Подходы в диагностике и лечении болезней перикарда

1.

ГБОУ ВПО РНИМУ им .Н.И
Пирогова Минздрава России
Доцент кафедры общей терапии ФДПО
к.м.н. Трошина Анастасия Александровна

2.

Рекомендации группы экспертов Европейского
кардиологического общества по диагностике и
лечению болезней перикарда

3.

Что нового в заболеваниях перикарда?
Предложены новые стратегии диагностики с целью
выявления пациентов с высоким риском, нуждающиеся в
дополнительных методах обследования
Введены новые диагностические критерии острого и
рецидивирующего перикардита в клинической практике
КТ – стандарт обследования при заболеваниях перикарда
новые вопросы в этиологии. Получены данные о
иммуномедиаторном характере развития рецидивов и de novo
перикардитов в рамках аутовоспалительных заболеваний
Четкие дефиниции по возрасту и гендерному фактору,
включая специфические рекомендации для беременных
новые позиции по терапевтическому подходу

4.

Основные перикардиальные синдромы
Заболевания перикарда – могут быть изолированным
заболеванием и частью системного процесса :
Перикардиты (острый, подострый, хронический
и рецидивирующй)
перикардиальный выпот
тампонада сердца
констриктивный перикардит
новообразования перикарда

5.

Этиология заболеваний перикарда
А. Инфекционный
Вирусный, бактериальный, грибковый,
паразитарный
В. Неинфекционный
Аутоиммунные заболевания
СКВ, синдром Шегрена, РА, склеродермия,
системные васкулиты, саркоидоз, болезнь
Стилла и др.
Неопластический процесс
Первичные опухоли перикарда (например
мезонтелиома перикарда). Вторичные
метастазы
При метаболических заболеваниях
Уремия, микседема, , болезни Аддисона,
диабетический кетоацидоз, холестериновый
перикардит
Травматические или ятрогенные
Прямое повреждение, непрямое
повреждение
Лекарственно-обусловленные
Люпус-подобный синдром (новокаинамид,
гидралазин, метилдопа, изониазид);
антинеопластические препараты:
доксирубицин, цитозин арабинозид и др.
Другие (общие) причины
Амилоидоз, диссекция аорты, легочная
артериальная гипертензия, ХСН
Другие (не общие) причины
Приобретенное нарушение целостности
перикарда

6.

Перикардит – воспалительное
поражение перикарда
различной этиологии

7.

Клинические и диагностические
критерии перикардита
Перикардит
Клинические и диагностические критерии
Острый
Перикардиальный синдром воспалительного
характера диагностируется при наличии как
минимум 2 из 4 перечисленных критериев:
1. Перикардиальные боли в грудной клетке
2. Шум трения перикарда
3. Изменения во всех отведениях ЭКГ в виде
подъема сегмента ST или депрессии PR
4. Перикардиальный
выпот
утяжеление имеющегося)
(новый
или
Дополнительные вспомогательные критерии:
1. Повышение
маркеров
воспаления
(повышение С-РБ, СОЭ, лейкоцитоз)
2. Выявление перикардиального
(по данным КТ. МРТ)
воспаления

8.

Клинические и диагностические
критерии перикардита
Перикардит
Клинические и диагностические критерии
Затяжной
Перикардит, длительностью более 3-4
недель, но менее 3 месяцев без периодов
ремиссии
Рецидивирующий
Рецидив
симптомов
перикардита
после
задокументированного
первого
эпизода
острого перикардита с периодом ремиссии
4-6 недель и более
Хронический
Перикардит длительностью более 3 месяцев

9.

Острый перикардит
-Сухой (фибринозный)
- Выпотной

10.

Сухой (фибринозный) перикардит
Небольшое
количество
воспалительного
выпота
подвергается
обратному
всасыванию через
лимфатические
сосуды.

11.

Сухой (фибринозный) перикардит
Нити фибрина
откладываются на
париетальном и висцеральном
листках перикарда,
ограничивая их движение друг
относительно друга и придавая
им шероховатый, «лохматый»,
ворсинчатый вид.

12. Сухой (фибринозный) перикардит

Выпотной (экссудативный) перикардит
В норме в полости
перикарда до 50 мл
жидкости.

