Похожие презентации:
Заболевания перикарда
1.
ФГАОУПервыйМГМУим.И.М.СеченоваМинздраваРосии(СеченовскийУниверсите)
Заболевания перикарда
Кафедрагоспитальнойтерапии№2
ПрофесорРезв
анВ.В.
2.
Перикардит– этоклиническийсиндром,
развив
ающийсявследствиевоспаленияперикардаихара
ктеризующийсяболевымсиндромомвгр
днойкле
у
тк, шумомтренияперикарда, изменениями
процесовреполяризацинаЭКГиперикардиальнымвыпотмприЭХОКГ
.
3.
АнатомияперикардаВисцеральный
Париетальный
4.
Функциональнаярольперикарда1. Фиксациясер
дца
2. Защитасердцао
то
стр
о
гперерастяженияприфизическоейн
а
гр
узкеигиперволеми
3. Об
легчае
тнаполнениепредсердийкровьюзасч
е
тсоздания
отрица
те
льногдав
лениявсистолуже
лудоч
кв
4. Облегчениедвижениясердцазасч
е
тналичиясерознойжидкости(15- 50 мл),чо
туменьшаеттрениемеждусердцемисоседнимиорганами
5. Защитаотпроникновенияинфекци
6. Р
ецепторнаязона,оказывающаявлияниенарегуляциюкровообращения
5.
КласификацияперикардитовВ зависимости от сроков
Острыеперикардиты(менее6 недель)
Подострыеперикардиты(от6 нед. до6 мес.)
Хроническиеперикардиы
т (более6 мес.)
Рецидивирующий,2 типа:
– интермитирующий(сбесимптомнымипериодамибе
зприменениятерапии)
– непрерывный(прекращениепротивовоспалите
льнойтерапииприводитквознин
ковениюрецидива)
6.
КласификацияперикардитовВ зависимости от перикардиального содержимого
• Фибринозный(сухой)
• Эксудативный(выпотной- серозно-фибринозный, гнойный,егморрагический)
В зависимости от наличия сдавления сердца
• Неконстриктивный
• Констриктивный
• Тампонада
7.
Острыйфибринозныйперикардит8.
Острыйфибринозныйперикардит9.
Причиныостро
г перикардита
1. Острыйидиопатическийперикардит
2. Инфекционныеперикардиы
т
3. Постперикардиотмныйсиндром
4. Постинфарктный
5. Поченаянедо
стаочность
6. Неопластическиезабо
левания
7. Травмагр
уднойкле
тки
8. Облучение
9. Заболеваниясоедините
льнойткани
10.
Наиболеечастыеформыперикардита90% всехслучаевИнфекционныйперикардит
Идиопатическийперикардит
11.
Инфекционныйперикардит• Бактериальный
– Streptococcus pneumoniae
• Грибковый
– Candida
– Histoplasma идр.
– Neisseria meningitidis
– Neisseria gonorrhoeae
– Haemophilus
– Treponema pallidum
– Borrelia
– Chlamidia
– Mycobacterium tuberculosis
идр.
• Паразитарный
– Entameba histolytica
– Echinococcus
– Toxoplasma идр.
12.
Туберкулезныйперикардит– редкаяпричинаперикардитовСредибольныхстуберкулезомл
е
гки
х
распространенностьтуберкулезно
г перикардиа
тдостиа
гет1–8%
13.
Вирусныйпериакрдит
– вирусыКокса
иA9 иB1—4,
– ECHO-8,
– Эпштейна—Барр,
– эпидемическогпаротиа,
–в
е
трянойоспы,
– краснухи,
– иммунодефициа
тчеловека,
– цитомегаловирус,
– парвовирусВ19
14.
Течениевирусногперикардита
Вбольшинствеслучаетострогвирусногперикардиа
тпроисходитспонтаноеизлечениеихорошаяотвен
таяреакциянаНПВС
15.
Боль в грудной клеткеВоспаление перикарда
Выздоровление
фибрин
Выпот
Одышка
Операция
Хронический
констриктивный
перикардит
Тампонада
Сердечная недостаточность
Одышка, расширение яремных вен, АД
16.
Признакизначимогмио
кардитаубольныхсострымперикардитом
1. Любыеострыеим
зенениякомплексаQRS наЭКГ
2. Любыезначимыеарим
тии,особенножелудоч
квые
3. Признакидисфункциимиокарда(S3 во
тсувиеконср
тиктвног
перикардита);о
те
клегких;сердечнаяне
доста
о
чностьпосле
перикардиоцентеза,кардиомегалия,нарушениягемодинамии
к(во
тсувиеконстриктвногперикардита),нарушениеподвижностимиокарда
4. Синусоваятахикардия
5. Миалгииске
ле
тноймусклатуры
6. Трансудатвпо
лоси
тперикарда
7. Повышениеуровнякардиоспецифичеси
кхферментов,миоглобина,тропонинов
8. Положительнаясцинтиграфиястехнецияпирофосфатом
17.
