Острые коронарные синдромы

1. ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ

Федорина Е.А.
НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН

2.

Острый коронарный синдром любая группа клинических признаков
или симптомов, соответствующих
острому процессу ишемии миокарда.
Включает в себя
ОИМ (с подъемом и депрессией
сегмента ST, с зубцом Q и без зубца Q)
и НС

3.

ПАТОГЕНЕЗ ОКС
•Разрыв атеросклеротической бляшки
•Острый неокклюзирующий тромбоз коронарных
артерий
• Субинтимальное кровоизлияние в области
атеросклеротической бляшки
• Спазм коронарных артерий
•Прогрессирование стенозирующего атеросклероза
коронарных артерий
• Функциональная неполноценность
компенсаторного коллатерального кровообращения

4. Состояние атеросклеротической бляшки при разных вариантах ИБС

5. ПРИЧИНЫ РАЗРЫВА АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКОЙ БЛЯШКИ

Тяжелая
физическая нагрузка
Эмоциональный стресс
Травма и неврологические нарушения
Повышение уровня катехоламинов и
агрегации тромбоцитов в утренние часы
Хронические инфекции (Chlamidia
pneumonia, Helicobacter pylori и др.)

6. ДРУГИЕ ПРИЧИНЫ ОКС

Коронарный
васкулит
Эмболия
Коронароспазм
Врожденные
аномалии коронарных
артерий
Повышение вязкости крови
Отравление кокаином

7. ОСТРЫЕ КОРОНАРНЫЕ СИНДРОМЫ

С ПОДЪЕМОМ ST
ИНФАРКТ МИОКАРДА
С ЗУБЦОМ Q
БЕЗ ПОДЪЕМА ST
НЕСТАБИЛЬНАЯ
СТЕНОКАРДИЯ
ИНФАРКТ МИОКАРДА
БЕЗ ЗУБЦА Q
ТРОМБОЛИЗИС
АНГИОПЛАСТИКА
ГЕПАРИН + АСПИРИН

8. Состояние миокарда при различных вариантах ОКС

9.

Некоторые определения
• ИМБП
ST - острый процесс ишемии миокарда
достаточной тяжести и продолжительности,
чтобы вызвать некроз миокарда.
У большинства больных зубцы Q не появляются.
У 25% развивается ИМ с зубцом Q. Отличается
от НС наличием маркеров некроза миокарда.
• Нестабильная стенокардия - острый процесс
ишемии миокарда, тяжесть и
продолжительность которого недостаточны
для развития некроза миокарда. Отсутствует
выброс в кровь биомаркеров некроза в
количествах, достаточных для диагноза ИМ.

10. ИМ БЕЗ ПОДЪЕМА СЕГМЕНТА ST

МАРКЕРЫ НЕКРОЗА МИОКАРДА
СЕРДЕЧНЫЙ ТРОПОНИН Т или I
(< 0,1 нг/мл)
МВ ФРАКЦИЯ КФК
МИОГЛОБИН

11. МАРКЕРЫ ТРОМБОТИЧЕСКОГО РИСКА

РЕЦИДИВИРУЮЩИЙ БОЛЕВОЙ СИНДРОМ НА
ФОНЕ ТЕРАПИИ
ДЕПРЕССИИ СЕГМЕНТА ST НА ЭКГ
ДИНАМИЧЕСКИЕ СМЕЩЕНИЯ СЕГМЕНТА ST
ПОВЫШЕННЫЙ УРОВЕНЬ СЕРДЕЧНЫХ
ТРОПОНИНОВ
ТРОМБ НА АНГИОГРАФИИ

12. МАРКЕРЫ ОТДАЛЕННОГО РИСКА СМЕРТИ И ИМ

ВОЗРАСТ, МУЖСКОЙ ПОЛ
ИМ В АНАМНЕЗЕ
ТЯЖЕЛАЯ СТЕНОКАРДИЯ В АНАМНЕЗЕ
САХАРНЫЙ ДИАБЕТ, АГ
ДИСФУНКЦИЯ ЛЖ
МНОГОСОСУДИСТОЕ ПОРАЖЕНИЕ, СТЕНОЗ
СТВОЛА ЛКА

13. КЛАССИФИКАЦИЯ НЕСТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИИ

ВПЕРВЫЕ
ВОЗНИКШАЯ ТЯЖЕЛАЯ
СТЕНОКАРДИЯ
ПРОГРЕССИРУЮЩАЯ
ЗАТЯЖНОЙ
В ПОКОЕ
СТЕНОКАРДИЯ
ПРИСТУП СТЕНОКАРДИИ
ПОСТИНФАРКТНАЯ
СТЕНОКАРДИЯ

14. Классификация НС по E. Braunwald

А – Развивается в присутствии
экстракардиальных факторов,
которые усиливают ишемию
миокарда.
Вторичная НС
I - Первое появление тяжелой
стенокардии, прогрессирующая
стенокардия; без стенокардии покоя
II - Стенокардия покоя в
предшествующий месяц, но не в
ближайшие 48 час; (стенокардия
покоя, подострая)
III - Стенокардия покоя в
предшествующие 48 час;
(стенокардия покоя, острая)
В – Развивается
без
экстракардиаль
ных факторов.
Первичная НС
С – Возникает в
пределах 2-х недель
после инфаркта
миокарда.
Постинфарктная НС
IB
IC
IIA
IIB
IIC
IIIC
IIIA
IIIB
IIIB – Тропонин IIIB – Тропонин+
IA

15.

Классификация нестабильной стенокардии,
(С.Conti 1973, Е.И.Чазов 1973, И.К.Шхвацабая 1982)
• Впервые возникшая стенокардия напряжения прогрессирующего
течения . Вероятность ИМ и летального исхода в ближайший
период –3-7%, в течении 1–2-х лет 4-10% и выше
• Стенокардия напряжения прогрессирующего течения. Частота ИМ и
летального исхода 4-9 % в стационаре и 6-16% в течение 1 года. В 4050% выявляетсся 2-х сосудистое поражение.
• Подострая коронарная недостаточность с развитием повторных и
тяжелых приступов стенокардии покоя с прогрессирующим течением и
резким снижением толерантности к физической нагрузке. Летальность
более 40%, частота развития ИМ 40% в первые 2 года заболевания.
• Постинфарктная стенокардия. В 50% случаев определяется 2-3-х
сосудистое поражение, летальность в течение 3-х лет составляет 40%.
• Спонтанная (особая или вариантная) стенокардия, которая при
прогрессирующем течении более чем в 25% случаев заканчивается
развитием ИМ или летальным исходом.

