Экстренная медицинская помощь при механических травма

1.

Кафедра экстреной и
неотложной медицинской
помощи, ортопедии и
травматологии УНИПО
ХНМУ
Тема 7 “Экстренная медицинская помощь
при механических травмах”
Лектор к.мед.н., ассистент кафедры Григорук В. В.

2. Оказание помощи пострадавшим на месте происшествия

АЛГОРИТМ
Оказание помощи пострадавшим
на месте происшествия
ОСМОТР МЕСТА ПРОИСШЕСТВИЯ Д –
определение:
1. Степени опасности для окружающих и
пострадавшего.
2. Характера происшествия.
3. Числа пострадавших.
4. Наличие очевидцев, способных помочь.

3. Неотложная помощь на догоспитальном этапе

Нуждаемость в эвакуации
Первичный
осмотр и
сортировка
ОРГАНИЗАЦИЯ УХОДА
ОБЛЕГЧЕНИЕ
СТРАДАНИЙ

4.

Технология локального обследования (вторичный осмотр).
1.
Полностью обнажите пострадавшего.
2.
Старательно осмотрите все сферы тела.
Осмотр обследование необходимо проводить в следующей последовательности

5.

6.

механические повреждения конечностей
Нарушение целостности кожных покровов в пределах
эпидермиса – ссадина.
Нарушение целостности всех слоев кожи – рана.
Ушиб
Рана, сообщающаяся с зоной перелома – открытый перелом.
Закрытые переломы
вывихи

7.

Диагностика и лечение на догоспитальном этапе механических повреждений
конечностей
симптомы
ушиб
перелом вывих
Болезненность
+
+
+
Отечность
+
+
+
Изменение окраски
+
+
+
Нарушение функции конечности
+
+
-
Патологическая подвижность
-
+
-
Укорочение поврежденного сегмента
-
+
-
Крепитация костных отломков
-
+
-
Нарушение оси (угловая деформация,
ротация)
-
+
+
Вынужденное положение больного и
конечности
+/-
+
+
Осевая нагрузка болезненна при всех
переломах
-
+
-
Пружинящая фиксация
-
-
+

8.

Техника транспортной иммобилизации различных костых сегментов на
догоспитальном этапе
Используют технические средства:
пневмошины, складные шины,
различные модификации шейных
воротников, корсетов

9.

Первая помощь
при переломах.
*иммобилизация
создание покоя поврежденной конечности при
помощи готовых шин
или подручных средств
*обезболивание
блокады, введение
анестетиков
Открытые переломы
Особенности оказания помощи :
•На рану следует наложить стерильную
повязку.
•При кровотечении из артерий
наложить жгут.
•Нельзя манипулировать с мягкими
тканями и костными фрагментами!
Закрытые переломы
Особенности оказания помощи :
- Одежду не снимать
- шину накладывать поверх одежды
- К месту травмы необходимо
прикладывать "холод" для
уменьшения боли.

10.

11.

Диагностика и лечение на догоспитальном этапе механических повреждений
позвоночника

12.

Если отсутствующие средства для иммобилизации, необходимо выполнить
мануальное вытяжение и фиксацию. Техника наложения воротника Шанца.
Головоудерживатель
жесткой фиксации
Воротник «Филадельфия»
Головоудерживатель
полужесткой
фиксации

13.

Если нет штатных средств
иммобилизации необходимо
использовать подручные
средства(двери, ветки, доски…)

14.

Иммобилизация верхней конечности
При переломах ключицы
накладывается восьмиобразная
повязка или кольца

15.

При переломе или вывихе бедренной
кости нужно укрепить больную ногу
шиной с наружной стороны так,
чтобы один конец шины доходил до
подмышки, а другой достигал пятки.
Вторую шину накладывают на
внутреннюю сторону поврежденной
ноги от промежности до пятки.

16.

17.

Транспортная иммобилизация при переломах
костей таза необходимо уложить
пострадавшего на твердую поверхность (щит)

18.

Современные транспортные шины
Комплект шин транспортных надувных
Шины (кмп) Spencer
ФИКСО СПЛИНТ
жесткие
Комплект шин
транспортных
складных
КШТС

19. ЧМТ (черепно-мозговая травма) - это повреждение костей черепа или мягких тканей, таких как ткани мозга, сосуды, нервы, мозговые оболочки

ЧМТ (черепно-мозговая травма) - это повреждение костей черепа или
мягких тканей, таких как ткани мозга, сосуды, нервы, мозговые оболочки
Классификация:
По отношению к апоневрозу
Если поврежден - открытые
не поврежден – закрытые
кожа повреждена или не повреждена
по отношению к твердой мозговой оболочке)
- проникающие
- не проникающие
По тяжести черепно-мозговую травму подразделяют на:
Лёгкая
• сотрясение
• ушиб мозга лёгкой степени
Средней тяжести
•ушиб мозга средней степени
Тяжёлая
•ушиб мозга тяжёлой степени и сдавление мозга
в остром периоде

20.

Обще мозговая симптоматика:
• головная боль,
• потеря сознания,
• амнезия,
• тошнота,
• рвота,
• нарастающая сонливость и заторможенность
• истечение из носа прозрачной жидкости
(цереброспинальная жидкость или ликвор),
особенно при наклоне головы вниз лицом.
Локальная неврологическая симптоматика
• парезы,
• параличи.

21.

Расходящееся косоглазие при внутримозговой гематоме

22.

