Клинические рекомендации по лечению хронической сердечной недостаточности

1.

Клинические рекомендации
по лечению хронической сердечной
недостаточности
Заведующая областным кардиологическим диспансером
Шилкина Е.З.

2.

3.

4.

4

5.

5

6.

7.

8.

9.

10.

11.

Региональная программа
«Борьба с сердечно-сосудистыми заболеваниями
в Воронежской области»
1.5
Внедрение в каждой МО протоколов лечения по профилю
ССЗ
(протоколов
ведения
пациентов)
на
основе
соответствующих клинических рекомендаций по профилю,
порядка оказания медицинской помощи по профилю и с
учетом стандарта медицинской помощи:
ИБС
артериальная гипертония у взрослых;
стабильная ишемическая болезнь сердца;
острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST
кардиограммы;
хроническая сердечная недостаточность (далее - ХСН); 01.09.2019
легочная гипертензия;
тромбоэмболическая легочная гипертензия;
инфекционный эндокардит;
миокардиты;
гипертрофическая кардиомиопатия
наджелудочковые нарушения ритма сердца у
взрослых;
желудочковые аритмии у взрослых;
фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых;
1.6
Проведение образовательных мероприятий в
каждой МО
01.09.2019
31.12.2024
31.12.2020
ФГБОУ ВО ВГМУ им. Н.Н.
Бурденко Минздрава России;
ДЗ ВО;
главный внештатный специалисткардиолог ДЗВО Азарин О.Г.
(далее – Азарин О.Г.);
главный внештатный специалистневролог ДЗ ВО Чуприна С.Е.
(далее – Чуприна С.Е.);
главный внештатный специалист
по медицинской реабилитации
ДЗ ВО Бочарова О.И. (далее –
Бочарова О.И.);
главные врачи МО ВО
ДЗ ВО;
Азарин О.Г.;
Чуприна С.Е.;
главные врачи МО ВО

12.

13.

Изучение клинических рекомендаций
• Милдронат
• Предуктал
• Витамины В6, В1, Е …
• Кокарбоксилаза
• Панангин
• Сульфокамфокаин
• Кордиамин
• Актовегин
• Атероклефит
• И пр.

14.

Определения и термины
1.1 Определение заболевания или состояния (группы
заболеваний или состояний)
Сердечная
недостаточность
–
это
синдром,
развивающийся в результате нарушения способности
сердца
к
наполнению
и/или
опорожнению,
протекающий
в
условиях
дисбаланса
вазоконстрикторных
и
вазодилатирующих
нейрогормональных
систем,
сопровождающийся
недостаточной перфузией органов и систем и
проявляющийся жалобами: одышкой, слабостью,
сердцебиением и повышенной утомляемостью и, при
прогрессировании, задержкой жидкости в организме
(отёчным синдромом).

15.

Этиология ХСН

16.

Классификация хронической недостаточности кровообращения
(Н. Д. Стражеско, В. X.Василенко, 1935)
Стадия
I стадия
II стадия
Описание стадии заболевания
Начальная, скрытая недостаточность кровообращения, проявляющаяся
только при физической нагрузке (одышка, сердцебиение, чрезмерная
утомляемость). В покое эти явления исчезают. Гемодинамика не нарушена
Выраженная, длительная недостаточность кровообращения, нарушение
гемодинамики (застой в малом и большом круге кровообращения),
нарушения функции органов и обмена веществ выражены и в покое,
трудоспособность резко ограничена.
Период А
Нарушение гемодинамики выражено умеренно, отмечается нарушение
функции какого-либо отдела сердца (право- или левожелудочковая
недостаточность).
Период Б
Выраженные нарушения гемодинамики, с вовлечением всей сердечнососудистой системы, тяжелые нарушения гемодинамики в малом и большом
круге.
III стадия
Конечная, дистрофическая. Тяжелая недостаточность кровообращения,
стойкие изменения обмена веществ и функций органов, необратимые
изменения структуры органов и тканей, выраженные дистрофические
изменения, полная утрата трудоспособности.

17.

Функциональная классификация хронической сердечной
недостаточности Нью-Йоркской Ассоциации Сердца
Функциональный
класс
Характеристики
I ФК
Нет ограничений в физической активности. Обычная физическая
активность не вызывает чрезмерной одышки, утомляемости или
сердцебиения
II ФК
Незначительное ограничение в физической активности.
Комфортное состояние в покое, но обычная физическая
активность вызывает чрезмерную одышку, утомляемость или
сердцебиение
IIIФК
Явное ограничение физической активности. Комфортное
состояние в покое, но меньшая, чем обычно физическая
активность вызывает чрезмерную одышку, утомляемость или
сердцебиение.
IVФК
Невозможность выполнять любую физическую нагрузку без
дискомфорта. Симптомы могут присутствовать в покое. При
любой физической активности дискомфорт усиливается

18.