16.

ПОСТИНФАРКТНАЯ
СТЕНОКАРДИЯ
РЕЦИДИВ ИМ
на госпитальном
этапе
к концу первого года
ЛЕТАЛЬНОСТЬ
внутрибольничная
первого года
БОЛЬНЫЕ С
ПС
БЕЗ ПС
20%
2-7%
50%
2-7%
43%
17- 50%
6-15%
3-6%

17. ПОРАЖЕНИЕ КА ПРИ НЕСТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИИ

100
94
1 КА
22%
90
80
2 КА
42%
70
60
50
40
30
20
14
3 КА
36%
10
0
6
ГЕМОДИНАМИЧЕСКИ
ЗНАЧИМЫЕ СТЕНОЗЫ ПОРАЖЕНИЕ СТВОЛА
ЛКА
КА
НЕТ ПОРАЖЕНИЯ КА

18.

Методы диагностики ОКС
• Клиника
• Серийные ЭКГ
• Кардиоспецифические биомаркеры
• Суточное мониторирование ЭКГ
• Эхокардиография
• Провоцирующее нагрузочное тестирование
• Перфузионная визуализация миокарда
•Мультидесекторная коронарная компьютерная
томографическая ангиография (ККТА)
• Коронарография

19. ЭКГ пациента с ОКС

20. Вероятность ОКС, развившегося на фоне КБС

Признак
УУУо
ВЫСОКАЯ ВЕРОЯТНОСТЬ
УМЕРЕННАЯ ВЕРОЯТНОСТЬ НИЗКАЯ ВЕРОЯТНОСТЬ
Любой из следующих:
Отсутствие признаков
высокой вероятности и
наличие любого из
следующих:
История
болезни
Боль или дискомфорт в грудной
клетке или левой руке как основной
симптом, воспроизводящий ранее
зарегистрированную стенокардию.
В анамнезе установленная КБС,
включая ИМ
Осмотр
Преходящий шум МР, гипотензия,
обильное потоотделение, отек
легких или хрипы в легких
ЭКГ
Кардиоспецифичные
маркеры
Боль или дискомфорт в
грудной клетке или
левой руке как основной
симптом.
Возраст старше 70 лет.
Мужской пол. СД.
Несердечное
сосудистое
заболевание
Отсутствие признаков
высокой и умеренной
вероятности, но могут
присутствовать:
Возможные ишемические
симптомы в отсутствие
любых характеристик,
указывающих на
умеренную вероятность.
Недавнее употребление
кокаина .
Дискомфорт в грудой клетке,
воспроизводимый при
пальпации
Новое или предположительно новое
преходящее отклонение сегмента
ST(1мм и >) или инверсия зубца Т в
нескольких прекордиальных
отведениях
Фиксированные зубцы Q.
Депрессия ST от 0,5 до 1
мм или инверсия зубца Т
более 1 мм
Сглаживание или инверсия
зубца Т менее 1 мм в
отведениях с
преобладающими зубцами R.
Нормальная ЭКГ
Повышен уровень Тн I, Тн Т или
КФК-МВ
В норме
В норме

21. Непосредственный риск смерти или развития нефатального ИМ у пациентов с НС/ИМ БП ST

Признак
История
болезни
ВЫСОКИЙ РИСК
Должен
присутствовать по
крайней мере один из
следующих признаков:
Возрастающий
темп ишемических
симптомов в
предшествующие
48 ч.
Характер Продолжительная
непрерывная
боли
(дольше 20 мин)
боль в покое
УМЕРЕННЫЙ РИСК
Нет признаков высокого риска,
но должен присутствовать
один из следующих:
НИЗКИЙ РИСК
Нет признаков высокого или
умеренного риска, но может
присутствовать любой из
следующих признаков:
Предшествующий ИМ, заболевание
периферических или церебральных сосудов
или КШ.
Предшествующее применение аспирина.
Продолжительная ( дольше 20 мин)
стенокардия покоя, в настоящее время
разрешившаяся, с умеренной или высокой
вероятностью КБС. Стенокардия покоя
(дольше 20 мин) или проходящая в покое,
или после приема НГ. Ночная стенокардия.
Впервые появившаяся или
прогрессирующая стенокардия III или IV ФК
по КССО в предшествующие 2 нед без
продолжительной (дольше 20 мин), боли в
покое, но с умеренной или высокой
вероятностью КБС
Усилившиеся частота,
выраженность или
продолжительность
стенокардии. Стенокардия,
развивающаяся при более
низком пороге. Впервые
появившаяся стенокардия,
признаки которой начались в
период от 2 нед до 2 мес до
настоящего обследования

22. Непосредственный риск смерти или развития нефатального ИМ у пациентов с НС/ИМ БП ST

У
ВЫСОКИЙ РИСК
Признак
Клинически
данные
Должен присутствовать
по крайней мере один из
следующих признаков:
Отек легких как следствие ишемии.
Новый или ухудшающийся
преходящий шум МР. Ритм галопа
S3 или новые/патологические шумы.
Гипотензия, брадикардия,
тахикардия. Возраст старше 75 лет
УМЕРЕННЫЙ РИСК
Нет признаков высокого риска, но Нет признаков высокого или
должен присутствовать один из умеренного риска, но может
следующих:
присутствовать любой из
следующих признаков:
Возраст старше 70 лет
Стенокардия в покое с
преходящими изменениями
сегмента ST(>0,5 мм). Новая или
предположительно новая блокада
ножки пучка Гиса. Сохраняющаяся
желудочковая тахикардия
Изменения зубца Т.
Патологические зубцы Q или
депрессия сегмента SТ
менее 1 мм на ЭКГ в покое в
нескольких группах
отведений
Повышенный уровень
Кардиоспецифичные кардиоспецифичных тропонинов
(Тн Т, Тн I > 0,1 нг/мл) или КФК-МВ
маркеры
Слегка повышенный уровень
кардиоспецифичных Тн Т, Тн
I (больше, чем 0,01, но
меньше, чем 0,1 нг/мл) или
КФК-МВ
ЭКГ
НИЗКИЙ РИСК
Нормальная или не
изменившаяся ЭКГ
В норме

