Лечение артериальной гипертензии

1.

Министерство здравоохранения Российской Федерации
ФГБОУ ВО «Дагестанский государственный медицинский
университет»
Кафедра терапии ФПК и ППС ИДПО
Лекция на тему:
«Лечение артериальной гипертензии»
Доцент З.Н. Атаева
Для слушателей цикла ПК: «Терапия»
Для клинических ординаторов по
терапии

2.

План лекции
1. Тактика лечения АГ
2. Целевые уровни АД
3. Немедикаментозное лечение АГ
4. Медикаментозная терапия АГ
5. Лечение АГ в отдельных клинических ситуациях
6. Коррекция сопутствующих факторов сердечно-сосудистого риска
7. Медицинская реабилитация, медицинские показания и противопоказания к
применению методов реабилитации
8. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и
противопоказания к применению методов профилактики
9. Организация оказания медицинской помощи

3.

Тактика антигипертензивной терапии при различных
уровнях АД
Высокое нормальное АД
АГ 1 ст.
АГ 2 ст. и 3 ст.
Изменение образа жизни
Рассмотреть
медикаментозную
терапию у
пациентов очень
высокого риска ССО
Безотлагательная
медикаментозная
терапия у пациентов
высокого и очень
высокого риска с ССЗ,
заболеваниями почек,
ПОМ
Медикаментозная терапия у пациентов низкого и
умеренного риска без ССЗ, заболеваний почек,
или ПОМ если через 3-6 месяцев изменения
образа жизни АД не нормализуется.
Безотлагательная
медикаментозная
терапия у всех
пациентов
Контроль АД
через 3 месяца
Wiliams Mancia et al. J. Hypertens 2018 and
Eur Heart J. 2018, in press

4.

Показания к началу АГТ в зависимости от возраста
и сопутствующих заболеваний
Возраст
Пороговое значение САД (мм рт. ст.)
АГ
+СД
18–64 лет
≥140
65–79 лет
Пороговое
значение ДАД,
(мм рт. ст.)
≥140
+ХБП +ИБС +Инсульт/
ТИА
≥140 ≥140 ≥140
≥90
≥140
≥140
≥140
≥140
≥140
≥90
≥80 лет
≥160
≥160
≥160
≥160
≥160
≥90
Пороговое
значение ДАД,
(мм рт. ст.)
≥90
≥90
≥90
≥90
≥90

5.

тактика ведения пациентов
пожилого возраста
Необходимо ориентироваться не на хронологический, а
на биологический возраст, предполагающий оценку
выраженности
старческой
астении
способности к
самообслуживанию
Wiliams Mancia et al. J. Hypertens 2018 and Eur Heart J. 2018, in press
переносимости
терапии

6.

Тактика контроля АД у пожилых
Стала менее консервативная тактика в отношении контроля АД у пожилых
Категории
САД мм рт.ст.
«Крепкие» пожилые
пациенты (fit older)
(даже в возрасте >80
лет)
«Крепкие»
пожилые
пациенты (> 65 лет, но
не старше 80 лет)
У хрупких
пациентов
пожилых
Класс
/уровень
≥160
Рекомендовано
изменения образа жизни
+ АГТ
IА
140-159
при условии
хорошей
переносимости
При условии
хорошей
переносимости
Рекомендовано
изменения образа жизни
+ АГТ
IА
Рекомендовано
изменения образа жизни
+лекарственную терапию
можно рассмотреть
IIbB
Wiliams Mancia et al. J. Hypertens 2018 and Eur Heart J. 2018, in press

7.

Целевые значения АГ
(упрощенная версия)
Первичной целью для всех больных является снижение АД<140/90 мм
рт.ст.
Возраст
Целевое значение офисного САД в мм рт. ст.
АГ, +СД, +ОНМК, +ТИА, +ИБС
+ХБП
18-65 лет 130 или ниже если переносимо, но От 130 до <
не <120
140
если
переносимо
≥ 65 лет
Целевое
значение ДАД
мм рт. ст.
От 70 до <80
От 130 до < 140 если переносимо
Wiliams Mancia et al. J. Hypertens 2018 and Eur Heart J. 2018, in press

8.

Мероприятия по изменению образа жизни
Осуществляют первичную профилактику ГБ и
↓ риск ССЗ на популяционном уровне
Благоприятно
влияют
на имеющиеся ФР
↓ потребность в
антигипертензивных
препаратах и ↑ их
эффективность
↓ АД

9.

Рекомендации по изменению образа
жизни
Контроль массы тела, избегание ожирения
(ИМТ>30 кг/м или обхват талии >102 см у мужчин
или >88 см у женщин), (цель на здоровые
показатели ИМТ (20-25 кг/м и обхват талии (<94
см для мужчин и <80 см для женщин). (I A)
Регулярные аэробные упражнения (например
минимум 30 мин умеренных динамических
упражнений 5-7 раз в неделю).(I A)
Отказ от курения меры поддержки и помощи,
направление пациентов в программы отказа от
курения.(I В)
Wiliams Mancia et al. J. Hypertens 2018 and Eur Heart J. 2018, in press

10.

Рекомендации по изменению образа
жизни
Уменьшение потребления алкоголя до:<14 стандартных
напитков в неделю для мужчин и <7 стандартных напитков в
неделю для женщин (1 ед. – 125 мл вина или 250 мл пива)
(I A)
Увеличение употребления овощей,свежих фруктов, рыбы,
орехов, ненасыщенных жирных кислот (оливковое масло),
уменьшение употребления красного мяса, употребление
продуктов с низким содержанием жиров) (I A)
Уменьшение потребление соли до <5 г в сутки (I A)
Избегание неумеренного употребления алкоголя
(III C)
Wiliams Mancia et al. J. Hypertens 2018 and Eur Heart J. 2018, in press

11.

ПЯТЬ КЛАССОВ АНТИГИПЕРТЕНЗИВНЫХ
ПРЕПАРАТОВ ВЫБОРА
ДИУРЕТИКИ
АНТАГОНИСТЫ
КАЛЬЦИЯ
БЕТА АДРЕНОБЛОКАТОРЫ
ИНГИБИТОРЫ
АПФ
САРТАНЫ

12.

Абсолютные и относительные противопоказания к
назначению основных АГП
Класс
препаратов
Абсолютные
противопоказания
Диуретики
Подагра
Бета-блокаторы
БА; А-V блокада 2-3 ст.;
ЧСС <60 уд. в мин.
Относительные противопоказания
МС; НТГ; Беременность; Гиперкальциемия;
Гипокалиемия.
МС; НТГ; Спортсмены и физически акт.
пациенты
Тахиаритмии, ХСН с низкой ФВ ЛЖ, II-III ФК;
Исходная тяжелая отечность нижних
конечностей*
Дигидропиридиновые
АК
С-А и А-V блокада высоких
Запоры*
Недигидропиридиновые
градаций ФВ ЛЖ<40%; ЧСС <60
АК
уд. в мин
Женщины детородного возраста без
Беременность; Гиперкалиемия;
надежной контрацепции*
2-сторонний стеноз почечных
артерий
БРА
ИАПФ
То же +Ангионевротический
отек в анамнезе
Wiliams Mancia et al. J. Hypertens 2018 and Eur Heart J. 2018, in press
/-/

13.

