Острые коронарные синдромы. Инфаркт миокарда и нестабильная стенокардия

1. Острые коронарные синдромы Инфаркт миокарда и нестабильная стенокардия

Лекция для студентов 3-го курса
лечебного факультета
2016

2. Сокращения

• АСБ – атеросклеротическая бляшка
• ИМ – инфаркт миокарда
• НС – нестабильная стенокардия
• КА – коронарная артерия
• ТФ – тканевой фактор – активирует VII фактор коагуляционного
гемостаза по “внешнему пути”
• ИТФ – ингибитор ТФ – вырабатывается нормальным эндотелием;
инактивирует комплекс ТФ-VIIа и подавляет гемокоагуляцию;
относится к эндогенным антикоагулянтам
• ТАП (tPA) – тканевой активатор плазминогена – очень важный
эндотелиальный фактор системы эндогенного фибринолиза,
переводящий плазминоген в активный плазмин. Плазмин
обеспечивает лизис фибринового тромба.
• ТЛ – тромболизис (или фибринолиз)
• КАГ - коронарноангиография

3. Определения

Острые коронарные синдромы - это
патологические состояния, обусловленные
внезапным значительным ухудшением
коронарного кровотока из-за тромбоза
коронарной артерии, что приводит к НС
или ИМ
ИМ – некроз кардиомиоцитов из-за
длительной (>30 мин) ишемии миокарда
НС – это ОКС без признаков некроза
миокарда

4. Патогенез ОКС

•Более 90% случаев ОКС (НС или ИМ)
развиваются вследствие разрыва
нестабильной АСБ с последующим
образованием внутрикоронарного тромба
над местом разрыва бляшки
•Коронарную артерию, в которой
произошел разрыв бляшки и тромбоз
называют инфаркт-связанная или
синдром-зависимая артерия.

5. Нестабильная и стабильная АСБ

Большое липидное ядро
Тонкая фиброзная покрышка
Воспаление (много
активированных макрофагов)
Небольшое липидное ядро
Толстая прочная фиброзная
покрышка
Воспаление отсутствует или
минимально
Склонность к разрыву покрышки
(ранимая или нестабильная АСБ)
Такая АСБ медленно растет и не
приводит к разрыву покрышки

6. Разрыв нестабильной АСБ приводит к развитию тромботической окклюзии коронарной артерии и ОКС

7.

8.

9. Патогенез коронарного тромбоза

Атеросклероз
Разрыв бляшки
Высвобождение
ТФ
Обнажение
коллагена
Дисфункция эндотелия
Снижение
антитромботической
защиты
Активация и
↓ антиагрегантов,
агрегация тромбоцитов
↓ антикоагулянтов, ↓ТАП
Активация
коагуляционного
гемостаза
Коронарный тромбоз

10. Почему у одних пациентов развивается НС, а у других ИМ?

• У пациентов с НС тромб в КА неокклюзивный (не
полностью перекрывает КА) – субокклюзия КА
• У пациентов с ИМ имеет место тромботическая окклюзия
(КА полностью перекрыта тромбом), что приводит к
длительной ишемии (более 30 мин), переходящей в некроз
• У части таких пациентов тромботическая окклюзия
самостоятельно разрешается за счет спонтанного
тромболизиса в течение 1-2 часов, тогда зона повреждения
и некроза миокарда небольшая и не приводит к подъему
сегмента ST и появлению патологических зубцов Q на ЭКГ
(ИМ без зубца Q)
• У другой части пациентов с ИМ тромботическая окклюзия
сохраняется более 2 часов, зона повреждения и некроза
становятся большими и на ЭКГ появляется подъем сегмента
ST и патологический зубец Q (ИМ с зубцом Q)

11. Всегда ли разрыв АСБ приводит к развитию ОКС?

•Только в 1 случае из 7 при разрыве
АСБ образуется тромб, который
приводит к ОКС!
•ПОЧЕМУ?

12. Почему?

•Чтобы ответить на этот вопрос надо
вспомнить про эндогенную
антитромботическую систему,
которая включает эндогенные
антиагреганты, антикоагулянты и
систему фибринолиза (читаем про
эти системы самостоятельно!)
• Если компоненты антитромботической системы
работают хорошо, то процесс тромбообразования в
КА быстро прекратится и тромб будет маленький и
не приведет к значительному сужению просвета КА

13. Последствия коронарного тромбоза

Небольшой
тромбоз
(минимальное
уменьшение
просвета КА)
Субокклюзия
Окклюзия
Кратковременная
ишемия (менее 20 мин)
Длительная
ишемия
Спонтанный ТЛ
Небольшая
зона некроза
Депрессия ST и/или (-)Т
Заживление
АСБ без
последствий
Тропонин (-)
НС
Тропонин (+)
ИМ без Q
Нет спонтанного ТЛ
Большая
зона некроза
Подъем ST и зубцы Q
Тропонин (+)
ИМ с Q