Ушиб мозга представляет собой
травматическое повреждение мозговой
ткани. Происходит он при ударе участка
мозга о внутреннюю стенку черепной
коробки
При травме легкой степени:
слабая ассиметрия лица или ее тсутсвие
парезы конечностей (ослабление произвольных движений, неполный паралич).
При травме средней степени тяжести
параличи,
расстройство речи,
зрения,
слуха,
нарушения психики.
Для тяжелой степени характерны мозговые явления, нарушения функций дыхания,
глотания, сердечно-сосудистой деятельности.
При сдавлении мозга самым важным симптомом является расширение зрачка на стороне
поражения. На пораженной стороне зрачок может быть в 3-4 раза больше, чем на здоровой.

23. Мероприятия догоспитального этапа

Главная задача при тяжелой ЧМТ - обеспечить
витальные функции.
срочная транспортировка и госпитализация
независимо от тяжести ЧМТ пострадавшего. Отпускать
его домой категорически запрещается (клиника ЧМТ
может развиться позже, возможен "светлый
промежуток", а время для лечения будет упущено).
при перевозке следует постоянно контролировать
гемодинамику и дыхание.

24. Травмы живота

Открытые
Закритые
• проникающие
• не проникающие
• с и без повреждения
внутренних органов
• с и без
повреждения
внутренних
органов

25.

Классификация закрытых повреждений живота.
Закрытые травмы
живота без
повреждения органов
брюшной полости
1) ушибы стенки
брюшной полости,
2) кровоизлияния
(гематомы) стенки
брюшной полости,
3) гематомы
забрюшинного
пространства.
Закрытые травмы
живота с
повреждением
органов брюшной
полости:
1) повреждения
паренхиматозных
органов,
2) полых органов,
3) сочетанные
повреждения
паренхиматозных и
полых органов,
4) повреждения
крупных сосудов.
Закрытые
повреждения органов
забрюшинного
пространства
1) почек,
2) мочеточника,
3)крупных сосудов
4)Поджелудочной
железы.

26. Симптоматология и диагностика повреждений живота

Закрытые повреждения брюшной стенки не сопровождаются нарушением кожных
покровов. Они возникают от прямого удара в живот, при падении с высоты, от
сдавления тела, от удара воздушной или водной волны. При этом степень тяжести
повреждения различна: от кровоизлияний в подкожной клетчатке до тяжелых разрывов
мышц, апоневроза и разрывов надчревных артерий, способных давать громадные
гематомы передней брюшной стенки.
При изолированном закрытом повреждении брюшной стенки в первые часы после
травмы могут быть симптомы закрытой травмы с повреждением внутренних органов.
Необходимо динамическое наблюдение за состоянием пострадавшего в условиях
стационара
К местным признакам повреждения передней брюшной стенки относятся ссадины,
гематомы, разрывы фасций и мышц, дающие картину подкожных дефектов передней
брюшной стенки. Подкожные разрывы всех слоев брюшной стенки сопровождаются
эвентрацией под кожу внутренностей живота.
При закрытой травме живота трудно исключить повреждение полых или
паренхиматозных органов. Динамическое наблюдение и лабораторноинструментальное обследование пострадавшего (лапароскопия, лапароцентез
шарящим катетером и т. д.) - методы, позволяющие выработать оптимальный вариант
лечения. В сомнительных случаях следует прибегать к диагностической лапаротомии.

27.

Симптомы повреждений паренхиматозных органов
1. Повреждения
печени. Удар, как правило, приходится на область правого подреберья.
Характер и размеры повреждения органа неоднозначны. Например, разрыв капсулы или
поверхностные трещины печени, глубокие или множественные разрывы или даже
разрушения части органа. Во всяком случае тяжесть состояния пострадавшего при
повреждениях печени зависит от 3 патологических процессов:
1) кровопотери (внутреннее кровотечение),
2) травматического шока
3) развивающегося перитонита.
Поэтому проявляющиеся вслед за травмой живота общие и местные признаки внутреннего
кровотечения достаточны для установления диагноза. Правда, притупление перкуторного
звука в отлогих местах брюшной полости (чаще в правой подвздошной области) отмечается
только у 50 % больных. Видимо, перкуторно кровь в брюшной полости выявляется, если ее
не менее 1000 мл. Нависание передней стенки прямой кишки наблюдается не часто, однако
пренебрегать пальцевым исследованием прямой кишки не следует.
Примерно у 70 % пострадавших определяется симптом Щеткина-Блюмберга, указывающий
на раздражение брюшины кровью и желчью. Важную роль играют лабораторные
исследования крови, в частности снижение содержания эритроцитов, гематокрита,
гемоглобина и увеличения количества лейкоцитов через 2-3 ч после травмы. Подспорьем в
распознавании повреждений печени является лапароскопия, лапароцентез с применением
«шарящего» катетера. Лечение закрытых повреждений печени - оперативное.

28.

Повреждения
селезенки подразделяют по времени: на одномоментные и
двухмоментные (разрыв капсулы селезенки наступает вторично спустя
несколько часов - 1-2 нед на почве нарастающей центрально
расположенной гематомы).
По характеру повреждения:
а) разрывы субкапсулярные - одиночные, множественные;
б) отрывы - части органа, всего органа;
в) размозжение (А. Е. Романенко, 1985).
Разрывы селезенки сопровождаются внутренним кровотечением,
развитием травматического шока и симтомами раздражения брюшины. В
сущности клиническая картина и методы диагностики повреждений
селезенки те же, что и при повреждениях печени.

29.