Симптомы
• Типичные
• Одышка
• Ортопноэ
• Пароксизмальная ночная
одышка
• Снижение толерантности к
нагрузкам
• Слабость, утомляемость,
увеличение времени
восстановления после
нагрузки
• Увеличение в объеме
лодыжек
• Менее типичные
• Ночной кашель
• Влажные хрипы в легких
• Прибавка в весе >2
кг/неделю
• Потеря веса
• Снижение аппетита
• Ощущение вздутия
• Дезориентация (особенно у
пожилых)
• Депрессия
• Сердцебиение
• Синкопальные состояния

19.

Клинические признаки
• Наиболее специфичные
• Повышение центрального
венозного давления в
яремных венах
• Гепатоюгулярный рефлюкс
• Третий тон (ритм галопа)
• Смещение верхушечного
толчка влево
• Шумы в сердце
• Кахексия
• Менее специфичные
• Периферические отеки
• Крепитация при
аускультации легких
• Тахикардия
• Нерегулярный пульс
• Тахипноэ (ЧДД более 16 в
минуту)
• Гепатомегалия
• Асцит

20.

Лабораторная диагностика
• Всем пациентам
для верификации диагноза ХСН
рекомендуется определение уровня
натрийуретических гормонов
• ОАК (исключение анемии, оценка уровня тромбоцитов,
лейкоцитов),
• определение уровня электролитов (калий, натрий),
• креатинин и скорость клубочковой фильтрации
• глюкоза, HbA1c,
• липидный профиль, печеночные ферменты
• ОАМ

21.

Инструментальная диагностика
• Электрокардиография
Эхокардиографическое исследование сердца
• Рентгенографии органов грудной клетки
• Коронарография
• Радионуклидная диагностика
• Катетеризация сердца
• Нагрузочные тесты
• Чреспищеводная эхокардиография
• Магнитно-резонансная томография

22.

Пример формулировки диагноза
Основной: ИБС. Стенокардия напряжения. ФК III.
Постинфарктный кардиосклероз (ОИМ в III/2019 г.).
Состояние после АКШ (V/2019).
ИБС. Кардиосклероз атеросклеротический.
Постоянная форма фибрилляции предсердий.
Сочетанный аортальный порок: выраженный
стеноз, умеренная недостаточность.
ДКМП. Недостаточность МК. Легочная
гипертензия. Частая ЖЭС.
Осложнение: МКБ 10 – I 50. ХСН II А/ХСН IIБ/ХСН III. ФК III.

23.

Лечение ХСН
•Устранение симптомов ХСН (одышка, отеки
и т.п.).
•Улучшение качества жизни
•Уменьшение количества госпитализаций.
•Улучшение прогноза.
Снижение смертности и числа
госпитализаций являются главными
критериями эффективности
терапевтических мероприятий.

24.

Клинические рекомендации

25.

Ингибитор АПФ
Ингибиторы АПФ
Начальная доза
Максимальная доза
Каптоприл **
По 6,25 мг 3 раза в день
По 50 мг 3 раза в день
Эналаприл **
По 2,5 мг 1-2 раза в день
Лизиноприл **
2.5-5 мг однократно
20 мг однократно
Рамиприл
1,25 мг однократно
По 5 мг 2 раза в день, либо 10
мг однократно
Периндоприл **
2,5 мг однократно
10 мг однократно
Хинаприл
5 мг 1-2 раза в день
20 мг 2 раза в день
Спираприл
3 мг однократно в сутки
6 мг однократно в сутки
Фозиноприл
5 мг 1-2 раза в день
10-40 мг в сутки
!
Практические аспекты применения иАПФ
у пациентов ХСНнФВ изложены в Приложении А3-1.
По 10-20 мг 2 раза в день

26.

Ингибиторы АПФ

27.

