HBV хроническая вирусная инфекция (клиника диагностика лечение)

1. HBV хроническая вирусная инфекция (клиника диагностика лечение)

Кузнецов Николай Ильич
СЗГМУ им. И.И. Мечникова
2020г.

2. Распространенность HBV-инфекции в зависимости от возраста инфицирования

• Высокая - инфицирование в перинатальном периоде или
раннем детском возрасте- 8% населения, у 70-90%
серологические признаки перенесенной HBV-инфекции
• Средняя распространенность HBV-инфекции - смешанные
пути передачи вируса (новорожденные, маленькие дети и
взрослые)- 1-7%, серологические признаки перенесенной
HBV-инфекции у 10-60% людей.
• Низкая распространенность HBV-инфекции - заражение
взрослых, относящихся к группам высокого риска.
Распространенность менее 1%, признаки перенесенной
HBV-инфекции 5-7% людей.

3. Распространенность HBV-инфекции

Китай и другие части Азии - от 8% до 10% взрослого
населения хроническая инфекция
Высокие показатели хронической инфекции отмечаются
также в районе Амазонки и южных частях Восточной и
Центральной Европы
Хронически инфицировано от 2% до 5% общего населения
Ближнего Востока и Индийского субконтинента
Менее 1% населения Западной Европы и Северной
Америки.

4. Определение

• Хронический гепатит - диффузный
полиэтиологический воспалительный
процесс в печени, обусловленный
поражением клеток печени, который не
завершился на протяжении 6 мес. или не
эволюционировал в цирроз печени

5. Определение

• С морфологических позиций - диффузное
воспалительно-дистрофическое поражение
печени, которое характеризуется
умеренным фиброзом и дистрофией
гепатоцитов некрозами паренхимы при
сохранении цитоархитектоники долек
печени

6. Предрасположенность к хронической HBV

• Развитие хронической HBV-инфекции зависит от
возраста пациента на момент заражения.
• новорожденные 90-100%
взрослые – около 5%
• Пол:женский пол – 1-3%
мужской пол – 5-10%
дети – 20-30%
• Иммунный статус: нормальный- 5-10%
сниженный – 30-80%

7. Классификация хронических гепатитов

Главным принципом классификации
являются:
этиология,
фаза течения,
степень активности,
стадия морфологических изменений

8. Классификация хронических гепатитов

По клинико-биохимическим и гистологическим критериям:
• Степень активности, определяющаяся тяжестью
некровоспалительного процесса:
– а) минимальная;
– б) умеренная;
– в) выраженная
• Стадия, определяющаяся распространенностью фиброза и развитием
цирроза печени:
– 0 - фиброз отсутствует;
– 1 - слабо выраженный перипортальный фиброз;
– 2 - умеренно выраженный фиброз с порто-портальными септами;
– 3 - выраженный фиброз с порто-центральными септами;
– 4 - цирроз печени.

9. Клиника ХГВ

В 2/3 случаев заболевание начинается
незаметно и проявляется многообразной
симптоматикой:
утомляемость – 67%
неопределенные боли в верхней
половине живота – 65%
«ревматические» жалобы
Физикальные данные ХГ у 2/3 больных могут
отсутствовать

10. Хроническая HBV - инфекция

• При переходе у взрослых в
персистирующую инфекцию в печени
продолжается вирусная репликация и
существует постоянная виремия, хотя
титры вируса в печени и крови
непостоянны.
• Персистентная HBV-инфекция может быть
симптоматической или бессимптомной

11.

• Естественная динамика хронической
инфекции HBV схематически разделена на
пять фаз с учетом наличия HBeAg, уровней
ДНК HBV, аланинаминотрансферазы (AЛT)
и, в конечном счете, наличия или
отсутствия воспаления печени

12. Диагностика хронической HBV инфекции

• 1 фаза - HBeAg-положительная
хроническая инфекция HBV - наличие
HBeAg, HBsAg, ДНК HBV. Антител из-за
отсутствия иммунного ответа нет
AЛT постоянно в нормальном диапазоне
• 2 фаза –HBeAg – положительный
хронический гепатит В – определяются все
серологические маркеры гепатита В, ДНК
АЛТ повышенное, билирубин.

