Трансплантация почки. Теоретические основы

1. Трансплантация почки. Теоретические основы.

Подготовила: Красавина Мария
4 курс, лечебный факультет

2. Определение

Трансплантация почки – хирургическая операция, метод
заместительной почечной терапии, заключающаяся в пересадке
человеку почки, полученной от другого человека.
Национальные клинические рекомендации: Трансплантация почки. Российское трансплантологическое общество, 2016

3. Экскурс в историю

• 1902 – впервые выполненная пересадка почки на собаках. E.
Ulmann
• 1933 – первая в мире пересадка почки от умершего донора
(аллотрансплантация). Ю.Ю. Вороной (Украина).
• 1947 – попытка пересадки почки на сосуды руки. D. Hume.
• 1951-1954 – первые успешные пересадки почки от живых
доноров в клинике Д. Хьюма
• 1954 – первая трансплантация почки от однояйцевого близнеца.
J. Murray.
• 1965 – первая в России успешная пересадка почки. Б. Петровский.
• 1978 – введение в практику ЦсА. R. Calne
Трансплантология: руководство для врачей. Под ред. В. И. Шумакова. МИА, Москва, 2006.

4. Актуальность

• потребность в трансплантации почки в России составляет 5,5
трансплантаций на 1 млн. населения (2012 г.)
• в листе ожидания трансплантации почки в РФ – 4818
потенциальных реципиентов = 13,8% от числа всех пациентов,
находящихся на гемо- и перитонеальном диализе (2016 г.)
• проведено 1084 трансплантации почки (2016 г.).
• пациенты, получающие гемодиализ в возрасте 40-59 лет, живут в
среднем на 11 лет меньше по сравнению с теми, кому выполнена
трансплантация. Больные в возрасте 20 -39 лет – на 17 лет.
Донорство и трансплантация органов в РФ в 2016 году. IX сообщение регистра Российского трансплантологического общества.
С.В. Готье, С.М. Хомяков

5. Часть 1. Потенциальный реципиент

6. Стратификация стадий ХБП по СКФ

Стадии по СКФ,
описание и границы
(мл/мин/1,73м2)
Обозначение
Характеристика
Уровень СКФ
С1
Высокая или
оптимальная
>90
С2
Незначительно
сниженная
60-89
С3а
Умеренно сниженная
45-59
С3б
Существенно сниженная
30-44
С4
Резко сниженная
15-29
С5
Терминальная почечная
недостаточность
<15
Национальные рекомендации. Хроническая болезнь почек: основные принципы скрининга, диагностики, профилактики и
подходы к лечению. Научное общество нефрологов России, 2012

7. Терминальная стадия ХБП = показание для трансплантации почки

• Снижение СКФ < 15мл/мин
• Структурные изменения почек
• Стойкая уремия

8. Заболевания, приводящие к терминальной ХБП:

• Хронический гломерулонефрит
• Хронический пиелонефрит
• Сахарный диабет
• Врожденные заболевания почек (поликистоз, гипоплазии)
• Системные заболевания (васкулиты, СКВ)

9. Обследование реципиента

Лабораторные исследования
определение СКФ
ВИЧ, HBV, HCV, EBV, ЦМВ, РВ
Клинический анализ крови
Б/х анализ крови (общий билирубина и фракции, общий белок и альбумины,
глюкоза, холестерин, креатинин, мочевина, щелочная фосфатаза, гамма-ГТ,
АСТ, АЛТ, кальций, фосфор, железо)
Коагулограмма
Исследование КЩС, газы и электролиты крови;
группа крови и резус-фактор;
туберкулез (сбор анамнеза и Rg ОГК)
HLA-типирование (определение антигенов I и II классов), cross-match с
кровью потенциальных родственных доноров).
Национальные клинические рекомендации: Трансплантация почки. Российское трансплантологическое общество, 2016

10. Обследование реципиента

Инструментальные исследования
• УЗИ органов брюшной полости (наличие кровотока по воротной
вене)
• Томография органов брюшной полости
• ЭКГ, ЭхоКГ, холтеровское мониторирование, пробы с нагрузкой
• коронарография по показаниям
• спирометрия
Национальные клинические рекомендации: Трансплантация почки. Российское трансплантологическое
общество, 2016

11. Обследование реципиента

1. Консультации врачей специалистов в стационаpе: кардиолога,
анестезиолога-реаниматолога, сердечно-сосудистого хирурга,
радиолога, стоматолога.
2. Консультации врачей-специалистов: эндокринолога, нефролога,
инфекциониста, уролога.
Окончательное решение о выборе метода лечения терминальной
почечной недостаточности принимается консилиумом врачейспециалистов клинического центра, в котором планируется
выполнение хирургического лечения.
Национальные клинические рекомендации: Трансплантация почки. Российское трансплантологическое
общество, 2016

12. Абсолютные противопоказания

• Активный онкологический процесс
• ХСН стадии III
• Хроническая ДН III ст.
• Мультифокальный атеросклероз с поражением периферических
сосудов (особенно тазовых)
• ВИЧ-инфекция
• Тяжелые психические заболевания
Национальные клинические рекомендации: Трансплантация почки. Российское трансплантологическое
общество, 2016

13. Заболевания почек с высокой частотой рецидивирования*

• Болезнь Вальдстрема
• Первичный оксалоз
• Антигломерулярные антительные реакции
*но в некоторых случаях трансплантация возможна
Трансплантация почки. Клинические рекомендации Европейского общества урологов, 2011.

