Медицинская помощь при травме груди и живота на догоспитальном этапе

1.

Тюменский медицинский колледж
Медицинская помощь при травме груди и живота на
догоспитальном этапе.
Выполнил: преподаватель, к.м.н.
Шестаков Александр Васильевич

2.

В настоящее время частота закрытых травм и
ранений груди и живота не снижается.
В мирное время тяжёлые закрытые
повреждения груди являются следствием
ДТП (55-72%),падение с высоты (23,7-36%),
а открытые повреждения часто возникают в
результате ранения холодным и
огнестрельным оружием.
Тяжёлые повреждения груди диагностируются
у 8-10% пострадавших, на долю закрытых
травм живота приходится 10% всех
механических повреждений.

3. Повреждения груди

В патогенезе острого периода травматической
болезни при повреждении груди главную роль
играют:
болевой синдром
синдром внутреннего кровотечения и острой
кровопотери
острая дыхательная и сердечнососудистая
недостаточность.
Болевой синдром возникает в результате перелома
ребер,грудины и ключицы, разрывов
париетальной плевры, скопление в плевральной
полости крови, а при сочетанной травме –
повреждения других частей тела.

4. Повреждения груди

Формирование синдрома дыхательной недостаточности при
повреждениях груди происходит под воздействием следующих
факторов:
1) боли при переломах ребер и разрыве периетальной плевры;
2)флотации «реберного клапана»;
3)разрыва легкого;
4)гематоракса;
5)пневмоторакса;
6)ателектаза легкого;
7)повреждения диафрагмы;
8)ушиба легкого и внутрилегочных гематом;
9)нарушение проходимости трахеи бронхов вследствие скопления в них
мокроты и крови, бронхоспазма;
10)разрыва бронхов;
11)ларингоспазма;
12)центральных нарушений дыхания (угнетение дыхательного центра).

5. Повреждения груди

Синдром острой сердечно сосудистой
недостаточности при повреждениях груди
возникает вследствие:
1) ушиба и тампонады сердца
2) нарастающей эмфиземе средостения
3) напряженного пневмоторакса
4) острой кровопотери.

6. Повреждения груди

Ведущими симптомами при травме груди являются:
1. Боли в груди, усиливающиеся при дыхании, натуживании и
кашле.
2. Одышка.
3. Цианоз слизистых оболочек.
4.Тахипноэ.
5. Деформация грудной клетки.
6. Парадоксальное дыхание и флотация реберно-мышечного
клапана.
7. Изменение перкуторного звука на стороне поражения,
ослабление или полное отсутствие дыхательных шумов над
легкими
8. Артериальная гипотензия, тахикардия и глухость тонов сердца.

7. Повреждения груди

Виды опасных для жизни состояний, требующих
экстермальной помощи на догоспитальном этапе:
а) обструкция верхних дыхательных путей
б) множественные переломы ребер
в) открытый пневмоторакс
г) напряженный пневмоторакс
д) нарастающая эмфизема средостения
е) гемоторакс
ж) тампонада сердца

8. Обструкция верхних дыхательных путей

Обусловлена скоплением в верхних дыхательных
путях:
1) аспирационных масс
2) крови
3) мокроты
4) попаданием инородных тел
5) повреждением костей лицевого черепа,
гортани и трахеи.

9. Множественные переломы ребер

Наиболее тяжелые
состояния вызывают
окончатые(двойные)
переломы ребер.

10. Дыхательные расстройства

Клинически проявляются в виде нарушения
частоты, ритма и глубины дыхания.
Западение флотирующего участка при вдохе
способствует попаданию воздуха, насыщенного
углекислым газом, из поврежденного легкого в
неповрежденное, что обуславливает
вентиляционный компонент дыхательной
недостаточности.

11. Открытый пневмоторакс

Наблюдается при проникающих ранениях
грудной клетки, хотя повреждения внутренних
органов может и не быть, при открытом
пневмотораксе воздух свободно входит в
плевральную полость через рану, что ведет к
коллабированию легкого и развитию
вентиляционной недостаточности.