13. Сухой (фибринозный) перикардит

Клиническая картина острого
перикардита
Триада:
Боль в груди (90%)
Шум трения перикарда (у 60-85% в первый
день болезни)
Типичные изменения ЭКГ (90%)

14. Выпотной (экссудативный) перикардит

Боль в грудной клетке:
Интенсивная, но постоянная (часы, дни),
однообразного характера.
Локализуется в прекардиальной области,
ретростернально, может иррадиировать в шею,
плечо, руку, трапецевидную мышцу.
Усиливается при вдохе, поворотах туловища, в
горизонтальном положении, кашле.
Уменьшается при поверхностном дыхании, сидя,
при наклоне вперед.
Нет четкой связи с физической нагрузкой.
Облегчение приносит назначение анальгетиков,
нитраты неэффективны.

15.

В зависимости от величины
выпота могут быть:
Тяжесть в грудной клетке.
«Лающий» кашель (сдавление трахеи).
Осиплость голоса (сдавление возвратного
гортанного нерва).
Дисфагия (сдавление пищевода)

16.

Кроме этого может быть:
Субфебрильная
или
фебрильная
(может
отсутствовать) лихорадка
Дыхание поверхностное из-за боли. Живот не
участвует в акте дыхания (признак Винтера)
Одышка за счет гиповолемии малого круга
Парадоксальный пульс:
Снижение САД во время обычного, ритмичного
вдоха > 10 мм рт.ст., при том, что ДАД не
изменяется
Причина: снижение наполнения левых камер
сердца на вдохе

17.

Шум трения перикарда
Особенности шума:
Грубый,
«царапающий»,
«скребущий»,
систолодиастолический, в пределах абсолютной
тупости сердца, лучше на высоте вдоха в
положении лежа (с-м Потена), никуда не
проводится.
М.б.
кратковременный
нескольких часов).
(длительностью
до
Непостоянство и изменение интенсивности шума
трения перикарда (при увеличении выпота может
исчезнуть).

18.

ЭКГ критерии
1-я стадия – подъем сегмента ST в отведениях, где комплекс
QRS направлен вверх (конкордантность), кроме aVR и V1.
Сочетание подъема сегмента S–T с положительным зубцом Т.
Депрессия PQ (повреждение предсердий), обычно в aVR и V1.
При обильном экссудате - снижение вольтажа QRS,
альтернация комплексов QRS.
Длительность от нескольких дней до 1 - 2 недель.
2-я стадия - приближение сегментов P-Q и S
- T
изолинии.
Длительность от нескольких дней до нескольких недель.
к
3-я стадия - наличие отрицательного зубца Т симметричной
и несколько уширенной формы. Длительность стадии от 1 - 2
недель до 1 - 2 мес.
4-я стадия - постепенная позитивизация зубца Т вплоть до
нормализации. Длится 2 - 3 мес.

19.

ЭКГ ранняя реполяризация и
острый перикардит
Острый перикардит, 1 стадия
СРРЖ (элевация точки i)

20.

ЭКГ: ранняя реполяризация,
острый перикардит и ОИМ

21.

ЭКГ при перикардите

22.

ЭКГ при перикардите

23. ЭКГ при перикардите

ЭКГ больного М., 19 лет
10.01.12
29.01.12
10.03.12

24.

Пациентка А., 24 года
29.09.09
30.09.09

25. ЭКГ больного М., 19 лет

R-лог. исследование:
Увеличение тени сердца;
Сглаживание сердечного контура;
Ослабленная пульсация
аорты сохранена).
тени
сердца
(пульсация
!При фибринозном (сухом) перикардите, как
правило,
не
происходит
расширения
границ
относительной
сердечной
тупости,
R-лог
исследование
не
обнаруживает
признаков
кардиомегалии.

26. Пациентка А., 24 года

Эхо-КГ признаки
перикардиального выпота
Малый
Умеренный
Большой
Очень большой
«swinging heart»размахивающее
сердце
< 10 мм свободного пространства в
диастоле
≥ 10 мм
≥ 20 мм
≥ 20 мм с компрессией сердца
при очень выраженной компрессии
формируется «псевдо» подвижность
частей сердца:
Псевдопролапс митрального клапана;
Парадоксальное движение МЖП;
Среднесистолическое закрытие
аортального клапана.
Размер выпота предиктор прогноза:
Больше выпот - тяжелее
заболевание

27.

Эхо-КГ
Сепарация листков перикарда с образованием
эхонегативного пространства за задней стенкой ЛЖ

28.