Алгоритм назначения иАПФ:
• • начало терапии иАПФ рекомендовано при уровне систолического АД
не менее 85мм рт.ст;
• • начинать с низких доз, в случае склонности пациента к гипотонии
стартовая доза может быть уменьшена в 2 раза;
• • титровать медленно, удваивать дозу не чаще, чем 1 раз в 2 недели;
• • всегда стремиться к достижению целевой дозы, или, если это
невозможно, максимально переносимой дозы;
• • назначение даже минимальных доз иАПФ всегда лучше, чем их
отсутствие;
• • контроль уровня АД и биохимический анализ крови (мочевина,
креатинин, K+) через 1 -2 недели после начала и через 1 - 2 недели
после окончательного титрования дозы;
• • при исходно сниженной скорости клубочковой фильтрации (СКФ)
менее 60 мл/час и у пожилых пациентов доза иАПФ может быть
снижена относительно максимально рекомендованной;
• • необходимо информировать пациентов о целях рекомендованной
терапии, возможных побочных эффектах, что может повысить
приверженность пациента к проводимой терапии.
27

28.

Вероятные проблемы и варианты их решения:
• Бессимптомная гипотония:
• Обычно не требует изменений в терапии.
• Симптоматическая гипотония:
• • при наличии головокружения, дурноты, слабости и снижения АД следует пересмотреть необходимость в
применении органических нитратов и других вазодилататоров; сместить прием иАПФ на вечерние часы;
• • при отсутствии признаков/симптомов застоя жидкости, рассмотреть возможность снижения дозы диуретиков;
• • если и эти меры не решают проблемы – обратиться за консультацией специалиста-кардиолога.
• Кашель:
• • кашель может быть не только побочным эффектом применения иАПФ, но и является симптомом ХСН, может
быть связан с курением, другими заболеваниями легких, в том числе раком легких;
• • кашель также является симптомом отека легких (особенно впервые возникший, усиливающийся за
достаточно короткий промежуток времени);
• • если вы уверены, что кашель связан именно с назначением ингибитора АПФ (кашель прекращается при
отмене иАПФ и возвращается вновь при возобновлении терапии), необходимо оценить его интенсивность. При
редком кашле - терапия может быть продолжена. В остальных случаях иАПФ должен быть заменен на АРА.
• Ухудшение функции почек:
• • после начала терапии иАПФ возможно повышение уровня мочевины, креатинина и К+ крови, однако, если эти
изменения не значимые и бессимптомные - нет необходимости вносить изменения в терапию;
28

29.

B блокаторы
Бетаадреноблокатор
Начальная доза
Целевая доза
Бисопролол**
1,25мг один раз в 10мг один раз в
день
день
Карведилол**
3,125мг дважды в 25-50мг дважды в
день
день
Метопролол**,
12,5-25мг один раз 200мг один раз в
таблетки
с в день
день
пролонгированны
м
высвобождением/
пролонгированног
о действия
Небиволол
1,25мг один раз в 10мг один раз в
день
день
Таблица 5. Препараты и дозировки.
Практические аспекты применения бета-адреноблокаторов у пациентов ХСНнФВ изложены в Приложении А3-2.

30.

В блокаторы

31.

Тактика назначения:
• • перед началом терапии бета-адреноблокатором пациент должен
находиться на терапии иАПФ (практически во всех случаях, за редким
исключением) и мочегонными препаратами. Дозы иАПФ не должны
быть максимальными, что облегчит последующую титрацию β-АБ;
• • начинать необходимо всегда с низких доз;
• • титровать медленно, удваивать дозу не чаще, чем 1 раз в 2 недели;
• • всегда стремиться к достижению целевой дозы, или, если это
невозможно, максимально переносимой дозы;
• • назначение самых малых доз β-АБ всегда лучше, нежели чем
отсутствие терапии β-АБ в принципе;
• • необходимо регулярно контролировать ЧСС, АД, клиническое
состояние (особенно симптомы застоя жидкости, массу тела);
• • рекомендован жесткий ежедневный контроль веса пациента – в
случае его внезапного увеличения необходимо незамедлительное
увеличение дозы мочегонных вплоть до достижения пациентом
исходных показателей массы тела;
• • контролировать биохимический анализ крови через 1-2 недели после
начала терапии и через 1-2 недели после последней титрации дозы
препарата.
31

32.

Меры предосторожности:
• • Нарастание симптомов/признаков ХСН (например, усиление одышки, усталости, отеков, увеличение веса):
• • при нарастании признаков застоя жидкости необходимо увеличить дозу диуретика и/или вдвое уменьшить
дозу β-АБ (при неэффективности увеличения дозы диуретика);
• • при выраженной слабости вдвое уменьшить дозу бета-адреноблокаторов (в случае крайней необходимости –
требуется редко);
• • при серьезном ухудшении симптомов ХСН после начала терапии необходимо вдвое уменьшить дозу β-АБ или
прекратить прием (только в случае крайней необходимости); требуется консультация специалиста-кардиолога;
• • при отсутствии улучшения состояния пациента в течение 1-2 недель после проведенной коррекции лечения необходима консультация специалиста-кардиолога.
• Брадикардия:
• • при ЧСС<50 уд/мин и ухудшении симптомов ХСН рекомендовано вдвое сократить дозу β-АБ. При наличии
выраженного ухудшения возможна полная отмена препарата (требуется редко);
• • Бессимптомная гипотония:
• Как правило, не требует никаких изменений в терапии
• Симптоматическая гипотония:
• • Примечания: бета-адреноблокаторы не следует отменять внезапно без крайней необходимости (есть риск
развития синдрома «рикошета», усиления ишемии/развития инфаркта миокарда, аритмии) - в этой связи
консультацию специалиста желательно провести до прекращения лечения
32

33.