14. Нестабильная стенокардия

• Патофизиологический субстрат – субооклюзивный тромб
КА, при котором минимальное повышение потребности
миокарда в кислороде уже приводит к ишемии
(прогрессирующая и впервые возникшая стенокадия)
или имеют место эпизоды спазма коронарной артерии в
месте тромбообразования (стенокардия покоя)
• При НС наблюдается отчетливое клиническое ухудшение,
когда приступы стенокардии появляются при явно
меньшей нагрузке или в покое, хуже купируются
нитроглицерином, становятся более продолжительными
(до 20 мин), увеличивается частота приступов

15. Нестабильная стенокардия

• ЭКГ может быть не изменена, но часто выявляются
отрицательные зубцы Т и/или депрессия сегмента ST
• Диагноз нестабильной стенокардии ставится, если
тропонины отрицательны (нет некроза миокарда)
• На КАГ – как правило субокклюзия КА
• Без лечения НС в большинстве случаев заканчивается
развитием ИМ в течение нескольких дней

16. Клинические варианты НС

• Прогрессирующая стенокардия - в течение
последнего месяца появление приступов
стенокардии при небольшой нагрузке, до этого
была стабильная стенокардия
• Впервые возникшая стенокардия - стенокардия при
небольшой нагрузке в течение последнего месяца,
ранее стенокардии не было
• Стенокардия покоя – приступы стенокардии покоя.
Если у пациента сначала были признаки
прогрессирующей или впервые возникшей
стенокардии, а потом появились приступы
стенокардии в покое, то диагностируется
стенокардия покоя.

17. Клинические примеры

• Пациент жалуется на сжимающие боли за грудиной при
ходьбе на 50-100 м, проходят после остановки и 2-3
ингаляций нитроспрея. Ухудшение в течение 5 дней.
Ранее в течение года отмечал редкие эпизоды
стенокардии во время очень быстрой ходьбы или бега,
при подъеме на 5-й этаж.
Диагноз
ИБС: нестабильная стенокардия (прогрессирующая
стенокардия от 21.11.16)
Примечание. Cтенокардия напряжения II ФК, которая была
раньше до НС, в диагноз не выносится, а только
указывается в анамнезе заболевания

18.

• Пациент жалуется на сжимающие боли за грудиной при
ходьбе на 50-100 м, проходят после остановки и 2-3 ингаляций
нитроспрея. Сегодня в 4 и 5 часов утра было два эпизода боли
за грудиной в покое по 15 мин, купировались 3 ингаляциями
нитроспрея. Ухудшение в течение 5 дней.
• Ранее в течение года отмечал эпизоды стенокардии во время
бега и при подъеме на 5-й этаж.
Диагноз
ИБС: нестабильная стенокардия (стенокардия покоя от
25.11.16)
Примечание. В диагноз выносится только стенокардия покоя,
как более опасный вариант НС с очень высоким риском
развития ИМ. Эпизод прогрессирующей стенокардии в этом
случае в диагноз не выносится, а только указывается в
анамнезе заболевания, как и ранее существовавшая
стенокардия напряжения II ФК

19.

Пациент жалуется на дискомфорт за грудиной и
левой половине грудной клетки с иррадиацией в
левую руку и плечо, дискомфорт появляется при
ходьбе на 100 м или подъеме на 1 этаж, проходит
в течение 5-10 минут после остановки. Ухудшение
в течение 3 дней, ранее любую физическую
нагрузку переносил без ограничений.
Диагноз
ИБС: нестабильная стенокардия (впервые
возникшая стенокардия от 24.11.16)

20.

Пациент жалуется на приступы давящей боли за грудиной,
которая возникает в покое, длится по 10-15 мин,
купируется 3 таблетками нитроглицерина. В течение суток
было 10 приступов боли. Ранее боль за грудиной не
отмечал, любую физическую активность переносил без
ограничений.
Диагноз
ИБС: нестабильная стенокардия (стенокардия покоя от
27.11.16)
Примечание. Во всех четырех клинических ситуациях
диагноз нестабильной стенокардии устанавливается
только при отсутствии повышения уровня тропонина.

21. Принципы лечения пациентов с НС

• Все пациенты с НС должны быть госпитализированы, так
как имеют очень высокий риск ИМ
• Предотвращение прогрессирования тромба –
антиагреганты (аспирин и клопидогрель вместе) и
антикоагулянты (гепарин или низкомолекулярный
гепарин)
• Антиишемическая терапия (предотвращение эпизодов
ишемии) – бета-блокаторы, нитраты
• ЧКВ – баллонная ангиопластика и стентирование
синдром-зависимой коронарной артерии у большинства
пациентов с НС

22.

•Как отличить стенокардию покоя
как проявление НС от
стенокардии покоя, которая
может быть у пациентов со
стабильной стенокардий
напряжения IV ФК?

23. Синдром острой коронарной недостаточности

включает:
•ишемическую боль или дискомфорт в груди, как
проявление НС или ИМ
•признаки ишемии/некроза на ЭКГ
•повышение активности биохимических
маркеров некроза миокарда (тропонина или МВКФК при ИМ)
•нарушения локальной сократимости по ЭхоКГ
(при ИМ)
•тромб в коронарной артерии на КАГ