29.

30.

Рекомендации по диагностике и
ведению пациентов с острым
перикардитом
Всем пациентам с подозрением на острый перикардит
рекомендовано обследования включающее:
ЭКГ (IC), трансторокальное ЭхоКГ (IC), рентгенография ОГК
(IC), оценка маркеров воспаления (С-РБ) и поражения
миокарда (КФК, тропонин) (IC)
Госпитализация показана пациентам с острым перикардитом,
высокого риска (имеющим даже один фактор риска) (IB)
Пациентам с острым перикардитом низкого риска показано
амбулаторное лечение (IB)
Оценка ответа на противоспалительную терапию
рекомендована через 1 неделю (IB)

31.

Стратегия ведения пациентов с
острым перикардитом
Перикардит ?
(физикальное обследование, ЭКГ, ЭхоКГ,
Rg, С-РБ, тропонин)
Нет
Диагностические критерии
не получены
Поиск альтернативного диагноза
Да
Специфическая этиология или
Другие предикторы плохого прогноза
Да
Высокий риск
Дополнительные обследования
(определение больших и
малых прогностических предикторов)
Нет
Эмпирически назначаются НПВС
Не высокий риск
Оценка ответа на НПВС
Нет
Доп. методы
обследования
Да
Амбулаторное
наблюдение

32.

Предикторы плохого прогноза
Большие:
- лихорадка >38С
- подострое начало
- большой перикардиальный выпот
- тампонада сердца
- низкий ответ на прием аспирина или НПВС через
1 неделю от начала терапии
Малые:
- миоперикардит
- иммуносупресия
- травма
- прием оральных антикоагулянтов

33.

Дифференциальный диагноз
Вирусный
Бактериальный
Симптомы
Часто
Лихорадка с пиками,
субфебр-т,4-х
тахикардия,
кратный подъем титра фульминантное течение
противовирусных АТ в
(смертность до 40%)
сыворотке (IIb,В)
Выпот
Обычно небольшой.
Серозный.Лимфоциты.
ПЦР-выявление вируса
(IIа,С)
Различный по
объему.Гнойный.
Много гранулоцитов,
макрофагов, бактерии.
ПЦР. Посев (I,В)
30-50%
Редко
Спонтанная
ремиссия
Часто
Никогда
Констрикция
Редко
Часто
Рецидивы

34.

Лечение острого перикардита
Аспирин и НПВП –терапии первой линии перикардита (I,А)
Аспирин 750-1000 мг
каждые 8 часов в течение 1-2 недель. Потом снижение дозы 250-500 мг
каждые 1-2 недели
Ибупрофен 600 мг
каждые 8 часов в течение 1-2 недель. Потом снижение дозы по 200-400
мг каждые 1-2 недели
Гастропротекция!
Колхицин – терапия первой линии в дополнение терапии
аспирином/НПВС (IA).
0,5 мг 1 р/сут. (m<70 кг) или 0,5 мг 2р\сут. (m>70 кг) – в
течение 3 месяцев.
Альтернатива: 0,5 мг 1р/сут. через день (m<70 кг) или 0,5 мг
1р/сут. в последние недели терапии НПВС (m>70 кг)

35.

Лечение острого перикардита
Для оценки эффективности и длительности терапии НПВС
рекомендован контроль СРБ (IIa,C)
ГКС могут назначаться при наличии противопоказаний/или
неэффективности лечения аспирина/НПВС или колхицина, при
исключении инфекционного генеза перикардита, а также при
наличии данных за специфический процесс, такой как
аутоиммунный (IIa,C)
для не спортсменов с острым перикардитом рекомендовано
ограничение физикальной активности на срок до исчезновения
симптомов перикардита и нормализации С-РБ, ЭКГ, ЭхоКГ (IIa,C)
Для спортсменов – длительность ограничения активности до 3
месяцев после регресса клинической картины, нормализации СРБ, ЭКГ, ЭхоКГ (IIa,C)
ГКС не рекомендована как терапия первой линии пациентам с
острым перикардитом (III,C)

36.

Исходы острого перикардита
В большинстве случаев выздоровление (может
сохраняться лишь небольшое утолщение листков
перикарда), реже происходит увеличение объема
экссудата.
При выпотном перикардите:
Полное рассасывание экссудата;
Формирование адгезивного перикардита;
Формирование
констриктивного
перикардита
или образование «панцирного» сердца.

