Пороки сердца (лекция)

1.

ПОРОКИ СЕРДЦА
Лекция
Зав.кафедрой
факультетской
терапии, д.м.н.
Ефремова
Ольга Алексеевна

2.

ПОРОКИ СЕРДЦА –
это врождённые или приобретенные
структурные дефекты
(клапанного аппарата, подклапанных структур, камер
сердца, перегородок, отходящих сосудов, проводящей
системы)
сопровождающиеся нарушениями
гемодинамики и предрасполагающие к
развитию :
- сердечной недостаточности
- нарушению ритма
- инфекционного эндокардита

3.

Пороки сердца
Врожденные
Приобретенные

4.

Приобретенные пороки сердца
Стойкое органическое поражение
клапанного аппарата и подклапанных
структур различной этиологии,
вызывающее нарушение
гемодинамики.

5.

Актуальность проблемы
Распространенность ППС в мире – 2,5 %
(согласно статистике в 2000 г.)
Диагностика до настоящего времени остается
неудовлетворительной
В структуре ППС лидируют Ао. пороки (44%), из
них АС- 30%, АН – 14%).
Митр. пороки – 35%
всех ППС (недостаточность МК– 25 %, стеноз
МК – 10%), комбинированные ППС – 20 %,
пороки ТК – около 1%

6.

Этиология
Дегенеративные изменения клапанного
аппарата – 46% всех ППС (кальциноз, липоидоз,
миксоматозная дегенерация - чаще поражается АК – 82%)
Ревматизм - 42% всех ППС
(чаще поражает МК – 78 %)
ИЭ – 10 -12 % всех ППС
ИБС – 10 - 8 % всех ППС
Реже – СКВ, РА, склеродермия, сифилис

7.

Основные причины развития пороков сердца ЭТИОЛОГИЯ
Недостаточность клапанов
Стеноз клапанного аппарата
Врожденные
Ревматизм
Инфекционный
эндокардит
Старческая дегенерация
Атероскероз
Расширение клапанного
кольца
Разрыв клапана
Повреждение хорд и
сосочковых мышц
Сифилитический аортит
Врожденные
Ревматизм
Атеросклероз
Старческая
дегенерация

8.

Морфология пороков

9.

Стеноз отверстия (органический) –
вследствие спаяния створок клапана
кровь с трудом протекает через данный
клапан.
Стеноз отверстия (относительный) –
площадь отверстия и створки клапана не
изменены, однако полость сердца выше
или ниже клапана резко расширена, что
создает несоответствие между
размерами отверстия и полостью сердца
(или крупного сосуда).

10.

Недостаточность клапана
(органическая) – укорочение
створок клапана,
обусловливающее отсутствие
периода замкнутых клапанов,
вследствие чего возникает
регургитация - поток крови из
нижележащего отдела сердца в
вышележащий.

11.

Недостаточность клапана
(относительная) – структура
клапана не изменена, однако
вследствие расширения
фиброзного кольца клапана
створки клапана не полностью
перекрывают отверстие,
вследствие чего возникает
регургитация.

12.

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ПРОГРАММА
Обязательные методы исследования
• Жалобы, анамнез, осмотр (в т.ч. АД).
• Лабораторное обследование (общие
анализы крови и мочи, АЛТ, АСТ,
билирубин, креатинин, холестерин,
глюкоза крови, калий, натрий, СРБ;
титры АСЛ-О, РФ).
• ЭКГ в 12 отведениях.
• Эхокардиография (доплер).
• Рентгенография ОГК.

13.

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ПРОГРАММА
Дополнительные методы
исследования
• Катетеризация сердца и/или
коронаровентрикулография;
• Суточный мониторинг ЭКГ.

14.

ПЕРЕЧЕНЬ И ОБЪЕМ ОБЯЗАТЕЛЬНЫХ
МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ
Оперативное лечение порока сердца.
Пенициллинопрофилактика
Лечение ХСН в зависимости от типа
(систолическая или диастолическая).
Антикоагулянты под контролем
международного нормализованного
отношения (МНО). При невозможности
определения МНО - определение
протромбинового индекса.

15.

МИТРАЛЬНЫЕ
ПОРОКИ
СЕРДЦА

16.