23. Баллы риска TIMI для НС/ИМ БП ST

БАЛЛЫ РИСКА
ПО TIMI
0-1
2
3
4
5
6-7
Смертность от всех причин, новый или повторный ИМ
либо тяжелая возвратная ишемия,
обусловливающая необходимость экстренной
реваскуляризации в течеие 14 дней после рандомизации,
%
4,7
8,3
13,2
19,9
26,2
40,9
БАЛЛ РИСКА TIMI ОПРЕДЕЛЯЕТСЯ СУММОЙ
НАЛИЧИЯ 7 ПЕРЕМЕННЫХ ПРИ
ПОСТУПЛЕНИИ БОЛЬНОГО:
-Возраст 65 лет и старше
-3 фактора риска развития КБС
-Предшествующий стеноз КА 50% и более
-Отклонение сегмента ST на ЭКГ
-Минимум 2 ангинальных приступа в
предшествующие 24 часа
-Применение аспирина в предшествующие 7дней
-Повышенные кардиоспецифичные биомаркеры
сыворотки крови

24. ВЫБОР ПЕРВИЧНОЙ СТРАТЕГИИ ЛЕЧЕНИЯ ПРИ ОКС

•Повторные эпизоды стенокардии или ишемии в покое либо при
ИНВАЗИВНАЯ низкой физической нагрузке, несмотря на интенсивную фармакотерапию
•Повышенный уровень кардиоспецифичных биомаркеров (ТнТ или ТнI)
•Новая или предположительно новая депрессия сегмента ST
•Признаки или симптомы СН либо новой или нарастающей МР
•Признаки высокого риска развития осложнений, обнаруженные при
неинвазивном тестировании
•Гемодинамическая нестабильность
•Сохраняющаяся желудочковая тахикардия
•ЧКВ в течение последних 6 мес
•Перенесенная ранее операция КШ
•Высокий суммарный риск, подсчитанный в баллах по различным
системам (например, TIMI, GRACE)
•Сниженная функция ЛЖ (ФВ ЛЖ < 40%)
КОНСЕРВАТИВНАЯ
•Низкий суммарный риск, подсчитанный в баллах по
различным системам (например, TIMI, GRACE)
•Предпочтение пациента или врача в отсутствие признаков
высокого риска

25. АЛГОРИТМ ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ С НС/ИМ БП ST, ДЛЯ ВЕДЕНИЯ КОТОРЫХ ПРИМЕНЯЕТСЯ ПЕРВИЧНАЯ ИНВАЗИВНАЯ СТРАТЕГИЯ

ДИАГНОЗ НС/ИМ БПST ЯВЛЯЕТСЯ ВЕРОЯТНЫМ ИЛИ ОПРЕДЕЛЕННЫМ
АСК (Класс I, УД:А)
КЛОПИДОГРЕЛЬ, если непереносимость АСК (Класс I, УД:А)
ВЫБЕРИТЕ СТРАТЕГИЮ ВЕДЕНИЯ: ИНВАЗИВНАЯ
/
КОНСЕРВАТИВНАЯ
НАЧНИТЕ АНТИКОАГУЛЯНТНУЮ ТЕРАПИЮ (Класс I, УД: А)
• ЭНОКСАПАРИН или НФГ (Класс I, УД: А)
• БИВАЛИРУДИН или ФОНДАПАРИНКУС (Класс I, УД: В)
ПЕРЕД АНГИОГРАФИЕЙ
НАЧНИТЕ ПРИМЕНЕНИЕ ПО КРАЙНЕЙ МЕРЕ ОДНОГО (Класс I, УД: А)
ИЛИ ОБОИХ (Класс IIа, УД: В) ИЗ СЛЕДУЮЩИХ ПРЕПАРАТОВ :
•КЛОПИДОГРЕЛЬ
•БЛОКАТОР IIb/ IIIа ГП РЕЦЕПТОРОВ В/В

26. АЛГОРИТМ ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ С НС/ИМ БП ST, ДЛЯ ВЕДЕНИЯ КОТОРЫХ ПРИМЕНЯЕТСЯ ПЕРВИЧНАЯ ИНВАЗИВНАЯ СТРАТЕГИЯ

К ФАКТОРАМ В ПОЛЬЗУ ПРИМЕНЕНИЯ
КЛОПИДОГРЕЛЯ + БЛОКАТОРА IIb /IIIa ГП РЕЦЕПТОРОВ
ПЕРЕД АНГИОГРАФИЕЙ ОТНОСЯТСЯ:
• ОТСРОЧКА АНГИОГРАФИИ
•ПРИЗНАКИ ВЫСОКОГО РИСКА
•РАННИЙ ПОВТОРЯЮЩИЙСЯ ИШЕМИЧЕСКИЙ ДИСКОМФОРТ
ПРИМЕНЕНИЕ БЛОКАТОРОВ II b /IIIa ГП РЕЦЕПТОРОВ ТРОМБОЦИТОВ
МОЖЕТ БЫТЬ НЕОБЯЗАТЕЛЬНЫМ, ЕСЛИ ПАЦИЕНТ ПОЛУЧИЛ
НАГРУЗОЧНУЮ ДОЗУ 300 мг КЛОПИДОГРЕЛА ЗА 6 ЧАСОВ ДО АНГИОГРАФИИ
(Класс I, УД: В), И В КАЧЕСТВЕ АНТИКОАГУЛЯНТА ВЫБИРАЕТСЯ
БИВАЛИРУДИН (Класс IIа, УД: В)

27.

