Хирургическое, радиохирургическое и радиотерапевтическое лечение метастатических поражений головного мозга

1. Хирургическое, радиохирургическое и радиотерапевтическое лечение метастатических поражений головного мозга

Семенова В.В., студентка 6 курса
л/ф ПМГМУ им. Сеченова

2. Хирургическое лечение

3. Показания

1. Солитарные поражения при наличии
неврологической симптоматики (стандарт)
2. Единичные поражения головного мозга при
отсутствии прогрессирования
экстракраниального процесса и наличия
неврологической симптоматики
3. Множественные поражения –
жизнеугрожающие состояния (масс-эффект,
кровотечения, гидроцефалия), либо когда
одно из образований определяет
клиническую картину

4.

• Хирургическое лечение возможно в т.ч. при
множественных анатомически доступных,
топически разобщенных резектабельных
метастазах, за одну операционную сессию с
изменением позиционирования больного

5. Виды оперативного вмешательства

Удаление метастаза единым блоком
Тотальное фрагментирование
Имплантация резервуара Оммайа
Субтотальное удаление

6. Удаление единым блоком

• Проводится с включением в блок зоны
расплавления нежизнеспособного
мозгового вещества вокруг
метастатического узла
• Проводится микроскелетизация
патологических сосудов в перефокальной
зоне с коагуляцией каждого из них

7.

• Минимальная инфильтрация – рак почки
(1-3 мм)
• Максимальная – аденокарцинома легкого
(до 8 мм)
• В блок включается зона перифокального
мозгового вещества толщиной до 10 мм.

8. Фрагментарное удаление

• Размеры опухоли
• Структурная организация (наличие
выраженного некроза)
• Значительная васкуляризация и
кровоточивость
• Локализация метастаза
При этом методе – наибольшее число
локальных рецидивов.

9. Имплантация резервуара Оммайа

• Проводится при крупных метастазах
кистозной и солидно-кистозной структуры,
которые плохо отделяются от здоровых
тканей
• Имплантируется в кистозный компонент
опухоли
• Быстрый регресс неврологической
симптоматики (1-2 сутки)

10. Резервуар Оммайа

11.

12. Субтотальное удаление метастаза

• Проводится при невозможности полного
или фрагментарного удаления опухоли
• Цель: уменьшение размеров опухоли,
устранение «масс-эффекта», получение
возможности проведения дальнейшего
консервативного лечения
• Неудаленный фрагмент опухоли
значительно повышает риск кровотечения
(!)

13. Радиохирургия

• Гамма-нож
• Кибер-нож

14.

ГаммаНож
КиберНож
-Источник излучения – Co60 (гамма-
- Источник излучения – линейный
излучение)
ускоритель (высокоэнергетическое
рентгеновское излучение)
- Жесткая фиксация при помощи
-Не требуется жесткая фиксация,
стереотаксической рамы
имеется система автоматической
коррекции наведения при смещении
мишени во время облучения
-Используется для лечения поражений
- Используется для лечения опухолей
в области головы
различных локализаций
- Возможные побочные реакции –
- Минимальная частота проявления
головная боль, тошнота, рвота,
подобных побочных эффектов
утомляемость

15. ГаммаНож

16. Показания

• Множественные метастатические
поражения головного мозга
• Единичный хирургически недоступный
метастаз
• При рецидиве заболевания (приводит к
улучшению выживаемости)
Показатели выживаемости такие же, как
и при хирургическом лечении

17. Противопоказания

• Количество метастазов >10 (относительное
противопоказание)
• Размеры опухоли >3,5 см, наличие грубого
масс-эффекта, смещение срединных
структур мозга, окклюзионная
гидроцефалия
• Менее 50 баллов по шкале Карновского
• Наличие крупного метастаза (>3 см) на
фоне внутричерепной гипертензии

18. Механизм действия

• Снижение пролиферативной активности
опухоли
• Индукция апоптоза
• Радиационное повреждение эндотелия
опухолевых сосудов
• Стимуляция локального клеточного
иммунного ответа

19. Процедура проведения лечения на установке «Гамма-нож»

1. Фиксация стереотаксической рамы –
позволяет точно локализовать поражение,
фиксирует голову в процессе
сканирования и облучения (крепится
шурупами под местной анестезией)
2. МРТ (при необходимости – КТ и/или
ангиография), передача изображений на
систему планирования

20.

3. Планирование радиохирургии – планирование и
подбор параметров облучения, которые
обеспечивают оптимальное трехмерное
распределение дозы с учетом индивидуальных
особенностей пациента, природы и локализации
мишени
4. Лечение – пациента помещают на специальную
кушетку, стереотаксическая рама фиксируется к
автоматической системе позиционирования,
которая связана с коллиматорным шлемом.
Лечение занимает от 30 минут до нескольких часов,
проходит под визуальным и аудиоконтролем
медицинского персонала

21.

22.

Хирургия
Радиохирургия
Преимущества
-Гистологическая верификация
-Минимальная инвазивность
-Быстрое устранение масс-эффекта
- Лечение в амбулаторном режиме
-Возможно повтороное лечение ранее
- Лечение в хирургически недоступных
облученных пациентов
областях мозга
- Отсутствие необходимости общей
анестезии
Недостатки
-Инвазивность
-Вероятность развития лучевых
-Длительная госпитализация
некрозов
-Ограничение 1-3 метастазами
- Ограничение в размерах опухоли
- Геморрагические и инфекционные
- Относительное ограничение до 10
осложнения
метастазов

23.