Дифференциальнаядиагн
о
стикао
стр
о
г перикардита
Проявление
С чем дифференцировать
ЭКГ
1 стадия
Острый инфаркт миокарда
Ранняя реполяризация
2 стадия
Ишемия / инфаркт
3 стадия
Ишемия /инфаркт / миокардит
Боль
Ишемия миокарда
Плеврит
Пневмония
Болезненность грудной стенки
ТЭЛА
Тахипноэ
Заболевания плевры и легких
Сердечная недостаточность
Шум трения перикарда
Сердечные шумы
Шум трения плевры
Шум трения электрода кардиостимулятора
18.
БольприперикардитеиишемиимиокардаОстрый перикардит
Острая ишемия
Локализация
Субстернальная или в
области верхушки сердца
За грудиной и в зонах
иррадиации
Характеристика
Острая, пронзающая или
монотонная, постоянная
Давящая, жгучая
При вдохе
Усиливается
Не изменяется
Продолжительность
Постоянная может
нарастать и убывать
Приступобразная
При движениях тела
Меняет характер
Не изменяется
Положение тела
Усиливается лежа и при
наклоне туловища вперед,
уменьшается сидя
Не влияет
Нитроглицерин
Не эффективен
Облегчает боль
19.
Отличительныеособеноситшуматренияперикарда
-
патогномоничентрехфазныйшум(пресистоло-систолодиастолический)
-
им
зенчивось
твовремени
-
плохаяпроводимость«
(умираеттамже,гд
евозникает»)
-
усилениепринаклоневперед,запрои
кдыванииголовы(с.Герке),навысотевдоха(с. Ковалевско
г)
20.
ЭКГпризнакиперикардита(4 стадии)
1 Стадия– диффузныйподъемсегментаST свосходящейвогнутосьюи
положительнымизубцамиТвнеско
льи
кхотведениях.СегментPr можетбытьснижен,чо
тукаы
звае
тнавыпотвоб
ласи
тпредсердий.
2 стадия– сегментST возвращаетсякизолинии
3са
тдия– появляютсяотрицательныезубцыT, котрыемогутсохранятьсявте
чниене
сколь
и
кхнеде
ль.
4 стадия– нормалиа
зцияЭКГ
21.
ЭКГприостромперикардите22.
ОсновныеЭхоКГпризнакиперикардиальногвыпота1. Эхо-негативноепространствоспередиикзадио
тконр
туасердца
2. Уменьшениеподвижностизаднегоперикардиально-легочногосединения
3. У
силенноедвижениестени
кправогжелд
уочка
4. «Качающеесясер
дце"
5. Пригемоперикардевозможнообнаружениесгустковкрови
6. Уменьшениевремениизгнаниякровиизлевогжелд
уочканавдохе
7. Притампонадеотме
чаютсяприн
закисдавлениякамерсер
дца,нарушениеподвижностимиокарда,снижениеу
дарногобъема
23.
ОпределениеобъемаперикардиальногвыпотаЭхо-не
гативное
пространство
спере
ди
и кзади
о
т
контура
сер
дца
сохраняющеесявте
чниев
се
госер
де
чногцикла.
•Небольшой выпо
т- э
хонегативноепроср
танств
о
меньше10 ммв
совокупностипопереднейиза
днейчастиперикарда
•Умеренный выпо
т– э
хонегативноепроср
танств
о
перикарда,
•Большой выпот – э
о
хнега
тивнойпространсв
товсовокупноси
тпопереднейизаднейчаси
тперикардабольше20 мм.
•Очень большой (больше20 ммвсо
че
а
тниспризнакамисдавления
сердца).
впреде
лах10 - 20 ммвсовокупностипопереднейизаднейчасти
,
24.
25.
Ренетгнологическиепризнакиперикардиальногвыпота
1. Увеличениеразмеровсердечнойтени
2. Изменениесилуэ
тасердечнойтени
- шаровиднаяприбыстромнакоплениижидо
ксти
- тре
угольнаяпримедленномна
коплениижидкости
3. Ослаблениепульсациисердечнойтени
4. Зубчатосьсердечныхконур
тов(прирецидивирующемтечении)
26.
