Ведение пациентов с терминальными стадиями опухолевого процесса на амбулаторно-поликлиническом этапе

1. Ведение пациентов с терминальными стадиями опухолевого процесса на амбулаторно-поликлиническом этапе

Доцент кафедры поликлинической
терапии, к.м.н. Красникова Н.В.

2. Медико-социальное значение онкологической патологии в здоровье населения

Онкологические заболевания занимают 2 место среди
причин смерти в России.
По данным МЗ РФ около 40% опухолей
диагностируется на поздних стадиях.
В течение года после установления онкологического
диагноза в РФ умирают 26,1% пациентов.

3. Злокачественные новообразования

Характеризуются неудержимым ростом
клеток с прорастанием в соседние ткани,
метастазированием (перенос опухолевых
клеток с током лимфы или крови в другие
органы и ткани), рецидивированием
(появление опухоли на том же месте после
ее удаления) и развитием метаболических
изменений (общее истощение - кахексия).

4. Основные проблемы пациентов в терминальной стадии

Болевой синдром
Проблемы со стороны органов пищеварения:
кахексия, анорексия
тошнота, рвота, икота
запор, диарея
болезни печени
Проблемы со стороны ССС
Проблемы со стороны дыхательной системы
Мочевыделительные проблемы
Неврологические проблемы (астения)
Суставные проблемы
Стоматологические проблемы
Пролежни

5. Федеральный закон РФ от 21 ноября 2011 г. N323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»

Статья 19. Право на медицинскую помощь
….
4) облегчение боли, связанной с
заболеванием и (или) медицинским
вмешательством, доступными методами
или лекарственными препаратами.

6. Приказ от 20 декабря 2012 г. N 1175н

В целях реализации пункта 16 части 2 статьи 14
Федерального закон РФ от 21 ноября 2011 г.
N323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан
в РФ» МЗ РФ утвержден приказ от 20 декабря
2012 г. N 1175н «Об утверждении порядка
назначения и выписывания лекарственных
препаратов, а также форм рецептурных бланков
на лекарственные препараты, порядка
оформления указанных бланков, и их учета и
хранения (зарегистрирован Минюстом России
25 июня 2013 года, регистрационный № 28883).

7. Выдержки их приказа N 1175н

… назначение наркотических и психотропных
лекарственных препаратов производится
пациентам с выраженным болевым синдромом
любого генеза самостоятельно медицинским
работником либо медицинским работником по
решению врачебной комиссии (по решению
руководителя медицинской организацией).

8. Выдержки их приказа N 1175н

Предусмотрено: увеличение до 2 раз
количество выписываемых наркотических и
психотропных лекарственных препаратов, при
оказании пациентам паллиативной
медицинской помощи.
Увеличен срок действия рецептов на
лекарственные препараты, выписываемые
гражданам, достигшим пенсионного возраста,
инвалидам первой группы и детям-инвалидам
и для лечения хронических заболеваний.
Предоставлено право выписки рецептов на
кодеинсодержащие лекарственные препараты
больным с хроническими заболеваниями на
курс до двух месяцев.

9. виды онкологической боли

Этиологическая
классификация
Боль вызвана
непосредственно опухолью
Боль в результате
противоопухолевой терапии
Боль как следствие общей
слабости
Боль при конкурирующих
заболеваниях
Ноцицептивная (соматическая
и висцеральная)
Патофизиологическая
Нейропатическая
классификация
Смешанной этиологии
Психогенная

10. виды онкологической боли

По локализации
источника боли
По временным
параметрам
Острая боль
Хроническая боль
По степени
выраженности
боли
Слабая
Умеренная
Сильная
Боль в голове и шее
Боль в грудной клетке
Вертебральная и корешковая боль
Абдоминальная или тазовая боль
Боль в конечностях, в костях

11. Патофизиологическая классификация онкологической боли

Типы боли
Характеристики
Пример
Ноцицептивная
соматическая
Локализованная, имеет
четкие границы; постоянная
или приступообразная,
ноющая, пульсирующая,
грызущая
При ЗНО мягких
тканей,
метастатическом
поражении костей,
врастании опухолей
Ноцицептивная
висцеральная
Плохо локализованная, не
имеет четких границ,
разлитая, постоянная,
ноющая, давящая,
схваткообразная,
спастическая; часто
сопровождается тошнотой
Боль при опухолях
поджелудочной
железы, желудка, при
гепатомегалии, при
асците.
Нейропатическая Внезапная, стреляющая,
подобная электрическому
разряду, жгучая, колющая, с
ощущением жара и/или
онемения
Компрессия
корешков, нервных
окончаний или их
ветвей.

12.

13. Особенности боли

Боль у онкологического пациента ведет
к дезадаптации, к ненормальному восприятию
болевых и не болевых импульсов,
сопровождается различными нарушениями
функции ЦНС в организме больного.
При диагностике и терапии боли должен
применяться дифференцированный подход, так
как у 70% пациентов с генерализованной
формой опухолевого процесса выявляются
более двух патофизиологических вида болевых
ощущений (Oscar A. de Leon-Casasola, 2006).

14. Принципы симптоматической терапии болевого синдрома у онкологических больных (Осипова Н.А., 2001)

Использование
единой тактики противоболевой
терапии, основанной на строгом соответствии
болеутоляющих препаратов интенсивности боли.
Лечение боли должно быть этиопатогенетическим, т.е. направленным на устранение причины
боли.
Исключением является симптоматическая
противоболевая терапия у инкурабельных
онкологических больных.