СТРАТЕГИЯ ВЕДЕНИЯ:
ПЕРВИЧНАЯ КОНСЕРВАТИВНАЯ
НАЧНИТЕ АНТИКОАГУЛЯНТНУЮ ТЕРАПИЮ (Класс I, УД: А)
• ЭНОКСАПАРИН или НФГ (Класс I, УД: А)
• ФОНДАПАРИНКУС (Класс I, УД: В)
НАЧНИТЕ ТЕРАПИЮ КЛОПИДОГРЕЛЕМ (Класс I, УД:А)
РАССМОТРИТЕ ДОБАВЛЕНИЕ ЭПТИФИБАТИДА ИЛИ ТИРОФИБАНА В/В
(Класс IIb, УД: В)
ЛЮБЫЕ ПОСЛЕДУЮЩИЕ СОБЫТИЯ, ВЫЗЫВАЮЩИЕ НЕОБХОДИМОСТЬ
АНГИОГРАФИИ:
•ВОЗВРАТНЫЕ СИМПТОМЫ (ИШЕМИЯ)
•СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
•ВЫРАЖЕННАЯ АРИТМИЯ
ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ АНГИОГРАФИЯ

28. АЛГОРИТМ ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ С НС/ИМ БП ST, ДЛЯ ВЕДЕНИЯ КОТОРЫХ ПРИМЕНЯЕТСЯ ПЕРВИЧНАЯ КОНСЕРВАТИВНАЯ СТРАТЕГИЯ

НЕТ СОБЫТИЙ, ВЫЗЫВАЮЩИХ НЕОБХОДИМОСТЬ АНГИОГРАФИИ
ФВ ≤ 0,40
ОЦЕНИТЕ
ФВ ЛЖ
ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ
АНГИОГРАФИЯ
ФВ > 0,40
НАГРУЗОЧНЫЙ
ТЕСТ
ВЫСОКИЙ
РИСК
НИЗКИЙ
РИСК
•ПРОДОЛЖИТЬ ПРИЕМ АСК НЕОПРЕДЕЛЕННО ДОЛГО (Класс I, УД:А)
•ПРОДОЛЖИТЬ ПРИЕМ КЛОПИДОГРЕЛЯ 1 МЕСЯЦ (Класс I, УД:А),
А В ИДЕАЛЕ – ДО 1 ГОДА (Класс I, УД: В)
•ПРЕКРАТИТЬ В/В ВВЕДЕНИЕ БЛОКАТОР IIb/ IIIа ГП РЕЦЕПТОРОВ, ЕСЛИ
НАЧАТО РАНЕЕ (Класс I, УД:А)
•ПРЕКРАТИТЬ АНТИКОАГУЛЯНТНУЮ ТЕРАПИЮ (Класс I, УД:А)

29. ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С НС/ИМ БП ST ПОСЛЕ ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ АНГИОГРАФИИ

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ АНГИОГРАФИЯ
ОПЕРАЦИЯ КШ
•ПРОДОЛЖАТЬ ПРИЕМ АСК
(Класс I, УД:А)
•ПРЕКРАТИТЬ ПРИЕМ КЛОПИДОГРЕЛЯ
ЗА 5-7 ДНЕЙ ДО КШ (Класс I, УД:В)
•ПРЕКРАТИТЬ В/В ВВЕДЕНИЕ
БЛОКАТОРОВ IIb/ IIIа ГП РЕЦЕПТОРОВ
ЗА 4 ч ДО КШ (Класс I, УД:В)
•ПРОДОЛЖАТЬ ПРИМЕНЕНИЕ НФГ
(Класс I, УД:В)
•ПРЕКРАТИТЬ ТЕРАПИЮ
ЭНОКСАПАРИНОМ ЗА 12-24ч ДО КШ
•ПРЕКРАТИТЬ ТЕРАПИЮ
ФОНДАПАРИНКУСОМ ЗА 24 ч ДО КШ
•ПРЕКРАТИТЬ ТЕРАПИЮ
БИВАЛИРУДИНОМ ЗА 3ч ДО КШ
ФАРМАКОТЕРАПИЯ
ЧКВ
•ПРОДОЛЖАТЬ ПРИЕМ АСК
(Класс I, УД:А)
•НД КЛОПИДОГРЕЛЯ , ЕСЛИ ОН
НЕ БЫЛ ДАН ПЕРЕД
АНГИОГРАФИЕЙ (Класс I, УД:А)
•И В/В ВВЕДЕНИЕ БЛОКАТОРОВ
IIb/ IIIа ГП РЕЦЕПТОРОВ , ЕСЛИ
НЕ БЫЛО НАЧАТО ДО
АНГИОГРАФИИ (Класс I, УД:А)
•ПРЕКРАТИТЬ ПРИМЕНЕНИЕ
АНТИКОАГУЛЯНТА ПОСЛЕ
ЧКВ В НЕОСЛОЖНЕННЫХ
СЛУЧАЯХ (Класс I, УД:В)
НЕТ
ВЫРАЖЕННОЙ
КБС НА АГ
АНТИТРОМБОТИЧЕСКАЯ И
АНГИКОАГУЛЯНТНАЯ
ТЕРАПИЯ ПО УСМОТРЕНИЮ
ЛЕЧАЩЕГО ВРАЧА (Класс I, УД С)
КБС НА
АНГИОГРАФИИ
•ПРОДОЛЖАТЬ ПРИЕМ АСК
(Класс I, УД:А)
•НД КЛОПИДОГРЕЛЯ , ЕСЛИ ОН НЕ БЫЛ
ДАН ДО АНГИОГРАФИИ(Класс I, УД:А)
•ПРЕКРАТИТЬ В/В ВВЕДЕНИЕ
БЛОКАТОРОВ IIb/ IIIа ГП РЕЦЕПТОРОВ
ЧЕРЕЗ 12 ч, ЕСЛИ ОНО БЫЛО НАЧАТО
ДО АНГИОГРАФИИ (Класс I, УД:В)
•ПРОДОЛЖАТЬ В/В ВВЕДЕНИЕ НФГ
ПО КРАЙНЕЙ МЕРЕ, В ТЕЧЕНИЕ 48 ч
(Класс I, УД:А)
•ИЛИ ЭНОКСАПАРИНА ИЛИ
•ФОНДАПАРИНКУСА В ТЕЧЕНИЕ
ПРЕБЫВАНИЯ В СТАЦИОНАРЕ
(Класс I, УД:А)
• ЛИБО ПРЕКРАТИТЬ ТЕРАПИЮ
БИВАЛИРУДИНОМ , ЛИБО
ПРОДОЛЖИТЬ ПО 0,25мг/кг/ч ДО 72 ч
ПО УСМОТРЕНИЮ ВРАЧА (Класс I, УД:В)