Новые положения для большинства
пациентов с АГ
«Стратегия одной
таблетки»
• для улучшения контроля АД
• и как предпочтительный метод лечения
АГ
Предпочтительное
использование терапии
комбинации двух
препаратов
• в качестве стартовой терапии АГ
Упрощенные
алгоритмы назначения
препаратов
Использование бетаадреноблокаторов
• в качестве основной стратегии лечения
• с предпочтительным использованием
БРААС в комбиниции БКК или ТД или
ТД-подобными диуретиками
• на любом этапе
• при наличии дополнительных
показаний

14.

Комбинированная терапия как
основная тактика
Улучшает
• контроль АД, блокируя множественные
механизмы повышения АД
Улучшает
• долговременный контроль АД
Выигрыш во времени!
приверженность пациентов к лечению
Выигрыш в •эффективности!
Повышает
Стартовая
тактика
для
• терапевтическую инертность врачей
Уменьшает
всех!
Снижает
Лучше
Наблюдается
• риск СС осложнений (ретроспективных
исследованиях)
• переносится и экономически выгодно
использование низких доз
• эффект нейтрализации побочных
эффектов

15.

Базовая медикаментозная терапия неосложненного АГ
Базовый терапевтический алгоритм также подходит для пациентов с ПОМ, ЦВБ,
сахарным диабетом или заболеванием периферических артерий
Рассмотреть монотерапию
Базовая терапия
иАПФ или БРА
пациентам с низким риском
1
Комбинация
2-х
таблетка
+БКК или диуретик
и АГ 1 степени или
препаратов
пациентам старческого
возраста
1
таблетка
2
таблетки
ШАГ 2
Комбинация 3-х
препаратов
ШАГ 3
Комбинация 3-х
препаратов +
спиронолактон
или др. препарат
иАПФ или БРА
+БКК + диуретик
Резистентная АГ+
спиронолактон (25-50
мг/сут) или αадреноблокатор
Рассмотреть
направление в
специализированный
центр для
дообследования
Рассмотреть назначение бета-адреноблокатора на любом шаге при наличии
дополнительных показания для их приема (стенокардии, ПИКС, СН, ФП или у
беременных или женщин планирующих беременность)
Wiliams Mancia et al. J. Hypertens 2018 and Eur Heart J. 2018, in press

16.

Рациональные комбинации из двух АГП
ИАПФ + диуретик;
БРА + диуретик;
ИАПФ + АК;
БРА + АК;
дигидропиридиновый АК + ББ;
АК + диуретик;
ББ + диуретик.

17.

Комбинациям трех АГП
Рациональные
комбинации:
По показаниям, при
наличии особых
условий можно
использовать и другие
комбинации:
Пациентам с АГ, не
достигшим целевого АД
на фоне тройной
комбинированной
терапии:
• ИАПФ + АК + диуретик;
• БРА + АК + диуретик.
ИАПФ + дигидропиридиновый АК + ББ;
БРА + дигидропиридиновый АК + ББ;
ИАПФ + диуретик + ББ;
БРА + диуретик + ББ;
дигидропиридиновый АК + диуретик + ББ.
• Рекомендуется добавление спиронолактона.
При непереносимости спиронолактона
• рекомендуется назначение других
диуретиков (эплеренона, хлорталидона,
петлевых диуретиков, в т.ч в более высоких
дозах), ББ, альфа-адреноблокаторов или
препаратов центрального действия.

18.

Рекомендации по повышению приверженности к
лечению на всех уровнях
Уровень врача
Уровень пациента
Уровень
производства
препаратов
Уровень системы
здравоохранения
предоставление
информации
самоконтроль
создание упаковки с
напоминаниями
системы мониторинга
создание
оптимальной
терапии с
использованием
фиксированных
комбинаций
системы
напоминания
упрощение лечения
за счет
фиксированных
комбинаций
финансовая
поддержка
обратная связь
поддержка семьи
софинансирование
подключение
медсестер и
фармацевтов
участие в
образовательных
программах
повышение
доступности
препаратов

19.

Общая характеристика иАПФ и БРА
Наиболее часто используемые классы
АГП, обладающие сходной
эффективностью в отношении ССО и
смертности по сравнению как друг с
другом, так и с другими классами АГП.
Снижают альбуминурию в большей
степени, чем другие АГП
Эффективно замедляют
прогрессирование
диабетической и
недиабетической ХБП
Единственные из всех АГП,
которые доказанно снижают
риск терминальной ХБП
Эффективно предотвращают или
приводят к обратному развитию
ПОМ (ГЛЖ, ремоделирование
мелких артерий)
Снижают риск пароксизмов
ФП.
Показаны пациентам с
перенесенным ИМ, ХСНнФВ.
Противопоказаны при беременности,
высокой гиперкалиемии (≥5,5
ммоль/л), двухстороннем стенозе
почечных артерий, стенозе почечной
артерии единственной почки, у
беременных и кормящих женщин и
ангионевротическом отеке в
анамнезе.

20.

Сравнительная характеристика БРА и иАПФ
ИАПФ
БРА II
Ингибируют АПФ
Блокируют рецепторы к АТ II
Неполная блокада негативного
влияния АТ II
Полная блокада негативного
влияния АТ II
Селективная блокада АТ1рецепторов и стимуляция АТ2рецепторов
Не влияют на калликреинкининовую систему (брадикинин)
Неселективное действие
Накопление брадикинина
Кашель, ангионевротический отек
Лучшая переносимость
Эффект ускользания
Нет эффекта ускользания
Российские рекомендации по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертензии (четвертый пересмотр, 2010)

21.

Ингибиторы АПФ
Международное
патентованное
название
Доза, мг
(кратность приема в
сутки)
Длительность
действия, ч
Каптоприл
25-150 (2 -3)
4-8
квинаприл
5-80 (1)
>24
Лизиноприл
5-40 (1-2)
18-24
Периндоприл
5-10 (1-2)
24
Рамиприл
1,25-20 (1-2)
<24
Трандалоприл
1-4 (1)
>24
Фозиноприл
10-40 (1-2)
12-24
Зофеноприл
7,5-60 (1)
24
Эналаприл
5-40 (1-2)
12-24

22.

Антагонисты рецепторов ангиотензина II
Международное
патентованное название
Торговое
название
Доза, мг(кратность
приема в сутки)
Длительность
действия, ч
Вальсартан
Козаар
80-320 (1)
24
Ирбесартан
Апровель
24
Лоcартан
Лозап
150-300 (1)
25-100 (1-2)
8-16 (1)
12-24
40-80 (1)
24
600 (1)
20-40 (1)
40-80 (1)
24
Кандесартан
Эпросартан
Телзап,
микардис
Теветен
Олмесартан
Кардосал
Азилсартан
медоксомил
Эдарби
Телмисартан
24
24
24

23.

