Трансплантация лица

1. ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ЛИЦА

ПОДГОТОВИЛ:
СТУДЕНТ 5 КУРСА
ЛЕЧЕБНОГО ФАКУЛЬТЕТА
ОЧНОЙ ФОРМЫ ОБУЧЕНИЯ
ФГАОУ ВО РНИМУ ИМ. Н.И. ПИРОГОВА МИНЗДРАВА РФ
ГРУППЫ 1.5.12В
ЧИСТЯКОВ КИРИЛЛ СЕРГЕЕВИЧ

2. ВВЕДЕНИЕ

Комбинированные дефекты лица зачастую приводят не только к
серьезным функциональным нарушениям, но и негативно сказываются
на качестве жизни пациента в целом.
Серьезные повреждения лица значительно влияют на социальное
взаимодействие, что создается предпосылки к развитию многих
психических расстройств, вплоть до суицидальных наклонностей.
Несмотря на большое количество различных реконструктивных методик,
большинство из них не приводит к должному восстановлению лица.
В связи с этим, трансплантация лица является единственной операцией,
которая способна в полной мере восстановить утраченные
функциональные и эстетические параметры лица и дать возможность
человеку реинтегрироваться в социум.

3. ИСТОРИЧЕСКАЯ СПРАВКА

4.

2005 год-первая
истории(Франция,
Dubernard
успешная трансплантация лица в
Амьен) под руководством J. M.

5.

2007 год-M. Semionow создает первую серьезную программу по пересадке лица
2009 год-первая успешная трансплантация лица в США под руководством M.
Semionow

6.

2010 год-первая успешная трансплантация лица методом full face в Испании под
руководством J.P. Barret

7.

2015 год-первая трансплантация лица в России(г. Санкт-Петербург)
под руководством д.м.н., профессора М.А. Волох

8.

9.

10. КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ЛИЦА

11. Предоперационная подготовка

Обязательные специфические исследования:
1)HLA-типирование методом ПЦР
2)Определение уровня DBR1-АТ
3)Перекрестные иммунологические реакции
4)Краниометрия
5)КТ с составлением 3D модели
6)КТ головы и шеи
7)МРТ органов головы и шеи
8)Ангиография сосудов головы и шеи
Кроме того, в спектр предоперационной подготовки входит целый ряд общих лабораторных
анализов и инструментальных методов исследования, а также консультации целого ряда
специалистов(терапевт, ЧЛХ, оториноларинголог, иммунолог, инфекционист, анестезиолог,
психиатр, психолог, специалист в области медицинской биоэтики, итд.)
ВВИДУ ТОГО, ЧТО НЕ СУЩЕСТВУЕТ ЕДИНОГО АЛГОРИТМА ОТБОРА ПАЦИЕНТОВ, ПРАКТИЧЕСКИ
КАЖДОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ В ПРЕДОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ ЯВЛЯЕТСЯ НЕОБХОДИМЫМ!

12. КРАТКИЙ ПЛАН ОПЕРАЦИИ

1)Эксплантация VCA лица
2)Подготовка реципиента
3)Выполнение аллотрансплантации сложного
комплекса лица

13. ОСОБЕННОСТИ АНЕСТЕЗИИ

1)Всем пациентам, которые подвергаются трасплантации лица, желательно
установить трахеостому
2)Не рекомендуется допускать состояния гипотонии
3)Необходим тщательный контроль волемических параметров организма
4)Использование вазопрессоров не рекомендуется у пациентов, которые
подвергаются микрохирургическим операциям
5)С целью улучшения реологических свойств крови, иногда может допускаться
снижение уровня эритроцитов(под четким контролем коагулограммы)
6)Использование ЭЭГ-мониторинга глубины наркоза не всегда возможно ввиду
того, что прибор может мешаться в операционном поле
7)Иногда требуется решать вопрос о месте установки центрального венозного
катетера

14.

ЧТО ЖЕ ЛУЧШЕ?
В/В НАРКОЗ VS ИНГАЛЯЦИОННЫЙ НАРКОЗ

15. ЭТАП ЭКСПЛАНТАЦИИ

1)Создание контура аллотрансплантата на основании оценки
стереолитической 3D модели реципиента
2) Послойный разрез кожи и других мягких тканей
3)Выделение сосудов, входящих в аллотрансплантат с
последующим наложением зажимов, а также двигательных и
чувствительных нервов
4)Снятие зажимов и извлечение трансплантата с последующей
транспортировкой/консервацией
5)Укрытие донорского ложа посмертной маской
Данную процедуру можно дополнить выполнением остеотомии различных структур лицевого отдела черепа с целью
включения их в трансплантацию.
Кроме того, перед окончательным отделением VCA целесообразно выполнить интраоперационную оценку перфузии
трансплантируемого комплекса, путем выполнения канюлирования крупного магистрального сосуда.
Помимо эксплантации VCA, еще одна хирургическая бригада заготавливает «сигнальный лоскут».