30. ДЛИЕЛЬНАЯ АНТИКОАГУЛЯНТНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ВЫПИСКЕ ИЗ СТАЦИОНАРА ПОСЛЕ НС/ИМ БП ST

ГРУППЫ ПАЦИЕНТОВ С НС /ИМ БП ST ПРИ ВЫПИСКЕ
ФАРМАКОТЕРАПИЯ
БЕЗ СТЕНТА
• АСК ОТ 75 ДО 162 МГ/СУТ
НЕОПРЕДЕЛЕННО ДОЛГО(Класс I, УД:А)
•И КЛОПИДОГРЕЛЬ 75 МГ/СУТ ПО
МЕНЬШЕЙ МЕРЕ 1 МЕС (Класс I, УД:А),
А В ИДЕАЛЕ – ДО 1 ГОДА (Класс I, УД:В)
ГРУППА СО СТАНДАРТНЫМ
МЕТАЛЛИЧЕСКИМ СТЕНТОМ
•АСК ОТ 162 ДО 325 МГ/СУТ,
ПО МЕНЬШЕЙ МЕРЕ, 1 МЕС,
ЗАТЕМ ОТ 75 ДО 162 МГ/СУТ
НЕОПРЕДЕЛЕННО ДОЛГО
(Класс I, УД:А)
•И КЛОПИДОГРЕЛЬ 75 МГ/СУТ
ПО МЕНЬШЕЙ МЕРЕ 1 МЕС
(Класс I, УД:А),
А В ИДЕАЛЕ – ДО 1 ГОДА
(Класс I, УД:В)
ГРУППА СО СТЕНТОМ,
ВЫДЕЛЯЮЩИМ ЛЕКАРСТВО
•АСК ОТ 162 ДО 325 МГ/СУТ,
ПО МЕНЬШЕЙ МЕРЕ, ОТ 3 ДО 6 МЕС,
ЗАТЕМ ОТ 75 ДО 162 МГ/СУТ
НЕОПРЕДЕЛЕННО ДОЛГО
(Класс I, УД:А)
•И КЛОПИДОГРЕЛЬ 75 МГ/СУТ
ПО МЕНЬШЕЙ МЕРЕ, 1 ГОД
(Класс I, УД:В)
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ АНТИКОАГУЛЯЦИИ ?
ДОБАВИТЬ:
ВАРФАРИН
(Класс I, УД:В)
ЕСТЬ
НЕТ
ПРОДОЛЖАТЬ
ДВОЙНУЮ
АНТИТРОМБОТИ
ЧЕСКУЮ
ТЕРАПИЮ

31.

ОЦЕНКА РИСКА И СТРАТЕГИЯ
ЛЕЧЕНИЯ ПРИ ОКС
ПОДОЗРЕНИЕ
НА ОКС
СТОЙКИЕ
ПОДЪЕМЫ
ST
ТРОМБОЛИЗИС
ИЛИ АП
НЕТ СТОЙКИХ ПОДЪЕМОВ СЕГМЕНТА ST
АСПИРИН + ГЕПАРИН (НФГ или НМГ)
НИТРАТЫ, В - БЛОКАТОРЫ

32. НОМОГРАММА ВВЕДЕНИЯ НФГ

АЧТВ
(сек)
<50
50-59
60-85
86-95
96-120
>120
Повто Прекра
Изменить
рить
тить
скорость
болюс инфузию инфузии (дозу)
(ед)
(мин)
мл/ч (ЕД/ч)
5000
+3(+120)
+3(+120)
0(0)
-2(-80)
30
-2(-80)
60
-4(-160)
Время
следующего
измерения
АЧТВ
6ч
6ч
След. утро
След. утро
6ч
6ч

33.

ПЕРОРАЛЬНЫЕ АНТИАГРЕГАНТНЫЕ ПРЕПАРАТЫ
Аспирин
Начальная доза 162 – 325 мг, в последующем
суточная доза 75 – 160 мг.
Клопидогрель
(плавикс)
Суточная доза 75 мг. При необходимости получения
быстрого клинического эффекта применить стартовую
дозу 4 – 8 таблеток (300 – 600 мг).
Тиклопидин
(Тиклид)
По 250 мг – 2 раза в сутки. При необходимости
быстрого наступления эффекта применить стартовую
дозу 500 мг. При лечении обязательно мониторировать
количество тромбоцитов и лейкоцитов.

34.

АНТИКОАГУЛЯНТЫ ПРИ ОКС
Дальтепарин
(фрагмин)
120 МЕ/кг подкожно каждые 12 часов.
Максимальная доза: по 10000 МЕ 2 раза в
сутки.
Надропарин
(фраксипарин)
В/в болюс 86 МЕ/кг, сразу вслед за этим п/к 86
МЕ/кг каждые 12 часов (0,6 – 0,8 мл 2 р в
день).
Эноксипарин
(клексан)
НД - 30 мг в/в болюсно . ПД - 1 мг/кг
подкожно каждые 12 часов (0,6 – 0,8 мл
2 р в день)
Гепарин
60 – 70 Ед/кг болюсно с последующей
(нефракциони- в/в инфузией 12 - 15 Ед/кг/час.
рованный)

35.

ВНУТРИВЕННАЯ
АНТИТРОМБОТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ
Абциксимаб
(РеоПро)
0,25 мг/кг в/в болюсно с последующей
инфузией 0,125 мкг/кг/мин, на протяжении 12
– 24 часов.
Эптифибатид
(Интегрилин)
180 мкг/кг болюсно с последующей инфузией
2,0 мкг/кг/мин, на протяжении 72 – 96 часов.
Тирофибан
(Агграстат)
0,4 мкг/кг/мин в течение 30 минут с
последующей инфузией 0,1 мкг/кг/мин в
течение 18-24 ч

36. В - АДРЕНОБЛОКАТОРЫ

В-адреноблокатор
в/в
ПРОПРАНОЛОЛ 0,5-1,0 мг
МЕТОПРОЛОЛ
5+5+5 мг
АТЕНОЛОЛ
5 + 5 мг
per os
40-80 мг
4-6 р/сут
100 мг
2-3 р/сут
50-100 мг
1-2 р/сут

37. НИТРАТЫ

НИТРОГЛИЦЕРИН в/в кап 10 мкг/мин
КАЖДЫЕ 3-5 мин + 10 мкг/мин
МАХ 200 мкг/мин (400мг/сут)

38.