Повреждение полых органов: желудка, двенадцатиперстной кишки, тонкой и толстой кишок.
Возможны повреждения стенки полых органов без нарушения ее целости (ушибы с
кровоизлияниями в стенку), надрывы серозной оболочки и разрывы всех слоев со вскрытием
просвета желудка или кишечной трубки.
Истечение в брюшную полость содержимого желудочно-кишечного тракта, происходящее при
этом, определяет всю дальнейшую клиническую картину и течение закрытой травмы полых
органов живота.
Дальнейшая детализация повреждений кишечника и подразделение разрывов стенки на
неполные и полные (циркулярные), одиночные и множественные и т. д. для первичной
диагностики и лечебной тактики главенствующей роли не играют.
Правильная диагностика основана на учете доминирующих симптомов перитонита.
Травматический шок, являющийся частым спутником этих повреждений, на первых порах может
стушевывать истинную клиническую картину разрывов полых органов.
Лабораторно-инструментальное обследование пострадавшего, динамическое наблюдение над
ним на фоне простейших лечебных мероприятий (покой, согревание, трансфузия
плазмозаменителей) способствуют уточнению диагноза.
Операция в ранний срок (до 6 ч) снижает летальность до 8,2 % (А. Е. Романенко, 1985).

30.

1. Иногда при целости просвета кишечной трубки могут быть надрывы или даже
различного размера отрывы брыжейки кишки с кровоизлияниями в брюшную
полость.
2. При отрыве брыжейки классические признаки повреждения кишечника могут
отсутствовать и это создает дополнительные диагностические трудности,
преодолеть которые помогает внимательное обследование больного,
применение лапароцентеза, лапароскопии, а при сомнении и показаниях диагностической лапаротомии.
3. Клиническая картина закрытой травмы кишечника не является постоянной.
Она изменяется в динамике в зависимости от времени с момента травмы, а
также морфологических изменений в брюшной полости. Лечение разрывов
кишечника, отрывов брыжейки, тяжелых ушибов стенки кишки с
потенциальным развитием некроза ее требует оперативного вмешательства.
Исходы лечения прямо зависят от сроков выполнения этих оперативных
вмешательств. При запоздалом хирургическом лечении погибает около 50 %
больных.

31.

Закрытые повреждения забрюшинно расположенных органов и кровоизлияния
в забрюшинное пространство
Травма почек. Клинические проявления травмы почки зависят от характера ее
повреждения - ушиб, трещина паренхимы, не достигающая лоханки или
чашечки, глубокие разрывы паренхимы, отрывы части органа, отрыв почки от
сосудов и мочеточника и т. д. Клинические признаки - боль и припухлость в
поясничной области, гематурия, напряжение мышц передней брюшной стенки,
симптомы раздражения брюшины, дизурические расстройства и др. При
тяжелых повреждениях доминируют симптомы шока и кровопотери. Истечение
крови и мочи в околопочечную клетчатку опасно развитием инфекционных
осложнений.
Повреждения мочеточников дают менее выраженную симптоматику, чем
повреждения почек. В первые часы диагноз установить не просто. Дня через 2-3,
когда возникают мочевые затеки, ситуация проясняется, но это уже поздний
период диагностики. Поэтому важно своевременно предположить повреждение
мочеточника и немедленно произвести хромоцистоскопию и урографию.
Повреждения поджелудочной железы встречаются редко. К ним относят ушиб
и гематомы поджелудочной железы без повреждения капсулы, частичные или
полные разрывы паренхимы железы. В клинической картине патогномонична
острая боль в эпигастральной области с иррадиацией в спину. Через несколько
часов развивается клиника острого травматического панкреатита опоясывающие боли, рвота, вздутие живота, частый пульс, снижение
артериального давления. Развитие патологического процесса обусловлено в
первую очередь действием активированных ферментов поджелудочной железы,
которые играют основную роль в развитии травматического панкреатита.

32.

Забрюшинные
гематомы часто сопровождают закрытую травму живота,
возникают в результате разрыва венозной сети забрюшинного пространства.
собенно часто гематомы образуются при переломах костей таза и позвоночника.
При больших забрюшинных гематомах превалируют симптомы острой внутренней
кровопотери, шока и псевдоперитонита, так как излившаяся кровь раздражает
рецепторное поле забрюшинного пространства.
Забрюшинные
гематомы сопровождаются парезом кишечника, болями в животе,
напряжением мышц передней брюшной стенки, нечетко выраженным симптомом
Щеткина - Блюмберга (Blumberg). Все это может привести к ошибочному диагнозу
повреждения внутреннего органа живота и неоправданной лапаротомии. Т
Требуется
учет механизма травмы, вдумчивое наблюдение за пострадавшим,
анализ лабораторных, инструментальных (лапароцентез, лапароскопия) и
рентгенологических данных, чтобы исключить внутрибрюшинные повреждения и
тем самым избежать ненужной и опасной в данной ситуации операции на брюшной
полости (лапаротомии).

33. Помощь на догоспитальном этапе

транспортировка на спине в положении
лежа
Контроль витальных функций
При открытой травме нельзя вправлять
органы, необходимо их прикрыть ас.
Повязкой, инородные тела не
извлекаются
Охлаждать пострадавшего
Нельзя поднимать давление, давать
пить

34.

Диагностика и тактика виездной бригады при политравме.

35.

Протокол А

36.

37.

38.

39.

40.

41. Краш-синдром (синдром длительного сдавления)

Определение: Краш-синдром – реперфузионное
(при восстановлении кровообращения)
повреждение вследствие травматического
рабдомиолиза (повреждения скелетных мышц),
который приводит к острому тубулярному
некрозу и уремии» .
Синонимы: травматический токсикоз,
травматический рабдомиолиз, краш-синдром (от
англ. crush [краш] – раздавливание, сдавление),
синдром Байвотерса (Eric Bywaters – британский
врач, который описал его после бомбардировок
Лондона в 1941 году).

