Лечение хронического гепатита B

1. ФГБОУ ВО СибГМУ Минздрава РФ Кафедра инфекционных болезней и эпидемиологии. Лечение хронического гепатита B

Выполнила: Бородина О.А., ЛФ, V курс, гр. 1219

2. Режим:

Амбулаторный:
ремиссия ХВГ,
компенсированный цирроз печени.
Полупостельный: субкомпенсированный
цирроз печени.
Постельный: обострение ХВГ,
декомпенсированный цирроз печени.

3. Диета:

Основной
вариант стандартной диеты
Запрещены!
- Алкоголь
- Острые, соленые, жареные блюда
- Острые приправы, маринады, чеснок,
редька, редис, шоколад, торты.
- Жирные сорта мяса (свинина, баранина,
гусятина), сало.
- Кислые, грубые овощи/фрукты

4. Медикаментозное лечение: Этиотропная терапия.

Показания к противовирусной терапии:
- Уровень ДНК HBV в крови 2000 МЕ/ мл и
более
- и/или активность АЛТ выше верхней
границы нормы
- Результаты пункционной биопсии печени:
умеренная/высокая активность гепатита
и/или умеренно/значительно выраженный
фиброз
- Наличие внепеченочных проявлений
Больным циррозом печени лечение
показано при определяемом методом ПЦР
уровне вирусной нагрузке

5. Препараты ИФ альфа:

ИФ-
группа низкомолекулярных пептидов,
обладающих:
1. Противовирусной
2. Иммуномодулирующей
3. Антипролиферативной активностью

6. Механизм действия:

1. Взаимодействие ИФ с интерфероновыми
рецепторами инфицированных гепатоцитов.
2. Проникновение ИФ внутрь клетки и
активация олигоаденилатсинтетазы и
протеинкиназы.
3. Олигоаденилатсинтетаза активирует
латентную эндонуклеазу, включенную в
процесс деградации вирусной РНК.
Протеинкиназа опосредованно блокирует
трансляцию вирусных протеинов

7.

4. Иммуномодулирующее действие ИФ-a
заключается в увеличении экспрессии протеинов
главного комплекса гистосовместимости класса I
на поверхности гепатоцитов и активации
клеточного иммунитета.

8. Представители:

Интерферон альфа 2а или альфа 2b короткого действия
Пегинтерферон альфа 2а и альфа 2b
ИФ наиболее эффективны у пациентов: с уровнем АЛТ в
2-3 раза выше нормы; выраженным воспалением по
данным морфологического исследования печени и
невысоким уровнем виремии.
Преимущества интерферонотерапии:
1.
Отсутствие генотипической резистентности к лечению
Недостатки интерферонотерапии:
1.
Низкая частота ответа на лечение
2.
Широкий спектр противопоказаний и побочных
эффектов.

9.

10.

11.

12. Аналоги нуклеозидов/нуклеотидов:

Данная группа препаратов обладает высокой
противовирусной активность.
Преимущества:
1.Высокая частота достижения
неопределяемого уровня ДНК HBV в крови
через 48 недель лечения (быстрое подавление
репликации вируса).
2. Низкий риск развития резистентности.
3. Хорошая переносимость.

13.

Недостатки:
1. Неопределенная длительность лечения (для
негативного ХГБ)
2. Возможность развития генотипической
резистентности по мере увеличения
продолжительности лечения (прием препаратов
с низким генетическим барьером – ламивудин,
телбивудин)

14. Представители:

Ламивудин (зеффикс)
(Нуклеозидный ингибитор обратной транскриптазы)
- Препарат обладает умеренной противовирусной
активностью и низким барьером к резистентности.
100 мг ежедневно внутрь
Достоинства препарата:
1.
Хороший профиль безопасности
2.
Сероконверсия в 18% случаев в течение года терапии
3.
Улучшение гистологической картины печени
независимо от сероконверсии у 50% больных через
год леченич
Недостатки:
1. Низкий барьер к резистентности (достаточно одной
мутации в гене, кодирующем полимеразу).

15.

16.