Общая характеристика антагонистов кальция
Все АК метаболически нейтральны и не оказывают отрицательного действия на
углеводный, липидный и пуриновый обмен
Помимо антигипертензивного, они оказывают антиангинальное и
органопротективное действие, тормозят агрегацию тромбоцитов
В целом их влияние на СС риск схоже с другими классами АГП
АК обладают большим эффектом в отношении профилактики инсультов, чем этого
можно было ожидать только от антигипертензивного эффекта
Они менее эффективны в отношении профилактики СНнФВ
Абсолютное противопоказание назначение недигидропиридиновых АК при А-V
блокаде 2–3-й степени, ХСН с низкой ФВ ЛЖ.
Для дигидропиридиновых АК абсолютных противопоказаний нет

24.

Антагонисты кальция
Международное
патентованное название
Доза, мг
(кратность приема в
сутки)
Длительность
действия, ч
Верапамил
120-480 (2)
12
Верапамил ретард
240 (1)
24
Дилтиазем
180-360 (2-3)
12-24
Нифедипин
(пролонгированная форма)
30-120 (1)
24
Амлодипин
2,5–10 (1)
24
Фелодипин
2,5–20 (1)
24
Нитрендипин
10-40 (1)
24
Лерканидипин
10-20 (1)
24

25.

Общая характеристика тиазидных и
тиазидоподобных диуретиков
Оказывают выраженный
АГЭ и остаются
краеугольным камнем АГТ
Предотвращают все
варианты СС
осложнений и
смертности
Более эффективно
предотвращают СН,
чем другие классы
препаратов
Тиазиды,
хлорталидон и
индапамид
оказывают сходные
эффекты на СС
исходы и могут
равноценно
использоваться.

26.

Негативные эффекты тиазидных и тиазидоподобных
диуретиков
Они могут способствовать повышению инсулинорезистентности и риска
развития СД.
Негативное влияние тиазидов на метаболизм глюкозы можно снизить
добавлением калийсберегающего диуретика.
АГЭ снижаются при СКФ менее 45 мл/мин, а при СКФ менее 30 мл/мин
препараты становятся неэффективными.
У пациентов, не достигших целевого АД при приеме моно- или
комбинированной АГТ, не включавшей диуретики, рекомендуется назначение
низких доз тиазидных или тиазидоподобных диуретиков в составе
комбинированной терапии
Подагра и бессимптомная гиперурикемия являются абсолютным
противопоказанием к назначению гидрохлортиазида и хлорталидона и
относительным противопоказанием для индапамида
Снижают уровень К и имеют менее благоприятный профиль безопасности, чем
блокаторы РААС

27.

Антагонисты минералокортикоидных рецепторов
АГЭ антагонистов минералокортикоидных
рецепторов (АМКР) (спиронолактон, эплеренон)
связан с тем, что они блокируют биологические
эффекты альдостерона.
Cпиронолактон оказывает положительный эффект
при СН и резистентной АГ.
Эплеренон также оказывает положительный
эффект при СН и резистентной АГ и может
использоваться как альтернатива спиронолактону.
Для лечения АГ используются низкие суточные
дозы АМКР (25–50 мг).
Абсолютно противопоказано) назначение АМКР при
нарушении функции почек с СКФ<30 мл/мин/1,73 м2
из-за повышения риска гиперкалиемии и ухудшения
функции почек.

28.

Диуретики применяемые при АГ
Международное
патентованное
название
Доза, мг
(кратность приема в сутки)
Длительность
действия, ч
Гидрохлортиазид
12,5-25 (1)
12–18
Индапамид
2,5 (1)
18-24
Индапамид-ретард
1,5 (1)
24
Хлорталидон
12,5 -25 (1)
24
Фуросемид
40-240 (2-3)
3-6
Торасемид
2,5- 5 (1)
5 (1)
6-8
8-10
Спиронолактон
25-100 (1)
3-6

29.

Общая характеристика бета-адреноблокаторов
АГЭ ББ обусловлена их способностью блокировать β1- и β2 адренорецепторы и
уменьшать адренергическое влияние на сердце (↓ частоты и силы сердечных
сокращений), а также ↓ секрецию ренина
Показаниями для их назначения являются симптомная стенокардия напряжения,
перенесенный ИМ, ХСН с низкой ФВ, ФП, аневризма аорты, контроль ЧСС, а также
лечение АГ у женщин детородного возраста, особенно планирующих беременность.
У физически активных пациентов и при наличии у них МС, НТГ рекомендованы ББ с
вазодилатирующим эффектом, не оказывающие отрицательного влияния на
инсулинорезистетность.
Несколько меньшая эффективность ББ по предупреждению инсульта в сравнении с
другими АГП. Однако все эти данные были получены при анализе исследований, где
применялся атенолол.
В отношении небиволола, карведилола и высокоселективных ББ (бисопролол и
метопролол замедленного высвобождения) нет данных по влиянию на жесткие
конечные точки.
Абсолютное противопоказание для назначения ББ — синоатриальная, А-V блокада 2–3-й
степени, синдром ССУ и БА.

30.

Основные бета–адреноблокаторы применяемые
при лечении АГ
Международное
патентованное название
Доза, мг
(кратность приема в
сутки)
Длительность
действия, ч
Атенолол
50–100 (1-2)
12-24
Бисопролол
2,5–40 (1)
24
Метопролол
50–300 (2)
12
Небиволол
2,5–5 (1)
24

31.

Агонисты имидазолиновых рецепторов
Агонисты имидазолиновых рецепторов (моксонидин) стимулируют
имидазолиновые рецепторы, расположенные в вентролатеральном отделе
продолговатого мозга.
Моксонидин повышает чувствительность тканей к инсулину у пациентов с
избыточной массой тела, мягкой АГ и инсулинорезистентностью и
нарушением углеводного обмена.
Назначение моксонидина возможно при ведении пациентов с АГ, ожирением
и инсулинорезистентностью.
Моксонидин для лечения АГ рекомендуется пациентам с МС или
ожирением в комбинации с ИАПФ, БРА, АК и диуретиками при
недостаточной эффективности классических комбинаций.
Абсолютно противопоказаны агонисты имидазолиновых рецепторов при
СССУ, синоатриальной, А-V блокаде 2–3-й степени, выраженной
брадикардии с ЧСС менее 50 в минуту, ХСН (III–IV ФК).

32.