37.

Хронический перикардит
Выпотной
причины массивного выпота: Mts опухолей
(легкого 33%; молочной железы 25%;
лимфома 15%), микседема,ТВС.
Адгезивный
Констриктивный
(последствия лучевой терапии, тупая травма
груди, уремический, диализный, последствия
перикардиотомии (АКШ, протезирование
клапанов)).

38.

Дифференциальный диагноз при
хроническом выпотном перикардите
ТВС
Паранео
Ауто
иммунный
Субфебр-т (может
отсутствовать),
интоксикация
Субфебр-т.
Асимптомно при
медленном
накоплении выпота
Субфебр-т.
Другие
проявления
системного
заболевания
Обычно большой.
Серозногеморрагический.
ПЦР -микобактерии
ТВС. Биопсия
перикарда
Обычно большой.
Геморрагический.
Цитология атипичные
Клетки. Гистология
Различный по
объему.
Серозный.
Лимфоциты,
макрофаги редко.
Часто
Часто
Редко
Спонтанная
ремиссия
Никогда. Смертность
до 85%
Никогда
Редко
Констрикция
Часто (30-50%)
Редко
Редко
Симптомы
Выпот
Рецидивы

39.

Адгезивный (слипчивый)
перикардит
Разрастание
грануляционной ткани с
последующим
замещением
соединительнотканными
волокнами (спайки)
между листками
перикарда.

40.

Констриктивный
(сдавливающий) перикардит
Наличие не только спаек,
но и полной или
частичной облитерации
перикарда.
«Панцирное» сердце
-вариант констриктивного
перикардита с
обызвествлением
перикарда и образованием
плотного, ригидного
панциря вокруг сердца.

41.

Констриктивный
(сдавливающий) перикардит
Констриктивный перикардит является следствием
острого перикардита.
Риск развития связан с этиологией: низкий (<1%)
при вирусном и идиопатическом перикардите,
средний (2-5%) перикардите в рамках
аутоиммунных заболеваний или
неопластическом процессе
и высокий (20-30%) при бактериальном,
особенно гнойном, перикардите

42.

Констриктивно-выпотной
перикардит

43.

Констриктивно-выпотной
перикардит (МРТ)

44.

Клиника констриктивного
перикардита
Утомляемость, отеки, одышка, ощущение
переполнения в животе
Обычно между первоначальным воспалением в
перикарде и началом констрикции проходит
много времени.
При декомпенсации появляется венозный застой,
гепатомегалия, гидроторакс и асцит.
Гемодинамические нарушения могут усугубиться за
счет систолической дисфункции миокарда
вследствие фиброза или атрофии.

45.

Лечение констриктивного
перикардита
Единственный способ лечения постоянного
сдавления сердца – перикардэктомия.
Смертность при операции 6-12%, полная
нормализация сердечной гемодинамики
отмечается только у 60% больных.
Основные осложнения – острая периоперационная
сердечная недостаточность и разрыв стенки
левого желудочка.

46.

Рецидивирующий перикардит
-Перемежающийся тип
(рецидив
после
периода
симптомов заболевания)
отсутствия
-Непрерывный тип
(отмена противовоспалительной терапии
приводит к рецидиву)

47.

Причины рецидива перикардита
-
недостаточная доза и/или длительность лечения
НПВП или ГКС при аутоиммунном перикардите;
-
увеличение репликации вирусной ДНК/РНК в
ткани перикарда при раннем назначении ГКС,
приводящее к нарастанию содержания вирусных
антигенов;
-
повторная инфекция;
-
обострение болезни соединительной ткани.

48.

Для рецидивирующего перикардита характерна
боль в области сердца, часто с плевритической
компонентой.
Могут отмечаться лихорадка, шум трения
перикарда, одышка, повышенное СОЭ и изменения
на ЭКГ.
Массивный выпот в перикарде, тампонада и
сдавление сердца встречаются редко.

49.