27.
Перикардит, выпотвполоти
сперикарда
А– уровеньправойлегочнойартерии
В–уровеньжелу
доч
кв
28.
Констриктвныйперикардит
Констриктивныйсжатия сердцаперикарда.
перикардит
тампонады,
последнимидв
умятре
тями диастолы.
развивающийся
утолщенными
В отличие о
т
протяжении
– синдром
всей
диастолы,
при
и
котрой
при
наполнение
констриктвном
вследствиетв
ердыми,
листками
спаянными
ограничено
перикардите
на
оноо
р
ганичено
29.
Признакконстриктвногперикардита- триадаBeck
(1935)
«Тио
хе, маленькое» сер
дце, спризнакми:
1. У
ве
личенияцентральногвенозн
о
г давления,
2. Асцита,
3. Снижениемс
исе
тмногартериальногдавления.
30.
Симптоматикаконстриктвно
гперикардита
Яремные вены: набуханиеболеевыраженоепривдохе
Сердце: стойкаятахикардия,диастолическийперикардиальныйстук
(патолои
гческийIII тон)
Легкие: возможенплевральныйвыпот
Живот: асцит, пульсацияпе
чни
Конечности: периферическиео
те
и
к
Парадоксальный пульс – колебаниясистолическо
гартериальногдавленияна10 иболееммр.с.твовремянормальногдыхания
31.
ПричиныконстриктвногперикардитаУбольшинствапациено
твэ
и
то
логияоса
те
янеизвестной.
Частые причины:
-
инфекция(туберкулезная, пиогеная)
-
операциянасер
дцеиперикарде
Менее частые причины:
-
новобразования(метасзывперикард, мезоте
лиома),
-
уремия,
-
васкулиты,
-
забо
леваниясоедините
льнойткани,
-
паразитарныеболезни,
-
пост-гемоперикардиальный,св
язанныйсТЛТ
,
-
послес.Дреср
лера
-
травма
32.
Кальцификацияперикарда33.
Консртиктвныйперикардит, кальцификацияперикарда
Слева– уровеньоснованиясердца
Справа– уровеньсре
днейчастижелудоч
кв
34.
Самоеглавное!Непропуститьтампонадусердца
35.
ТампонадысердцаКлинико-гемодинамический
перикардиальным
синдром
выпо
тм
сдавления
с повышением
сердца,
вызванный
внутриперикардиальногдавления.
Патогенез:
1.
Сдавление сердца приводит к
уравниванию
давления в
ПП и ПЖ
(обычно при достижении интраперикардиального давления 8 мм рт ст, что
соответствует нормальному давлению ПП),
2. Ограничивае
тсяпритоккровивначалекправымотделамсердца,апо
меренарастнияклевым.
Т
яжестьсостоянияпритампонадезавиствбольшейстепенио
тскростинакопленияжидкости,анео
тобъема!
36.
Рисктампонадызавистотсокроси
тнакоплениевыпота
37.
Феномен«последнейкапли»• Крутой подъем
• Последний
жидкости приводиткразвитию
кривой
кр
итче
ско
г
объемахарактеризуе
т тампонадука
к феномен“последнейкапли”
прирост
объема перикар
диальной
сдавлениясердца
38.
ЭхоКГпритампонаде39.
Клиническиесимптомытампонадысердца- Появ
лениепарадоксальногпульса
- повышениеЦВД(норма4-9 ммртстили5-12 смводст)
- снижениенаполненияжелудоч
кв,
- снижениеу
дарн
о
г об
ъема
- гипо
тензия
- снижениеперфузивнур
тенихо
р
ганов
40.
Парадоксальныйпульс• Парадоксальныйпульсопределяетсяка САД>10 ммр
т.ст.вовремявдохапринеизменномДАД
• Егоналичиел
е
гкоу
становитьприоценкенаполненияпульса:вовремявдохапульсможетисчеза
тьилие
гонаполнениесущесв
тенноснижается
41.
Этапыобследованияприперикардите1 этап – скрининговое обследование включает: ЭКГ, ЭХО КГ, рентген
грудной полости или КТ, клинические анлизы крови и мочи,
общетерапевтический биохимический анализ крови.
2этап – перикардиоцентез с целью исследование перикардиальной
жидкости
аналогично
исследованию
плеврального
выпота.
При
тампонаде или подозрении на гнойный перикардит.
3этап
–
субксифоидальный
перикардиальный
дренаж
(фенестрация) и биопсия перикарда с целью гистологического и
культурального исследования. При неэффективности перикардиоцентеза
или рецидиве тампонады.