Альфа-адреноблокаторы
Альфа-адреноблокаторы улучшают углеводный и липидный
обмены, повышают чувствительность тканей к инсулину, улучшают
почечную гемодинамику.
Ввиду того, что эти препараты вызывают постуральную гипотензию,
их с осторожностью применяют у пациентов с диабетической
нейропатией и у пациентов старше 65 лет.
Предпочтительным показанием для этого класса препаратов
является наличие у пациентов с АГ доброкачественной
гиперплазии предстательной железы.
Альфа-адероноблокаторы рекомендуются при резистентной АГ, в
качестве четвертого препарата к комбинации ИАПФ/БРА, АК,
диуретика (при непереносимости спиронолактона).

33.

Другие (дополнительные) классы
антигипертензивных препаратов
Международное
патентованное название
Доза, мг
(кратность
приема в сутки)
Длительность
действия, ч
Агонисты имидазолиновых рецепторов
Моксонидин
0,2-0,4 (1)
24
Рилменидин
1 (1)
24
Альфа-адреноблокаторы
Доксазозин
1-16 (1)
24
Празозин
2,5-20 (2-3)
3-6
Теразозин
1-10 (1 )
24

34.

Фиксированные лекарственные формы
антигипертензивных лекарственных средств
Название
препарата
Состав лекарств и дозы
Комбинация иАПФ с диуретиками
капозид
Каптоприл 25/50мг+гидрохлортиазид 25 мг
Энап Н
Эналаприл 10 мг+гидрохлортиазид 25 мг
Ко-ренитек
Эналаприл 20 мг+гидрохлортиазид 12,5 мг
Энзикс
Эналаприл 10 мг+индапамид 2,5 мг
Ирузид
Лизиноприл 10/20 мг+гидрохлортиазид 12,5/25 мг
Ко-диратон
Лизиноприл 10/20 мг+ гидрохлортиазид 12,5/12,5 мг
Нолипрел
Периндоприл 2/4/ 2,5/5/10 мг +индапамид 0,625/1,25
/0,625/1,25/2,5 мг,
Хартил-Д
Рамиприл 2,5/5 мг+гидрохлортиазид 12,5/25 мг

35.

Фиксированные лекарственные формы
антигипертензивных лекарственных средств
Название
препарата
Состав лекарств и дозы
Комбинация БРА II с диуретиками
Гизаар
Лазартан 50/100 мг +гидрохлортиазид 12,5/50 мг
Лозап плюс
Лазартан 50 мг+гидрохлортиазид 12,5 мг
Ко Диован
Вальсартан 80/160 мг+гидрохлортиазид 12,5 мг
Микардис Плюс
Телзап плюс
Тельмисартан 80 мг+гидрохлортиазид 12,5 мг
Эдарби Кло
Азилсартан медоксомил 40/40мг+хлорталидон 12,5/25 мг

36.

Фиксированные лекарственные формы
антигипертензивных лекарственных средств
Название
препарата
Состав лекарств и дозы
Комбинация АК с иАПФ
Экватор
Амлодипин 5 мг+лизиноприл 10 мг
Престанс
Энанорм
Эгипрес ®
Амлодипин 5/10/5/10 мг+периндоприл 5/10/10/5 мг
Нитрендипин 20 мг+эналаприл 10 мг
Амлодипин 5/5/10/10 + Рамиприл 5/10/5/10
Комбинация АК с БРА II
Телзап АМ
Лозап АМ
Амлодипин 5/5/10 мг+тельмисартан 40/80/80 мг
Амлодипин 5/5+ лозартан 50/100
Комбинация АК с иАПФ и статином
Эквамер
Амлодипин 5/5/10/10 мг+лизиноприл 10/10/20/20 мг+
розувастатин 10/20/10/20 мг

37.

Фиксированные лекарственные формы
антигипертензивных лекарственных средств
Название
препарата
Состав лекарств и дозы
Комбинация БАБ с диуретиками
Теноретик
Атенолол 50/100 мг+хлорталидон 25/50 мг
Комбинация АК с БАБ
Конкор АМ
Амлодипин 5/10/5/10 мг+бисопролол 5/5/10/10 мг
Логимакс
Фелодипин 5/10 мг+метопролол 50/100 мг

38.

Лечение АГ при диабетической и недиабетической
нефропатии
Цель:130-139/70-79 мм рт.ст.
На каждом шаге терапии дается 3 месяца для достижения целевого
АД.
Стартовая терапия
ИАПФ/БРА+Индапамид*
или
АК + статин**
ИАПФ/БРА+Индапамид*+АК + статин**
ИАПФ/БРА+Индапамид*+АК + статин**
+ БАБ/α -АБ
Тщательное мониторирование уровня
калия и креатинина пациентам с ХБП на
терапии ИАПФ и БРА
Шаг 2. При уровне креатинина 150
мкмоль/л или клиренс креатинина
менее 30 мл/мин ТД заменить на
петлевые, при необходимости контроль
ОЦК
Шаг 3.
* — Предпочтителен индапамид, в силу большей доказательной базы
** — Коррекция дозы аторвастатина в зависимости от функции почек не требуется.
Применение розувастатина начинать с 5 мг/сутки при СКФ >30 мл/мин/1,73 м2 с. но не
выше дозы 10 мг/сутки. Противопоказанием для назначения розувастатина являются
тяжелые нарушения функции почек (клиренс креатинина <30 мл/мин/1,73 м2)
Wiliams Mancia et al. J. Hypertens 2018 and Eur Heart J. 2018, in press

39.

Лечение АГ при ХБП и альбуминурии
ЦЕЛЬ: <140/90 мм рт. ст., при хорошей переносимости <130/80 мм рт. ст.,
но не <120/70 мм рт. ст. На каждом шаге терапии дается 3 месяца для
достижения целевого АД
Стартовая терапия
Двойная комбинация
ИАПФ/БРА+АК
или ИАПФ/БРА+Д
(или петлевой диуретик*)
ШАГ 2 Тройная
комбинация
ИАПФ/БРА+АК+Д
(или петлевой диуретик*)
ШАГ 3 Тройная
комбинация +
спиронолактон или
др. АГП
Резистентная АГ +
спиронолактон* (25–50
мг/сут) или другой
диуретик или ББ или α-АБ
ББ могут быть
целесообразны
на любом этапе
лечения при наличии
специфических
показаний к их
назначению (СН,
стенокардия,
ПИКС, ФП, или
молодые женщины,
планирующие
беременность или
беременные
При назначении ИАПФ или БРА можно ожидать ↓СКФ и ↑уровня креатинина, однако
↑уровня креатинина на >30% требует немедленного обследования пациента для
исключения реноваскулярного поражения.
*- если СКФ<30 мл/мин/1,73м2
** - назначение спиронолактона сопряжено с высоким риском гиперкалиемии, особенно
если исходно СКФ <45 мл/мин/1,73 м2, а калий ≥4,5 ммоль/л

40.