Лечение рецидивирующего
перикардита
Препарат
Начальная
дозировка
Длительность
лечения
Снижение дозы
Аспирин
500-1000 мг\6-8 ч.
(1.5-4 г/сут.)
Недели-месяцы
↓ дозы по 250-500 мг
каждые 1-2 недели
Ибупрофен
600 мг/8 ч.
(1.2-2,4 г\сут.)
Недели-месяцы
↓ дозы по 200-400 мг
каждые 1-2 недели
Индометацин
25-50 мг/8 ч.
Недели-месяцы
↓ дозы по 25 мг
каждые 1-2 недели
0.5 мг 2р/сут. или
однократно для
пациентов с массой
<70 кг (или
Не менее 6 мес.
Альтернатива: 0,5
мг через день (<70
кг) или 0,5 мг
1р\сут. (≥70 кг) в
последние недели
терапии
Колхицин
(старт с наименьшей дозы
с титрованием для снижения
выраженности
головокружения и головной
боли)
непереносимостью
большей дозы)

50.

Лечение рецидивирующего
перикардита
Аспирин/НПВС – основная терапия - рекомендованы в
полной дозе, если есть такая возможность, до полного
выздоровления (I,А)
Колхицин (не менее 6 мес.) рекомендован как дополнение к
терапии аспирином/НПВС (I,A)
Терапия колхицином может быть дольше 6 мес. в ряде
случаев, в зависимости от клинического ответа (IIa,C)
Уровень С-РБ рекомендован для оценки продолжительности
терапии и ответа на терапию (IIa,C)
После нормализации уровня С-РБ рекомендовано
постепенное снижение дозы препаратов(ориентируясь на
клиническую симптоматику) с переходом на прием одной
группы препаратов (IIa,C)
Назначение цитостатиков можно рассматривать только в
случае ГКС-зависимого рецидивирующего перикардита (IIb,C)

51.

Лечение рецидивирующего
перикардита
Для не спортсменов рекомендовано ограничение физикальной
активности на срок до исчезновения симптомов перикардита и
нормализации С-РБ, ЭКГ, ЭхоКГ, принимая во внимание предыдущий
эпизод и клиническую картину (IIa,C)
Для спортсменов – длительность ограничения активности до 3 месяцев
после регресса клинической картины, нормализации С-РБ, ЭКГ, ЭхоКГ
(IIa,C)
При декомпенсации ИБС, необходимости дезагрегантной терапия,
аспирин назначается в средне-высокой дозе (1-2.4 г/день) (IIa,C)
При манифестации клинической картины на фоне терапии,
рекомендовано не увеличение дозы ГКС, а титрование до максимальных
доз аспирина/НПВС, каждые 8 часов (при необходимости в/в) с
добавлением колхицина и анальгетиков (с целью коррекции болевого
синдрома) (IIa,C)
Назначение ГКС не рекомендовано как терапия первой линии (III,B)

52.

Лечение рецидивирующего перикардита
Титрование ГКС
Начальная доза 02,5-0.5
мг/кг/день
Режим титрования
>50 мг
10 мг/сут. каждые 1-2 недели
50-25 мг
5-10 мг/сут. каждые 1-2 недели
25-15 мг
2,5 мг/сут. каждые 2-4 недели
<15 мг
1.25-2,5 мг/сут. каждые 2-6
недель
Каждое снижение дозы преднизалона должно быть ориентировано на клиническую
картину (регресс) и нормализацию уровня С-РБ (особенно для доз 25 мг/сут.)
Потребление кальция (обязательно условие назначения) 1 200-1 500 мг/день и
дополнительно витамин D 800–1000 мЕ/сут. должно быть предложено всем
пациентам, получающим ГКС. Кроме того, назначение бисфосфонатов позволяет
профилактировать остеопороз у мужчин ≥50 лет и женщин после менопаузы,
имеющие длительную терапию ГКС в дозе ≥5.0-7.5 мг/день

53.

Алгоритм при остром и
рецидивирующем перикардите
Диагноз «острый перикардит»
Наличие 2 из 4 критериев
Терапия первой
линии
Терапия второй
линии
Аспирин/НПВС+колхицин+
ограничение физикальной
активности
Малые дозы ГКС
При отсутствии эффекта от терапии
и исключения инфекционного генеза
перикардита

54.

Рецидивирующий перикардит
Терапия первой
линии
Терапия второй
линии
Терапия третьей
линии
Терапия
четвертой линии
Аспирин/НПВС+колхицин+
ограничение физикальной
активности
Малые дозы ГКС
При отсутствии эффекта от терапии
и исключения инфекционного генеза
перикардита
Иммуноглобулин или Анакинра
или Азотиоприн
Перикардиотомия

55.