НЕДОСТАТОЧНОСТЬ МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА
(НМК)
НМК - порок, в результате которого
митральный клапан не закрывает
полностью атриовентрикулярное
отверстие и кровь, во время систолы
левого желудочка поступает обратно в
левое предсердие (такой обратный ток крови
называется регургитацией)

17.

Причины НМК
ОРГАНИЧЕСКАЯ НМК – непосредственное
поражение МК при:
Ревматизм (около 60-70%)
Атеросклероз
Инфекционный эндокардит
Врожденные аномалии (пролапс МК)
ОТНОСИТЕЛЬАЯ НМК при :
расширение кольца МК при дилатации ЛЖ,
дисфункция папиллярных мышц,
отрыв хорд

18.

Патогенез и изменения гемодинамики при НМК

19.

Механизмы нарушения гемодинамики
Компенсация обеспечивается:
• 1) повышением давления в левом
предсердии,
• 2) усилением и удлинением его систолы
При уменьшении площади МО до
1 см2 развивается пассивная
(венозная, посткапиллярная)
легочная гипертензия, срабатывает
рефлекс Китаева – 2-ой барьер
1-ый барьер – суженное А/В отверстие

20.

Механизмы нарушения гемодинамики
Рефлекс Китаева:
активное сужение легочных
артериол в ответ на раздражение
барорецепторов при повышении
давления в левом предсердии и
легочных венах

21.

ВНУТРИСЕРДЕЧНАЯ ГЕМОДИНАМИКА ПРИ
МИТРАЛЬНЫХ ПОРОКАХ СЕРДЦА
Митральный стеноз
Митральная недостаточность

22.

ПАТОГЕНЕЗ ЛЕГОЧНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ ПРИ
МИТРАЛЬНЫХ ПОРОКАХ СЕРДЦА

23.

ФАКТОРЫ, ОБУСЛОВЛИВАЮЩИЕ РАЗВИТИЕ СЕРДЕЧНОЙ
НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПРИ ПОРОКАХ СЕРДЦА
усугубление клапанного дефекта, приводящее к
большему расстройству внутрисердечной
гемодинамики
увеличение легочной гипертензии
повторные «атаки» ревмокардита
развитие синдрома «изнашивания» миокарда
мерцательная аритмия

24.

Мелодия при НМК
Ослабленный I тон (отсутствует
период замкнутых клапанов)
Систолический шум
S1
S2
Акцент II тона над легочной артерией
Симптом Корвалло — ослабевание систолического
шума на высоте вдоха
Иногда III тон на верхушке

25.

Клиническая картина (развёрнутая стадия)
Жалобы : одышка при небольшой физической нагрузке,
сердцебиение, перебои в деятельности сердца, отеки,
чувство тяжести в правом подреберье (увеличение печени),
редко –боли в области сердца
Осмотр : акроцианоз, отеки ног,
в легких – картина застоя (ослабление дыхания в нижних
отделах, хрипы,
усиленный и разлитой верхушечный толчок, со смещением
влево,
при перкуссии – расширение границ влево и вверх, а позже и
вправо,
при аускультации - ослабление I тона, систолический шум
над всеми точками с максимумом на верхушке
пульс и АД обычно не меняются

26.

Клиническая картина
в основном представлена
Синдромом сердечной недостаточности
Синдромом кардиомегалии
Синдромом аритмии
Проявлениями основного заболевания

27.

Методы исследования - ЭКГ
Признаки гипертрофии ЛП (P mitrale) и ЛЖ

28.

29.

ЭхоКГ критерии митральной
недостаточности
- повышение интенсивности
изображения митральных створок;
- отсутствие полного смыкания
митральных створок в систолу;
- дилатация и гиперкинетический
тип деятельности ЛЖ;
- дилатация ЛП.

30.

Допплер-кардиограмма (митральный клапан)
в норме

31.

Допплер-кардиограмма
при митральной недостаточности

32.

33.

34.

ЭКГ –признаки гипертрофии левого
желудочка и предсердия

35.

Дифдиагностика недостаточности МК
дефект межжелудочковой перегородки
недостаточность трехстворчатого клапана
стеноз устья аорты
функциональный систолический шум
дилатация желудочка у больных с
кардиомегалией
застойная бивентрикулярная сердечная
недостаточность

36.