15. Оценка силы боли

Использование единой тактики оценки
силы боли (алгометрия) с применением
шкалы вербальных оценок:
- 0 баллов – нет боли;
- 1 балл – слабая боль;
- 2 балла – умеренная (средняя) боль;
- 3 балла – сильная боль;
- 4 балла – нестерпимая боль.

16. Визуально-аналоговая шкала интенсивности боли (ВАШ)

Оценка интенсивности боли от 0 до 10,
проводит пациент, и он сам отмечает на ней
степень своих болевых ощущений.
Эти шкалы позволяют количественно оценить
динамику хронического болевого синдрома
в процессе лечения.
Анальгезия: боль не должна превышать 3-4
балла по ВАШ, необходимо минимизировать
частоту прорывов боли.

17. Визуально-аналоговая шкала интенсивности боли

18. Оценка качества жизни

по 5-ти балльной шкале физической
активности:
1 балл — нормальная физическая
активность,
2 балла — незначительно снижена, больной
способен самостоятельно посещать врача,
3 балла — умеренно снижена (постельный
режим менее 50% дневного времени,
4 балла — значительно снижена (постельный
режим более 50% дневного времени),
5 баллов — минимальная (полный
постельный режим).

19. Оценка переносимости анальгетической терапии

учитывают появление побочного эффекта, вызванного
тем или иным препаратом (сонливость, сухость во рту,
головокружение, головная боль и др.) и степень его
выраженности по 3-х балльной шкале:
0 — нет побочных эффектов,
1 — слабо выражен,
2 — умеренно выражен,
3 — сильно выражен.

20. Оценка переносимости анальгетической терапии

У больных с распространенными формами
опухолей могут присутствовать симптомы,
сходные с побочным действием многих
анальгетиков (тошнота, сухость во рту,
головокружение, слабость), поэтому важно
начать оценку исходного статуса
пациента до начала анальгетической
терапии или ее коррекции.

21. Побочные эффекты

опиоидные анальгетики - тошнота (рвота), седация
(сонливость), слабость (адинамия), снижение аппетита,
запоры, головокружение, сухость во рту, реже дисфория, дезориентация, галлюцинации, кожный зуд,
затрудненное мочеиспускание;
при передозировке - глубокая общая центральная
депрессия (сон, брадипноэ до апноэ, брадикардия);
зрачки на фоне хронического приема опиатов сужены
до точечных.
неопиоидные анальгетики и различные НПВС могут
приводить к раздражению и эрозивным изменениям
слизистой оболочки желудка, геморрагическим
осложнениям, гранулоцитопении, аллергическим
реакциям кожи.

22. Принципы фармакотерапии хронической боли («Обезболивание при раке», Женева, ВОЗ, 1989):

1. Подбор анальгетиков «по восходящей», т.е.
ступенчато, от более слабого препарата к более
сильному.
2. Дозу анальгетика подбирать индивидуально,
увеличивать её по нарастающей, т.е. по мере
нарастания боли. Эффективной дозой
анальгетика считать такую, которая адекватно
снижает боль на приемлемый период времени
(более 4-6 часов).
3. Введение препаратов «по часам», а не «по
требованию больного», т.е. определив время
действия анальгетика, принимать его за 15-20
минут до ожидаемой боли. Каждая
последующая доза препарата вводится перед
появлением боли.

23. Принципы фармакотерапии хронической боли («Обезболивание при раке», Женева, ВОЗ, 1989):

4. Дозу анальгетиков увеличивать в
зависимости от времени суток (вечером, ночью)
или при других усиливающих боль
обстоятельствах (например, при движении).
5. Отдавать предпочтение назначению
неинвазивных форм лекарственных препаратов
«через рот» таблетки, свечи и др. (при
отсутствии диспепсического синдрома).
6. Активное применение на всех ступенях
адъювантов.
7. Оценивать эффект проводимой анальгезии с
целью своевременной коррекции назначений.

24.  Лечение хронической боли

ВОЗ в 1996 г., для лечения ХБ нарастающей
интенсивности, рекомендовала применяют
анальгетики по трехступенчатой схеме "анальгетическая лестница" ВОЗ.
Трехступенчатой схемы обезболивания ВОЗ
- это последовательное применении
анальгетиков возрастающей силы действия в
сочетании с адъювантными средствами по
мере увеличения интенсивности боли.
Схема ВОЗ основана на использовании
"Образцового перечня лекарственных
средств".

25. «Анальгетическая лестница"

26. Слабая боль (1-я ступень)

аналгетики, оказывающие противовоспалительное
действие. Тормозят синтез простагландинов Е1 и Е2,
участвующих в развитии боли, обусловленной
воспалительным процессом;
эффективны при метастазах в кости скелета, при механическом растяжении тканей, при перитуморозных
воспалительных процессах, сопровождающихся
отеком тканей;
аспирин назначают по 250-500 мг ч/з 3-4 ч.,
парацетамол по 200-400 мг 4-6 раз в сутки (средний,
быстрый болеутоляющий эффект, противовоспалительный эффект практически отсутствует, обладает
высокой гепатотоксичностьтю, при приеме более 4
г/сут может вызывать локальные некрозы печени, почечный папилярный некроз. Мак в высшей дозе 5-7 д

27. НПВП, используемые на 1-й ступени

Препарат
Разовая доза, мг
Суточная
доза, мг
Интервал
приема, ч
Селективность в
отн. ЦОГ-2
Ибупрофен
100, 200, 400
1200/2400
4 -6
неселективный
Диклофенак
25, 75, 100
150
8
неселективный
Кетопрофен
50, 100, 150
300
6-8
неселективный
Лорноксикам
(ксефокам)
4, 8, 16
16
8 -12
неселективный
Целекоксиб
100, 200
400
12 -20
селективный
Эторикоксиб
60, 90,120
120
24
селективный
Нимесулид
50, 100
200
12
умер. селективн.
Мелоксикам
7,5 и 15,0
15
20
умер. селективн.