Телбивудин (себиво)
(нуклеозидный аналог )
- Характеризуется эффективным подавлением
репликации HBV в течение 48 нед лечения
600 мг ежедневно внутрь
Достоинства препарата:
1.
Эффективное подавление репликации вируса в течение
года (у 60-88% больных)
2.
Достижение биохимической ремиссии (у более 70%
пациентов)
3.
Гистологический ответ у 67% больных
4.
Частота сероконверсии за год терапии у 23% и
повышается до 30% при лечении до 2 лет
Недостатки:
1.
Низкий барьер к резистентности(встречается реже, чем
у ламивудина, но возможна перекрестная
резистентность с ламивудином)
2.
Возможно развитие миопатии, а при комбинации с ИФ невропатии

17.

18.

Энтекавир (бараклюд)
(нуклеозидный аналог )
0,5/1 мг ежедневно внутрь
Достоинства препарата:
1.
Эффективно и быстро подавляет репликацию HBV в
течение 48 недель терапии (у 67-90% больных)
2.
Нормализация АЛТ через 48 нед. лечения (у 68-78%)
3.
Гистологический ответ в течение года терапии ( у 7072%), вплоть до уменьшения стадии фиброза на 1 и
более балл (спустя 7 лет лечения у 88% пациентов)
4.
Частота сероконверсии через год терапии – у 21%,
повышается до 31% и 54% при продолжении лечения до 2
и 5 лет, соответственно)
5.
Низкая вероятность развития мутантных, резистентных к
лечению вариантов вируса (не более 1,2% спустя 6 лет
лечения)

19.

20.

Тенофовир
(аналог нуклеотида аденозина монофосфата)
300 мг ежедневно внутрь
Достоинства:
1. Высокая эффективность
2. Отсутствие резистентности в течение 4 лет лечения
3. Сероконверсия при лечении в течение 48 и 96
недель 19 и 27% соответственно, клиренс ДНК HBV
из сыворотки крови в 77% случаев (лечение в
течение 2-х лет)
Является препаратом выбора у больных с ламивудинрезистентными штаммами HBV.
Недостатки:
1. Является нефротоксичным препаратом
2. Встречается поражение костей

21.

22. Схемы терапии HBV

Стандартный ИФ альфа-2 (а и b) 5.000 000 Ед
ежедневно или в дозе 10. 000 000 Ед через день в
течение 16 недель (инъекции п/ж, в/м)
2. ПЕГ-ИФ в течение 48 недель в стандартных дозах 1
раз в неделю.
3. Нуклеозидные/нуклеотидные аналоги.
Длительность терапии определяется Hbe-статусом
пациента.
При достижении сероконверсии – консолидирующая
терапия (продолжить лечение в течение 48 недель),
затем возможна отмена противовирусной терапии.
При отсутствии сероконверсии, но сохранении
неопределяемой виремии, лечение продолжается на
неопределенно долгий срок.
1.

23. Современная стратегия терапии хронической HBV-инфекции

Хронический ВГВ
(HBeAg +)
Хронический ВГВ
(HBeAg -)
Терапия 1 ряда
(48 недель)
ПЕГ ИНФ
Декомпенсированный
цирроз
Терапия 1 ряда
ПЕГ ИНФ
Энтекавир
Тенофовир
Энтекавир
Тенофовир
Терапия 2 ряда
Терапия 2 ряда
Энтекавир
Тенофовир
Энтекавир + Тенофовир

24. Патогенетическая терапия.

1. Цитолитический синдром:
- Гепатопротекторы
(гепатофальк планта,гепабене,гепалив),
«эссенциальные» фосфолипиды.
2. Холестатический синдром:
- Неспецифическая дезинтоксикация,
энтеросорбция.
- Жирорастворимые витамины А и Е
- Адсорбенты желчных кислот (холестирамин,
билигнин)
- Препараты урсодезоксихолевой кислоты
(урсосан, урсофальк)
- Желчегонные средства (аллохол, хофитол…)

25.

3. Аутоиммунный синдром:
- Делагил
- Азатиоприн
- Кортикостероиды
- Экстракорпоральная гемокоррекция
При субкомпенсированном циррозе печени:
- Калийсберегающие мочегонные средства
(верошпирон 100 мг/сут)
- Лактулоза (дюфалак внутрь по 30-50 мл 3 раза
в сутки)
При декомпенсированном циррозе печени:
- Фуросемид (40-80мг/сут)
- А.Б.
- Глюкозокалиевые смеси
- Консультация гепатохирурга