13. Диагностика хронической HBV инфекции

• 2 фаза –HBeAg – положительный
хронический гепатит В по всем
клиническим признакам напоминает
острый гепатит В.
• Отличие плотная каменистая печень
(длительное развитие фиброза)

14. Диагностика хронической HBV инфекции

• 3 фаза –HBeAg-негативная хроническая
инфекция HBV, ранее называемая фазой
«пассивного носителя», характеризуется
наличием сывороточных антител к HBeAg
(анти-Hbe), неопределяемым или низким
(<2000 МЕ/мл) уровнем ДНК HBV и
нормальным AЛT в соответствии с
традиционными значениями точки
разделения (ВГН ~ 40 МЕ/л).

15. Диагностика хронической HBV инфекции

• 3 фаза –Однако у некоторых пациентов на
этой фазе могут быть уровни ДНК
HBV>2000 МЕ/мл (обычно <20 000 МЕ/мл),
сопровождающиеся устойчиво нормальным
AЛT, и минимальной некровоспалительной
активностью печени и слабым фиброзом

16. Диагностика хронической HBV инфекции

• 4 фаза – HBeAg-отрицательный
хронический гепатит B характеризуется
отсутствием HBeAg сыворотки с
обнаруживаемым анти-HBe, сывороточной
ДНК HBV , HBsAg, Hbcor антитела
• постоянно повышенные значения AЛT
• может быть повышение билирубина

17. Диагностика хронической HBV инфекции

• Отрицательная HBsAg фаза характеризуется
отсутствием HBsAg в сыворотке крови и
положительными антителами к HBcAg (антиHBc), с или без выявляемых антител к HBsAg
(анти-HBs). Эта фаза также известна как «скрытая
инфекция HBV».
• AЛT нормальные значения.
• ДНК HBV в сыворотке крови может не
определяться.

18. Определение латентной HBV инфекции

• Оккультная (occult), молчащая (silent), латентная
(latent) HBV инфекция характеризуется наличием
вируса при неопределяемом уровне HBsAg
(Ke Qin Hu Journal of Viral Hepatitis, 2002, 9)
• Латентная HBV инфекция - гепатит В с наличием
показателей репликации вируса (обнаружение
HBV DNA в сыворотке крови и/или ткани печени)
при отсутствии других серологических маркеров,
указывающих на персистирование вируса (прежде
всего негативный результат выявления HBsAg)
Д. Т. Абдурахманов 2002

19. Эпидемиология латентной HBV инфекции

• Латентная форма хронического гепатита В распространена
во всем мире. Частота ее выявления напрямую
коррелирует с показателями заболеваемости явной формой
HBV-инфекции и зависит от методов диагностики
• У больных криптогенным заболеванием печени без HCV
инфекции – от 4% до 89%
• Имеется корреляция между выявлением HBcAb в
сыворотке крови и латентной HBV инфекцией в печени
(20%- 30%)
• В центрах гемодиализа – от 0% до 36%
Gastroenterology 2004; 126: 102-110, J Hepatology 2008; 48: 743-746

20. Диагностика латентной HBV-инфекции

• Серологическая диагностика
• Молекулярно – биологическая – « nested»
(гнездная) ПЦР – ДНК выявляется двумя
различными наборами праймеров
• Иммуногистохимическое исследование с
моноклональными антителами к HBcAg, HBsAg

21. Латентная HBV-инфекция

«Серопозитивный»вариант – HBsAg (-), анти-НВс (+), ДНК
HBV (+)
Если определяются только анти-НВс
• 1) стадия реконвалесценции после острого гепатита В,
характеризующаяся элиминацией HBsAg, во время
которой антиHBs еще не определяются (так называемый
период «окна»)
• 2) пастинфекция ВГВ, особенно в случае, когда с момента
заболевания прошло длительное время и концентрация
анти-HBs упала до неопределяемого уровня
• 3) истинный оккультный гепатит В с низким уровнем
репликации вируса

22. Латентная HBV-инфекция

«Серопозитивный»вариант– HBsAg (-),
анти-НВс (-), ДНК HBV (+)
«Серонегативный»вариант – HBsAg (-), антиНВс (-), ДНК HBV (-) в сыворотке, ДНК
HBV (+) в ткани печени

23. Значение латентной HBV-инфекции для клинической практики

• Пересмотр роли HBsAg как главного маркера
хронической инфекции
• Анти-HBs – не является абсолютным признаком
освобождения от вируса
• Источник вируса при посттрансфузионном
гепатите и поражении печени у реципиентов
донорских органов.
• Необходимые маркеры для безопасности
донорства : HBsAg, анти-HBcor, ДНК