28. Слабая боль (1-я ступень)

побочные проявления – лекарственный гастрит,
эрозий и язвы слизистой оболочки желудка,
желудочное кровотечение, лейкопения, анемия.
при высоком риске осложнений со стороны ЖКТ
(возраст старше 65 лет, заболевания ЖКТ в
анамнезе, сочетанный прием НПВП и ГК и др.)
мизопростол 200 мг 2–3 раза в сутки или
омепразол в дозе 20 мг в сутки или панпрозол 40
мг в сутки.

29. Умеренная боль (2-я ступень)

используются вначале низкие дозы наркотических
аналгетиков, затем переходят к средним и
высоким.
инъекционные способы введения используются в
тех случаях, когда другие методы лечения уже не
оказывают обезболивающего эффекта.
назначают слабые наркотические препараты:
Кодеин по 30 мг 3-4 раза в сутки (до 360 мг/сут)
Промедол (по 25-50 мг 4 раза в сутки или 1 мл 2%
раствора до 8 раз в сутки),
Трамадол суточная доза до 400 мг
Оксикадон в низкой дозе ≤ 20 мг
Морфин в низкой дозе ≤ 30 мг

30. Слабодействующие опиоиды

Промедол (тримепередин) является опиоидным агонистом.
Выпускается в таблетках по 0,025 (высшая суточная доза
200 мг) и ампулах по 1 мл 1% и 2% раствора (высшая
суточная доза 160 мг).
Анальгетический потенциал промедола составляет около
1/3 от морфина, поэтому промедол не обладает
достаточной продолжительностью и эффективностью при
тяжелой ХБ.
Инъекции промедола эффективны не более 2 - 4 часов.
Препарат нейротоксичен
Продолжительность приема не должна превышать 3 дня.

31. Умеренная боль (2-я ступень)

Просидол - отечественный синтетический опиоидный
агонист, хорошо всасывается через слизистую оболочку
ротовой полости.
Выпускается в буккальных таблетках по 0,01 и 0,02 г
(высшая суточная доза 250 мг) или в/мышечно в ампулах,
содержащих 20 мг препарата) по 20-40 мг до 6 раз в сутки.
Отличается хорошей переносимостью, побочные эффекты
аналогичны эффектам вызываемым трамалом.
Суточная доза колеблется от 60 до 240 мг,
продолжительность успешной терапии может достигать
нескольких месяцев.

32. Умеренная боль (2-я ступень)

Трамадол гидрохлорид (трамал) синтетический опиоид агонист опиоидных рецепторов.
Разовая доза трамадола 50-100 мг, максимальная
суточная доза 400 мг.
К преимуществам трамадола относят:
- наличие нескольких лекарственных форм (капсулы,
таблетки–ретард, капли, свечи, раствор для инъекций),
- хорошую переносимость,
- небольшую по сравнению с кодеином вероятность
возникновения запоров,
- наркологическая безопасность.

33. Трамадол

имеет двойное обезболивающее действие - частично он
действует как опиоид, частично как блокатор
пресинаптического обратного захвата моноаминов
(подобно трициклическим антидепрессантам, поэтому
вместе они не назначается), два механизма
обезболивающего эффекта действуют синергитически.
значительно снижает обезболивающее действие
опиоидных анальгетиков, поэтому трамадол вместе с
ними не назначается!
не является опиоидосберегающим препаратом.

34. Сильные опиоиды, используемые для терапии умеренно выраженной боли

Оксикодон - опиоид II ступени при
использовании в низких дозах (<20 мг в
сутки) по отдельности или в комбинации с
парацетамолом
Морфин - опиоид II ступени при
использовании в низких дозах (<30 мг в
сутки)
Гидроморфон -опиоид II ступени при
использовании в низких дозах (<4 мг в
сутки)

35. Сильная боль (3-я ступень)

Если желаемый результат не достигнут, целесообразно
применение комбинаций препаратов 1 и 2 групп или
переход на 3 ступень – назначение «сильных»
наркотических аналгетиков:
просидол
морфин (по 10 мг до 5 раз в сутки или 1 мл 1% раствора
подкожно или внутримышечно), морфилонг, МСТ-континус,
омнопон (1 мл 2% раствора парентерально до 5 раз в
сутки),
бупренорфин (сублингвальные таблетки по 0,2 мг или
раствор для инъекций, содержащий в 1 мл 0,3 мг до 6 раз в
сутки, максимальная суточная доза 3,6 мг),
оксикодон (Таргин=оксикодон+ налоксон),
ТТС фентанила Дюрогезик или Фендивия

36. Бупренорфин

отличают более высокий, чем у морфина, анальгетический
потенциал (30:1) и продолжительный анальгетический
эффект (6-8 ч.)
Характерен так называемый "потолочный" эффект:
увеличение дозы свыше 3,6 мг/сут не приводит к усилению
аналгезии (основной недостаток при лечении ХБ).
Целесообразно назначать в подъязычных таблетках 0,2 мг.
Разовая доза подбирается титрованием (последовательный
прием 1-2-3 табл. (не более) с оценкой эффекта через каждые
30 мин.
Максимальная суточная доза - 3,0 мг.
Побочные эффекты менее выражены, чем у морфина, может
применяться месяцами.