Стратегия терапии пациентов с АГ и ХБП
Рекомендации
У пациентов с диабетической и недиабетической ХБП
и АД ≥140/90 мм рт. ст. рекомендованы изменения
образа жизни и прием препарата, снижающие АД
Класс Уровень
I
A
I
A
IIа
C
Блокаторы РААС более эффективны в уменьшении
альбуминурии, чем другие антигипертензивные
агенты. Они рекомендованы в качестве части
терапии пациентов с микроальбинурией или
протеинурией
I
A
В качестве начальной терапии рекомендовано
применение блокаторов РААС с БКК или диуретиками
I
A
Пациентам с диабетической или недиабетической
ХБП:
Рекомендовано снижение САД до 130-140 мм рт. ст.
Следует рассмотреть персонализованное лечение
согласно переносимости и влиянию на почечную
функцию и уровни электролитов
Wiliams Mancia Spiering et al. 2018 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension

41.

Лечение АГ при ХСН со сниженной ФВ
ЦЕЛЬ: уровень САД 120-130 мм рт.ст., у пациентов моложе 65 лет и без ХБП. У больных
в возрасте 65 лет и старше или при наличии ХБП целевой уровень САД 130-139 мм
рт.ст. Каждый шаг терапии 2-4 недели, достижение целевого АД за 3 месяца
Стартовая терапия
Шаг 1
2
таблетки
ИАПФ или БРА +
Диуретик (возможно
петлевой диуретик) +
ББ
Шаг 2
ИАПФ или БРА + Диуретик
(возможно петлевой
диуретик)
+ ББ + спиронолактон или
эплеренон

42.

Лечение АГ при ФП
ЦЕЛЬ: Целевой уровень САД 120-130 мм рт.ст. у пациентов моложе 65 лет и без
ХБП. В возрасте 65 лет и старше или при наличии ХБП целевой уровень САД 130139 мм рт.ст. Каждый шаг терапии 2-4 недели, достижение целевого АД за 3
месяца
Стартовая
терапия
Предпочтительно в двух таблетках
ИАПФ/БРА+ББ/недигидропиридиновый АК
или ББ+дигидропиридиновый АК
Шаг 2
ИАПФ/БРА+ББ+дигидропиридиновый АК/Д
или
ББ+дигидропиридиновый АК+Д
Шаг 3
ИАПФ/БРА+ББ+дигидропиридиновый АК+Д+
спиронолактон/эплеренон
или ББ+дигидропиридиновый АК+Д+спиронолактон /
эплеренон

43.

CHA2DS2-VASс. Шкала оценки риска
тромбоэмболических осложнений у пациентов с
фибрилляцией/трепетанием предсердий
Фактор риска
Инсульт, транзиторная ишемическая
тромбоэмболия в анамнезе
Баллы
атака
или
артериальная
2
Возраст ≥75 лет
2
Артериальная гипертензия
1
Сахарный диабет
1
Застойная сердечная недостаточность/ дисфункция ЛЖ (в частности,
ФВ ≤40%)
1
Сосудистое
заболевание
(инфаркт
миокарда
в
анамнезе,
периферический атеросклероз, атеросклеротические бляшки в аорте)
1
Возраст 65–74 года
1
Женский пол
1

44.

АГ и цереброваскулярная болезнь
При внутримозговой
гематоме и САД < 200 мм
рт. ст.
• не рекомендуется незамедлительное
снижение АД для профилактики осложнений
(IIIA)
Пациентам c острым
ишемическим инсультом
• не рекомендуется рутинное снижение АД для
профилактики осложнений ( IIIA)
При САД ≥ 220 и/или ДАД
≥120 мм рт. ст., которому не
проводился тромболизис
• рекомендуется рассмотреть возможность
целесообразности лекарственной терапии с
целью снижения АД на 15% в течение первых
суток и после инсульта и решение принимается
на основании оценки клинической ситуации
(IIbC).
• При остром ишемическом
инсульте, которому
планируется проведение
в/в тромболитической
терапии
• рекомендуется снизить АД осторожно и
поддерживать на <180/105 мм рт. ст. в течение
как минимум 24 часов после тромболизиса
(IIaB).

45.

Лечение АГ при инсульте
Острый период инсульта: от возникновения до 72 часов
Резистентная АГ (АД ≥140/90 мм рт. ст. ., подтвержденное СМАД или ДМАД
на терапии ИАПФ/БРА + ТД + БКК в оптимальных или максимально переносимых
дозах при подтвержденной приверженности лечению и исключенных вторичных
причинах АГ)
Усилить мероприятия по модификации ОЖ, особенно ограничить употребление соли
Оптимизировать терапию
диуретиками
K+<4.5 ммоль/л
K+>4.5 ммоль/л
Назначить адреноблокаторы
ББ при ЧСС>75
уд/мин
Добавить спиролактон
или эплеренон
Удвоить дозу ТД или
заменить на петлевой
диуретик
Альфа-АБ
Другие антигипертензивные
препараты
Препараты центрального
действия (моксонидин,
клонидин, метидопа)

46.

АГ и цереброваскулярная болезнь
Пациентам с АГ, перенесшим
острое цереброваскулярное
нарушение, с целью
сокращения риска повторного
ОНМК
• назначение АГТ рекомендовано сразу
после ТИА и через несколько дней после
ишемического инсульта (IА).
• Всем пациентам с АГ после
ишемического инсульта или
ТИА моложе 65 лет и без ХБП
• рекомендуется снижать САД до целевых
значений 120–130 мм рт. ст. в связи с
доказанными преимуществами в
отношении снижения СС смертности
(IIaB).
У пациентов АГ с ЦВБ
(дисциркуляторная
энцефалопатия II–III степени
и/или ТИА/инсульт в анамнезе,
гемодинамически значимый
стеноз магистральных
брахиоцефальных артерий)
• не следует резко снижать АД, так как
может возникнуть нарушение
ауторегуляции сосудов головного мозга.
У этих пациентов целесообразно
применение этапной (ступенчатой) схемы
снижения АД.

47.

АГТ у пациентов с инсультом в анамнезе
АГТ начинается в течение первых нескольких дней после того как АД
стабилизировалось на уровне САД ≥140 мм рт. ст. или ДАД ≥90 мм рт. ст.
АГТ в первые несколько дней после ТИА или ОНМК показано пациентам,
которые получали лечение ранее, в связи с наличием у них АГ для
профилактики повторного инсульта и других сосудистых осложнений.
Целевой уровень АД или степень его снижения должны быть
индивидуализированы. Для пациентов со свежим лакунарным инсультом
целесообразно снизить САД <130 мм рт. ст.
Диуретики и их комбинация с блокаторами РАС наиболее предпочтительны.
*Индапамид предпочтителен, поскольку имеет большую доказательную базу
в профилактике повторного инсульта.

48.

Лечение АГ у пациентов с инсультом в анамнезе
ЦЕЛЬ: <140/90 мм рт. ст., при хорошей переносимости <130/80 мм рт. ст., но
не <120/70 мм рт. ст. На каждом шаге терапии дается 3 месяца для достижения
целевого АД
или
СТАРТОВАЯ
ТЕРАПИЯ
БРА/ИАПФ + индапамид + статин или БРА/ИАПФ
+ АК + статин
ШАГ 2
БРА/ИАПФ + индапамид + АК + статин
ШАГ 3
БРА/ИАПФ + индапамид + АК + статин +
спиронолактон / эплеренон

49.

