытягивания у недоношенных наступают на 1-2 года
позднее, чем у доношенных.

26. Нервно-психическое развитие недоношенных

На протяжении первых лет жизни темп психомоторного развития снижен, становление ведущих линий
нервно-психического развития сдвинуто во времени на более поздний возрастной этап. Это
отставание зависит от степени недоношенности и более выражено у детей при III-IV степени
недоношенности.
У этих детей появление психомоторных навыков на 1-2 году задерживается на 2-3 месяца.
У детей со II степенью недоношенности на 1-1.5 месяца.
К концу 1-го года жизни большинство детей с I степенью недоношенности по психомоторному развитию
догоняют своих доношенных сверстников, а к 2 годам с ними сравниваются и с
глубоконедоношенными.
Задержка психического развития ребенка, родившегося раньше срока, может быль обусловлена
нарушением функции органов чувств. Так патология органов зрения (миопатия, астигматизм,
косоглазие) встречаются у 25 % ,тугоухость различной степени у 25% детей, родившихся
недоношенными.
У недоношенных (из-за неблагоприятных внутриутробных условий, гипоксии плода и др.) нередко
наблюдаются психоневрологические нарушения в виде невропатических и психопатических черт
личности. Чаше встречаются неврологические изменения: вегетососудистые расстройства,
гипертензионно-гидроцефальный синдром, судорожный синдром, детский церебральный паралич.
К возрасту 4-7 лет проявления психоневрологических симптомов могут исчезнуть или остаются в
виде легких клинических знаков поражения ЦМС: неустойчивое психическое состояние, реакции
негативизма, беспокойство, суетливости, бессонница, нарушение аппетита, затруднение в приеме
твердой пищи. Возможно неблагоприятное течение с формированием стойких и сложных
психопатологических синдромов. Однако большинство недоношенных детей обладают
нормальным умственным развитием. Среди недоношенных есть много знаменитых людей:
Дарвин. Ньютон. Вольтер. Гюго. Наполеон. Есенин. Миронов и т.д.

27. Организация медицинской помощи недоношенным детям

Проблема выхаживания недоношенных чрезвычайно сложна, так как дети еще не созрели для
существования вне материнского организма. Для сохранения жизнеспособности недоношенных
необходимо создать специальные условия как в момент рождения, так и в течение последующей
адаптации ребенка. С этой целью помощь недоношенным оказывается поэтапно:
I
этап выхаживания - обеспечение интенсивного ухода и лечения в роддоме;
II
этап - выхаживание в специализированном отделении:
III этап выхаживания -диспансерное наблюдение в условиях детской поликлиники
Основная цель I этапа - сохранить жизнь ребенку. В первые часы и дни после рождения при
необходимости осуществляется интенсивная терапия, обеспечивается тщательный уход и
наблюдение. Особое внимание уделяется соблюдению сан.эпидрежима. Домой из роддома
выписываются здоровые дети с массой тела при рождении более 2000 гр. все остальные
недоношенные переводятся в специализированное отделение для II этапа выхаживания.
Основным направлением работы специализированного отделения является – лечебно реабилитационное. Лечебные мероприятия направлены на ликвидацию гипоксии, нарушений
мозгового кровообращения, желтухи, пневмонии, профилактику анемии, рахита, гипотрофии.
К выписке из отделения II этапа выхаживания подходят индивидуально. Основными критериями
являются отсутствие заболеваний, восстановление первоначальной массы тела и ее
удовлетворительная прибавка, нормальный уровень гемоглобина, благоприятная домашняя
обстановка. Все сведения о ребенке пересылаются в день выписки в детскую поликлинику.

28. Особенности ухода и вскармливания

При удовлетворении жизненных потребностей недоношенных детей необходимо учитывать их
физиологические особенности: несовершенство терморегуляции, снижение толерантности
(выносливости) к пище, наклонности к асфиксическим состояниям, недостаточная сопротивляемость к
инфекциям, незрелость органов и систем.
При выхаживании недоношенных детей необходимо создать комфортные микроклиматические условия.
Температура в палате должна быть 24-26 градусов, влажность 60 %. Глубоконедоношенных или
недоношенных в тяжелом состоянии выхаживают в кувезах. Это специальные инкубаторы, которые о
еспечивают оптимальную температуру, влажность, кислород, мониторный контроль за новорожденным.
Температура в кувезах поддерживается на уровне 29-36 градусов в зависимости от срока гестации.
Влажность в первые сутки составляет до 90 %. затем 60-50 % кислород подается из расчета 2 л/мин..
концентрация увлажненного кислорода около 30 %. Оптимальным температурным режимом является
режим, при котором удается поддерживать температуру тела новорожденного в пределах 36.5-37
градусов и исключить перегревание и охлаждение ребенка. Уровень оксигенеции подбирается
индивидуально. Подбирается минимальная избыточная концентрация кислорода при которой исчезают
признаки гипоксемии (цианоз кожных покровов и слизистых оболочек, низкая двигательная активность,
редкое дыхание с длительным апноэ, брадикардия). Концентрацию кислорода более 38 % в кувезах
создавать не рекомендуется из-за возможности поражения легких, сетчатки глаз и ЦНС. Следует
контролировать и длительность подачи кислорода. Дезинфекция и смена кувезов производится через 23 дня.
Большое значение имеет охранительный режим: ограничение болевых раздражителей, охрана сна
ребенка, бережное проведение туалета и манипуляций, строгое соблюдение очередности
диагностических и лечебных процедур. Maть должна соблюдать правила личной гигиены и
поддерживать должное санитарное состояние при уходе за ребенком.

29.