Резкое уменьшение
наполнения ПЖ в
диастолу с
формированием застоя в
венах БКК.
Тампонада сердца
-
В легочную артерию
поступает сравнительно
малый объем крови
(гиповолемия малого
круга, нет застоя в
легких!).
-
Уменьшается
преднагрузка на ЛЖ и
снижается УО.
Нарушается перфузия
периферических органов
и тканей.

56.

При медленном накоплении выпота может
скапливаться около 2 л.
При быстром образовании выпота давление в
полости перикарда возрастает, происходит
сдавление камер сердца и развитие тампонады.

57.

58.

Причины развития тампонады
сердца
1. Общие:
- Перикардиты
- Tbs
- Ятрогения (инвазивные вмешательства)
- Травма
- неопластический процесс/малигнизация
2. Другие причины:
- системные заболевания (СКВ, РА, склеродермия)
- радиационное излучение
- постмиокардиальный инфаркт
- уремия
- Диссекция аорты
- бактериальная инфекция
- пневмоперикард

59.

-
В клинической картине преобладают симптомы,
связанные с низким СВ и уменьшением венозного
притока крови к сердцу (венозный застой в БКК)!
-
Головокружение, вплоть до потери
(гипоперфузия головного мозга);
-
сознания
Гипотония, прогрессирующая общая слабость;
-
Нарастающая одышка (не за счет венозного застоя
в легких, а вследствие гиповолемии малого круга
с нарушением газового состава крови).
-
Сердцебиение (брадикардия), ощущение давления в
области сердца;

60.

-
При длительной тампонаде увеличение печени,
асцит, диспепсия, похудание, анорексия (за счет
застоя в портальной системе и нарушения функции
органов брюшной полости), отеки н/конечностей.
-
Выраженное
набухание
шейных
вен
и
уменьшение их пульсации (высокое ЦВД и
внутриперикардиальное давление,
препятствует
наполнению
правых
отделов
сердца
и,
соответственно, опорожнению полых вен).

61.

Рекомендации
Пациентам с клинической картиной тампонады
сердца рекомендована ЭхоКГ для оценки
размера, локализации, степени влияния на
сердечную гемодинамику (I,C)
В качестве терапии рекомендован
перикардиоцентез или хирургическое
вмешательство на сердце (I,C)
Вазодилататоры и диуретики не показаны при
тампонаде сердца (III,C)

62.

Рутинная диагностика перикардита
Во всех случаях при подозрении на заболевания
перикарда
в
первой
диагностической
концепции
рекомендовано (I,С):
– аускультация
– ЭКГ
– ЭхоКГ
– рентген грудной клетки
– обычные анализы крови, включая
маркеры воспаления (т.е. С-РБ и/или СОЭ), количество
лейкоцитов с формулой, оценка почечной и печеночной
функции, маркеры повреждения миокарда (КФК, тропонин)

63.

Рутинная диагностика перикардита
Рекомендовано определение независимых предикторов
прогноза и этиологии перикардита (т.е. бактериальный,
неопластический, системные воспалительные
заболевания) (I,B).
Большие факторы прогноза включают:
– лихорадка >38C
– подострое течение (клинчиеская кратина развивается в
течение нескольктх дней\недель)
– большое перикардиальный выпот (диастолический
пространство >20 мм по ширине)
– тампонада сердца
– неэффективность аспирина/НПВС

64.

Рутинная диагностика перикардита
КТ и/или МРТ рекомендуются как второй этап
диагностического обследования при перикардите (I,C)
Перикардиоцентенз или хирургический дренаж выполняются
при тампонаде сердца или при подозрении на бактериальный и
неопластический перикардит (I,C)
Чрескожную или хирургическую перикардиальную биопсию
можно рассмотреть в определенных случаях при подозрении на
неопластический или Tbs процесс (IIb,C)
Дальнейшее обследование проводится для пациентов
высокого риска согласно клинической ситуации (I,C)

65.

Клинический случай №1

66.

Молодой пациент, 48 л
Острое начало заболевания: субфебрильная
температура, кашель
Перикардит
Развитие правожелудочковой ХСН
Терапия: НПВС, ГКС, А/Б, мочегонные.
Нарастание симптомов ХСН: перикардит,
гидроторакс, асцит.

67.