Лечение АГ у пациентов с поражением
периферических артерий
ЦЕЛЬ: <140/90 мм рт. ст., при хорошей переносимости <130/80 мм рт. ст.,
но не <120/70 мм рт. ст. На каждом шаге терапии дается 3 месяца для
достижения целевого АД
СТАРТОВАЯ
ТЕРАПИЯ
БРА/ИАПФ + АК + статин
ШАГ 2
БРА/ИАПФ+АК +ТД*+статин
ШАГ 3
БРА/ИАПФ+АК /ББ**+ТД*+ статин
+ спиронолактон / эплеренон
ББ ухудшают
симптомы
перемежающейся
хромоты, но при
условии тщательного
наблюдения ББ
с вазодилатирующим
эффектом можно
рассматривать для
лечения АГ у больных
с ППА, так как их
применение
не сопровождается
обострением
симптомов ППА
* ТД: ГХТЗ может оказывать негативное влияние на ТИМ, предпочтительнее индапамид
** Предпочтение отдается ББ с вазодилатирующим эффектом (небиволол, карведилол)

50.

Лечение АГ у пациентов с бессимптомным
атеросклерозом
Монотерапия
рекомендована: или очень
пожилым пациентам
(старше 80 лет) или
«хрупким» пациентам
АД > 140/90 мм рт. ст.
у пациента АГ с высоким
и очень высоким риском ССО
При
АК + статин или
недостижении
целевого АД
ИАПФ/БРА + статин
АК + БРА/ИАПФ + статин
Если ИАПФ или БРА
противопоказаны или
не переносятся, ЗАМЕНА
на длительнодействующие
АК
АК + БРА/ИАПФ + статин +
индапамид
АК + БРА/ИАПФ + статин +
индапамид + антагонисты
альдостерона*
Само снижение АД замедляет прогрессирование атеросклероза сонных артерий. При наличии
атеросклероза сонных артерий целесообразно назначать АК и ИАПФ они более эффективно замедляли
прогрессирование атеросклероза, чем Д и ББ. * – Эплеренон предпочтителен.
ТД: ГХТЗ может оказывать негативное влияние на ТИМ и воспаление.

51.

АГ у пациентов с заболеваниями легких
ЦЕЛЬ: <140/90 мм рт. ст., при хорошей переносимости <130/80 мм рт. ст., но
не <120/70 мм рт. ст. На каждом шаге терапии дается 3 месяца для достижения
целевого АД
СТАРТОВАЯ ТЕРАПИЯ
ШАГ 1
ИАПФ/БРА+АК
ШАГ 2
Препараты, использованные на предыдущем шаге+ТД
ШАГ 3
Резистентная АГ.
Добавить спиронолактон (25 - 50 мг в сутки)
высокоселективный ББ* в минимально эффективной
дозе после консультации пульмонолога или альфа-АБ
* – предпочтительны небиволол или бисопролол по согласованию с пульмонологом

52.

АГ в периоперационном периоде
При впервые выявленной АГ • рекомендуется провести обследование с
целью выявления ПОМ и оценки CC
перед плановым хирургическим
риска (IС).
вмешательством
Всем пациентам с АГ в
периоперационном периоде
Пациентам с АГ, длительно
получающим ББ
• рекомендуется избегать существенных
колебаний АД (более 10%) (IС).
• рекомендуется продолжить терапию в
периоперационном периоде для контроля
АД (IВ).
Пациентам с АГ перед
некардиохирургическим
• рекомендуется временная отмена
вмешательством для снижения блокаторов РААС (IIaC).
риска интраоперационной
гипотензии
• Резкая отмена ББ или
препаратов центрального
действия (например,
клонидина) потенциально
опасна и
• не рекомендуется (IIIВ).

53.

Распространенность резистентной АГ
Истинная резистентная АГ встречается, не более чем в 10%
случаев среди всей популяции пациентов АГ, а при ХБП, ее
распространенность может доходить до 30%.
Истинная резистентная АГ часто наблюдается у пациентов с
ожирением, МС, СД, СОАС, множественным ПОМ, при
вторичных формах АГ.
Тяжелое ПОМ (выраженная ГЛЖ, снижение функции почек,
атеросклеротическое поражение артерий) способствует
развитию резистентности к лечению.

54.

Критерии резистентной АГ
Резистентная к терапии АГ устанавливается при
условии:
- Соблюдения мероприятий по изменению образа жизни
-Лечения с использованием оптимальных (или максимальных переносимых) доз
трех и более лекарственных препаратов, включая ингибитор АПФ или БРА, АК и
диуретик не приводящих к снижению САД и ДАД до значений <140 мм рт. ст. и/или
<90 мм рт. ст. соответственно;
- Неадекватности контроля АД подтвержденная с помощью СМАД и/или ДМАД;
- Подтверждения приверженности пациента к лечению
- Исключения причин псевдорезистентности и причины вторичной АГ.

55.

Причины резистентной гипертензии
Применение вазопрессоров или веществ,
способствующих задержке натрия, препаратов,
назначенных по поводу сопутствующих заболеваний,
растительных препаратов употребление наркотиков
(кокаин и т.п.) или анаболических стероидов.
Образ жизни, включая ожирение или
быструю прибавку веса, чрезмерное
употребление алкоголя или поваренной
соли.
Выраженное ПОМ,
особенно ХБП или
жесткость крупных
артерий.
СОАС.

56.

Причины псевдорезистентности АГ
Низкая приверженность
к назначенной терапии
Феномен «белого
халата»
Нарушение правил
измерения АД
Выраженный кальциноз
плечевой артерии,
особенно у пожилых
пациентов
Клиническая инертность,
приводящая к назначению
нерациональных
комбинаций и неадекватных
доз АГП.

57.

Лечение резистентной АГ
Всем пациентам с резистентной АГ
рекомендовано усиление
мероприятий по изменению образа
жизни, особенно ограничение
употребления соли с целью
достижения целевого уровня АД (IВ).
Всем пациентам с резистентной
АГ рекомендовано добавление к
проводимой терапии
спиронолактона** в дозах 25-50
мг/сут для достижения целевого
уровня АД (IВ)

58.