3. Вскармливание недоношенных детей имеет ряд особенностей. Они
обусловлены высокой потребностью ребенка в питательных
веществах, незрелостью желудочно-кишечного тракта, требующего
осторожного введения пиши. В зависимости от срока беременности
грудное молоко меняется по составу. Поэтому материнское молоко
наиболее подходит нуждам ребенка и обеспечивает максимальный
успех в выхаживании. Новорожденный должен получать его даже если
количество молока минимально. Для стимуляции выработки молока
рекомендуется частое сцеживание (не менее 8 раз в сутки). При
отсутствии молока недоношенных детей обеспечивают донорским
молоком, в исключительных случаях используют адаптированные
молочные смеси, предназначенные для вскармливания недоношенных
детей ("Нозолакт-ММ", "Детолакт-ММ", "Хумана О" и др.) а также
"Малютка", смеси, обогащенные биологическими добавками. Время
первого кормления ребенка определяется индивидуально. В
зависимости от тяжести состояния недоношенного кормят грудью,
ложечкой или из чашечки, через зонд. Частота приема пищи зависит от
массы, гестационного и постнатального возраста, состояния ребенка,
способа питания, способности ребенка удерживать в желудке молоко и
активности сосания. Недоношенные дети с массой 1100 и меньше и
гестационным сроком менее 29 недель кормятся 10-12 раз в сутки с
интервалом 1-2 часа с постепенным урежением числа кормлений. При
большем гестационном возрасте и удовлетворительной переносимости
питания - 7-8 разовое кормление.

30. Вскармливание недоношенных и маловесных детей

• Потребности в питании у недоношенных
детей выше, чем у доношенных
• С 23 по 36 неделю скорость роста плода –
10-18 г/кг/сут
• К 34 неделе - абсолютный пик скорости
роста плода – 38 г/кг/сут
• Недоношенный новорожденный лишается
адекватного питания в момент
максимальной скорости роста, в том числе
при потреблении нативного молока

31. Недоношенный – значит, особенный!

Высокие
потребности в
пищевых
веществах
Незрелость
ферментативной
системы
Низкая
толерантность
к пищевой
нагрузке
Слабый
глотательный
рефлекс
Склонность к
ацидозу
Высокая
чувствительность
к контаминатам
Незрелость
выделительной
системы

32. Вскармливание недоношенных и маловесных детей

Стандартом для оценки адекватного физического
развития внутриутробная прибавка в массе тела
• Адекватная
скорость роста недоношенного
ребенка в три раза больше, чем у доношенного
• Установлена связь между низким уровнем поступления
питательных веществ в раннем постнатальном периоде и
отставанием в физическом и психомоторном развитии в
дальнейшем

33. Потребность в основных питательных веществах у недоношенных детей

• Энергетическая ценность – прирост массы тела
16-20 г/кг/сут:
• Углеводы -10.5-12.0 г/100 ккал или 8.4-9.6 г /100
мл
• - 130-150 ккал/кг/сут у детей с ЭНМТ;
- 110-135 ккал/кг/сут у детей с ОНМТ;
• Калорийность должна увеличиваться постепенно
ежедневно, с 25-30 ккал/кг/сут
до рекомендуемых цифр к 12-17 дню жизни

34.

Потребность в основных питательных веществах у
недоношенных детей
Белок – важный компонент питания,
обеспечивающий рост и
формирование мозговой ткани
Потребность в белке у детей с
массой тела до 1000 г – 4-4,5
г/кг/сут;
1000-1800 г – 4-3.5 г/кг/сут;
1800-2500 г – 3.5-3 г/кг/сут;
Содержание белка в грудном молоке
-1.5 г/100 мл
Требуется дотация 0.8-1 г белка на

35. Использование обогатителя грудного молока

Использование
обогатителя грудного
С 7-8 дня жизни при полном энтеральном питании до 52
молока
недели постконцептуального возраста с постепенной
отменой;
При частичном энтеральном питании – если количество
грудного молока не менее 80 мл/кг/сут
Обогатитель добавляют постепенно с ¼ до
рекомендуемого количества за 3-4 дня
Для детей с массой тела 1000-1500 г – требуется 20-26
пакетов в неделю;1500-2000 г- 36 ; 2000-2500 г – 28
При кормлении грудью – 1 пакет разводят в 10 мл молока
и дают в начале кормления

36. Если грудное вскармливание возможно

37. Искусственное вскармливание Специализированные смеси для недоношенных

Фрисопре ( «Фризленд Фуд», Голландия), ОГМ
Пре -НАН («Нестле», Швейцария), жидкая форма
Пре-Нутрилак ("Нутритек, Россия)"
Энфамил- Пренатуре («Mead Johnson», США)
Хумана-0 («Хумана», Германия)
Нэнни -0 (Новая Зеландия)*
Симилак пре 0 и 1, жидкая форма 0
Пре - нутрилон («Нутриция», Голландия) 0 и 1,
ОГМ

38. Если грудное вскармливание невозможно

39. Двухэтапная система вскармливания

Nutrilon® Пре 0
для недоношенных и маловесных детей <1800 г (в
стационаре)
Nutrilon® Пре 1
для недоношенных и маловесных детей для длительного
вскармливания (>1800 г)
В стационаре
500 г
1400 г
1800 г
В том числе, дома
2000 г
2200 г
2400 г
Nutrilon ПРЕ 0
Nutrilon ПРЕ 1

40.

Наполеон Бонапарт
Анна Павлова
Уинстон Черчилль

41.

Фридрих Шиллер
Гаврила Державин
Иоганн Вольфганг Гёте
Марк Твен

42.

Исаак Ньютон
Альберт Эйнштейн
Дмитрий Менделеев

43. Спасибо за внимание!