12. Напряженный пневмоторакс

Возникает при закрытых повреждениях
трахеи, крупных бронхов и
множественных разрывах
паренхимы легких.
При напряженном пневмотораксе на
первый план выходят симптомы
выраженной дыхательной и
сердечно сосудистой
недостаточности: цианоз кожи и
видимых слизистых оболочек,
одышка , тахикардия, повышение
АД, на стороне поражения
межреберные промежутки
расширены, подключичная ямка
сглажена, при перкуссии
определяется тимпанический звук,
дыхательные шумы не
выслушиваются, голосовое
дрожание отсутствует.

13. Эмфизема средостения

Возникает при повреждении трахеи,
бронхов, пищевода, легкого, вследствие
проникновения воздуха через разрыв
медиастинальной плевры. Воздух, попав
в средостение, распространяется по
подкожной клетчатке шеи, головы,
верхней, а иногда и нижней половине
туловища.
Голова и шея пострадавшего резко
увеличивается в объеме, лицо
становится одутловатым, веки
полностью не размыкаются, возникает
осиплость голоса.
При пальпации определяется крепитация.
Нарастающая эмфизема средостения
создает реальную опасность компрессии
верхней полой и легочной вен с
экстракардиальной тампонадой сердца.
Рис.
1 — разрыв трахеи: 2 — разрыв бронха 3 —
разрыв легкого: 4 —- подкожная эмфизема в
результате разрыва париетальной плевры: 5 —
эмфизема средостения вследствие разрыва
медиа стинальной плевры; 6, 7 — разрывы
легкого при плевральных спайках.

14. Подкожная эмфизема

Частое осложнение переломов ребер,
возникающее вследствие повреждения плевры и
легкого отломками ребра с развитием закрытого
пневмоторакса. Это состояние в отличие от
медиастинальной эмфиземы имеет локальный
характер.

15. Травматический гемоторакс

Выделяют 3 наиболее частых источника
внутриплеврального кровотечения :
1) сосуды грудной стенки (межреберные
сосуды, непарная вена, внутренняя
грудная артерия);
2) отломки ребер;
3) сосуды лёгкого и сосуды средостения.
Отмечается выраженная слабость ,
головокружение, мелькание «мушек»
перед глазами, бледность кожных
покровов и слизистых, артериальная
гипотензия, частый нитевидный пульс,
притупление перкуторного звука,
ослабление дыхания и отсутствие
голосового дрожания на стороне
поражения.

16. Тампонада сердца

При наличии раны грудной
стенки в проекции сердца
всегда следует полагать
возможность его ранения.
Клиническая картина
тампонады сердца включает:
цианоз губ, лица, ногтевых
ложе, набухание подкожных
вен шеи ,частый нитевидный
пульс, резкое снижение АД,
расширение границ
относительной сердечной
тупости и глухость сердечных
тонов .

17. Повреждения живота

Абсолютными местными
клиническими признаками
проникающего ранения
живота являются:
1) выпадение из раны
пряди большого сальника
или петлей кишечника
2) выделение
тонкокишечного химуса,
кала, желчи и мочи.

18. Повреждения живота

Уже на догоспитальном этапе при
повреждении органов живота развиваются:
1. Синдром внутрибрюшного кровотечения
2. Синдром перфорации полого органа.

19. Повреждения живота

1. Для внутрибрюшного кровотечения
характерны :
I) Общие признаки кровопотери
(бледность кожных покровов, губ,
ногтевых ложе, слизистых оболочек,
головокружение и др).
II) Местные симптомы: слабые боли в
животе, наличие признаков
раздражения брюшины при
отсутствии напряжения мышц
передней брюшной стенки (симптом
Куленкампфа), притупление
перкуторного звука в отлогих местах
живота, симптом «ваньки-встаньки».

20. Повреждения живота

2. Разрыв и перфорация полых органов .
Перфорация сопровождается интенсивными
болями в животе в соответствующем фланге,
тошнотой и рефлекторной рвотой, напряжением
мышц передней брюшной стенки, признаками
раздражения брюшины («+»симптомы ЩеткинаБлюмберга и Менделя), исчезновением
печеночной тупости при перкуссии, угнетением
перистальтики кишечника.

21. Основные современные принципы оказания медицинской помощи пострадавшим с повреждением груди и живота на догоспитальном этапе

- Синдромная диагностика неотложных состояний и
тяжелых повреждений.
- Оказание неотложной медицинской помощи в
оптимальном объеме и в минимальные сроки,
устранение угрожающих жизни состояний на месте.
- Реанимационная поддержка во время транспортировки.
- Быстрая доставка пострадавшего с шоком
непосредственно в противошоковую операционную
многопрофильного специализированного стационара,
с предварительным оповещением его дежурной
бригады, минуя приёмное отделение.
- Соблюдение правила «золотого часа».