Облучение всего головного мозга
Радиохирургия
Преимущества
-Воздействие на весь головной мозг
-Эффективна даже в отношении
- Возможность применения при метастазах
радиорезистентных опухолей
большого размера (>3-3,5 см)
- Проводится в течение одного дня
- Нет ограничения по количеству опухолей
- Отсутствие острых проявлений лучевой
- Применение при поражении оболочек
токсичности (облысение, кожные реакции)
мозга
- Не требуется жесткая фиксация
Недостатки
-Неэффективность в отношении некоторых
-Облучение опухолей до 3-3,5 см
гистологических типов опухолей (меланома,
- Вероятность развития локальных лучевых
почечно-клеточный рак)
некрозов
- Вероятность развития диффузной
лейкоэнцефалопатии с формированием

24. КиберНож (CyberKnife)

25. Преимущества

• Точность наведения – обеспечивается путем
непрерывного контроля по изображению в процессе
лечения и наличием автоматической системы
коррекции наведения
• Не имеет ограничений по повороту гентри, что
обеспечивает не имеющие аналогов конформность и
градиент дозы. Доза облучения доставляется
автоматически из разных плоскостей.
• Максимальное сохранение здоровых тканей –
ускоритель движется синхронно с трехмерным
дыхательным движением в режиме реального
времени, точно направляя пучки на мишень, тем самым
уменьшая воздействие на здоровые ткани

26. Лучевая терапия

27. Показания

Выбор объема облучения, разовой очаговой дозы
(РОД), суммарной очаговой дозы (СОД), методики
радиотерапии зависит от:
- Общего состояния больного
- Количества метастазов
- Размера очага
- Локализации
- Выраженности перифокального отека
- Наличия и активности первичного опухолевого
процесса
- Гистологического типа опухоли
- Возраста
- Выбора пациента

28. Относительные противопоказания

Метастазы с распадом
Выраженный перифокальный отек
Гидроцефалия
Смещение срединных структур > 1 см
Выраженная неврологическая симптоматика, не
купирующаяся ГКС
Кровоизлияния
Дезориентированность пациента
Судорожный синдром
Тяжелые сопутствующие заболевания (индекс
Карновского 40 баллов и ниже)

29. Осложнения

• Острые: аллопеция, лучевой дерматит,
утомляемость, преходящее ухудшение
симптомов (отек), тошнота, рвота, наружный
отит, эзофагит, миелосупрессия. Проходят
через 4-6 нед после облучения
• Подострые: (6 нед – 6 мес после лучевой
терапии) сонливость, утомляемость,
неврологический дефицит.
• Поздние (от 6 мес до нескольких лет): лучевой
некроз, диффузная лейкоэнцефалопатия,
потеря слуха, ретинопатия, катаракта,
нарушение зрения, эндокринные нарушения,
васкулопатии, деменция

30.

• Укладка пациента производится с
фиксацией термопластической маской

31. Прогностические классы

I (20%) – возраст <= 65 лет, индекс Карновского <=
70%, контролируемая первичная опухоль,
отсутствие экстракраниальных метастазов: медиана
выживаемости (МВ) 7 месяцев. Единичные очаги –
13,5 мес. Множественные – 6 мес.
III (30%) – индекс Карновского >=70% независимо от
других факторов. МВ 3 мес.
II (50%) – все остальные больные. МВ 4,5 мес.
Единичные очаги – 8 мес., множественные – 4 мес

32.

Лучевая терапия проводится на фоне
дегидратационной терапии.
- Дексаметазон (8-24 мг/сут в/м или таблетки с
уменьшением дозы в два раза) – при
наличии перифокального отека.
- Диакарб 250 мг утром, внутрь.
- Панангин 2 таблетки 3 раза в сутки
- Омез 20 мг вечером, внутрь.

33. Выживаемость

Хирургия
Радиохирургия
Лучевая терапия
12-24 месяца
12-24 месяца (медиана 4-8 месяцев
выживаемости 8,6
месяцев)

34. Использованная литература

• Онкология. Клинические рекомендации / под ред. М.И.
Давыдова М.: Издательская группа РОНЦ, 2015. – 680 стр.
• Ветлова Е.Р., Голанов А.В., Банов С.М., Ильялов С.Р., Маряшев
С.А., Осинов И.К., Костюченко В.В. Рецидивы метастазов в
головной мозг после радиохирургического лечения. Существуют
ли возможности стереотаксического лучевого лечения? //
Злокачественные опухоли. – 2015. - №4, спецвыпуск 2. С. – 66-70.
• Голанов А.В., Баранов С.М., Ветлова Е.Р., Марьяшев С.А., Осинов
И.К., Костюченко В.В. Радиохирургическое лечение метастазов в
головной мозг. Результаты одноцентрового ретроспективного
исследования. // Злокачественные опухоли. – 2015. - №4,
спецвыпуск 2. С. – 66-70.
• Информационные проспекты центра «ГАММА-НОЖ» при НИИ
нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН и клиники
лучевой хирургии «КИБЕРНОЖ»