24. Значение латентной HBV-инфекции для клинической практики

• Ухудшение течения хр. диффузных заболеваний
печени, вызванных другими причинами (алкоголь,
ВГС)
• Длительная иммуносупрессивная терапия может
привести к активации латентной инфекции вплоть
до фульминантного гепатита и летального исхода
При терапии глюкокортикостероидами идет
усиленный синтез HBsAg -цитопатическое
действие -развитие тяжелого холестатического
поражения печени
• Контроль виремии

25. Влияние латентной инфекции на течение хронических заболеваний печени

• Прогрессирование фиброза и развитие цирроза печени у
больных с латентной HBV инфекцией и криптогенными
поражениями печени (Chaudhuri V, Tayal R et all Gastroenterology 2004;
127, 5: 1356-1371.)
• При нормальной АлАТ (˂ 45МЕ/л) наблюдается
вялотекущие хроническое воспаление вследствие
неэффективных попыток иммунной системы отторгнуть
инфицированные гепатоциты – некроз, регенерация,
фиброз
• Среди HBsAg отрицательных больных ХГ
гепатоцеллюлярная карцинома развивается
преимущественно у носителей латентной HBV инфекции
(Squadrito G et all Cancer 2006; 106: 1326-1330)

26. Факторы, влияющие на прогноз хронической HBV-инфекции

• Суперинфицирование вирусом гепатита
дельта (HDV)
• Коинфекция с вирусом гепатита С (HCV)
• Коинфекция вирусом иммунодефицита
человека (HIV)
• Длительная иммуносупрессия (лечение
стероидами, цитостатиками)

27. Цель противовирусной терапии

• Конечная цель - предотвращение развития
цирроза печени, печеночной недостаточности и
ГЦК
• Промежуточная цель - стойкое подавление
репликации вируса и стойкая ремиссия
хронического заболевания

28. Диагностический минимум перед назначением противовирусных препаратов

• Клинический анализ
крови
Биохимический анализ
крови
Вирусологический анализ
крови
Гормоны щитовидной
железы
Артериальное давление и
пульс
Анализ мочи
Биопсия печени
Тест на беременность
Рентгенография грудной
клетки
• ЭКГ
• Иммунологический
анализ крови.
• Аутоиммунные антитела
ANA,SMA, анти-LKM-1

29. Рекомендации по лечению пациентов хронической HBV инфекцией EASL 2017 год

• Показания к лечению основываются, главным
образом, на сочетании трех критериев:
• Уровни ДНК HBV в сыворотке крови
• Уровни ALT в сыворотке крови
• Серьезность заболевания печени

30. Рекомендации по лечению пациентов хронической HBV инфекцией EASL 2017 год

• Все пациенты с HBeAg-положительным или
отрицательным хроническим гепатитом B, определяемым
ДНК HBV> 2000 МЕ/мл, ALT>ВГН и/или, по крайней
мере, умеренным печеночным некровоспалением или
фиброзом подлежат лечению (уровень доказательности I,
степень убедительности рекомендации 1)
• Пациенты с компенсированным или декомпенсированным
циррозом нуждаются в лечении при любом определяемым
уровне ДНК HBV и независимо от уровней ALT (уровень
доказательности I, степень убедительности 1)
• Пациенты с ДНК HBV>20 000 МЕ/мл и ALT>2xВГН
должны начать лечение независимо от степени фиброза
(уровень доказательности 2, степень убедительности 1)

31. Рекомендации по лечению пациентов хронической HBV инфекцией EASL 2017 год

Пациенты с HBeAg-положительной хронической
инфекцией HBV, определяемой стабильно нормальным
уровнем ALT и высоким уровнем ДНК HBV, могут
проходить лечение, если они старше 30 лет, независимо от
тяжести гистологических повреждений печени (уровень
доказательности 3, степень убедительности 2)
• Пациенты с HBeAg-положительной или HBeAgотрицательной хронической инфекцией HBV и семейным
анамнезом HCC или цирроза и внепеченочных проявлений
могут проходить лечение, даже если типовые показания к
лечению не выполняются (уровень доказательности 3,
степень убедительности 2)