ОЦЕНКА РИСКА И СТРАТЕГИЯ
ЛЕЧЕНИЯ ПРИ ОКС
ПОВЫШЕНИЕ
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
ТРОПОНИНОВ
ТРОПОНИНОВ
ИШЕМИЯ М-ДА
НЕВОЗМОЖНО
НЕСТАБИЛЬНОСТЬ ОЦЕНКА РИСКА
ГЕМОДИНАМИКИ
ПО КЛИНИЧЕСКИМ
И РИТМА
ДАННЫМ И ЭКГ
ПРОДОЛЖЕНИЕ
ВВЕДЕНИЯ
ГЕПАРИНА
(НФГ В/В 2-5 СУТ
НМГ П/К 2-6 СУТ)
ВЫСОКИЙ НИЗКИЙ
РИСК
РИСК
СТАБИЛИЗАЦИЯ
ДОСТИГНУТА
N УРОВЕНЬ
ТРОПОНИНОВ ПРИ
ПОСТУПЛЕНИИ
И ЧЕРЕЗ 8-12Ч
ПРЕКРАТИТЬ
ГЕПАРИН
СИМПТОМАТИЧ
ТЕРАПИЯ
СТРЕСС - ТЕСТ
ДО ИЛИ ВСКОРЕ ПОСЛЕ ВЫПИСКИ

39.

ОЦЕНКА РИСКА И СТРАТЕГИЯ
ЛЕЧЕНИЯ ПРИ ОКС
ПРИ СОХРАНЕНИИ
ЭПИЗОДОВ ИШЕМИИ
СРОЧНАЯ КГ, АП
(IIb/ IIIa АНТАГОНИСТЫ)
ИЛИ АКШ
НАБЛЮДЕНИЕ
ВТОРИЧНАЯ
ПРОФИЛАКТИКА
(СТАТИНЫ)
СТРЕСС - ТЕСТ
ДО ИЛИ ВСКОРЕ ПОСЛЕ ВЫПИСКИ
ТОЛЕРАНТНОСТЬ
ВЫСОКАЯ
ТОЛЕРАНТНОСТЬ
НИЗКАЯ
КГ, АП, АКШ

40.

Нагрузочные пробы при НС
• ЭКГ-проба (чреспищеводная электростимуляция,
тредмил, ВЭМ)
• Сцинтиграфия миокарда с Tl 201 (тредмил, ВЭМ)
• Сцинтиграфия миокарда с Tс 99 т изонитрилом (тредмил,
ВЭМ)
• Стресс-Эхо-КГ (чреспищеводная электростимуляция,
тредмил, ВЭМ)
• Изотопная вентрикулография (чреспищеводная
электростимуляция, тредмил, ВЭМ)
• Сцинтиграфия миокарда с Tl 201 в сочетании с
фармакологическими пробами (добутамин, дипиридамол,
аденозин)
• Стресс-Эхо-КГ с добутамином или дипиридамолом

41.

Критерии положительной нагрузочной пробы
Под контролем ЭКГ:
• Неспособность достичь ЧСС>120 в мин из-за
возникновения болей, одышки, слабости
• Депрессия сегмента ST> 2 мм
• Депрессия сегмента ST в течение 6 мин после прекращения
нагрузки
• Депрессия сегмента ST в нескольких отведениях
• АД сис. При нагрузке почти не меняется или снижается
• Подъем сегмента ST в отведениях, в которых нет
патологического зубца Q
• Возникновение желудочковой тахикардии

42.

Критерии положительной нагрузочной пробы
При проведении сцинтиграфии миокарда с Тl201
или Tc99m
• Появление дефектов накопления на фоне низкой
физической нагрузки - ПТ менее 50Вт, ЧСС<120в мин
• Множественные дефекты накопления
• Дефекты накопления вне зоны инфаркта
• Дефекты накопления в зоне инфаркта без
патологических зубцов Q
• Повышение накопления таллия легкими

43.

Критерии положительной нагрузочной пробы
При стресс-Эхо-КГ
• Максимальная ФВ < 35%
• Увеличение ОФВ при нагрузке менее чем на 5 %
• Появление нарушений сократимости в нескольких
сегментах ЛЖ
• Появление нарушений локальной сократимости
при низкой толерантности к физической нагрузке
(ЧСС < 120 в мин.)

44.

Критерии положительной нагрузочной пробы
При изотопной вентрикулографии
• Увеличение ОФВ при нагрузке менее чем на 4 %
• Появление нарушений зон локальной сократимости
ЛЖ при низкой нагрузке
• Появление нарушений локальной сократимости в
нескольких сегментах ЛЖ

45. Факторы риска неблагоприятного течения заболевания при ОКС без подъемов ST (рекомендации экспертов Европейского кардиологического общест

Факторы риска неблагоприятного течения заболевания
при ОКС без подъемов ST
(рекомендации экспертов Европейского кардиологического общества)
Острый (тромботический) риск
Отдаленный прогноз
•Возобновляющаяся ишемия миокарда
•Депрессия ST
•Динамические смещения ST
•Повышенные сердечные тропонины
•Тромбоз при ангиографии
Клинические
•Возраст
•ИМ в анамнезе
•КШ в анамнезе
•Сахарный диабет
•Сердечная недостаточность
Биологические
•С-реактивный белок, фибриноген,
Интерлейкин-6, мозговой
Натрийуретический пептид
•Почечная недостаточность
Ангиографические
•Фракция выброса (дисфункция ЛЖ)
•Распространенное поражение КА

46. Риск неблагоприятных исходов (рекомендации экспертов Европейского кардиологического общества)

Высокий
•Возобновляющаяся стенокардия
•Динамические смещения сегмента ST
(депрессии или недлительные подъемы)
•Ранняя постинфарктная стенокардия
•Повышенные сердечные тропонины
•Сахарный диабет
•Гемодинамическая нестабильность
•Серьезные аритмии (ЖТ, ФЖ)
Низкий
•За время наблюдения боль
не возобновляется
• Нет депрессий сегмента ST (могут быть
отрицательные Т, сглаженные Т,
нормальная ЭКГ)
• Отсутствие повышенных сердечных
тропонинов и других маркеров некроза
миокарда
• Нормальный уровень сердечного
тропонина при двухкратном
определении

47.

ПОКАЗАНИЯ К КАГ У БОЛЬНЫХ С НС
• Нестабильное клиническое состояние больного с
сохраняющимися на фоне интенсивной терапии
приступами стенокардии
• Умеренная или тяжелая дисфункция ЛЖ на фоне
клинически нестабильного состояния
• Высокий риск возникновения повторных
ишемических атак по данным нагрузочных проб

48.