Диуретики
Диуретик
Начальная доза
Обычная дневная доза
Фуросемид**
20-40мг
40-240мг
Торасемид
5-10мг
10-20мг
12,5-25мг
12,5-100мг
Петлевые диуретики
Тиазидные диуретики
Гидрохлоротиазид**
Калийсберегающие диуретики
+ иАПФ/АРА
Спиронолактон
**
75 мг
- иАПФ/АРА
+ иАПФ/АРА
- иАПФ/АРА
100-300 мг
Таблица 7. Дозы диуретиков, наиболее часто используемых в лечении пациентов ХСН
Практические аспекты применения диуретиков у пациентов с ХСНнФВ изложены в Приложении А3-4.
33

34.

Начальная
доза:
Целевая доза:
Антагонисты
рецепторов
ангиотензина
II
Препарат
Кандесартан
4 мг однократно
32 мг однократно
Валсартан
40 мг два раза в день
160 мг два раза в день
Лозартан**
12,5мг однократно
150мг однократно
Таблица 8. Антагонисты рецепторов ангиотензина II:
Практические аспекты применения АРА у пациентов с ХСНнФВ изложены в Приложении А3-5.
Антагонисты рецепторов ангиотензина II
Препарат
Начальная доза
Целевая доза
Спиронолактон**
25 мг однократно
25-50
однократно
Эплеренон
25 мг однократно
50 мг однократно
Максима
льная
доза
мг
200
мг/сут
50
мг/сут
Таблица 6. Дозы альдостерона антагонистов, рекомендованных в лечении пациентов ХСН.
Практические аспекты применения альдостерона антагонистов у пациентов с ХСНнФВ изложены в Приложении
А3-3.

35.

Сердечные гликозиды
Применение сердечных гликозидов у пациентов с ХСН
ограничено. Из существующих препаратов рекомендован
дигоксин**, эффективность и безопасность других
сердечных гликозидов при ХСН изучена недостаточно.
Назначение дигоксина** пациентам с ХСН не улучшает их
прогноз, тем не менее, снижает количество госпитализаций
из-за ХСН, улучшает симптомы ХСН и качество жизни
Применение дигоксина** в ряде случаев может только
дополнять терапию β-АБ, иАПФ/АРА/
валсартан+сакубитрил**, альдостерона антагонистами и
диуретиками.
35

36.

Прочие разделы
3.1.3.4. Обезболивание при хронической сердечной
недостаточности
3.1.6. Особенности лечения пациентов с хронической
сердечной недостаточностью и фибрилляцией предсердий
3.1.7. Лечение пациентов с хронической сердечной
недостаточностью и сочетанной патологией
Дислипидемии, Стенокардия напряжения, Сахарный
диабет, Хроническая обструктивная болезнь легких,
Почечная недостаточность , Анемия, Протезы клапанов
сердца, Депрессия
3.1.8. Лечение пациентов с ХСН в особых группах: У пациентов с
ХСН рекомендуются единые стандарты лечения СН вне зависимости от пола, возраста, расы и
национальной принадлежности пациента
3.1.9. Лечение пациентов с ХСН с промежуточной и
сохраненной ФВ ЛЖ.

37.

Прочие разделы
• 3.2. Хирургическое лечение
• 3.2.1. Реваскуляризация у пациентов с хронической сердечной
недостаточностью
• 3.3. Иное лечение
• 3.3.1. Сердечная ресинхронизирующая терапия
• 3.3.2. Показания для имплантации кардиовертера
дефибриллятора
• 4. Реабилитация
• 5. Профилактика
• Организация оказания медицинской помощи
• Рекомендуется ведение пациентов с ХСН врачами-кардиологами в
комплексе со специализированной мультидисциплинарной
командой в стационаре с дальнейшим ведением пациента в
условиях амбулаторного наблюдения врачом кардиологом и
патронажными сестрами маломобильных пациентов, с
проведением телефонного контроля для снижения риски
смертельных исходов