37. Бупренорфин

Может назначается и в виде трансдермального пластыря
«Транстек» в дозах, аналогичных вышеуказанным для
сублингвальных таблеток.
Максимальная трансдермальная доза не должна
превышать 2 пластыря по 70 мкг/ч., т.е. 3,2 мг/сут. или 4
пластыря по 35 мкг/ч.
В связи с постепенным развитием анальгетического
эффекта апплицированного пластыря пациентам
рекомендуют при необходимости дополнительный прием
прежнего анальгетика до завершения подбора
эффективной анальгетической дозы Транстека.

38. Бупренорфин

Исключается прием других опиоидов.
При неэффективности этой дозы следует сразу
заменить бупренорфин одним из опиоидов 4-й ступени
- морфином или фентанилом в виде трансдермальной
терапевтической системы (ТТС) Дюрогезик.

39. Морфин

классический
представитель опиоидных анальгетиковагонистов мю-рецепторов;
быстро всасывается при приеме внутрь и при подкожном
введении;
действие развивается через 10-15 мин. при подкожном
введении и через 20-30 мин после перорального введения;
действие однократной дозы продолжается 4 -5 ч.
Для лечения тяжелой ХБ целесообразно назначать в виде
таблеток ретард морфина сульфата (МСТ-континус), в дозах
10, 30, 60, 100 мг, прием которых осуществляется 2 раза в
сутки (утром и перед сном).

40. Морфин

При назначении морфина после терапии другими
опиоидами следует учитывать соотношение их
анальгетических потенциалов. Так, эквивалентная
бупренорфину доза морфина должна быть примерно в 30
раз выше, т.е. при суточной дозе бупренорфина 2,4-3,0 мг
ориентировочная доза МСТ составит 75-90 мг в сутки (в 2
приема утром и перед сном).
Морфин может быть назначен и после анальгетиков 2-й
ступени (например, при отсутствии или непереносимости
бупренорфина).

41. Морфин

При длительной терапии дозу морфина приходится
постепенно увеличивать в связи с развивающейся
толерантностью к опиоиду, а также с усилением ХБ по мере
прогрессирования онкологического процесса.
Толерантность проявляется обычно на 3-й неделе терапии
укорочением периодов аналгезии или снижением ее
эффективности.
В этих случаях при удовлетворительной переносимости
препарата его разовую дозу повышают на 10-30 мг/сут.

42. Морфин

не вызывает клинически значимого подавления дыхания у
онкологических больных, страдающих от болей, так как
дозы титруются;
угнетение дыхания менее выражено при длительном его
применении;
при лечении кашля и одышки опиоиды (кодеин, морфин),
наиболее эффективны у больных, нуждающихся в
оказании паллиативной помощи.
Их эффект обусловлен угнетающим действием на
дыхательный центр с умеренной депрессией дыхания,
подавлением кашлевого рефлекса, уменьшением
секреции и кровохарканья, без какого-либо существенного
снижения показателя вентиляции.

43. Побочные эффекты морфина

тошнота, рвота, запоры, сильная седация, дезориентация
и др. могут лимитировать назначение его в
анальгетической дозе.
В этих случаях одновременно с началом терапии
морфином назначают противорвотные (метоклопрамид),
слабительные и др., позволяющие продолжить терапию,
либо (при очень сильных побочных эффектах) переходят
на альтернативный мощный опиоид - ТТС фентанила
(Дюрогезики или Фендивия).

44. Трансдермальная терапевтическая система (ТТС) фентанила (Дюрогезик)

мощный опиоидный анальгетик, созданный в виде
системы для трансдермального введения в
диапазоне доз: 25, 50, 75 и 100 мкг/ч применяется
при лечении ХБ высокой интенсивности (пластырь с
депо фентанила, наклеивается на кожу с
минимальным волосяным покровом) может
применяться у любых пациентов, в том числе
неспособных принимать таблетки через рот.

45. ТТС фентанила (Дюрогезик)

Анальгетический эффект Дюрогезика мощнее и
длительнее, чем оральных форм морфина
продленного действия и составляет 72 ч. (смена
пластыря 1 раз в 3 дня).
Может вызывать те же побочные эффекты, что и
морфин. Особенно опасным является депрессия
дыхания. При появлении у пациента затрудненного
дыхания пластырь следует удалить, после
нормализации дыхания использовать пластырь с
дозой фентанила на одну ступень ниже.

46.

Применение наркотиков приводит к угнетению сознания,
дыхания, развитию запоров, задержки мочи, снижению
социальной и физической активности больных, к побочным
эффектам относится быстро развивающаяся
толерантность, что требует прогрессивного увеличения
дозировки и кратности введения.
Увеличение дозы не должно расцениваться как развитие
наркотической зависимости, так как потребность в опиатах
чаще возникает у больных в терминальной стадии
заболевания, длительность жизни которых ограничена.

47.

«Прорыв боли»
В случае назначения анальгетика, недостаточного для
устранения хронической боли, последняя сохраняется и
начинает быстро нарастать за счет суммации болевых
стимулов и перевозбуждения проводящих боль нервных
структур - в результате формируется трудно купируемая
боль, т.н. "прорыв боли".

48. Оптимальная тактика фармакотерапии хронической раковой боли (по Осиповой Н.А., 2001)

Интенсивность боли
Фармакотерапия
Слабая боль (1
балл)
Ненаркотический анальгетик +
адъювантная терапия
Умеренная боль (2 Кодеин или трамадол + ненаркотический
балла)
анальгетик + адъювантная терапия
Боль между
умеренной и
сильной
Сильная боль (3
балла)
Нестерпимая (4
балла)
Просидол + ненаркотический
анальгетик
+ адъювантная терапия
Бупренорфин + ненаркотический
анальгетик
+ адъювантная терапия
Морфин или ТТС фентанила +
ненаркотический анальгетик +

49. Адъювантная терапия

Для терапии онкологической боли, используют
адъювантную (сопроводительную) терапию,
которая усиливает эффект основных, снижает
их дозы и уменьшает побочные эффекты
базовых препаратов.

