Топографическая анатомия и оперативная хирургия желудка

1. Тема лекции: Топографическая анатомия и оперативная хирургия желудка

Лектор: Веретенников Сергей Иванович

2. Топография желудка

Вход в желудок – на уровне Th10, к 7 годам – Th11
Привратник – на уровне Th12, к 7 годам – L1

3. Отделы желудка

4. Возрастные особенности желудка

- объем желудка: у новорожденного – 10 мл
через 10 дней
к концу года
к 3 годам
к 14 годам
– 80 мл
– 250 мл
– 500 мл
– 1500 мл
- пилорический сфинктер – формируется к 5-6 мес
- кардиальный сфинктер, угол Гиса, дно желудка –
до года не выражены, формируются к 8 годам
- слои желудка – слабо развиты

5. Связочный аппарат желудка

1 - желудочно-поджелудочная связка; 2 - привратнико-поджелудочная связка;
3 - желудочно-диафрагмальная связка; 4 - желудочно-селезеночная связка; 5 желудочно-ободочная связка; 6 - печеночно-двенадцатиперстная связка; 7 печеночно-желудочная связка.

6. Связочный аппарат желудка

7. 1 - lien; 2 - aa. et vv. gastricae breves; 3 - a. et v. gastrica sinistra; 4 - truncus coeliacus; 5 - a. lienalis; 6 - a. hepatica communis; 7 - a. et v. gastro-epiploica sinistra; 8 - ventriculus; 9 - omentum majus; 10 - a. et v. gastro-epiploica dextra;

11 - duodenum; 12 - a. et v. gastrica dextra; 13 - a. et v. gastroduodenalis;
14 - ductus choledochus; 15 - v. cava inferior; 16 - v. portae; 17 - a. hepatica propria;
18 - hepar; 19 - vesica fellea.

8. Кровоснабжение желудка

9. Венозный отток от желудка

10. Отделы двенадцатиперстной кишки

11. Возрастные особенности двенадцатиперстной кишки

- форма кольцеобразная, углы переходов не
сформированы
- начало и конец (двенадцатиперстно-тощий изгиб)
– на одном уровне Th12
– к 7 годам изгиб на уровне L1
– к 14 годам - L2

12. Кровоснабжение двенадцатиперстной кишки

1 - truncus coeliacus; 2 - a. gastrica
sinistra; 3 - a. hepatica communis;
4 - a. lienalis; 5 - a. gastro-epiploica
dextra; 6 -a. pancreaticoduodenalis
superior anterior;
7 - a. pancreaticoduodenalis inferior
posterior; 8 - a. pancreaticoduodenalis
inferior anterior; 9 - a. mesenterica
superior; 10 - flexura
duodenojejunalis; 11 - duodenum; 12
- a. pancreaticoduodenalis superior
posterior; 13 - a. gastroduodenalis; 14
- a. hepatica propria.

13. Венозный отток от двенадцатиперстной кишки

1 - v. portae; 2 - v. gastroepiploica dextra; 3 - v. gastrica
dextra; 4 - v. lienalis; 5 - v.
mesenterica inferior; 6 - v.
mesenterica superior; 7 - flexura
duodenojejunalis; 8 - v.
pancreaticoduodenalis inferior
anterior; 9 - v. pancreaticoduodenalis inferior posterior; 10
- duodenum; 11 - v.
pancreaticoduodenalis superior
posterior; 12 - v.
pancreaticoduodenalis superior
anterior.

14. Лимфоотток от желудка и двенадцатиперстной кишки

15. Лимфоотток от желудка

1 - правые паракардиальные
лимфоузлы;
2 - левые паракардиальные
лимфоузлы;
3 - лимфоузлы малой кривизны
желудка
4 - лимфоузлы большой
кривизны желудка;
5 - надпривратниковые
лимфоузлы;
6 - подпривратниковые
лимфоузлы;

16. Лимфоотток от желудка

7 - лимфоузлы левой желудочной
артерии;
8 - лимфоузлы общей печеночной
артерии;
9 - лимфоузлы чревного ствола;
10 - лимфоузлы ворот селезенки;
11 - лимфоузлы середины
селезеночной артерии;
12 - лимфоузлы печеночно-12перстной связки;
13 - лимфоузлы задней поверхности
головки поджелудочной
железы;
14 - лимфоузлы основания верхней
брыжеечной артерии;
15 - лимфоузлы средней ободочной
артерии;
16 - парааортальные лимфоузлы.