Показания к ангиопластике при НС
Поражение одной или нескольких КА,
кровоснабжающих значительную часть
жизнеспособного миокарда, но при этом должны
выполняться условия, представленные ниже:
•Резистентность к медикаментозной терапии
•Тяжелая ишемия миокарда в покое или по данным
нагрузочных проб
•Больным с возвратом стенокардии после КШ, если
повторная операция технически невозможна
•После эпизода ЖТ или ФЖ

49. ЛКА пациента с острым коронарным синдромом

50. ПКА пациента с ОКС

51. Результаты консервативного лечения НС (E. Braunwald)

Госпитальная
летальность – 1 – 3%;
Развитие ОИМ в больнице - 7 – 9 %;
Кардиальные осложнения в течение
1 года, включая смертность 8 – 18%;
Риск развития ОИМ в течение 1 года
– 14 – 22%.

52.

Риск процедуры ТЛБАП при НС
•Успех процедуры – 83 – 92%
•ОИМ – 3,3 – 3,6 %
• Необходимость в экстренном КШ – 2 – 10 %
• Необходимость в плановом КШ - 5-15%
• Необходимость в повторной ТЛБАП (6 месяцев) 15-40%
• Летальный исход - 0-1,3 %

53. Первичное стентирование при НС

Частота успеха процедуры – 96 – 98%;
Летальность – 0 – 0,6%;
Частота развития ОИМ – 0,1 – 1,9%;
Частота подострого тромбоза стента – 0 – 1,9%;
Экстренное КШ – 0 – 0,9%.
В отдаленном периоде после стентирования ( 4 – 19
мес) кардиальных осложнений не было у 86,5 –
87,3% пациентов.

54.

Показания к КШ у больных с НС
• Стеноз ствола ЛКА, многососудистое поражение
коронарного русла, поражение 1 – 2 сосудов,
кровоснабжающих значительную часть миокарда.
• При осложнениях АП.
• В случаях, когда показана АП, но технически
выполнить ее не возможно.
•Тяжелая стенокардия, не поддающаяся
медикаментозному лечению.
• Высокий риск повторных ишемических атак по
данным неинвазивного обследования.

55. АНТИТРОМБОЦИТАРНЫЕ СРЕДСТВА ПРИ ЧКВ

ОКС БЕЗ ПОДЪЕМА ST
АСПИРИН + КЛОПИДОГРЕЛЬ
300мг за 6ч до ЧКВ
600мг за 2ч до ЧКВ
80-325мг
за 2ч и > до ЧКВ
ПРИ ВЫСОКОМ
РИСКЕ ИШЕМИЧЕСКИХ
ОСЛОЖНЕНИЙ
+
АБЦИКСИМАБ

56. АНТИТРОМБОЦИТАРНЫЕ СРЕДСТВА ПРИ ЧКВ

ОКС С ПОДЪЕМОМ ST
АСПИРИН
80-325мг
за 2ч и > до ЧКВ
+
АБЦИКСИМАБ
0,25 мг/кг в/в за1ч до АП
0,125мг/кг/мин кап
мах 10мкг/мин
в течение 12ч

57. ПОКАЗАНИЯ К АКШ ПРИ ОКС БЕЗ ПОДЪЕМА СЕГМЕНТА ST

РЕЦИДИВИРУЮЩИЙ БОЛЕВОЙ СИНДРОМ НА
ФОНЕ МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ ТЕРАПИИ
НЕВОЗМОЖНОСТЬ ПРОВЕДЕНИЯ ИЛИ
НЕЭФФЕКТИВНОСТЬ АНГИОПЛАСТИКИ
МНОЖЕСТВЕННОЕ ПОРАЖЕНИЕ КА,
ПОРАЖЕНИЕ СТВОЛА ЛКА,
ПМЖВ В УСТЬЕ
ДИСФУНКЦИЯ ЛЖ

58. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К АКШ

ОТСУТСТВИЕ
ВЫРАЖЕННЫХ
ИЗМЕНЕНИЙ В КА
РАСПРОСТРАНЕННОЕ
ДИСТАЛЬНОЕ
ПОРАЖЕНИЕ КОРОНАРНОГО РУСЛА

59. АТОРВАСТАТИН 80 мг/сут

В ПЕРВЫЕ 96ч
ПРИ ОКС БЕЗ ПОДЪЕМА ST
УМЕНЬШАЕТ ЧАСТОТУ
ПОВТОРНЫХ ИШЕМИЧЕСКИХ СОБЫТИЙ
НА 16%

60.

ОСТРЫЙ ИНФАРКТ МИОКАРДА
Заболевание, в основе которого лежит
ишемический некроз определенного участка
мышцы сердца, возникший вследствие
острого несоответствия между потребностью
миокарда в кислороде и доставкой его по
коронарному руслу

61.

Направление суммарного вектора QRS
при переднем инфаркте миокарда

62.

Схема формирования зоны повреждения
при ОИМ

63.

Стадии развития инфаркта миокарда

64. Топическая диагностика инфарктов миокарда ИНФАРКТЫ ПЕРЕДНЕЙ СТЕНКИ ЛЖ

1. ОБШИРНЫЙ ПРЕДНИЙ ИНФАРКТ
I,II AVL
V1-V6
V1-V3
(ПЕРЕДНЕ-ПЕРЕГОРОДОЧНАЯ, ПЕРЕДНЕВЕРХУШЕЧНАЯ, ПЕРЕДНЕ-БОКОВАЯ ЗОНЫ)
2. ПЕРЕДНЕ-ПЕРЕГОРОДОЧНЫЙ
ЛОКАЛЬНЫЙ (ПЕРЕДНЯЯ ЧАСТЬ МЖП И
ПРИЛЕЖАЩИЕ УЧАСТКИ ПЕРЕДНЕЙ СТЕНКИ)
3. ПЕРЕДНЕ-ВЕРХУШЕЧНЫЙ (ПЕРЕДНЯЯ
ЧАСТЬ ВЕРХУШКИ)
4. ПЕРЕДНЕ-БОКОВОЙ (ПЕРЕДНИЕ ОТДЕЛЫ
БОКОВОЙ СТЕНКИ)
5. ВЫСОКИЙ ПЕРЕДНИЙ (БАЗАЛЬНЫЙ)
ВЕРХНИЕ ОТДЕЛЫ ПЕРЕДНЕЙ СТЕНКИ
I,II,III
AVF
V4-V5
I,II AVL
V5V6
AVL
ВЫС V1-V6

65.