16.

Le Fort I-линия остеотомии проходит через край грушевидной апертуры кзади по передней
поверхности верхней челюсти, пересекает скулоальвеолярный гребень и переходит на tuber maxilla.
Ломается перегородка носа и дно носовой полости.
Le Fort II-линия остеотомии начинается от носо-лобного шва, спускается медиально, проходит по
нижней стенке глазницы, пересекая его вдоль скуловерхнечелюстного шва и заканчивается на
подвисочной поверхности верхней челюсти. Ломается перегородка и нижняя стенка глазницы.
Le Fort III-линия остеотомии схожа с Le Fort II, за исключением того, что после перехода на нижнюю
стенку глазницы, линия уходит на ее верхне-наружный угол и через скуло-лобный шов переходит на
большое крыло клиновидной кости.

17.

ОСНОВНЫЕ ЭТАПЫ ОСТЕОТОМИИ LE FORT II

18. ЗАЛОГ УСПЕШНОГО ВЫДЕЛЕНИЯ КОСТНОЙ ФРАГМЕНТА

СОХРАНЕНИЕ НАДКОСТНИЦЫ
СОХРАНЕНИЕ ЗАДНИХ ОТДЕЛОВ ЛИЦЕВОГО ОТДЕЛА ЧЕРЕПА

19.

20.

21.

22.

23. ЭТАП ТРАНСПЛАНТАЦИИ

1)Выполнение анестезии
2)Подготовка реципиентного ложа с выделением принимающих сосудов
3)Наложение микрососудистого артериального анастомоза с одной стороны с последующей проверкой
перфузии
4)Наложение микрососудистого венозного анастомоза
5)Сшивание мимических мышц(по возможности индивидуальное)
6)Манипуляции по восстановлению иннервации
7)Вспомогательные реконструктивные манипуляции
8)Наложение кожных швов
9)Трансплантация «сигнального лоскута»
В случае, если необходимо выполнять мероприятия, связанные с реконструкцией лицевого отдела черепа, то
объем остеосинтеза на начальном этапе ограничен только лишь установкой костей лицевого отдела черепа в их
анатомическое положение. Окончательная фиксация лицевого скелета производится только после наложения
микрососудистого анастомоза!

24.

25.

10/0 пролен
Микрососудистый анастомоз
«конец в конец»
9/0 пролен
Микрососудистый анастомоз
«конец в конец»

26.

9/0 пролен
Важно отметить, что качество реконструкции
лицевого нерва играет ключевую роль в
скорости
восстановлении
моторной
функции, в то время как восстановление
сенсорной функции лица может быть
достигнуто без выполнения нейрорафии
ветвей тройничного нерва.
Кроме того, в процессе восстановления
лицевого нерва важно решить вопрос об
удалении/сохранении поверхностной части
околоушной железы ввиду того, что часть
ствола и некоторые ветви лицевого нерва
находятся либо под ней, либо в ее толще.

27.

28.

ЗАВЕРШАЮЩИЕ ЭТАПЫ ОПЕРАЦИИ

29. РЕАБИЛИТАЦИЯ

К моменту окончательной выписки пациент вместе с членами своей семьи и персоналом, который будет
заниматься реабилитацией пациента должны решить следующие задачи:
1)Проанализировать результаты всех выполненных манипуляций
2)Составить программу реабилитации, которая должна включать в себя как краткосрочные, так и долгосрочные
цели

30.

ФАЗЫ
РЕАБИЛИТАЦИИ
ОСТРАЯ
ПОДОСТРАЯ
ДАЛЬНЕЙШАЯ
(1-30 дней после операции)
(1-3 месяца после операции)
(после 3 месяца)

31. ОСТРАЯ ФАЗА

Цели:
1)Обучение пациентов мерам предосторожности в послеоперационном периоде
2)Позиционирование
3)Мотивация
4)Стабилизация состояния
5)Дыхательная гимнастика
6)Возвращение к возможности самостоятельно принимать пищу
7)Повышение толерантности к физическим нагрузкам
8)Психосоциальная работа
ОСТРАЯ ФАЗА=РАНЯЯ АКТИВИЗАЦИЯ