32. Рекомендации по лечению пациентов хронической HBV инфекцией EASL 2017 год

• Лечение без цирроза - показатели уровня ДНК HBV выше
2000 МЕ/мл, уровни ALT в сыворотке выше
традиционного ВГН (~ 40 МЕ/л) и в зависимости от
тяжести заболевания печени, которое оцениваются при
помощи биопсии.
• Пациенты с ДНК HBV>20 000 МЕ/мл и ALT>2xВГН
могут начать лечение даже без проведения биопсии
печени
• У пациентов с ДНК HBV>2000 МЕ/мл и с наличием, по
крайней мере, умеренного фиброза лечение может быть
начато, даже если уровни ALT являются нормальными

33. Пациенты, не являющиеся кандидатами на получение противовирусной терапии

• с HBeAg-положительной хронической инфекцией HBV
должны проходить измерения уровня ALT по крайней
мере каждые 3 месяца, измерение ДНК HBV каждые 6-12
месяцев и оценку степени фиброза печени каждые 12
месяцев
• с HBeAg-отрицательной хронической инфекцией HBV и
ДНК HBV<2000 МЕ/мл должны проходить анализ ALT
каждые 6-12 месяцев, а также периодические
исследования уровня ДНК HBV и степени фиброза
печени, возможно, каждые 2-3 года
EASL 2017 год

34. Пациенты, не являющиеся кандидатами на получение противовирусной терапии

• При уровне HBsAg<1000 МЕ/мл. - можно наблюдать за
уровнями ALT каждые 12 месяцев, а оценку ДНК HBV и
фиброза проводить каждые 3 года
• С уровнями HBsAg≥1000 МЕ/мл рекомендуется
наблюдение за уровнем ALT каждые 6 месяцев, и оценка
HBV-ДНК и степени фиброза печени по крайней мере
каждые 2 года
EASL 2017 год

35. Пациенты, не являющиеся кандидатами на получение противовирусной терапии

с HBeAg-негативной хронической инфекцией HBV и
ДНК HBV≥2,000 МЕ/мл необходимо наблюдать за ALT
каждые 3 месяца в течение первого года и каждые 6
месяцев после этого, а также контролировать уровень
ДНК HBV и степень фиброза печени с помощью
неинвазивных методов каждый год в течение не менее 3
лет
• Если никаких показаний к лечению в течение первых 3
лет наблюдения не выявлено, им следует наблюдаться всю
жизнь
EASL 2017 год

36.

Пути снижения уровня ДНК
Ускорение
сероконверсии
в антигенных
системах
и обрыв репликации
Назначение препаратов
интерферона
Поддержание виремии
на минимальном уровне
Назначение аналогов
нуклеозидов.

37. Какова наилучшая начальная противовирусная терапия?

Терапия
Интерферон
Аналоги
нуклеозидов
Способ применения
Парентеральный
Пероральный
Продолжительность
терапии
Конечная
Длительная терапия,
продолжительность ~ 12 годы или пожизненно
месяцев
Противовирусная
активность
Исчезновение HBsAg
Умеренная,
дополнительный
иммуномодулирующий
эффект
Выраженная
противовирусная
активность
1-3% после 1 года
терапии
Редко, 0-1% после 1
года терапии

38. Какова наилучшая начальная противовирусная терапия?

Терапия
Интерферон
Аналоги
нуклеозидов
Резистентность к
лечению
Отсутствуют
0-25% после 1 года
терапии
Часто
Редко
Побочные эффекты

39. Лечение хронического гепатита В

• PegIFN можно рассматривать как начальный вариант
лечения для пациентов с легким или умеренным HBeAgположительным или отрицательным ХГB (уровень
доказательности I, степень убедительности 2) и для
отдельных пациентов с компенсированным циррозом, но
без портальной гипертензии
• Стандартная продолжительность PegIFN терапии
составляет 48 недель (уровень доказательности I, степень
убедительности рекомендации 1)
• Увеличение продолжительности терапии PegIFN дольше 48
недель может быть целесообразным для отдельных
пациентов с HBeAg-отрицательным CHB (уровень
доказательности II-1, степень убедительности 2)
Клинические рекомендации EASL 2017 год по лечению вируса гепатита В

40. Лечение хронического гепатита В

• Интерферон альфа противопоказан при
декомпенсированном циррозе печени
(альбумин <35 г/дл, билирубин >35 мкмоль/л,
протромбиновый индекс <70%), выраженных
психических нарушениях, тяжелых
заболеваниях сердца, неконтролируемой
артериальной гипертензии, беременности
Рекомендации МЗ РФ по диагностике и лечению взрослых больных
гепатитом В. 2014г