Схема локализации инфаркта миокарда
левого желудочка

66. Топическая диагностика инфарктов миокарда ИНФАРКТЫ ЗАДНЕЙ СТЕНКИ ЛЖ

1.
2.
3.
4.
ЗАДНЕ-ДИАФРАГМАЛЬНЫЙ
(НИЖНИЙ МЕДИАЛЬНЫЙ ИНФАРКТ
С ВОВЛЕЧЕНИЕМ МЖП)
ЗАДНЕ-БОКОВОЙ НИЖНИЙ
(НИЖНИЙ ЛАТЕРАЛЬНЫЙ БЕЗ
ПОРАЖЕНИЯ МЖП)
ЗАДНЕ-БАЗАЛЬНЫЙ (МЕДИАЛЬНЫЙ
С ВОВЛЕЧЕНИЕМ МЖП)
ВЫСОКИЙ ЗАДНЕ-БОКОВОЙ
(ЗАДНЯЯ СТЕНКА С ВОВЛЕЧЕНИЕМ
БОКОВОЙ БЕЗ ПОРАЖЕНИЯ МЖП)
II, III
AVF
(q3max)
II, III
AVF,V6
(Q2 max)
Реципр
V1-V3
реципр
V1-V2
прям
I AVL
V5V6

67.

Субэндокардиальное повреждение

68.

ОИМ

69.

ОИМ

70.

ОИМ

71.

ОИМ

72.

ОИМ

73.

ОИМ

74.

ОИМ

75.

ОИМ

76.

Внут рижелудочковые блокады

77.

ОИМ

78.

ОИМ

79.

ОИМ

80.

ОИМ

81.

82.

ОИМ

83.

ОИМ

84.

85. КУПИРОВАНИЕ БОЛЕВОГО СИНДРОМА ПРИ ОКС С ПОДЪЕМОМ ST

СУЛЬФАТ МОРФИНА по 2-4 мг в/в
каждые 5мин (до 25-30мг)
ФЕНТАНИЛ 2 мл 0,05% р-ра (100мкг)+20мл физ
ФЕНТАНИЛ + ДРОПЕРИДОЛ 1-2мл 0,25% р-ра
ПРОМЕДОЛ 2% - 2 мл в/в

86. АСПИРИН 160-325мг в 1-й день ОИМ

СМЕНТНОСТЬ в течение 35 дн НА 23%
АСПИРИН + СТРЕПТОКИНАЗА НА 42%
ТОЛЬКО СТРЕПТОКИНАЗА - НА 25%
ЧАСТОТУ РАЗВИТИЯ НЕФАТАЛЬНЫХ
ИМ НА 49%
НЕФАТАЛЬНЫХ ИНСУЛЬТОВ - НА 46%

87. НИТРАТЫ ПРИ ОКС С ПОДЪЕМОМ ST

НИТРОГЛИЦЕРИН - НА 35% СНИЖАЕТ
РИСК СМЕРТИ
12,5-25 мкг стр-но, в/в кап 10 мкг/мин
каждые 5-10 мин V ув на 10-20 мкг/мин
мах 200 мкг/мин (400мг/сут)
ИЗОСОРБИДА ДИНИТРАТ 2мг/ч (30мкг/мин)
мах 12мг/ч (500мкг/мин)
МОЛСИДОМИН в/в 1 мг/ч 48ч,
per os 16мг/сут 12 дней

88. ТРОМБОЛИЗИС

СИСТЕМНЫЙ
СТРЕПТОКИНАЗА - 1,5 млн МЕ в/в
в течение 30 - 60 мин
УРОКИНАЗА - 1,5 млн МЕ в/в струйно и
1,5 млн МЕ в/в кап в течение 1 ч
ВНУТРИКОРОНАРНЫЙ
СТРЕПТАЗА (АВЕЛИЗИН, СТРЕПТОКИНАЗА)
суммарная доза не > 250 тыс МЕ (20-40 тыс МЕ
в/в струйно + в/в кап 2-6 тыс МЕ/мин в теч. 1 ч

89.

ЭФФЕКТИВНОСТЬ РЕКАНАЛИЗАЦИИ
ПРИ ТРОМБОЛИЗИСЕ
ВРЕМЯ ПРОВЕДЕНИЯ ТРОМБОЛИЗИСА
ОТ НАЧАЛА ЗАБОЛЕВАНИЯ, ЧАСЫ
В ТЕЧЕНИЕ ПЕРВОГО ЧАСА
ПЕРВЫЕ 3
ЭФФЕКТИВНОСТЬ
РЕКАНАЛИЗАЦИИ, %
100
76,6
3-6
45,4
БОЛЕЕ 6
15

90. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ТРОМБОЛИТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ

ГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ
ЯЗВЕННАЯ
ДИАТЕЗЫ
БОЛЕЗНЬ
КРОВОТЕЧЕНИЕ ИЗ МОЧЕПОЛОВЫХ
ПУТЕЙ В АНАМНЕЗЕ
НЕКОНТРОЛИРУЕМАЯ АГ (АД > 220/120 )
ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ИНСУЛЬТ В
АНАМНЕЗЕ
НЕДАВНЯЯ ТРАВМА ИЛИ ОПЕРАЦИЯ
ТРОМБОЗ ГЛУБОКИХ ВЕН Н/К
ПОДОЗРЕНИЕ НА РАССЛАИВАЮЩУЮ
АНЕВРИЗМУ АОРТЫ

91.

ТАКТИКА ЛЕЧЕБНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ
ПРИ ОКС С ПОДЪЕМОМ ST
БОЛЬНОЙ ПОСТУПАЕТ
В ПЕРВЫЕ ЧАСЫ ОИМ
ПОЗЖЕ 6 ЧАСОВ
ЭКСТРЕННАЯ КГ
ТРОМБОЛИЗИС
ИЛИ АП
ГЕПАРИН, АСПИРИН +
КЛОПИДОГРЕЛЬ, ИАПФ,
В-АДРЕНОБЛОКАТОРЫ,
НИТРАТЫ