50. Группы адъювантов:

Глюкокортикоиды (преимущественно
дексаметазон);
Антидепрессанты (амитриптилин, имипрамин);
Противосудорожные (карбамазепин, клоназепам,
финлепсин, габапентин);
Нейролептики (тизерцин, аминазин, галоперидол);
Транквилизаторы (диазепам, феназепам, реланиум
и др.);
Антигистаминные (супрастин, тавегил);
Седативные (валериана, корвалол, пустырник);
Бифосфонаты (бондронат, зомета, бонефос,
аредия и др.);
Диуретики.

51. Адъювантные препараты

Глюкокортикоиды (преднизолон, дексаметазон)
применяют при наличии явлений перифокального
отека, воспаления, поражения периферической и
центральной нервной системы, лимфостазе,
поражениях костей и суставов.
Антидепрессанты (амитриптилин) – при
депрессии, бессонице, нейропатической боли с
парестезией и дизестезией, при последней
эффективны и антиконвульсанты (карбамазепин).
В качестве адъювантных средств эффективно
использование нейролептиков (галоперидол),
малых транквилизаторов (диазепам),
миорелаксантов (баклофен, мидокалм), а также
бисфосфонатов (клодронат, бонефос) и
кальцитонина при метастазах в кости.

52. Лечение нейропатической боли

Не поддается устранению классическими
опиоидными и неопиоидными анальгетиками.
Средства лечения нейропатической боли :
антидепрессанты,
антиконвульсанты,
агонисты тормозного медиатора ЦНС - гаммааминомаслянной кислоты (ГАМК),
антагонисты возбуждающих аминокислот (ВАК),
антагонисты ионов кальция (Ca++),
агонисты адренергических альфа2-рецепторов.

53. Лечение нейропатической боли

Антинейропатическое действие могут проявлять:
антагонисты кальция (нимодипин, верапамил),
агонисты адренергических альфа2-рецепторов
(клофелин), назначаемые в обычных терапевтических
дозах,
препараты, обладающие свойствами антагонистов
рецепторов ВАК: ламотриджин в диапазоне доз от 25
до 200 мг/сут. через рот, тизанидин (сирдалуд) - 12-36
мг/сут.

54. Психоэмоциональные нарушения

у онкологических больных могут быть
обусловлены психогенными факторами
(эмоциональный стресс), соматогенными
факторами (интоксикация, боль,
кахексия), а также их сочетанием.
Данные состояния способны приводить к
нарушениям аппетита, сна, усилению
болевого синдрома, отказу от лечения,
депрессиям.

55. Коррекция психических нарушений

В комплекс мероприятий входит
психотерапия, проводимая лечащим врачом
и специалистом-психотерапевтом, и
направленная на выработку у больного
активного отношения к заболеванию, веры в
выздоровление.
По мере необходимости психотерапия
дополняется медикаментозными
средствами: транквилизаторами (седуксен,
элениум, тазепам), антидепрессантами
(амитриптилин), биологически активными
пищевыми добавками, содержащими
экстракты валерианы, хмеля.

56. Общие симптомы, наблюдаемые при злокачественной опухоли

Общая слабость - возникает утомляемость при
выполнении повседневной работы, на производстве и
дома. Общая слабость вызывается опухолевой
интоксикацией — постоянным отравлением организма
продуктами жизнедеятельности раковых клеток: чем
больше опухоль, тем сильнее интоксикация.
Потеря аппетита - также связана с интоксикацией.
Сначала пациент теряет интерес к приготовленной
пище, удовольствие от принимаемой пищи, затем
появляется избирательность в выборе блюд — чаще
пациент отказывается от белковой пищи. В тяжелых
случаях пациенты отказываются от любой
предложенной им пищи, едят через силу, понемногу.

57. Общие симптомы, наблюдаемые при злокачественной опухоли

Потеря веса - этот симптом связан не только с
интоксикацией, потерей аппетита, но и с нарушением
белкового, углеводного и водно-солевого обмена.
Происходит расстройство в гормональном статусе
организма.
При опухолях желудочно-кишечного тракта и органов
пищеварительной системы потеря в весе происходит от
нарушения поступления пищеварительных ферментов,
всасывания пищевых масс.
Наиболее сильная потеря веса отмечается при раке
поджелудочной железы, печени, пищевода и желудка.
Реже — при опухоли кишечника.
Из злокачественных опухолей, не относящихся к
пищеварительной системе, эти симптомы наиболее
характерны для рака легкого.
При злокачественной опухоли молочной железы,
гортани, щитовидной железы, матки, опухолях кожи
лица - ни слабости, ни потери аппетита, ни снижения
веса у пациентов не наблюдается.

58. Общие симптомы, наблюдаемые при злокачественной опухоли

Повышение температуры тела - одно из проявлений
опухолевой интоксикации. Температура повышается по
вечерам и составляет 37,2 - 37,4°С. Повышение
температуры тела до 38°С и выше свидетельствует о
сильной интоксикации при процессе распада опухоли и
присоединении воспалительного процесса.
Депрессия — угнетенное состояние, в котором пребывает
пациент. Он теряет интерес ко всему, становится
замкнутым и раздражительным.
На фоне перечисленных симптомов отмечаются
«местные» симптомы злокачественной опухоли.
Только в запущенных случаях раковые заболевания
имеют настолько выраженные и характерные симптомы,
что диагноз не вызывает сомнений.