Опросник «Возраст не помеха»
№ Вопрос
Ответ
1 Похудели ли Вы на 5 кг и более за последние 6 месяцев?
да/нет
2 Испытываете ли Вы какие-либо ограничения в повседневной жизни
из-за снижения зрения или слуха?
3 Были ли у Вас в течение последнего года травмы, связанные с
падением, или падения без травм?
4 Чувствуете ли Вы себя подавленным, грустным или встревоженным
на протяжении последних недель?
5 Есть ли у Вас проблемы с памятью, пониманием, ориентацией или
способностью планировать?
6 Страдаете ли Вы недержанием мочи?
да/нет
да/нет
да/нет
да/нет
да/нет
7 Испытываете ли Вы трудности в перемещении по дому или на улице? да/нет
(Ходьба до 100 метров или подъем на 1 лестничный пролет)
Ключ (интерпретация): за каждый положительный ответ начисляется 1 балл.
3 балла и более — высокая вероятность синдрома старческой астении,
необходима консультация гериатра
1–2 балла — вероятен синдром старческой астении (преастения)
0 баллов — нет ССА
Пациентам >65 лет с АГ рекомендуется назначение антигипертензивной
терапии с использованием любого из основных классов АГП.

59.

Изолированная систолическая АГ
Повышение САД ≥140 мм рт. ст. при ДАД
<90 мм рт. ст. наиболее распространена
у пожилых пациентов (до 29,4%), может
встречаться и у пациентов молодого
(1,8% среди пациентов 18–39 лет) и
среднего возраста (6% среди пациентов
40–60 лет).
В основе развития ИСАГ лежат
артериолосклероз и повышение
артериальной ригидности,
эндотелиальная дисфункция,
провоспалительная активность,
кальцификация эластина. Наблюдается
у пожилых, пациентов с СД, ХБП,
остеопорозом с кальцификацией
сосудов.
ИСАГ независимо ассоциирована с
риском неблагоприятных СС исходов и
смертности. Пороговым значением САД
для начала АГТ является ≥140 мм рт. ст.
Лечение пациентов с ИСАГ проводят в
соответствии с алгоритмом АГТ, при
этом необходимо ориентироваться на
уровень САД, а нормальное значение
ДАД не должно препятствовать
назначению оптимального лечения для
достижения целевого САД.

60.

Лечение АГ у лиц пожилого возраста
ЦЕЛЬ: Систолическое АД 130–139 мм рт. ст., диастолическое АД 70–79 мм рт.
ст., при хорошей переносимости. На каждом шаге терапии дается 3 месяца
для достижения целевого АД
Стартовая
терапия
Ослабленные
(старческая
астения)
В возрасте 65–79 лет – при САД≥140
мм рт. ст. и/или ДАД ≥90 мм рт. ст.
В возрасте ≥ 80 лет – при САД≥160 мм
рт. ст. и/или ДАД ≥90 мм рт. ст.
Д*/АК/ИАПФ/БРА
*Предпочтителен
индапамид в силу
большей
метаболической
безопасности
и доказательной
базы
ИАПФ/БРА+АК/Д*
ШАГ 1 Двойная комбинация
ИАПФ/БРА+АК+Д*
ШАГ 2 Тройная комбинация
РЕЗИСТЕНТНАЯ АГ
Добавить спиронолактон
(25–50 мг в сутки) или ББ
или моксонидин
ШАГ 3

61.

клинические варианты АГ при
беременности
Хроническая АГ ( ХАГ) — определяемая до беременности или проявившаяся
до 20 нед. беременности и персистирующая более 6 недель после родов.
АГ, диагностированная после 20-й недели гестации и не исчезнувшая в
течение 6 недель после родов, также классифицируется как существовавшая
ранее АГ, но уже ретроспективно;
Гестационная артериальная гипертензия (ГАГ) — состояние,
индуцированное беременностью и проявляющееся
повышением АД ≥140/90 мм рт. ст. впервые после 20 нед.,
со спонтанной нормализацией АД в течение 6 нед. после родов АД;
Преэклампсия (ПЭ) — гестационная АГ с протеинурией >300 мг/сут или
альбумин/креатинин в разовой порции мочи >30 мг/ммоль, в ряде
случаев с проявлениями полиорганной недостаточности;
ХАГ, осложненная преэклампсией.

62.

Показания к началу АГТ в зависимости от сопутствующих
заболеваний при беременности
Женщинам, имеющим ФР,
ПОМ, СД или поражение
почек
Женщинам с
гестационной АГ,
преэклампсией или ХАГ,
сопровождающейся
субклиническим ПОМ
Женщинам с повышением
АД без наличия признаков
ПОМ, преэклампсии и АКС
с целью снижения СС
риска
• рекомендуется проведение СМАД
для подтверждения АГ.
• рекомендуется при САД ≥140 мм рт.
ст. или ДАД ≥90 мм рт. ст. с целью
снижения СС риска (IС).
•рекомендуется начинать
лекарственную терапию при САД ≥150
мм рт. ст. или ДАД ≥95 мм рт. ст. (IС).

63.

Цель лечения беременных с АГ
Целевой уровень АД
для беременных
<140/90 мм рт. ст.
Цель лечения беременных с АГ —
предупредить развитие осложнений,
обусловленных высоким уровнем АД,
обеспечить сохранение беременности,
нормальное развитие плода и успешные роды.
Следует не допускать
развития эпизодов
гипотонии, чтобы не
ухудшить
плацентарный
кровоток.

64.

Риск преэклампсии у женщин
Высокий риск отмечается у женщин с АГ во время предыдущей
беременности, ХБП, аутоиммунными заболеваниями (СКВ или
антифосфолипидным синдромом), СД 1-го или 2-го типа, ХАГ;
Умеренный риск отмечается при первой беременности, в
возрасте ≥40 лет, при интервалах между беременностями
более 10 лет, ИМТ ≥35 кг/ м2 на первом визите, семейном
анамнезе преэклампсии и многоплодной беременности.
Женщинам с высоким риском преэклампсии с целью ее
профилактики рекомендуется назначать малые дозы (150 мг)
аспирина с 12-й недели беременности и до 36-й недели, при
условии низкого риска желудочно-кишечных кровотечений
( IA).

65.

Лечение АГ при беременности
Для плановой АГТ
рекомендуется
• лекарственные препараты с замедленным
высвобождением лекарственного вещества
(метилдопа**) (IB) или (нифедипин**) (IC).
• верапамил и бисопрол в качестве резервных
препаратов.
В течение 12 недель после
родов должны быть
продолжены любые
классы АГП для АГТ
• особенно у женщин с ПЭ и при рождении
недоношенных детей, учитывая то, что
метилдопа не рекомендована к назначению
в связи с повышением риска послеродовой
депрессии.
Назначение ИАПФ, БРА и
прямых ингибиторов
ренина не рекомендовано
• при беременности и женщинам с АГ в
репродуктивном возрасте с риском
наступления незапланированной
беременности, в связи с риском развития
врожденных уродств и гибели плода (IIIC).

66.

Алгоритм лечения АГ при беременности
Стартовая
терапия
Метилдопа/
Длительнодействующие АК*/
ББ**
Противопоказаны:
Блокаторы РАС;
•*– Препарат выбора —
длительно действующий
нифедипин
•** – Предпочтительны
бисопролол
Комбинированная терапия
Рациональной
комбинацией является
Нифедипин длительно
действующий +ББ

67.