42. Краш-синдром часто встречается:

при больших землетрясениях,
при повреждениях домов, строений во
время бомбардировок или терактов,
при обвалах в шахтах,
иногда при автодорожных травмах.

43.

Патогенез
Болевые раздражения.
Начинается с травмы мягких тканей, мышц и гибели мышечных волокон:
Непосредственное повреждение клеток – эффект быстрый, но наименее важный.
Прямое раздавливание мышечных волокон, которые ишемизируются и начинают
«подтекать» – это происходит в течение первого часа.
Сосуды сдавливаются, прекращается кровоснабжение мышц – приблизительно
через четыре часа мышечные волокна начинают гибнуть.
Травматический токсикоз. Всасывания токсических веществ (гистамина,
продуктов аутолиза), которые образуются в результате разрушения мышц).
Миоглобин в почках превращается в соляно-кислый гематин, который
закупоривает почечные канальные, что вызывает острую почечную
недостаточность. Ишемическая дисфункция почек, вызванная гипотензией и
сниженной реальной перфузией, приводит к острому тубулярному некрозу и
уремии».
Токсины могут поступать в общий кровоток в течение 60 часов после
освобождения конечности!
Плазмопотеря. Потеря плазмы приводит к сгущению крови, тромбоза мелких
сосудов поврежденной конечности

44. Клинические формы СТЗ

крайне тяжелая - при раздавливании обеих нижних
конечностей более 6 часов. Прогноз неблагоприятный;
Тяжелая - раздавливания одной, реже двух
конечностей в течение 6 часов. Прогноз
сомнительный;
Средней тяжести - раздавливания одной конечности
(или обеих голеней) менее 6 часов. Прогноз может
быть благоприятным;
Легкой степени - раздавливания отдельных сегментов
конечности продолжительностью до 4 часов. Как
правило, прогноз благоприятный.

45. Диагностика

Анамнез,
Признаки сдавливания (бледность кожи,
ослабление или отсутствие пульса на
периферии конечности, растущий отек
древовидной твердости, рост тяжести
состояния пациента).
Олигурия (50-200 мл в сутки). Моча красного
цвета (за счет миоглобина).
Основная причина смерти в раннем периоде острая сердечно-сосудистая недостаточность.
Под конец раннего периода возможно
обманчивое улучшение состояния больного.

46.

47. Перед освобождением потерпевшего:

Обеспечить безопасность бригады (подпорки, маски-респираторы и т.д.).
Всегда помнить про возможность краш-синдрома!
Оценку потерпевшего следует проводить до начала освобождения!
Лечение нужно начинать еще до освобождения конечности!
Время освобождения должно быть согласовано между спасателями и медиками!
Относиться как к любой жертве политравмы.
Обеспечить проходимость верхних дыхательных путей и защитить их от пыли (маской-
респиратором).
Адекватная оксигенация.
Поддержание температуры тела.
Обеспечить 1-2 внутривенные канюли большого диаметра, зарядить капельницу физиологическим
раствором.
Непосредственно перед освобождением – быстрая инфузия 1-2 л физиологического раствора.
Исключения: если освобождение задерживается – темп инфузии 1,5 л за час; детям, старым и людям с
дыхательной или почечной недостаточностью – быстрые инфузии только по 0,5 л под контролем
повторной аускультации легких. Растворы, содержащие калий, противопоказаны – его уровень в
плазме и без того увеличится. Полиглюкин и реополиглюкин также противопоказаны – могут
повредить почки.
Натрия гидрокарбонат (сода): 2 ммоль/кг перед освобождением, если оно задерживается – 1 ммоль/кг
за час .
При наличии монитора – следить за ЭКГ.
Обезболивание – при необходимости, фентанил – лучше чем морфин (такое же обезболивание, но без
расширения сосудов).
наложить жгут выше места сдавления
Теперь можно освобождать конечность.

48. После освобождения потерпевшего:

Если даже нет активных движений, но возможны пассивные движения (то
есть мышцы не задубели) – жгут не показан, а если он был наложен перед
этим – тот час же нужно его снять!
Если есть другие показания для жгута (артериальное кровотечение) – жгут
накладывать.
Если наступило трупное окоченение мышц (пассивные движение
невозможны) – нужен жгут (в дальнейшем понадобится ампутация выше
жгута).
Как можно быстрее транспортировать в травматологический центр.
Желательно предупредить стационар, в который транспортируют
потерпевшего.
Противошоковые штаны противопоказаны – они могут осложнить или
вызвать компартмент-синдром или краш-синдром!
Профилактика шока: горизонтальное положение, кислород, тепло
(потерпевший долго лежал на земле или на полу).
Продолжать быструю инфузию физиологического раствора.
Во время транспортировки следить за ЭКГ: при заострении зубца Т и
уширении комплекса QRS > 0,12 с (признаки гиперкалиемии – ввести
внутривенно 10 мл кальция хлорида (CaCl2). Профилактически вводить
кальций не следует, т.к. это может ухудшить внутриклеточную
гиперкальциемию.
новокаиновая футлярная анестезия выше повязки

49.

Синдром позиционного сдавливания

50. Определение

Шок – общая реакция на запредельное
воздействие внешних или внутренних
факторов, которая проявляется нарушением
жизненно важных функций организма в
результате несоответствия объема
цирулирующей крови объему сосудистого
русла.

51.

52. Классификация шока

Гиповолемический шок: геморрагический,
ожоговый, дегидратационный.
Кардиогенный шок.
Обструктивный шок.
Дистрибутивный
(перераспределительный) шок:
септический, анафилактический,
нейрогенный.

53.