59. Кахексия

прогрессирующее истощение организма пациента,
сопровождающееся слабостью, снижением аппетита,
нарушением обмена веществ.
Причины, приводящие к развитию кахексии:
• недостаточное питание больного из-за плохого аппетита;
• механические повреждения органов пищеварительного
тракта, что обусловливает нарушения процессов
эвакуации, переваривания и всасывания питательных
веществ;
• лихорадочная реакция;
• инфекционные осложнения;
• гуморальное воздействие на метаболизм
вырабатываемыми опухолью кахексинами,
оказывающими системное катаболическое действие.

60.

Причиной кахексии является анорексия различной степени
– от чувства быстрого насыщения до появления рвоты при
виде или запахе пищи.
Для улучшения аппетита применяются средства,
оказывающие раздражающее действие на слизистую
оболочку ротовой полости, пищевода, желудка и тем
самым способствующие выработке желудочного сока
(настои полыни, душицы, золототысячника, отвар или
экстракт чаги, натуральный желудочный сок и его аналоги)
Стимулируют аппетит квас, кислые соки, минеральные
воды «Ессентуки» № 4, 17, «Минская» № 3, 4, сухие
виноградные вина, пряности и приправы (тмин, укроп,
перец).
Повышают аппетит бефунгин, элеутерококк, женьшень.

61.

При их неэффективности возможно использование
гормональных препаратов, воздействующих на
центральные механизмы аппетита и голода:
- андрогенов (тестостерона-пропионат – по 2 мл 1%
раствора внутримышечно через день, метилтестостерон
– по 0,005 г 3 раза в день сублингвально),
- глюкокортикоидов (преднизолон – по 25-30 мг через
день или 10-20 мг ежедневно, дексаметазон – по 4 мг
ежедневно).
При кахексии, вызванной механическим повреждением
слизистой оболочки рта, глотки и пищевода,
лихорадочной реакцией, инфекционными осложнениями,
эффективны спазмолитики (но-шпа, баралгин);
обволакивающие, противовоспалительные и
заживляющие средства (масла облепихи и шиповника,
рыбий жир); невсасывающиеся антациды (альмагель,
маалокс).

62.

Рацион онкологических больных должен содержать
достаточное количество белков и свободных
аминокислот, глюкозы;
необходимо включать в рацион свежие овощи и
фрукты, молочные продукты, мед, орехи;
следует избегать избыточного приема жиров.
В случаях развития гиперкальциемии рекомендуется
исключение продуктов, богатых кальцием и увеличение
питьевого режима.

63. Кахексия

показаны анаболические препараты (рибоксин,
оротат калия, метилурацил), витамины А, В1,
В6, Е, Д, С, спленин, экстракт алоэ,
аутогемотерапия.
Широко используются препараты для
парентерального питания, такие как
аминопептин, аминокровин, полиглюкин,
реополиглюкин, гемодез.
После обширной резекции тонкой кишки или
экстирпации желудка показано проведение
заместительной терапии желудочным соком,
препаратами пищеварительных ферментов
(мезим-форте, панкреатин, панзинорм).

64. Диспепсический синдром

тошнота, рвота, анорексия, ощущение переполнения
желудка, запоры, диарея;
усугубляет метаболические нарушения, приводит к
ослаблению больного.

65. Причины диспепсического синдрома

Развитие тошноты и рвоты у больных злокачественными
новообразованиями может быть связано:
с экзогенной (медикаментозной) и эндогенной
интоксикацией,
повышением внутричерепного давления (центральный
механизм рвоты);
с рефлекторным раздражением рвотного центра при
лекарственных гастритах,
раздражении рецепторов желудка и других отделов
пищеварительного тракта, брюшины (периферический
механизм рвоты);
может развиться тошнота и рвота психогенного
характера.

66. Лечение тошноты (рвоты)

Антиэметогенным (противорвотным) действием обладают
местноанестезирующие вещества и препараты с
холинолитическими свойствами:
Альмагель-А, новокаин (по 1-2 столовых ложки 1% раствора
внутрь), анестезин, белластезин (в таб.), платифиллин (1-2
мл 0,2% раствора п/к, внутрь или в свечах до 0,005 г),
метацин (0,002 г внутрь или 1 мл 0,1% раствора п/к или в/м).
При периферическом генезе эффективны прокинетики
(регулируют моторику пищеварительного тракта):
метоклопрамид (церукал), мотилиум (домперидон), цизаприд
– по 10 мг 3-4 раза в сутки внутрь или внутримышечно
(церукал), диметпрамид (по 20 мг внутрь или по 1 мл 2%
раствора внутримышечно 3-4 раза в сутки).

67. Лечение тошноты (рвоты)

Селективными антагонистами серотониновых рецепторов,
действующими на уровне периферической рецепции и
хеморецепторной триггерной зоны, являются: ондансетрон
(зофран), гранизетрон (китрил), используемые внутривенно,
орально или ректально (зофран). Используются при
лекарственно-индуцированной рвоте (при химиотерапии),
рвоте метаболического генеза (при гиперкальциемии,
уремии), рвоте, обусловленной нарушением моторики
желудка.
Эффективно использование фенотиазинов: аминазина (по 1025 мг внутрь или 25-50 мг в/м каждые 6-8 часов), этаперазина
(по 4-8 мг внутрь 3-4 раза в день) и др.
При развитии экстрапирамидных нарушений назначают
акинетон или циклодол.
Длительность назначения антиэметиков на фоне опиоидной
терапии не превышает 2 нед (развивается толерантность к
рвотному эффекту опиоидов)

68. Рвота центрального генеза

целесообразно применение барбитуратов
(фенобарбитал, этаминал-натрий), галоперидола (по 0,51,5 мг до 4 раз в день внутрь или внутримышечно),
транквилизаторов (диазепам, оксизепам, элениум,
мепробамат), бромидов, препаратов валерианы,
циклизина.
При рвоте, связанной с повышением внутричерепного
давления, рекомендуются мочегонные препараты,
ограничение приёма жидкости (до 1,5 л в сутки).