Пациенту проведен скрининг на
аутоиммунные системные заболевания,
исключение неопластического процесса,
туберкулеза

68. Молодой пациент, 48 л

Основной диагноз до настоящей госпитализации:
Цирроз печени, неуточнённый, класс С по
Чайлд-Пью, декомпенсация, отечноасцитический синдром
Состояние при поступлении: тяжелое. Отмечается
бледность кожных покровов, набухание шейных вен,
цианоз губ.
Выраженные отеки на нижних конечностях (голени),
передней брюшной стенке.
Дыхание жесткое, ослабленное, единичные хрипы в
нижних отделах с обеих сторон.
АД 90-60 мм рт. ст. ЧСС 80 уд\мин. ЧДД 22
уд\мин.
Живот напряжен, б\б при пальпации, асцит, печень
+ 5 см.

69.

ЭКГ при поступлении

70.

Пациенту проведен лапароцентез,
эвакуировано 12.000 мл
Проведено ЭхоКГ
Признаки констриктивного перикардита.
Уплотнение и утолщение листков перикарда.
Все полости уменьшены, признаки в/ж
обструкции. Определяется зависимость
скоростных показателей от фаз дыхания на
МК 25%, ТК 45%. КДО 20 мл. КСО 5 мл. ФВ
ЛЖ 70%. ДД 2 тип.

71. ЭКГ при поступлении

72.

Зависимость скоростных показателей
от фаз дыхания

73.

Диагноз:
Констриктивный перикардит.
НК IIБ-III. ФК III (NYHA). Кардиальный
фиброз печени.

74. Зависимость скоростных показателей от фаз дыхания

По тяжести состояния пациент переведен в
хирургическое отделение ФГБУ
«Федеральный научный центр
трансплантологии и искусственных
органов имени академика В.И. Шумакова»
для проведения оперативного
вмешательства

75. Диагноз:

Клинический случай №2

76.

Больная Ч., 71 год
Жалобы при поступлении:
Одышка при минимальной
физической нагрузке.
Давящая боль в левой половине
грудной клетки, без четкой связи с
физ.нагрузкой.
Общая слабость, сонливость в течение
года.

77.

Анамнез заболевания
Одышка при минимальной
нагрузке
Гидроперикард (750 мл)
Тяжесть в грудной
клетке
Гидроперикард (500 мл)
Одышка
при незначительной
физ. нагрузке,
Гидроперикард (305 мл)
ГБ
Годы
АД макс до 200/100 мм рт..ст.
На фоне терапии 140/80 мм рт.ст.
2004
09.2009
02.20012
09.2013

78. Больная Ч., 71 год Жалобы при поступлении:

Перенесенные заболевания:
• Саркоидоз легких в 1987 г., в дальнейшем не
наблюдалась.
• Хронический бронхит.
• Многоузловой эутиреоидный зоб (2006г.):
уровень АТ к ТТГ до 261 мЕ/мл (норма до
100), принимала эутирокс 50 мкг.

79.

Объективно:
• Повышенного питания. Кожные покровы сухие.
• Дыхание жесткое, рассеянные сухие хрипы с
обеих сторон. Левая граница относительной
тупости сердца на 1,5 см кнаружи от СКЛ,
правая на 0,5 см кнаружи от правого края
грудины, верхняя в III межреберье. Тоны
сердца приглушены, систолический шум на
верхушке.Печень по краю реберной дуги.
ЧСС 75 в мин, ритм правильный.
АД 150/80 мм.рт.ст
• Пастозность голеней и стоп.

80. Перенесенные заболевания:

Температурная кривая

81.

82. Температурная кривая

ЭХО-КГ 09.02.13 г.
ЛП
4,0
КДР ЛЖ
4,7
КДО ЛЖ
106
ТМЖП
1,2
ТЗСЛЖ
1,0
АО
3,0
ПЖ
2,8
Выпот в полости перикарда
более 500 мл.
Парадоксальное движение
МЖП, вызванное объемной
перегрузкой ПЖ. ГЛЖ. ТР 3ст. ЛР – 1-2 ст. Легочная
гипертензия (56 мм рт ст.)

83.

84. ЭХО-КГ 09.02.13 г.

Результаты обследования
Общий анализ крови: без особенностей.
Общий анализ мочи: без особенностей.
Биохимический анализ крови 05.02.13 г.:
мочевина 9,4, липиды общ. 59, холестерин общ.
5,6, АлАТ 0,98, АсАТ 0,59.
Глюкоза крови натощак 4,2 ммоль/л.
Антитела к ВИЧ, ВГС, HBsAg не обнаружены.
Реакция Вассермана отрицательная.