41. Лечение хронического гепатита В

• Стандартный интерферон альфа применяют в дозе
5 млн ЕД ежедневно или 10 млн ЕД 3 раза в
неделю (обе схемы одинаково эффективны) в
течение 4–6 мес.
• ПЭГ-ИФН альфа2а применяется в дозе 180 мкг,
ПЭГ-ИФН альфа2b дозируется по весу пациента 1,5 мг/кг, инъекции выполняются раз в неделю в
течение 48 нед
Рекомендации МЗ РФ по диагностике и лечению взрослых больных
гепатитом В. 2014г

42.

Коррекция нейтропении, тромбоцитопении и
лейкопении при проведении ПВТ интерфероном
Показатели
Уменьшение дозы Прекращение
на 50%
лечения
Лейкоциты
<1500/мкл
<1000/мкл
Нейтрофилы
<750/мкл
<500/мкл
Тромбоциты
≤50 000/мкл
<25 000/мкл

43.

При нейтропении используются гранулоцитарные
колониестимулирующие
факторы
(Ленограстим,
Филграстим, ПегФилграстим) в дозе 5-10 мкг/кг
ежедневно в течение 4-6 дней при нейтропении менее
500/мкл
При развитии ИФН-α индуцированной иммунной
тромбоцитопении
(тромбоциты
<
30000/мкл)
используются глюкокортикостероиды
При тромбоцитопении 3 степени (тромбоциты <50
000/мкл, но более
20000/мкл) для лечения
используется эльтромбопак в дозе30 -75мг/сутки в
течение 28 дней

44.

ПЕГ - ИФН
12
недель
HBsAg менее
1500 МЕ/мл
Лечение 48
недель
HBsAg 1500 20000 МЕ/мл
HBsAg более
20000 МЕ/мл
Лечение 72
недели
Замена на АН
Алгоритм интерферонотерапии пациентов с HBeAg
позитивным ХГВ

45.

Алгоритм интерферонотерапии пациентов
с HBeAg негативным ХГВ
HBsAg снижение
более10%
Пег -ИФН
12недель
HBsAg снижение
более10%
HBsAg снижение
менее 10%
Снижение
ДНК ВГВ
более 2 log
Снижение
ДНК ВГВ
менее 2 log
24 недели
Лечение 48-96
недель
HBsAg снижение
менее 10%
Замена на
АН

46. Лечение хронического гепатита В

• У пациентов с HBeAg-отрицательным ХГВ
генотипа D комбинация недостаточного
снижения уровней HBsAg и снижения ДНК
HBV<2 log10 МЕ/мл на 12 неделе терапии
PegIFN предсказывает отсутствие реакции
(отрицательное прогностическое значение:
100%)
Клинические рекомендации EASL 2017 год по лечению вируса гепатита В

47. Лечение хронического гепатита В

• Пациенты с устойчивыми реакциями на терапию
PegIFN и высоким исходным риском развития
HCC должны оставаться под наблюдением для
контроля HCC, даже если они добиваются
исчезновения HBsAg (уровень доказательности
III, степень убедительности 1)
• Клинические рекомендации EASL 2017 год по лечению вируса
гепатита В

48. Поддержание виремии на минимальном уровне

• использование нуклеозидно-аналоговой терапии NA
• NA терапия, одобренная в Европе для лечения HBV,
включает ламивудин (LAM), адефовир dip-ivoxil (ADV),
энтекавир (ETV), телбивудин (TBV), тенофовир
дизопроксил фумарат (TDF) и тенофовир алафенамид
(TAF)
• Препараты связаны с низким порогом устойчивости к
HBV (LAM, ADV, TBV )
• Препараты с высоким порогом устойчивости к HBV (ETV,
TDF, TAF)
Клинические рекомендации EASL 2017 год по лечению вируса гепатита В

49. Поддержание виремии на минимальном уровне

Энтекавир - 0,5 мг, 1,0 мг
Тенофовир – 300 мг
Телбивудин – 600 мг
Ламивудин – 100 мг
Все препараты назначаются перорально
однократно каждый день в фиксированные
часы суток. Курс терапии длительный не
менее 10 лет

50.