17. Иннервация желудка

18. Доступы к желудку

1 - правый трансректальный разрез; 2 - верхний срединный разрез;
3 - поперечный разрез; 4 - комбинированный верхний срединный разрез; 5
- комбинированный поперечный разрез.

19. Операции на желудке

-
пункция
гастротомия
гастростомия
резекция
гастрэктомия
гастроентероанатомоз

20. Гастротомия

- это операция, при которой
производится вскрытие просвета
желудка с последующим
зашиванием данного разреза.
(Д. Швабе,1635г., кенигсбергский
мед. факультет)

21. Показания к гастротомии:

Полипы желудка
Ущемление в привратнике пролабирующей
слизистой желудка
Трещины слизистой желудка (синдром
Маллори-Вейса)
Доброкачественные опухоли
Инородные тела желудка
Кровоточащая язва (в случаях когда
резекция не показана)

22. Гастротомия

23. Ход операции

24. ГАСТРОСТОМИЯ

- наложение наружного искусственного свища при
непроходимости пищевода или его функциональном
выключении
Показания:
* Ранения грудного отдела пищевода;
* Наличие пищеводно-трахеального
(бронхиального) свища;
* Рубцовые стриктуры пищевода (ожоги);
* Злокачественные опухоли с обтурацией
просвета.
Методы гастростомии:
Создание временной гастростомы (трубчатый
или каналовидный свищ);
Формирование постоянной гастростомы
(формирование губовидного свища).

25. Гастростомия по Витцелю

26. Гастростомия по Витцелю

27. Гастростомия по Витцелю

28. Гастростомия по Штамму-Кадеру

29. Гастростомия по Г.С. Топроверу

30. Резекция желудка это удаление части желудка с восстановлением непрерывности желудочно-кишечного тракта

Показания:
Язвенная болезнь и ее
осложнения;
Опухоли желудка.
Оперативный доступ:
верхняя срединная,
поперечная лапаротомия,
тораколапаротомия.
Оперативный прием:
Мобилизация желудка;
Резекция желудка;
Наложение анастомоза

31. Резекция желудка

ЭТАПЫ:
1. Мобилизация желудка.
Границы резекции – по малой кривизне – на уровне 1-й поперечной
ветви левой желудочной артерии;
- по большой кривизне – на 1-2 см. выше нижней ветви желудочносальниковой артерии.
2. Отсечение желудка :
а) пересечение связок желудка – по большой кривизне пересечение
желудочно-ободочной связки; по малой кривизне - печеночножелудочной.;
б) перевязка и пересечение основных сосудов желудка на уровне
резекции: по малой кривизне – правую и левую желудочные
артерии и вены, по большой кривизне – правую и левую
желудочно-сальниковую артерии и вены.
3. Резекция желудка после наложения зажимов - кишечного жома
Пайра и желудочного жома Пайра, на сосуды зажимов Кохера
скальпелем резецируют часть желудка.
4. Наложение анастомоза

32.

Операция Бильрот-1
- резекция желудка с ушиванием культи желудка со
стороны малой кривизны и наложением анастомоза
между желудком и 12-перстной кишкой (анастомоз
«конец в конец» и его модификации).
Недостатки:
- возможность несостоятельности ввиду натяжения
швов,
- возможность расхождения швов ввиду бедной
васкуляризации и отсутствия серозного покрова
задней стенки 12-перстной кишки.

33.