54. Клиника шока

Бледность кожи
Тахикардия
Одышка
Снижение диуреза
Нарушения сознания
Снижение АД
Снижение перфузии (после давления на
ногтевую пластинку при хорошей перфузии
бледное пятно исчезает в течение 2-х секунд)

55. Стадии шока

Компенсированная: перфузия жизненноважных органов сохраняется за счет
компенсаторных механизмов, АД
поддерживается за счет увеличения
периферического сосудистого
сопротивления.
Декомпенсированная: компенсаторные
механизмы не в состоянии поддерживать
достаточную перфузию, запускаются все
патогенетические механизмы развития шока.
Стадия необратимых повреждений:
массовая гибель клеток, полиорганная
недостаточность.

56.

Оказание неотложной помощи при
травматическом шоке на месте
происшествия
I. Остановка кровотечения:
1. артериального – жгут;
2. венозного , капиллярного – давящая повязка.
II. Асептическая повязка.
III.Введение аналгетиков по показаниям, блокады.
IV.Транспортная иммобилизация.
V. СРЛ по показания.

57.

Повреждение грудной клетки и органов грудной полости
1. Открытые
•Огнестрельные (пулевые, осколочные, в результате попадания дроби) и
неогнестрельные (тупые и острые предметы (прямой механизм ),
сдавление, сжатие (не прямой механизм травмы))
•Проникающие и не проникающие по отношению к листкам плевры
•С переломами костей и без переломов костей
•С повреждением внутренних органов и без повреждения внутренних
органов
2. Закрытые
•Ушиб стенки грудной клетки
•Ушиб стенки грудной клетки в сочетании с ушибом легкого
•Ушиб стенки грудной клетки в сочетании с ушибом сердца
•Трещины ребер
• Переломы одного или нескольких ребер
•с или без повреждения межреберных сосудов
•с или без повреждения листков плевры и ткани легкого
•Переломы грудины с или без повреждения органов средостения

58.

Переломы ребер
1. Выделяют такие виды переломов ребер:
Трещина Поднадкостничный перелом Полный перелом ребра.
2. По механизму травмы повреждния рёбер бывают:
•прямые(при ударе, падении)
• непрямые (сдавление грудной клетки в различных плоскостях)
3. По количеству сломанных ребер
•Перелом одного ребра
•Множественные переломы (двойные, лестничные, оскольчатые, флотирующие )
4. В зависимости от локализации приложения травмирующего фактора
•Односторонние
•Двусторонние
5. По наличию осложнений: Неосложненные
•Осложненные
•Повреждением плевры и ткани легкого (гемоторакс, пневмоторакс,
гемопневмоторакс
•Повреждение перикарда и/ или сердца
•Повреждение сосудов средостения (аорты, верхней полой вены)
•Повреждение диафрагмы
•Повреждение органов верхнего отдела брюшной полости (печени, селезенки,
желудка, двенадцатиперстной кишки, толстого кишечника (углов и
поперечноободочной кишки)
•повреждение почек

59.

Причиной перелома ребер может стать
падение, прямой удар в область ребер или
сдавление грудной клетки. Чаще всего ребра
ломаются в месте наибольшего изгиба – по
боковым поверхностям грудной клетки. При
переломе одного ребра отломки смещаются
очень редко. Множественные переломы
ребер часто сопровождаются смещением
отломков, которые своими острыми
концами могут повредить плевру, легкие и
межреберные сосуды.

60.

При прямой травме твердым угловатым предметом
небольших размеров происходит перелом ограниченного
участка реберной дуги, как правило, в месте приложения
травмирующей силы. Механогенез травмы заключается в
переломе, с начала, на внутренней, а затем на наружной
поверхности ребра

61.

При воздействии значительной силы на более обширный участок
реберной дуги происходит выламывание и вдавление этого участка
внутрь грудной клетки. Возникают двойные ("окончатые")
переломы ребер. Как правило, данное повреждение
сопровождается разрывом мышц, сосудов и плевры. Если
травмирующая сила при этом воздействует на значительной
площади, то образуется подвижный участок грудной стенки,
называемый «реберным клапаном».

62.

Полные переломы ребер, как правило, сопровождаются
смещением костных отломков с последующим их
захождением в момент выдоха и расправлением при
вдохе. Часто наблюдаются разрывы плевры и легкого во
время переломов ребер с развитием гемоторакса,
пневмоторакса и подкожной эмфиземы в результате
сдавления

63.

Клиническая картина
• Боли в груди: в покое — тупые, на вдохе — острые, режущие. Усиливаются при
глубоком дыхании, кашле
• Движения грудной клетки на стороне поражения ограниченны
• В области перелома — припухлость, пальпация резко болезненна, иногда
пальпируется место перелома, крепитация( она не выявляется в месте перелома
хрящевой части ребра), осевая нагрузка резко болезненна
• При повреждении лёгкого — кровохарканье, подкожная эмфизема в области
перелома
•Пациент пытается дышать часто и поверхностно, занимает вынужденное
положение, тем самым, обеспечивая покой поврежденному участку грудной
стенки.
•появлением симптома "оборванного вдоха" (попытка медленно и глубоко
вдохнуть сопровождается внезапной болью и вдох прекращается).
При множественных переломах: кардиореспираторные нарушениями и
симптомы повреждения внутригрудных органов (подкожная эмфизема,
кровохарканье, пневмоторакс, гемоторакс, при этом очень быстро развивается
дыхательная недостаточность.
При осмотре выявляются: Бледность кожных покровов, цианоз, тахипноэ,
асимметричные движения грудной стенки при дыхании, западение фрагментов
грудной клетки, стойкая тахикардия.

64.

65.