Характеристика аналогов нуклеозидов
Противовирусная
активность
Ламивудин
Энтекавир
Телбивудин
Тенофовир
++
+++
+++
+++
+++
+++
++
++
++++
+
+++
+
Безопасность
Риск развития
резистентност
и к препарату

51. Терапия NA

• Долгосрочное применение сильнодействующих
препаратов NA с высоким порогом устойчивости - это
предпочтительный метод лечения, независимо от тяжести
заболевания печени (уровень доказательности I, степень
убедительности рекомендации 1)
• Предпочтительными группами являются ETV, TDF и TAF
в качестве монотерапии (уровень доказательности I,
степень убедительности рекомендации 1)
• LAM, ADV и TBV не рекомендуются при лечении ХГВ
(уровень доказательности I, степень убедительности1)
Клинические рекомендации EASL 2017 год по лечению вируса гепатита В

52. Терапия NA

Все пациенты, получающие ETV, TDF, TAF, должны
проходить периодические обследования:
полный анализ крови, исследования печени и почек (уровни
рСКФ и сывороточного фосфата),
определение уровня ДНК HBV в сыворотке, с помощью
чувствительного ПЦР-анализа.
Для пациентов с рСКФ<50 мл/мин рекомендуется
соответствующая корректировка дозыETV и TDF. Доза
TAF остается на уровне 25 мг до тех пор, пока рСКФ не
достигнет <15 мл/мин
Клинические рекомендации EASL 2017 год по лечению вируса гепатита В

53. Терапия NA

• У всех пациентов необходимо оценивать базовые риски
почечных осложнений
• Высокий риск почечной недостаточности включает в себя
один или несколько из следующих факторов:
декомпенсированный цирроз, клиренс креатинина (рСКФ)
<60 мл/мин, слабо контролируемая гипертензия,
протеинурия, неконтролируемый диабет, активный
гломерулонефрит, сопутствующие нефротоксические
препараты или трансплантация паренхиматозных органов
• Контроль почек может проводиться каждые 3 месяца в
течение первого года и каждые 6 месяцев после этого,
если нет ухудшения.
Клинические рекомендации EASL 2017 год по лечению вируса
гепатита В

54. Ответ на терапию NA

• Вирусологический ответ на терапию NA определяется как
неопределяемая с помощью анализа чувствительной полимеразной
цепной реакции (ПЦР) ДНК HBV с пределом обнаружения 10 МЕ/мл
• УВО после NA терапии - уровень ДНК HBV в сыворотке <2000
МЕ/мл в течение по меньшей мере 12 месяцев после окончания
терапии
• Биохимический ответ, определяемый, как нормализация ALT, следует
рассматривать как дополнительный итог, который достигается у
большинства пациентов с долговременным подавлением репликации
HBV
• Достижение снижения HBeAg с или без сероконверсии анти-HBe у
пациентов с HBeAg-положительным CHB является значимым итогом,
так как оно часто представляет собой частичный иммунный контроль
хронической инфекции HBV

55. Ответ на терапию NA

• Уровень репликации HBV представляет собой самый
сильный единичный прогностический биомаркер,
связанный с прогрессированием заболевания и
долгосрочным результатом хронической инфекции HBV
• Исчезновение HBeAg и сероконверсия к анти-HBe
характеризуют индукцию частичного иммунного
контроля, часто приводящую к низкой репликативной фазе
хронической инфекции HBV.
• После прекращения лечения, может возникать
серореверсия HBeAg, а также развитие HBeAgотрицательного ХГВ , делая этот итог менее надежным.
• Следовательно, продолжение пероральной
противовирусной терапии независимо от ответа HBeAg до
исцезновения HBsAg стало альтернативной стратегией

56. Ответ на терапию NA

• Исчезновение HBsAg рассматривается как оптимальный
итог лечения, называемый «функциональным лечением»,
но его редко удается достичь с помощью нашего
современного противовирусного арсенала.
• Спонтанная серореверсия HBsAg с реактивацией
воспалительного процесса печени после исчезновения
HBsAg встречается редко и может возникать у пациентов
со значительным нарушением иммунной функции
• Исчезновение HBsAg позволяет безопасно
прекратить противовирусную терапию.