32. ПОДОСТРАЯ ФАЗА

Цели:
1)Разработка индивидуальной программы домашних упражнений для обучения
мерам предосторожности пациентов с повышенной активностью
2)Повышения уровня активности и обучения
3)Разработка индивидуальной программы ЛФК (в частности разработка
статических и динамических упражнений для лица)
4)IADLs и ADLs (в сумме оба понятия подразумевают возвращение пациента к его
повседневной деятельности)
5)Обонятельное перевоспитание (не то же самое, что и обонятельный тренинг)
6)Полное возвращение в социум

33. ДАЛЬНЕЙШАЯ ФАЗА

Цели:
1)Пациент способен к самообучению и имеет
индивидуальную программу домашних упражнений
на
руках
2)Полная социальная реинтеграция
3)Максимальное IADLs и ADLs
4)Индивидуальные занятия со специалистом для ускорения
возращения сенсорной и моторной активности лица(мимическая
гимнастика, упражнения перед зеркалом, тренировка напряжения
и расслабления мышц, БОС-терапия)

34. ВОССТАНОВЛЕНИЕ ДВИГАТЕЛЬНОЙ ФУНКЦИИ

Напрямую зависит от метода реконструкции лицевого
нерва.
Начальное
восстановление
моторики
может
произойти уже через 3 месяца после операции с
достижением полной окклюзии губ к 6 месяцам и
полного закрытия рта к 8 месяцам. Тем не менее,
имеются данные о восстановлении членораздельной
речи у 4 пациентов в течение 1 месяца
В перспективе уже через 2 года
возвращение способности улыбаться.
возможно

35. ОРГАНИЗАЦИЯ ПРОГРАММЫ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ЛИЦА

36. ОСНОВНЫЕ ТРЕБОВАНИЯ К ПРОГРАММЕ

Важно понимать, что любое ЛПУ должно рассматривать разработку программы
аллотрансплантации лица как долгосрочный проект который требует
значительных временных, трудовых, кадровых и финансовых ресурсов.
Основные шаги создания программы:
1)Разработка протокола и его утверждение
2)Набор мультидисциплинарной команды специалистов
3)Утверждение
проекта
в
местной
организации,
занимающейся
поиском/закупкой органов (англ. Organ procurement organization; ORO)
4)Поиск и отбор кандидатов
5)Создание возможности индивидуальной отработки техники вмешательства

37. УТВЕРЖДЕНИЕ ПРОТОКОЛА

Протокол трансплантации лица должен отражать следующие
положения:
1)Соотношение «польза/риск»
2)Подробное описание всех этапов программы по пересадке лица
3)Шаблоны всех юридически значимых документов (в частности
информированного согласия)
Важно понимать, что в зависимости от законодательства каждой
страны, данный протокол будет утверждаться разными органами
власти.

38. МУЛЬТИДИСЦИПЛИНАРНАЯ КОМАНДА

После утверждения протокола, лидер команды должен:
1)Собрать собственную команду экспертов
2)Разработать график проекта с предварительной последовательностью шагов
Рекомендуется создание хирургической бригады из 6-10 человек.
Идеально подходит комбинация челюстно-лицевых хирургов, пластических
реконструктивных
хирургов,
специалистов
в
области
наложения
микрососудистых анастомозов с возможным включением в бригаду
оториноларинголога.
Кроме того, неотъемлемой частью команды являются иммунологи,
инфекционисты, анестезиологи, реаниматологи, специалисты в области
медицинской реабилитации, психиатры, психологи, специалисты по
медицинской биоэтике, медсестры, сотрудники социальных служб, итд.

39. КООРДИНАТОР ПРОГРАММЫ

Назначается руководителем программы.
Эта роль требует четкого понимания каждого этапа программы, всех тонкостей самого
оперативного вмешательства, а также особенностях послеоперационного периода.
Роль координатора программы заключается в обеспечении согласованной работы всех членов
команды на каждом этапе программы трансплантации лица и включает в себя:
1)Контроль отбора кандидатов
2)Наблюдение за результатами тренировок
3)Наблюдение за приверженностью лечения
4)Помощь в организации дальнейшего наблюдения за пациентом(как в первые 2-4 месяца, так и в
дальнейшем)
5)Мониторинг пациента в плане обеспеченности ЛС и возможности выполнения необходимых
врачебных манипуляций

40. ЮРИДИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ

Правовое основание для выполнения эксплантации васкуляризированных композитных комплексов тканей
1)Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»;
2)Закон РФ от 22.12.1992 № 4180-I «О трансплантации органов и (или) тканей человека»;
3)Федеральный закон от 04.05.2011 № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности»;
4)Постановление Правительства РФ от 16.04.2012 № 291 «О лицензировании медицинской деятельности (за исключением
указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную
систему здравоохранения, на территории инновационного центра „Сколково“)»;
5)Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 31.10.2012 № 567н «Об утверждении порядка оказания
медицинской помощи по профилю „хирургия (трансплантация органов и (или) тканей человека)“»;
6)Приказ Минздравсоцразвития РФ и РАМН от 25.05.2007 № 357/40 «Об утверждении Перечня органов и (или) тканей человека –
объектов трансплантации, перечня учреждений здравоохранения, осуществляющих трансплантацию органов и (или) тканей
человека, и Перечня учреждений здравоохранения, осуществляющих забор и заготовку органов и (или) тканей человека»;
7)Разрешение Министерства здравоохранения РФ на эксплантацию VCA лица у посмертного донора с целью трансплантации
реципиенту;
8)Согласие на эксплантацию VCA лица.

41. «ПОДВОДНЫЕ КАМНИ» ПРОГРАММЫ ПЕРЕСАДКИ ЛИЦА

42. ИСКАЖЕНИЕ ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ БАЗЫ

Факторы, способствующие искажению доказательной базы трансплантации лица
Задержка публикаций
Задержка пресс-конференций
Сохранение анонимности пациентов
Отсутствие интереса в публикации в рецензируемых журналах
Нежелание демонстрировать и обсуждать неудачные результаты операций
Отсутствие единого органа/документа, регламентирующего и
контролирующего алгоритмы трансплантации лица
Трудности в объединении и анализе имеющихся данных о проведенных операциях
Наложение общей информации о пересадке лица из различных источников

43. ВЫСОКАЯ СТОИМОСТЬ

Трансплантация лица стоит гораздо дороже,
чем пересадка многих других органов.
Тем не менее, существует вероятность, что
стоимость лечения может упасть, при
наличии опытной бригады, которая сможет
сроки послеоперационного периода и общего
срока пребывания в стационаре.
САМЫМИ ДОРОГИМИ ЭТАПАМИ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ЛИЦА ЯВЛЯЮТСЯ
СОБСТВЕННО ОПЕРАЦИЯ И ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД

44.

Вывод: трансплантация лица позволяет сократить стоимость лечения
примерно на 1%, а также существенно сократить количество обращений
к врачу и общее время пребывания в стационаре в сравнении с
традиционными методами реконструкции.

45. БОЛЬШОЕ КОЛИЧЕСТВО ПЕРСОНАЛА

Клинические
специалисты
Медицинские
сестры
Координатор
программа
Руководитель
программы
Команда по
пересадке
лица
Социальные
работники
В программе по трансплантации лица могут принимать участие более 80 человек!

46. ОТНОШЕНИЕ РЕЛИГИИ

Систематическая оценка позиций, представленных основными религиями показывает, что ни одна религия формально не налагает запрета на
пожертвование или получение органов от умершего донора.
При этом стоит отметить, что более открыты для трансплантации лица представители христианства и ислама, нежели других распространенных
религий.
Несмотря на все разногласия касательно соотношения медицинской модели смерти с ее пониманием каждой религии по отдельности,
представители всех конфессий признают автономию донора, уважают свободу его выбора, однако ссылаются на то, что тело должно лечиться с
достоинством и уважением религиозных убеждений, а не с целью извлечения органов, ускорения наступления смерти и извлечения выгоды.
К сожалению, далеко не все верующие люди знают , что процесс донорства не запрещается ни одной религией мира и это становится причиной
отказа примерно в 24%.

47. ВЛИЯНИЕ СМИ

“Well, I guess I’m the one you came to see
today. While I know you all want to focus on
me, I think it’s more important you focus on the
donor family that made it so I could have this
Christmas present, I guess I should say”
(с) Connie Calp
05.05.2009
Медицинский брифинг
Поддержка СМИ является необходимым компонентом
развития трансплантации лица как долгосрочного проекта,
улучшающего качество жизни пациентов!

48. ВЫВОДЫ

1)Трансплантация лица является крайне трудоемкой и дорогостоящей
процедурой, однако, в сравнении с большим числом реконструктивных
вмешательств, ее можно считать вполне оправданной.
2)Данный метод лечения позволяет добиться полного восстановления
эстетических и функциональных параметров лица и помочь пациенту
реинтегрироваться в социум.
3)Для перехода из категории экспериментальных методов лечения,
необходимо расширение доказательной базы по данному вопросу путем
увеличения числа публикаций в резенцируемые журналы и тесного
сотрудничества со СМИ, а также приложить усилия в борьбе с
искажением информации.

49.

ДО ТРАНСПЛАНТАЦИИ ЛИЦА

50.

ПОСЛЕ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ЛИЦА

51. СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