Диагностика на догоспитальном этапе
•Осмотр
Исключение спадения ткани
•Пальпация
легкого, наличие жидкости и
• Перкуссия
воздуха в плевральных полостях
• Аускультация
• ЭКГ (исключение ушиба сердца).

66.

Переломы грудины
Клиническая картина
1. Боль,
2. Отек, припухлость
3. Кровоподтек
4. Болезненность при пальпации, иногда деформация в виде
ступеньки
5. Положительный симптом осевой нагрузки

67.

Лечение повреждения грудной клетки
1. Адекватное обезболивание:
1. общее обезболивани (в том числе наркотическими
анальгетиками);
2. новокаиновые блокады (шейная вагосимпатическая блокада на
поражённой стороне по Вишневскому; анестезия мест
переломов; паравертебральная блокада).
2. при наличии выраженной дыхательной недостаточности — ИВЛ с
повышенным давлением в конце выдоха, что препятсвует
флотации реберного «окна».
3. Лечение осложнений переломов рёбер (устранение гемо- и
пневмоторакса, борьба с шоком и тому подобное).

68.

Нестабильная грудная клетка.
Механизм патологической подвижности и развития парадоксального дыхания при
окончатом переломе рёбер: на вдохе происходит западение флотирующего участка
грудной клетки (A), на выдохе рёберное «окно» выбухает (B). На рисунке сторона
поражения слева. При флотирующих переломах, в результате травмы образуется фрагмент
грудной клетки, не участвующий в её движениях и перемещающийся в зависимости от
внутригрудного давления. То есть, несколько ребер ломаются так, что возникают не
соединенные с костным каркасом грудной клетки куски реберных костей удерживаемых
вместе благодаря уцелевшей коже и мягким тканям, так называемое рёберное окно. Оно
западает при вдохе (снижение внутригрудного давления), а выбухает при выдохе
(повышение внутригрудного давления).

69.

Клиническая картина
Клиническая картина и тяжесть состояния определяется
положением и размерами рёберного «окна», а также
амплитудой колебаний: чем больше и мобильнее створка,
тем тяжелее состояние пострадавшего.
По локализации наиболее неблагоприятными являются
передние двусторонние и левосторонние
переднебоковые створчатые переломы, а задние
двусторонние и заднебоковые — более благоприятны, что
обусловлено значительной мышечной массой по задней
поверхности грудной клетки и иммобилизирующим
действием положения тела пострадавшего лёжа на спине.
Усугубляют тяжесть состояния также сопутствующие
повреждения органов грудной клетки (гемо- и
пневмоторакс, ушиб лёгкого, ушиб сердца и другие).

70.

Диагностика
Уже при осмотре обращает на себя внимание отставание повреждённой половины
грудной клетки в акте дыхания, деформация груди, патологическая подвижность
рёберного «окна», причём наибольшая подвижность определяется, когда имеется
сочетание флотирующих переломов рёбер с переломами ключицы и грудины.
Флотация рёберно-грудинной створки при передних двустронних переломах может
осуществляться в переднезаднем направлении, по горизонтальной оси грудины по типу
качания и по продольной оси грудины.
Пальпаторно определяется болезненность в области переломов, а также крепитация
отломков.
Рентгенологически определяются наличие, локализация и характер переломов,
смещение костных отломков, наличие внутриплевральных осложнений.
При спирографии выявляется значительное снижение дыхательного объёма, жизненной
ёмкости лёгких
Прогноз Флотирующие переломы рёбер являются угрожающим для жизни состоянием
в связи с развитием тяжёлых осложнений (флотация средостения, дыхательная и
сердечно-сосудистая недостаточность, плевропульмональный и травматический шок).
Даже при условии своевременного и адекватного лечения летальность может
составлять до 39 %

71.

Пневмоторакс
Этиологическая классификация
Самопроизвольный (спонтанный) — при разрыве лёгочных альвеол:
первичный — при отсутствии клинически значимой лёгочной патологии,
вторичный — осложнение существующей лёгочной патологии (туберкулёз,
буллезная эмфизема лёгких и т. д.).
Травматический — при повреждении грудной клетки:
проникающая травма грудной клетки,
тупая травма грудной клетки.
Ятрогенный — осложнение после лечебного или диагностического
вмешательства:
после пункции плевральной полости,
после катетеризации центральных вен,
после плевроцентеза и биопсии плевры,
после трансбронхиальной эндоскопической биопсии лёгкого,
вследствие баротравмы.
Также пневмоторакс может вызываться намеренно, путём введения в полость
плевры газа или воздуха, в частности, такая методика применялась при лечении
кавернозного туберкулёза лёгких.

72.

Закрытый пневмоторакс. При нём в плевральную полость попадает небольшое
количество газа, которое не увеличивается. Сообщение с внешней средой отсутствует.
Открытый пневмоторакс. При открытом пневмотораксе плевральная полость сообщается
с внешней средой, поэтому в ней создаётся давление, равное атмосферному. При этом
лёгкое спадается.
Клапанный пневмоторакс развивается при рваных лоскутных ранах легкого с
одновременным повреждением достаточно крупного бронха. Лоскут легочной ткани при
этом представляет собой как бы клапан. При вдохе воздух проникает в плевральную
полость, а при выдохе лоскут перекрывает дефект в легочной ткани и препятствует выходу
воздуха из плевральной полости наружу. С каждым последующим вдохом объем воздуха в
плевральной полости с пораженной стороны прогрессивно нарастает, что приводит к
повышению внутригрудного давления и приводит плевропульмональному шоку, а также
смещение органов средостения, что нарушает их функцию, прежде всего сдавливая
крупные сосуды.
Пристеночным в плевральной полости содержится небольшое количество газа/воздуха,
лёгкое не полностью расправлено; как правило, это закрытый пневмоторакс.
Полным при этом лёгкое полностью спадается
Осумкованным возникает при наличии спаек между висцеральной и париетальной
плеврой, ограничивающих область пневмоторакса; менее опасен, может протекать
бессимптомно

73.