57. Ответ на терапию NA

• Хроническая инфекция HBV не может быть полностью
искоренена из-за стойкости cccDNA и интегрированной
ДНК HBV, остается неясным, способствует ли
исчезновение HBsAg предотвращению долговременных
осложнений хронической инфекции HBV, в большей
степени, чем можно достичь путем только подавления
репликации HBV ДНК.
• HCC может развиваться даже после произвольного
исчезновения HBsAg (годовой показатель приблизительно
0,55%). Однако риск ниже, если исчезновение HBsAg
достигнуто в юном возрасте и/или при отсутствии
выраженного фиброза

58. Досрочное завершение терапии NA

HBeAg + пациенты
•После подтверждения HBe-сероконверсии и
дополнительных 12 месяцев консолидирующей терапии, у
пациентов без цирроза
HBeAg - пациенты
•Длительная терапия или пока не произойдет элиминация
HBsAg
EASL 2017

59. Лечение пациентов с декомпенсированным циррозом

ETV или TDF – эффективные и безопасные для
пациентов с декомпенсированным заболеванием.
Разрешенная доза ETV для пациентов с HBV
декомпенсированным циррозом составляет 1 мг (вместо
0,5 мг для пациентов с компенсированным заболеванием
печени) один раз в сутки
• Основной целью NA терапии у пациентов с
декомпенсированным заболеванием печени является
достижение клинической компенсации и предотвращение
необходимости трансплантации печени

60. Пациенты с сопутствующей ВИЧ инфекцией

• Европейские и американские руководящие
принципы по лечению ВИЧ-инфицированных
рекомендуют начать АРТ у пациентов с коинфекцией ВИЧ/HBV независимо от количества
клеток CD4 из-за повышенного риска развития
фиброза, цирроза и ГЦК. Все пациенты, с коинфекцией ВИЧ/HBV, должны проходить АРВТ,
включая TDF или TAF, которые обладают
противовирусной активностью против ВИЧ и
HBV

61. Пациенты с сопутствующей инфекцией HDV

• PegIFN в течение как минимум 48 недель
является, на данный момент,
предпочтительным лечением у пациентов с
ко-инфекцией HDV-HBV с
компенсированным заболеванием печени
(уровень доказательности I, степень
убедительности рекомендации 1).

62. Пациенты с сопутствующей инфекцией HCV

• Для HBsAg-положительных пациентов, проходящих
ПППД терапию, следует рассмотреть возможность,
сопутствующей профилактической терапии NA до 12-й
недели после курса ПППД, а также обеспечить
тщательное наблюдение (уровень доказательности II-2,
степень убедительности рекомендации 2).
• HBsAg-отрицательные пациенты, положительные на
анти-HBc, проходящие терапию ПППД, должны
наблюдаться и тестироваться на реактивацию HBV в
случае повышения уровня ALT (уровень доказательности
II, степень убедительности рекомендации 1)

63. Медицинские работники

• Медицинские работники, в том числе хирурги,
гинекологи и стоматологи, которые являются
HBsAg-положительными с ДНК HBV>200 МЕ/мл,
до возобновления работ, в которых присутствует
риск передачи вируса, могут пройти терапию с
применением мощных NA(т.е. ETV, TDF, TAF),
чтобы снизить уровень ДНК HBV в идеале до
неопределяемого или по меньшей мере до <200
МЕ/мл (рекомендация ЦКЗ: <1000 МЕ/мл,
рекомендация, применяемая во многих
странах:<2,000 МЕ/мл).

64. Леченеие гепатита B во время беременности

• У всех беременных женщин с высоким
уровнем ДНК HBV (> 200 000 МЕ/мл) или
уровнем HBsAg>4log10 МЕ/мл
противовирусная профилактика с
применением TDF должна начинаться на
24-28 неделе беременности и продолжаться
до 12 недель после родов

65. Показаниями к назначению противовирусной терапии беременным с ХГВ

• Уровень ДНК ВГВ более 106 – 107 МЕ/мл в конце II
триместра беременности.
• Рождение ребенка, инфицированного ВГВ, с
предшествующей неэффективной
вакцинопрофилактикой.
• Преждевременные роды в анамнезе.
Лечение может быть прекращено на 4-й неделе
послеродового периода
• Необходимо контролировать уровень АЛТ и АСТ
каждые 4–6 недель на протяжении как минимум 12
недель после окончания ПВТ

66. Внепеченочные проявления

• Пациенты с репликативной инфекцией
HBV и внепеченочными проявлениями
должны проходить антивирусную NA
терапию (уровень доказательности II-2,
степень убедительности 1)