гипертонический криз при
беременности
При САД ≥ 170 и ДАД ≥ 110 мм рт. ст. рекомендуется срочно госпитализировать
и расценивать данное состояние как гипертонический криз (IС).
Главное правило при лечении (ГК) у беременных — контролируемое снижение
САД до <160 и ДАД до <105 мм рт. ст.
Для пероральной терапии следует использовать метилдопу или нифедипин
замедленного высвобождения.
Для лечения преэклампсии с отеком легких препаратом выбора является
нитроглицерин, длительность его применения не должна составлять более 4
часов, из-за воздействия на плод и риска развития отека мозга у матери.
Применение диуретиков не показано, т.к. при преэклампсии уменьшается объем
циркулирующей крови.
Для предотвращения эклампсии и лечения судорог рекомендовано в/в
введение сульфата магния.

68.

Препараты для оральной контрацепции и
заместительной гормональной терапии и АГ
Не рекомендуется применять
оральные контрацептивы (ОК)
женщинам с неконтролируемой
АГ.
Не рекомендуется
назначение гормональной
заместительной терапии и
селективных модуляторов
рецепторов к эстрогенам с
целью первичной или
вторичной профилактики
ССЗ.
Заместительная
гормональная терапия не
противопоказана
женщинам с АГ при
условии контроля АД с
помощью АГП.

69.

Артериальная гипертензия и
эректильная дисфункция
• Всем пациентам с АГ и наличием
эректильной дисфункции (ЭД) для
коррекции эндотелиальной дисфункции
рекомендовано назначение
ингибиторов фосфодиэстеразы-5, даже
тем из них, которые получают несколько
АГП.
Альфа-адреноблокаторы и
нитраты противопоказаны в связи
с опасностью ортостатической
гипотонии.

70.

Коррекция сопутствующих факторов сердечнососудистого риска
Рекомендуется
назначить статины
пациентам АГ
Пациентам с АГ с целью
вторичной профилактики
СС событий рекомендуется
назначение АСК в низких
дозах (IА).
С целью первичной
профилактики при
отсутствии ССЗ назначение
АСК не рекомендуется.
Рекомендации по лечению артериальной гипертонии, ESH/ESC 2018,
с умеренным ССР целевое значение
холестерина ЛПНП ≤ 2,6 ммоль/л
высокого риска- целевое значение
холестерина ЛПНП ≤1,8 ммоль/л или
уменьшение его на ≥50% от
исходного уровня
очень высокого риска- целевое
значение холестерина ЛПНП ≤ 1,4
ммоль/л или уменьшение его на≥50%
от исходного уровня
с низким ССР целевое значение
холестерина ЛПНП ≤ 3,0 ммоль/л

71.

Медицинская реабилитация
Для всех пациентов с АГ рекомендована разработка
индивидуального плана реабилитационных мероприятий,
по
достижению
целевого АД
повышению приверженности к лечению,
питанию, физической активности, контролю
веса.
С целью снижения риска ССО всем пациентам с АГ
рекомендованы, по крайней мере
самоконтролю
АД
150 мин в неделю аэробной
физической активности
умеренной интенсивности
или 75 мин в неделю
аэробной физической
активности высокой
интенсивности.

72.

Профилактика и диспансерное
наблюдение
Поддержание целевых
уровней АД;
Контроль выполнения
врачебных
рекомендаций по
коррекции ФР;
Задачи:
Контроль за
соблюдением режима
приема АГП;
Оценка состояния
органов-мишеней.

73.

Профилактика и диспансерное наблюдение
Всем пациентам с АГ
У пациентов с высоким
нормальным АД или АГ
«белого халата»
Всем пациентам с АГ,
которым была назначена
АГТ
проводить оценку ФР и
ПОМ не реже, чем 1 раз в
год.
Ежегодная оценка клинического
АД, АД, измеренного вне
медицинского учреждения и СС
риска. Рекомендации по ЗОЖ
проводить плановые
визиты к врачу для
оценки переносимости,
эффективности и
безопасности лечения, а
также контроля
выполнения врачебных
рекомендаций.
Визиты проводятся с
интервалом в 3–4 недели
до достижения целевого
уровня АД . Целевое АД
должно быть достигнуто в
течение 3 месяцев.

74.

Профилактика и диспансерное наблюдение
Особое внимание уделять
показателям АД в ночные и ранние
утренние часы (особенно у
пациентов с МС, СД, СОАС, ХБП 3–
5-й ст. ) с целью ↓риска ИМ и
инсульта.
После достижения
целевого уровня АД на
фоне проводимой терапии
последующие визиты к
врачу рекомендуется
проводить не реже, чем
один раз в 3 месяца для
лиц;
с высоким и
очень высоким
СС риском
с низкой
приверженностью
к лечению
проводить с
интервалом в 4– 6
месяцев для лиц
получающих только
немедикаментозно
е лечение
со средним и
низким риском,
которые
регулярно
измеряют АД
дома

75.

Профилактика и диспансерное
наблюдение
Для повышения приверженности к проводимой
АГТ рекомендуется:
ДМАД и ведение дневников с
указанием доз принимаемых
препаратов и уровня АД.
Проведение
телемониторинга
показателей системной
гемодинамики с
телеметрической передачей
результатов измерения АД в
ЛПУ

76.

Показания для плановой госпитализации
Неясность диагноза и необходимость в специальных
методах исследования (использование диагностических
процедур, проведение которых невозможно или
нецелесообразно в условиях поликлиники) для уточнения
причины ↑ АД (исключение симптоматических АГ);
Трудности в подборе медикаментозной
терапии (сочетанная патология, частые
гипертонические кризы);
Рефрактерная АГ.

77.

Показания для экстренной госпитализации
ГК, не купирующийся на
догоспитальном этапе;
ГК с выраженными
явлениями
гипертонической
энцефалопатии;
ГК при
феохромоцитоме;
Осложнения АГ, требующие
интенсивной терапии:
инсульт, ОКС,
субарахноидальное
кровоизлияние, острые
нарушения зрения, отек
легких, расслоение аорты,
почечная недостаточность,
эклампсия.

78.

Показания к выписке пациента из стационара
Установленный диагноз
симптоматической АГ или ГБ с
использованием специальных методов
исследования при уточнении причины
↑АД;
Подобранная медикаментозная терапия
при сочетанной патологии и/или частых
ГК с достижением целевого уровня АД
или снижение АД на 25– 30% от исходных
значений на момент выписки из
стационара;
Купированный ГК , отсутствие
осложнений, требующих интенсивной
терапии, стабилизация уровня АД.

79.

Факторы, влияющие на исход заболевания
или состояния
Снижение АД и
достижение и
удержание его на
целевом уровне;
Максимальное
снижение риска
развития ССО и
смерти;
Коррекция всех
модифицируемых
ФР (курение,
дислипидемия,
гипергликемия,
ожирение);
- предупреждение,
замедление темпа
прогрессирования
и/или уменьшение
ПОМ;