74. Пневмоторакс по степени выраженности

Ограниченный пневмоторакс –
спадение легкого менее чем на 1/3;
Средний пневмоторакс – от 1/3 до ½;
Большой пневмоторакс – менее ½ или
коллабировано.

75.

Клиническая картина
•Больной пневмотораксом испытывает резкую боль
в груди, дышит часто и поверхностно, с одышкой.
•Ощущает «нехватку воздуха».
•Проявляется бледность или синюшность кожных
покровов, в частности лица.
•Аускультативно дыхание на стороне повреждения
резко ослаблено,
•перкуторно — звук с коробочным оттенком.
•Может определяться подкожная эмфизема.

76.

Оказание помощи на догоспитальном этапе
Открытый пневмоторакс необходимо превратить в закрытый путём
наложения не пропускающей воздух герметичной повязки
«окклюзионная повязка» на открытую рану грудной клетки.
При помощи клеёнчатого материала или неповреждённой
герметичной полиэтиленовой плёнки, вполне подойдет и толстая
ватно-марлевая повязка.
Наличие точно диагностированного клапанного пневмоторакса
требует превращения его в открытый пневмоторакс для снижения
давления в плевральной полости.
Для этого выполняют пункцию плевральной полости толстой иглой
(во 2-м межреберье по срединно-ключичной линии на стороне
повреждения, по верхнему краю нижележащего ребра).

77. Гемомоторакс(МРТ)

78.

Классификация гемоторакса:
По этиологии
травматический (при проникающих ранениях или закрытой травме грудной клетки);
патологический (следствие различных заболеваний);
ятрогенный (осложнение операций, плевральных пункций, катетеризации центральных
вен и т. п.).
По количеству излившейся в плевральную полость крови
малый (до 500 мл) — кровь занимает только плевральные синусы
средний (от 500 до 1000 мл) — кровь достигает угла лопатки
большой, или тотальный, (более 1000 мл) — кровь занимает почти всю или всю
плевральную полость
По наличию продолжающегося кровотечения
с прекратившимся кровотечением в плевральную полость
с продолжающимся внутриплевральным кровотечением
По наличию осложнений
свернувшийся гемоторакс
инфицированный гемоторакс
По локализации ограниченного гемоторакса
апикальный (верхушечный)
междолевой
наддиафрагмальный
паракостальный
парамедиастинальный

79. Повреждение легкого

Безопасная зона – подплевральная часть
легкого, включая альвеолы, бронхиолы,
мелкие сосуды. Не представляет
непосредственной угрозы для жизни
пострадавшего.
Угрожающая зона – центральная часть
легкого, сегментарные бронхи и сосуды.
Нарастающий гемопневмоторакс.
Опасная зона – корень легкого,
прикорневая часть, крупные сосуды и
бронхи. Напряженный гемрпневмоторакс.

80.

Клиническая картина гемоторакса
•Клиническая картина зависит от интенсивности
кровотечения.
•Кожные покровы таких больных бледные,
отмечается
•тахикардия,
•понижение артериального давления.
•При перкуссии пораженной половины грудной
клетки определяется укорочение перкуторного
звука, верхняя граница жидкости, если нет
пневмоторакса, образует линию Дамуазо.
•При аускультации лёгких определяется ослабление
дыхания или его отсутствие.
•Границы сердца смещены в здоровую сторону.
•Чёткость физических признаков наличия жидкости
зависит от величины гемоторакса.

81.

Техника пункции плевральной полости

82.

Пункцию плевры желательно производить в положении больного сидя или полусидя.
Для аспирации воздуха целесообразно пунктировать на уровне ІІ-ІІІ, для жидкости - обычно в
VII-VIII межреберьи по задней подмышечной линии.
Кожу обрабатывают спиртом и 2% раствором йода.
В намеченной для прокола точке производят местную инфильтрационную анестезию 0,25 %
раствором новокаина.
Для пункции используют металлические иглы длиной 6 - 10 см, диаметром не менее 0,1 см и
плотные полихлорвиниловые или резиновые трубки для герметичного соединения с
отсасывающим устройством (шприцем, электроотсосом и др.).
Иглу проводят в плевральную полость по верхнему краю нижележащего ребра во избежание
повреждения межреберных сосудов. Направление прокола перпендикулярное по отношению к
поверхности грудной клетки.
При попадании иглы в полость плевры у врача появляется ощущение провала в свободное
пространство.
Аспирация содержимого плевральной полости всегда должна производиться медленно, плавно.
Однократно аспирировать следует не более 1200 - 1500 мл жидкости для профилактики резкого
смещения органов средостения в сторону поражения и тяжелого коллапса. В связи с этим по
ходу пункции необходимо периодически справляться о состоянии больного, пользоваться
аускультацией и перкурсией грудной клетки.
В момент отсоединения шприца от трубки последнюю пережимают зажимом. Трубку удлиняют,
на свободный конец трубки одевают часть резиновой перчатки, для стравливания воздуха
делают в последней отверстие и опускают в емкость с водой, которая должна быть ниже уровня
тела (Дренаж по Бюлау).
Если, или в плевральной полости нет воздуха и жидкости то удаляют иглу, если
рентгенологически легкое расправилось, то удаляют дренаж по Бюлау. Перед удалением иголки
или трубки из плевральной полости необходимо ввести антибиотик, а место пункции закрыть
стерильной салфеткой.