69. Нарушения дефекации

Застой кишечного содержимого способствует усилению явлений
интоксикации, развитию метеоризма, вызывающего боли в животе,
ведет к снижению аппетита и прогрессированию истощения.
Запор, м/б связанный с ростом новообразования - стенозирование
ректосигмоидного отдела ободочной кишки первичной или
врастающей в кишечную стенку опухолью органов малого таза или
компрессия кишки опухолью извне или запор на почве сдавления
спинного мозга при опухолевом поражении позвонков.
Запор м/б обусловлен общим ослабленным состоянием больных,
постельным режимом, щадящей диетой, употреблением
наркотических анальгетиков из группы опиатов, систематическим
использованием слабительных средств.

70. Слабительные средства

д\б обязательно назначены как сопроводительная терапия
дополнительно к опиоидным анальгетикам, т.к. они
тормозят продольную перистальтику кишечника при
одновременном спастическом усилении сокращений
гладкой мускулатуры (в 90% случаев);
слабительные средства необходимо принимать в течение
всего периода опиоидной терапии, т.к. к этому побочному
действию опиоидоа толерантность не развивается.

71. Лечение запора

В лечении запора, если он не обусловлен
причинами, требующими хирургического
вмешательства, первоочередным является
назначение диеты, содержащей растительную
клетчатку: свежие овощи и фрукты, вареная
свекла, чернослив, кисломолочные продукты,
растительные масла, отруби.
При сохранении активности целесообразно
расширение двигательного режима больного.

72. Лечение запоров в зависимости от механизма действия

выделяют следующие группы препаратов:
• средства, смягчающие каловые массы, стимулирующие
функцию тонкого кишечника (вазелиновое масло по 15-45
мл на ночь, оливковое масло по 25-30 мл и другие
растительные масла);
• средства, увеличивающие объём кала за счет набухания
химуса и последующей стимуляции перистальтики
(морская капуста, агар-агар);
• средства осмотического действия, увеличивающие
абсорбцию воды в кишечнике (лактулоза, форлакс и др);
• контактные стимулянты, раздражающие слизистую
оболочку кишки и усиливающие перистальтику толстого
кишечника (сенаде, бисакодил, гутталакс).
При тяжелых нарушениях моторики кишечника возможно
назначение прозерина (1 мл 0,05% раствора подкожно).

73. Метеоризм

часто сочетается с запором, причиняет больному
значительный дискомфорт.
Для его устранения повышенного образованием газов в
кишечнике или затруднением их отхождения
целесообразно добавление в пищу тмина, масла укропа
(по 2-3 капли) или укропная вода (по 1 столовой ложке
до 3-6 раз в день), анисовое масло (по 1-2 капли до 6 раз
в день), настойка перечной мяты (по 15 капель), настой
ромашки.
В дополнение к растительным средствам применяют
активированный уголь и другие адсорбенты, препарат
эспумизан (по 1-2 капсуле 3 раза в день).

74. Диарея

связанная с наличием распространённого опухолевого
процесса, встречается редко (при раке восходящего отдела
ободочной кишки, поражении тонкой кишки на почве
лимфогранулематоза, злокачественных лимфом).
Чаще понос возникает как осложнение специального
противоопухолевого лечения или вследствие обострения
сопутствующих заболеваний (хронического анацидного
гастрита, энтероколита, кандидозной инфекции,
дисбактериоза).
Симптоматическая терапия при диарее у онкологических
больных осуществляется с учетом её конкретного
патогенеза и заключается в назначении диеты, препаратов,
уменьшающих перистальтику кишечника,
противовоспалительных, вяжущих, нормализующих
кишечную флору, пищеварительных ферментов.

75. Диарея

Пища (высококалорийная, механически и химически
щадящая), диета №4 по Певзнеру.
Показаны соки из черной смородины, брусники и
черноплодной рябины, содержащие антибродильные и
вяжущие вещества.
Исключаются фрукты и соки, способствующие
бродильным процессам (виноград, персики, груши, сливы).
Антидиарейное действие оказывают блюда из тыквы,
вязкие каши на воде, отвары из кожуры зрелых яблок,
суспензия крахмала в воде (1 чайная ложка на ½ стакана
воды), порошок мускатного ореха.
Вяжущее и противовоспалительное воздействие при
поносе даёт использование растительных средств (чай из
цветков ромашки, настой соплодий ольхи, плодов
черемухи, отвары травы зверобоя, коры дуба).
При дисбактериозе показано применение бактерийных
препаратов, таких как бифидумбактерин, бификол, хилакфорте.