42.
ДополнительныеиследованияприостромперикардитеУ избранных пациентов
Антинуклеарныеантиелаиревматоидныйфактордляисключениякраснойволчанкиилиревматоидногартитаупациено
твсострымартитомилиплевральным выпотом
ТТГиT4 дляисключениягипотиреодизмаупациентовсуказывающиминан
е
гоклиническимипроявлениямииуасимптомныхпациентовснеобъяснимымперикардиальнымвыпотом
Тест на ВИЧ для исключения СПИД
Посевкровиупациентовслихорадкойдляисключенияинфекционнойприродыперикардита и бактериемии
Серологическийте
снагрибковуюинфекциюупациентовизэндемичныхрайонов
или пациентов с нарушенным иммунитетом
ТитрантистрептолизнаОудетйиподростквсподозреваемойревматическойлихорадкой
ТестнаантиелаквирусЭбштейн-Барра дляисключениямононуклеозаупациентовмолодогисреднеговозрастслихорадкой,слабостьюилимфоаденопатией.
43.
Показниякпункцииперикарда1. Тампонадасердца
2. Подозрениенагнойныйперикардит
3. Затя
жноерасасываниеперикардиальногвыпота
4. Необ
ходимось
тиследованияперикардиальнойжидкостидляу
точнениядиагно
за
44.
Пунцкияперикарда(поЛаррею)
45.
Перикардиоцентез идренирование полости перикарда
46.
Лечениеостр
о
г перикардита
1. Лечениеосновнога
зболевания
2. Нестероидныепротивовоспалите
льныесредсв
та.
•При отсутствии противопоказаний препарат первого
выбора АСК по 500-1000 мг каждые 12 часов 2 нед.
•При противопоказаниях к АСК ибупрофен 600 мг каждые 12
часов, или другие НПВС в эквивалентной дозе.
3. При отсутствии регресса клинических проявлений
добавить к терапии НПВС Колхицин 1-2 мг в сут от 3 до 6
месяцев.
Стероидныепротивовоспалительныесредстванерекомендуютсязаи
кслючениемслучаевнеоб
ходимостивлеченииосновногзаболеванияиполнойнеэффективностинестроидныхсредств!
47.
ИследованиеPOPETreatment for Post-Operative Pericardial Effusion
Лечение послеоперационного перикардиального выпота
196 больныхсвыпотм2–4 степеничерез1 недпослекардиохиругическойоперации
Диклофенак50 мг2 развс
и
утк
Плацебо
Наб
людениевте
чение2 неде
ль
Available: Theheart.org 17 Nov 2009
48.
Первичнаяконечнаяточка: Уменьшениеперикардиальногвыпота
Операция
Конециследования(День29.0 ± 7.0)
Включение(День15.9 ± 6.4)
Echo n°1
4
Echo n°2
14 днейле
чения
3
2
Placebo
-1.08 (1.20)
Diclofenac
-1.E3c6ho(1.25)
1
5
0
Grade
Placebo
Diclofenac
Initial
2.58 (0.73)
2.75 (0.81)
Final
1.49 (1.22)
1.39 (1.20)
Change
-1.08 (1.20)
-1.36 (1.25)
Mean (95% CI)
p
0.28 (-0.63 to 0.06)
0.11
49.
Выводы исследования POPE• Достоверныхразличиймеждугрупаминевыявлено
• Назна
чениеНПВСвданнойклиническойситуаци
нецелесообразно.
50.
ИследованиеCOPE Colchicine forAcute Pericarditis Колхицин при
остром перикардите
120 больныхспервымэпизодомперикардита(среднийвозр
а
ст56,9 18,8 года, 54 мужчины)
р
Гупастандартнойтерапии+ КОЛХИЦИН1,0–2,0 мгвте
чние1-го дня, за
темпо
0,5–1,0 м/гсутвте
чние3 мес
р
Гупастандартн
ойтерапии(АспиринилиКСП)
Частоарецидивовперикардитавте
чение18 мес
Imazio M, et al. Circulation 2005;112:2012–2016.
51.
РезультатыиследованияCOPEColchicine for Acute Pericarditis
Частоарецидивовперикардитавте
чение18 мес
40%
p=0,004
36,7%
30%
20%
10%
0%
10,7%
Колхицин
Контроль
Imazio M, et al. Circulation 2005;112:2012–2016.
52.
Выводы исследования COPEПрименениекортикостероидоввиследованииCOPE приводилокувеличениючасо
тырецидивовперикардиа
тв4
раз
Imazio M, et al. Circulation 2005;112:2012–2016.