Митральный стеноз (МС)
МС - порок сердца, при котором сужение левого
предсердно-желудочкового отверстия создает препятствие
для поступления крови из левого предсердия в левый
желудочек

37.

Клиника МС
Клиническая картина митрального стеноза
определяется степенью сужения левого
предсердно-желудочкового отверстия,
величиной градиента давления между левым
предсердием и левым желудочком
и выраженностью легочной гипертензии.
В зависимости от площади митрального
отверстия выделяют несколько степеней
митрального стеноза.

38.

Mитральный стеноз:
Площадь отверстия в норме: 4-6 см2
Стеноз легкой степени:
Площадь МО 2,0 – 4,0 cм2
Mинимальные симптомы
Средней степени тяжести стеноз:
Площадь МО 1,0 – 2,0 cм2 - обычно нет
симптомов в покое
Стеноз тяжелой степени
Площадь МО < 1,0 cм2

39.

Классификация МС
А.Н.Бакулева и Е.А.Дамир (1955).
5 стадий порока:
I — стадия полной компенсации.
Площадь митрального отверстия
превышает 2,5 см2 ("1 барьер");
Давление в ЛП до 10-15 мм рт ст. (N=4-12
мм рт ст.)
II — стадия субкомпенсации, легочной
застой (следствие легочной гипертензии –
«2 барьер»). Отверстие 1,5-2 см2

40.

III — Правожелудочковая декомпенсация.
площадь митрального отверстия обычно
меньше , чем 1,5 кв. см.
IV — Дистрофическая - стадия выраженных
и стойких нарушений в малом и большом
кругах кровообращения.
V — Терминальная - стадия
необратимых расстройств кровообращения.

41.

Стеноз митрального
отверстия:
S1
S1
S2 OS
усиленный, хлопающий, I тон;
щелчок открытия митрального клапана
(через 0,08—0,12 сек. после II тона);
акцент II тона над легочной артерией;
диастолический шум на верхушке.

42.

Жалобы : одышка и кашель при небольшой физ. нагрузке,
сердцебиение, перебои в деятельности сердца, отеки, чувство
тяжести в правом подреберье (увеличение печени), редко –боли
в области сердца либо между лопатками (при дилатации левого
предсердия)
Осмотр : акроцианоз (facies mitrales) отеки ног,
в легких – картина застоя в малом круге (ослабление дыхания в
нижних отделах, хрипы,
Пальпация области верхушки сердца в ряде случаев выявляет
так называемое диастолическое «кошачье мурлыканье», а
при увеличении ПЖ – усиленный, разлитой сердечный толчок,
при перкуссии – расширение границ вверх, а позже и
вправо,
при аускультации - «ритм перепела», диастолический шум
с максимумом на верхушке, акцент и раздвоение II тона на
легочной артерии
Пульс – pulsus differens

43.

44.

Исследования – рентгенологическое
(увеличение контура ЛП, ПП, отклонение пищевода по
дуге большого радиуса - митральная конфигурация со
сглаженной «талией»)

45.

На ЭКГ – очень часто нарушения ритма
(фибрилляция
предсердий), при сохраненном синусовом ритме – «P-mitrale»,
признаки гипертрофии правых камер

46.

47.

48.

49.

Наиболее важными диагностическими признаками
стеноза МК являются:
1. Гипертрофия и дилатация ЛП и ПЖ, выявляемые
при пальпации и перкуссии сердца (усиленные и
разлитые сердечный толчок, эпигастральная
пульсация, сглаженность талии сердца, смещение
вправо правой границы относительной тупости и
расширение абсолютной тупости сердца).
2. “Мелодия митрального стеноза”: “хлопающий” I
тон, акцент и расщепление II тона на легочной
артерии, тон открытия митрального клапана и
диастолический шум на верхушке сердца с
пресистолическим усилением.
3. Клинические признаки застоя крови в малом и
большом кругах кровообращения

50.

«КОСВЕННЫЕ» (ЛЕГОЧНЫЕ) ПРИЗНАКИ
1. Субъективные ощущения:
одышка, выраженная в различной степени
приступы сердечной астмы
кашель – сухой, с мокротой, примесью крови
2. Рентгенологические изменения малого круга
кровообращения:
усиление легочного рисунка
расширение корней
выбухание дуги легочной артерии

51.