22.

На догоспитальном этапе перед фельдшером, врачом стоит
задача не установления точного тактического диагноза, а
выявление угрожающего жизни пострадавшего
препятствующего безопасной транспортировке синдрома, а
также доминирующего повреждения, при сочетанной травме
степень травматического шока. Лечебные мероприятия на месте
следует проводить в оптимальном объеме предельно быстро.
Они должны быть направлены на восстановление и
стабилизацию функций организма прежде всего дыхания и
кровообращения.
Является оптимальным оказание помощи, в условиях
мегаполиса, продолжительность догоспитального периода
которой при шокогенной травме, не превышает 1 часа от
момента её получения. Устранение болевого синдрома при
повреждении груди достигается за счет парентерального
введения наркотических и ненаркотических анальгетиков и
местных блокад, ИВЛ с применением закиси азота.

23.

При изолированных переломах 1-2 ребер, не
сопровождающихся повреждениями внутренних
органов , производится местное обезболивание
перелома(в гематому) или проводниковая анестезия
межреберных нервов. Местно используют 5-10 мл.
Новокаина (0,5%). Межреберная блокада
проводится введение 3-5 мл. 1 % Новокаина кзади от
перелома.
При множественных переломах эффективным
средством является паравертебральная блокада.
При множественных переломах ребер с
присоединением парадоксального дыхания, тяжёлой
дыхательной недостаточности с частотой дыхания
40 в мин. и более показан перевод на ИВЛ закись
азота и кислород 2:1.

24.

Восстановление проходимости верхних
дыхательных путей достигается путем
вытягивания и фиксации языка, установки
воздуховода, удаления инородных тел,
удаление крови и жидкого содержимого из
трахеи при помощи зонда, электроотсоса ,
трахеотомии, пункции трахеи несколькими
толстыми иглами , при необходимости
интубация трахеи, ИВЛ, кислород.

25.

При проникающих ранениях
груди накладываем
окклюзионную повязку с
целью перевода открытого
пневмоторакса в закрытый:
кожу вокруг раны
дезинфицируют и смазывают
вазелином, затем
накладывают стерильную
клеенку, полиэтиленовую
или прорезиненную
оболочку индивидуального
перевязочного пакета.

26.

Напряженный пневмоторакс показания для
экстренной пункции и дренирования плевральной
полости с целью её декомпрессии. Пункция
проводится во втором межреберье по среднеключичной линии.
Нарастащая эмфизема средостения требует
проведения срочной надгрудинной медиастинотомии и
дренирования переднего средостения под ш/а.
Инфузионная терапия, введение глюкокортикоидов на
догоспитальном этапе показаны при травме груди со
значительной кровопотерей и признаками
травматического шока.

27.

При большом гемотораксе(напряженном) с
нарушением функции внешнего дыхания,
требуется дренирование плевральной полости в
седьмом межреберье, по заднеподмышечной
линии.
Тампонада сердца резко затрудняет работу
сердечной деятельности, может вызвать
остановку сердца. На догоспитальном этапе
проводят декомпрессию околосердечной сумки,
для этого пунктируют её (под мечевидным
отростком) ,наибольшее распространение
получил метод пункции перикарда по Ларрею.

28. Вывод

Таким образом, прежде всего необходимо:
1) установить факт повреждения груди и живота
2) наличие травматического шока и его степень
3) определить и устранить проявления угрожающих жизни
состояний (ОДН, ОССН)
4) остановить наружное кровотечение.
Внутреннее кровотечение на догоспитальном этапе остановить
практически невозможно поэтому пострадавшего необходимо
как можно быстрее госпитализировать в стационар, по пути
следования оказывать эффективную помощь( поддержание
дыхания, противошоковая терапия с восстановлением ОЦК).
Сочетанные повреждения груди, живота, сопровождающиеся
шоком характеризуются высокой летальностью (30-75%).
Из всех умерших при сочетанной травме груди у 60% смерть
наступила на месте происшествия, у 21,7% во время
транспортировки, у 18,3% после госпитализации.