83.

Примечание.
При диагностическом плевроцентезе пункцию выполняют специальной
иглой со шприцем 20 мл, содержащего раствор гепарина (в 1 мл
изотонического раствора натрия хлорида 1000 ЕД гепарина) для
предотвращения свертывания плевральной жидкости.
Диагностика продолжающегося кровотечения в плевральную
полость (проба Ривилуа – Грегуара): полученная кровь сворачивается кровотечение продолжается, не сворачивается, значит прекратилось.
Если при пункции удается получить небольшое количество светложелтого экссудата и мелкие кровяные сгустки «червячки» по размеру
просвета иголки – свернувшийся гемоторакс.

84.

Пункція грудної клітки при напруженому пневмотораксі.

85.

Оклюзионная повязка.
Последовательность действий
1. Придать пациенту полусидячее положение лицом к себе, успокоить
2. Надеть резиновые перчатки
3. Осмотреть место травмы, убедиться в наличие открытого пневмоторакса
4. Объяснить пациенту ход предстоящей манипуляции
5. Обработать кожу вокруг раны раствором антисептика
6. Наложить на рану стерильные салфетки или подушечки индивидуального
пакета
7. Зафиксировать перевязочный материал двумя-тремя турами бинта
8. Положить свержу воздухонепроницаемую ткань или прорезиненную
внутреннюю оболочку ИПП
9. Закрепить циркулярными турами бинта
10. Закончить бинтование, концы бинта приколоть булавкой или завязать на
узел

86.

Мероприятия:
При открытом пневмотораксе – многослойная окклюзионная
повязка.
При напряженном пневмотораксе – плевральная пункция.
Вагосимпатическая блокада по А.В.Вишневскому.
При переломах ребер – межреберная новокаиновая блокада.
При наличии реберного клапана – паравертебральная
новокаиновая блокада.
Подлежат эвакуации в первую очередь.

87. Повреждения сердца

Закрытые повреждения сердца (ушиб
сердца) – переломы передних ребер,
грудины.
Формы: инфарктноподобная,
стенокардическая, атипичная.
Симптом – постоянная боль в области
сердца, не связанная с актом дыхания.
Верификация на ЭКГ.

88.

Тампонада сердца: блокирование
работы сердца
при попадении жидкости в перикард

89.

Скопление жидкости в полости перикарда (180 – 200 мл)
Повышение давления в полости перикарда
(от 50 – 60 мм вод.ст. и более)
Сдавление “тонкостенных” структур сердца (верхняя и нижняя полые вены),
компенсаторное повышение ЦВД
Нарушение “венозного возврата” к сердцу
Сердце работает “вхолостую” (отсутствие диастолического заполнения)
Гипотония,
Тахикардия (компенсаторная)
Тампонада сердца (патогенез)
Снижение ударного
объема крови и
минутного объема
кровообращения

90. Клиническая картина

Жалобы неспецифичны. Наблюдаются одышка, слабость,
головокружение, а при медленном развитии тампонады —
также чувство тяжести или боль в надчревной области и в
правом подреберье и увеличение живота.
кожа бледная, влажная
пульс частый, малый
диурез снижен.
Характерно набухание шейных вен и значительное увеличение
Ц В Д.
АД имеет тенденцию к снижению, но в начальных стадиях
может сохраняться в пределах свыше 100 мм рт.ст. за счет
артериолярной вазоконстрикции.
Важное диагностическое значение имеет парадоксальный
пульс вследствие снижения систолического АД на вдохе более
чем на 10 мм рт.ст., или 10 %, от исходного, который
свидетельствует о выраженных нарушени ях гемодинамики. В
тяжелых случаях парадоксальный пульс определяется
пальпаторно, лучше на сонной артерии, вплоть до полного
исчезновения артериальной пульсации на вдохе.

91.

Лечение. Как угрожающее жизни состояние тампонада сердца требует
неот ложного лечения — перикардиоцентеза. Он показан во всех случаях
тампонады и снижения систолического АД более чем на 30 ммрт.ст. от его
обычного уровня. Чаще всего перикардиоцентез производят из субксифоидального доступа или при пункции в четвертом межреберье слева.
Особенно выраженный клинический эффект дает аспирация первых 25-50
мл жидкости.
Средством первой помощи до перикардиоцентеза является обеспечение
гемодинамической поддержки наполнения желудочков путем быстрого
внутривенного введения жидкости, желательно плазмы крови или
коллоидных растворов, со скоростью 100—500 мл/ч. Это особенно важно
при невозможности выполнения пункции перикарда. Мочегонные и другие
препараты, снижающие преднагрузку, противопоказаны.

92. ПРИЁМЫ ВРЕМЕННОЙ ОСТАНОВКИ НАРУЖНОГО КРОВОТЕЧЕНИЯ

Пальцевое прижатие
артерии на протяжении
Придание кровоточащей
области возвышенного
положения
Сгибание и разгибание
конечности
Наложение
зажима на
сосуд
Фиксация
конечности
в максимальном
сгибании
Наложение
давящей
повязки
Наложение
жгута-закрутки
Тампонада
полости носа,
матки
Наложение резинового
кровоостанавливающего
жгута

93.

94.

Остановка кровотечения закруткой.
Перетянуть конечность можно закруткой, сделанной из
нерастягивающегося материала: галстука, пояса, скрученного платка,
веревки.
•завязывание узла;
•закручивание с помощью палочки;
закрепление палочки.

95.

96.

Наложение зажима на сосуд в ране

97.

98.

99.

Тампонирование

100.

Поднятие конечности