ПРИЗНАКИ НАРУШЕНИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ
БОЛЬШОМ КРУГЕ
В
1. Периферический цианоз.
2. Повышение венозного давления и замедление
скорости кровотока.
3. Набухание ярёмных вен.
4. Увеличение печени.
5. Отечно-асцитический синдром.
6. Признаки «застоя» во внутренних органах:
• почки
• желудочно-кишечный тракт

52.

Дифференциальная диагностика МС
Немой митральный стеноз: на первый план
выступает картина легочной гипертензии;
Тиреотоксикоз;
Вторичный дефект межпредсердной
перегородки, осложненный
правожелудочковой недостаточностью;
Миксома левого предсердия;
Шум Флинта у больных с аортальной
недостаточностью.

53.

ОСЛОЖНЕНИЯ МИТРАЛЬНОГО СТЕНОЗА
I. Связанные с нарушением
кровообращения в малом круге:
а) сердечная астма и отек легких;
б) кровохарканье, легочное кровотечение;
в) аневризма легочной артерии (при
высокой легочной гипертензии).

54.

ОСЛОЖНЕНИЯ МИТРАЛЬНОГО СТЕНОЗА
II.Связанные с развитием дилятации левого
предсердия:
а) нарушения ритма сердца
(предсердная экстрасистолия,
пароксизмальная тахикардия,
трепетание и мерцание предсердий);
б) тромбоэмболии в малом и большом
круге кровообращения;
в) синдромы «сдавления»

55.

Симптомы сдавления:
Симптом Ортнера — паралич голосовых
связок, осиплость голоса вследствие
сдавления возвратного нерва.
Симптом Попова-Савельева —
несимметричный пульс на лучевых артериях
вследствие сдавления подключичной
артерии.
Анизокория - развивается при сдавлении
симпатического нерва.

56.

ЛЕЧЕНИЕ МИТРАЛЬНЫХ ПОРОКОВ
Медикаментозное:
Хирургическое:
лечение застойной
сердечной
недостаточности
катетерная баллонная
вальвулопластика
лечение аритмий
протезирование
клапана
профилактика
тромбоэмболий
комиссуротомия

57.

ЛЕЧЕНИЕ МИТРАЛЬНЫХ ПОРОКОВ (II)
Диуретики (тиазидные, петлевые) - для снижения
давления в малом круге, а также для уменьшения
застоя в БКК
Спиронолактон, фуросемид – при упорных отеках
При тахикардии - -адреноблокаторы или
верапамил (в малых дозах);
применение дигоксина при синусовом ритме у больных с
митральным стенозом может быть опасно
ИАПФ при развитии сердечной недостаточности
(осторожно, следить за АД, особенно при
митральном стенозе)

58.

ЛЕЧЕНИЕ МИТРАЛЬНЫХ ПОРОКОВ (III)
При тахисистолической ФП – дигоксин,
-адреноблокаторы
При постоянной ФП – антикоагулянты (варфарин,
ксарелто)
При митральной недостаточности –
периферические вазодилататоры (снижают
фракцию выброса), не длительными курсами, в
период усиления ХСН

59.

КОГДА СЛЕДУЕТ НАПРАВЛЯТЬ БОЛЬНОГО
МИТРАЛЬНЫМ ПОРОКОМ К КАРДИОХИРУРГУ
При митральном стенозе:
II ФК (площадь отверстия 2.5 – 2.0 см2) баллонная дилятация
III-IV ФК (площадь отверстия менее 2.0 см2) –
абсолютные показания (открытая
комиссуротомия, протезирование клапана)
выраженная легочная гипертония с признаками
сердечной астмы – абсолютные показания.
При митральной недостаточности:
III – IV степень (длина струи регургитации > 6 мм,
объем от 40% и более) даже при
удовлетворительном состоянии
выраженная дисфункция левого желудочка.

60.

• Существует “золотое” правило: больной с пороком
сердца – это больной хирургический, и все усилия
терапевта должны быть направлены лишь на
оптимальную подготовку пациента к
хирургическому вмешательству.