76. Выпоты в брюшной и плевральной полостях

Причиной экссудативного плеврита является метастазирование в плевру и лимфатические узлы средостения.
Наиболее часто метастатический плеврит наблюдается при
раке легкого (24-50% больных), молочной железы (до 48%),
при лимфомах (до 26%), раке яичников (до 10%).
Плевральный выпот возникает при увеличении проницаемости капилляров плевры вследствие их воспаления или
разрыва эндотелия, а также ухудшением лимфатического
дренажа из-за обструкции лимфатических путей опухолью и
прорастания опухоли в плевру. Накоплению выпота у
онкологических больных может способствовать нарушение
питания и снижение содержания белка в сыворотке крови.
При наличии экссудата в плевральной полости необходимо
его цитологическое исследование. После эвакуации в
полость плевры вводят цитостатики (блеомицин, цисплатин,
циклофосфан и др.), гидрокортизон

77. Асцит

Эвакуация асцита показана при:
появлении тяжелой одышки;
для морфологической верификации злокачественного
новообразования
решения вопроса о целесообразности
интраперитонеального введения химиопрепаратов
(цитологическое исследование асцитической
жидкости).
Некоторого уменьшения асцита можно добиться
использованием мочегонных средств.
Эвакуация плеврального содержимого и асцита
вызывает большую потерю белка, что может привести
к гипопротеинемии.

78. Геморрагический синдром

Возникает при поражением опухолью слизистых
оболочек, органов, участвующих в выработке факторов
свертывания, функциональной недостаточностью
системы кроветворения.
При капиллярных кровотечениях эффективно местное
применение гемостатической губки, раствора
тромбина, сосудосуживающих средств (нафтизина,
эфедрина, галазолина).

79.

патологические
изменения в тканях
в результате их
сдавливания во
время лежания в
одной позе.

80. Принципы терапии пролежней:

На каждой степени развития пролежня проводится
профилактика его прогрессирования.
Недопустимо использование размягчающих мазей,
глухих повязок, перекрывающих доступ кислорода и
испарение влаги, влажных повязок на начальных
стадиях и при сухом некрозе – все это приводит к
формированию влажного некроза и гибели тканей.
Мази с антибактериальным действием назначаются
при формировании мокрой раны с гнойным
содержимым, при влажном некрозе тканей.
Общая антибактериальная терапия проводится с
учетом чувствительности патогенной флоры.

81. ОБРАБОТКА ПРОЛЕЖНЕЙ 1 СТАДИИ

ГИПЕРЕМИРОВАННЫЕ УЧАСТКИ 2-3 раза в день
ОБРАБАТЫВАЮТСЯ:
2% камфорным спиртом;
1% салициловым спиртом;
0,5% нашатырем;
1-2% спиртовым раствором танина;
Кремами, содержащими серебро

82. Лечение пролежней 2 стадии (микроповреждений на коже и мацерации )

основная цель лечения – предотвращение нагноения.
антисептики Хлоргексидин;
противомикробная мазь Левомеколь
гель Солкосерил, Бепантен, Актовегин (активируют
регенерацию кожи);
серебро содержащий Аргогель и мазь с
Метилурацилом (стимулируют местный иммунитет);
Антибактериальная терапия в случае прогрессирования
пролежней и начала воспалительной реакции.
Накладывание на места пролежней, лишенные
эпидермиса, антисептических повязок с Химотрипсином,
препаратами Мультифер, Гидросорб, Комфил.

83. ЛЕЧЕНИЕ ПРОЛЕЖНЕЙ 3 - 4 СТАДИИ

На 3 стадии развития
пролежня происходит некроз
дермы и подкожной жировой
клетчатки до фасции.
Лечение пролежней 3
степени направлено на
хирургическое очищение
раны от некроза и гнойного
экссудата и дальнейшую
абсорбцию отделяемого
раны с предохранением от
высыхания.
Некрэктомию с вскрытием
гнойных полостей
рекомендуется проводить до
появления капиллярного
кровотечения

84.

НЕЛЬЗЯ ИСПОЛЬЗОВАТЬ: ЙОД,
МАРГАНЦОВКУ, ЗЕЛЕНКУ, ПЕРЕКИСЬ
ВОДОРОДА, БОРНУЮ КИСЛОТУ! ПРИ
ГНОЙНЫХ ПРОЦЕССАХ НЕЭФФЕКТИВНЫ:
ЛИНИМЕНТ ВИШНЕВСКОГО,
СИНТОМИЦИНОВАЯ И ДРУГИЕ
АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫЕ МАЗИ С ВАЗЕЛИНОМ
В СОСТАВЕ.

85. МЕРЫ ПРОФИЛАКТИКИ ПРОЛЕЖНЕЙ

Оптимальный вариант — использование
противопролежневого матраса и функциональной
кровати.
Изменение положения пациента каждый 2 часа.
Нежной растирание кожи на ягодицах, спине, ногах и в
других местах плотного соприкосновения с постелью.

86. МЕРЫ ПРОФИЛАКТИКИ ПРОЛЕЖНЕЙ

Постельное и нательное белье только натуральное, гладкой
текстуры (без вышивки, поперечных швов и рельефных
рисунков). Обязательно отсутствие складок на расстеленной
простыни и наволочке.
Полноценная гигиена — обтирание больного мягкой
тряпочкой, смоченной в теплой воде с тщательным
просушиванием (промоканием), частая смена
нательного/постельного белья, использование утки/судна.
Полноценное питание с достаточным количеством белка, при
необходимости — введение через зонд питательных смесей
Нутризон, Оптимум и т. д. Соблюдение питьевого режима —
не менее 1,5 л жидкости в день.
Регулярный осмотр больного терапевтом. При нагноении консультация хирурга.

87. Противопролежневый матрас

постоянно меняет давление на
тело в разных точках, благодаря
сдуванию и надуванию воздуха
каждые 7 минут в специальных
камерах матраса.
Попеременная смена точек
давления ликвидирует причину
образования пролежней и
сохраняет нормальное
кровообращение в сдавливаемых
тканях.
Матрасы ячеистового типа
используются для лечения и
профилактики 1-2 стадии
баллонного типа 3-4 стадии
пролежней