85.

Рентгенография
органов
грудной
клетки:
Пневмосклероз.
Корни
структурные.
Наружные
синусы свободные. Сердце расширено в обе
стороны. Аорта уплотнена.
УЗИ щитовидной железы:
V – 23,2 мл (до 18 мл). ЭХО-признаки
многоузлового зоба (в правой доле – 8х9 мм, в
левой доле – 11х12 мм, 10х12 мм, с кальцинатом
18х24 мм.
УЗИ органов брюшной полости, почек:
ЭХО-признаки жировой
поджелудочной железы.
инфильтрации
печени,

86. Результаты обследования

Кровь на гормоны щитовидной железы
Т4
ТТГ
АТ к ТТГ
АТ к
ТПО
2006 год
2007 год
Общий
133,5
нмоль/л
(65 - 160)
1,98 мЕд/л
свободный
22,1 пмоль/л
(9-22)
261 мЕ/мл
(< 100)
90 Ед/мл
(< 40)
17 Ед/мл
28 Ед/мл
0,904 мЕд/л
норма
0,4 – 4,0
< 35
Консультация эндокринолога: многоузловой
эутиреоидный зоб.

87.

Количество жидкости в полости
перикарда в динамике
09.2009
02.2011
05.2012
09.2013
305 мл
Более 500 мл
350 мл
750-800 мл
ПЖ 3,4!

88. Кровь на гормоны щитовидной железы

Анализ выпотной жидкости:
15.02.13 г. (получено 900 мл)
мутная, плотность – 1016, белок – 9,9,
эритроциты 6-8 в п/зр., лейкоциты 0-1-2 в
п/зр., клетки мезотелия 2-4 в п/зр.
нейтрофилы – 1%, лимфоциты – 44%,
плазмоциты – 1%, кл. мезотелия – 54%.
От мечает ся дист рофия цит оплазмы эпит елия.
Клетки опухоли, ВК не обнаружены.
Рост микрофлоры не выявлен.

89. Количество жидкости в полости перикарда в динамике

Анализ выпотной жидкости:
18.02.13 г.
мутная, плотность – 1018, белок – 3,3, реакция
Ривальта положительная, нейтрофилы – 10%,
лимфоциты – 68%, макрофаги – 5%, кл.
мезотелия – 17%.
ВК не обнаружены. Рост микрофлоры не
выявлен.
Обнаружены клетки крупного и среднего
размера, гигантские клетки, подозрительные в
отношении атипии.
Необходима консультация цитолога!

90. Анализ выпотной жидкости:

Консультация цитолога
Реактивно-воспалительный экссудат.
Клеток опухолевого роста не обнаружено.

91. Анализ выпотной жидкости:

КТ органов грудной клетки (09.2013)
Данных за наличие патологиеских
образований в паренхиме легких, средостении не
получено. Гидроперикард в значительном
количестве (природа не ясна, с учетом
рецидивирующего - специфическая природа не
исключена). КТ признаки хронического бронхита,
вероятнее, обструктивного. Немногочисленные
тонкие плевро-диафрагмальные спайки с обеих
сторон.

92. Консультация цитолога

Диагноз:
Хронический
рецидивирующий
идиопатический.
перикардит,
Гипертоническая болезнь II стадии, 1 степени,
риск 2. Пароксизмальная форма фибрилляции
предсердий, пароксизм от 16.02.07г. купирован.
НК IIа. NYHA III.
ХОБЛ вне обострения. Эмфизема. Пневмосклероз.
ДН I ст. Саркоидоз, генерализованная форма (от
1987 г.). Многоузловой эутиреоидный зоб.
Ожирение III ст.

93. КТ органов грудной клетки (09.2013)

Лечение
Ибупрофен по 400 мг 3 раза в сутки в
течение месяца с последующим
контролем ЭХО КГ.
Нолипрел форте 1 таб. (периндоприл +
индапамид ретард)
Бисопролол 5 мг
Цефтриаксон 2 г/сут
.

94. Диагноз:

Рекомендовано:
• НПВС продолжить
• Для
исключения
ТВС
перикардита
повторная
диагностическая
пункция
проведение ПЦР.
• Биопсия перикарда.
–
и