34. Операция Бильрот-II

- резекция желудка с последующим ушиванием
культи 12-перстной кишки наглухо и
наложением гастроеюнального анастомоза
- типы ГЕ-анастомозов: конец желудка в бок кишки
бок желудка в бок кишки
бок желудка в конец кишки
- различное расположение анастомоза по отношению
к поперечно-ободочной кишке

35.

Особенности операции Б-II
(в модификации Гофмейстера-Финстерера)
1. 2/3 культи желудка ушивают, а анастомоз «конец в
бок» накладывают у большой кривизны;
2. ГЕА на короткой петле тощей кишки проводят
позади ПОК;
3. Приводящую петлю тощей кишки пришивают к
ушитой части желудка и малой кривизне (создание
шпоры-клапана).

36.

37. Схема резекции желудка по Финстереру

38.

ГАСТРОЭНТЕРОСТОМИЯ
- наложение соустья между
желудком и тонкой (тощей)
кишкой.
Показания:
стеноз выходного отдела
желудка язвенной или
раковой природы.
Варианты:
- передняя впередиободочная
- задняя впередиободочная;
- передняя позадиободочная;
- задняя позадиободочная.

39.

40.

Передняя
впередиободочная ГЭС
по Вельфлеру
Оперативный прием:
На участок тощей кишки (4060см от 12-пер.-тощего
изгиба-связка Трейца) и
переднюю стенку желудка
накладывают анастомоз
серо-серозным непрерывным
швом;
Вскрывают просвет и
обвивным непрерывным
швом через все слои
сшивают задние, а затем
передние губы анастомоза
(шов Шмидена + шов
Ламбера).
Наложение энтероэнтероанастомоза по Брауну
для предотвращения
образования «порочного
круга».

41.

Задняя позадиободочная
ГЭС (по Гаккеру в
модификации Петерсена).
Оперативный прием:
Петля тощей кишки на 10
см. от связки Трейца на
держалки;
В бессосудистой зоне
делают окно в брыжейке
ПОК;
Располагая приводящий
конец выше отводящего
накладывают задний
позадиободочный ГЭА
по описанной методике
(без брауновского).

42. операция Гаккера в модификации Петерсена

43. Ваготомия

1. Стволовая ваготомия: двусторонняя над- и
поддиафрагмальная;
2. Селективная ваготомия (СВ) – пересечение ветвей
n.vagus идущих только желудку при сохранении
основных стволов, идущих к печеночному и
чревному сплетениям.
- Должны сочетаться с дренирующими операциями на
пилоро-дуоденальной зоне.
3. Селективная проксимальная ваготомия (СПВ) –
изолированное пересечение ветвей идущих к телу
желудка при сохранении веточек n.Latorge ,
иннервирующего привратник (по Инбергу и Холле).

44.

45.

Проксимальная
селективная
ваготомия

46.

47. Пилоропластика по Гейнеке-Микуличу

Пилоропластика по ГейнекеМикуличу

48. Пилоропластика по Heineke— Mikulicz

49. Пилоропластика по Финнею

50. Пилоропластика по Жабуле

51.

Пилоропластика
по Finney
Гастродуоденостомия
по Jaboulay

52. Способ Фрэде-Вебера-Рамштедта

53. Осложнения гастродуоденальных язв

• Перивисцерит
• Деформации желудка или 12-перстной
кишки;
• Гастродуоденальное кровотечение;
• Пенетрация язвы;
• Перфорация язвы;
• Стеноз привратника или 12-перстной
кишки.

54. Схема распространения желудочного содержимого

55. Основные причины гастродуоденальных кровотечений

Язвы желудка и 12-перстной кишки (40%);
Геморрагический гастрит (20%);
Синдром Меллори-Вейса (10%);
Варикозное расширение вен пищевода и
кардии (15%);
• Опухоли (доброкачественные и
злокачественные) желудка (5%)
• Прочие причины (10%);

56. Ушивание перфоративной язвы

57.

58. Томпонада прядью сальника по Оппелю-Поликарпову