14. Относительные противопоказания

• Возраст > 70 лет
• ХСН стадии IIБ
• Системные заболевания в стадии обострения
• Активные инфекционные процессы
• Активный вирусный гепатит, цирроз печени
• Активный туберкулез
• Хронические заболевания в стадии обострения
Трансплантация почки. Клинические рекомендации Европейского общества урологов, 2011.

15. Часть 2. Поиск донорской почки

16. Трансплантация

От донора-трупа
От живого донора
• Родственного (в РФ)
• Неродственного
• Альтруистического

17. Трансплантация трупных органов

• Трупные органы
• Органы людей с зафиксированной гибелью коры головного мозга
• Органы людей с зафиксированной остановкой сердечной
деятельности (NHBD-донорство)
В настоящее время наблюдается тенденция к увеличению числа
трансплантаций от живого донора
Трансплантация почки. Клинические рекомендации Европейского общества урологов, 2011.

18. Преимущества трансплантации почек от живого донора:

• Лучшие результаты функционирования
• Более постоянное наступление ранней функции
• Более легкое ведение послеоперационного периода
• Возможность выполнения трансплантации до начала
заместительной терапии
• Исключение повреждения органа в условиях СМ
• Плановый характер трансплантации
• Менее агрессивные иммуносупрессивные режимы
• Частичное решение проблемы дефицита органов

19. Обследование донора

• Сбор анамнеза и физикальное обследование
• Рутинное лабораторное обследование
• Серологическая диагностика ВИЧ, HBV, HCV, EBV, ЦМВ, вируса
простого герпеса
• Общий анализ, посев мочи, суточный анализ мочи для
опредления клиренса креатинина и экскреции белка
• Измерение АД не менее 3х (до 10) раз
• СКТ или МРТ-ангиография почек c трехмерной реконструкцией
(при недоступности – ангиография почек)
Трансплантация почки. Клинические рекомендации Европейского общества урологов, 2011.

20. Критерии недопустимости донорства для живых доноров

Возраст < 18 лет
Неконтролируемое течение АГ
СД
Протеинурия (> 300 мг/сут)
Отклонения от возрастной нормы СКФ
Микрогематурия
Высокий риск тромбоэмболии
Тяжелые заболевания в анамнезе (недавнее ЗНО, сердечная патология
и т.д.)
• Двусторонний нефролитиаз в анамнезе
• ВИЧ-инфекция
Трансплантация почки. Клинические рекомендации Европейского общества урологов, 2011.

21. Относительные противопоказания

• Активные очаги хронической инфекции (туберкулез,
гепатиты В/С, паразитарные инфекции
• Ожирение
• Психические заболевания
При асимметрии почек (одна больше по размерам) или
наличии минимальной структурной патологии донор
должен остаться с «более хорошей» почкой!
Трансплантация почки. Клинические рекомендации Европейского общества урологов, 2011.

22. Совместимость пары донор-реципиент

• Оценка AB0-совместимости
• Тканевое типирование
Для AB0-совместимых потенциальных доноров
• Cross-match проба

23. Часть 3. Эксплантация донорской почки

24. Техники взятия почек у живых доноров

1. Классический трансперитонеальный доступ
- Срединная лапаротомия или разрез в правом/левом подреберье
2. Под-/надреберный экстраперитонеальный доступ
- Как лево-, так и правосторонний
3. Дорсальный люмбарный доступ (экстраперитонеальный)
- Ниже 12 ребра, по 12 ребру с его резекцией или выше 12 ребра
4. Лапароскопический доступ
- Транс-/ретроперитонеальный
Трансплантация почки. Клинические рекомендации Европейского общества урологов, 2011.

25.

Kidney transplantation: principles and practice / [edited by] Sir Peter J.Morris, Stuart, J. Knechtle. 6th ed., 2008

26.

27.

• Поддерживать инфузионную нагрузку:
ЦВД не менее 100 мм вод.ст., диурез не
менее 100 мл/ч
• Послеоперационно а/б терапия 7 дн.
• НМГ 3-5 дн. до полной активизации
больного
• Дренаж из ложа удаленной почки и
мочевой катетер удаляется на 2 день
• Динамическое УЗИ
• Продолжительность пребывания в
стационаре 7-10 дн.
Трансплантация почки. Клинические рекомендации Европейского
общества урологов, 2011.

28. Лапароскопическая донорская нефрэктомия

• Трансперитонеальный доступ:
больше свободы для
манипуляций.
• Ретроперитонеальный доступ:
легче обнаружить почечную
артерию, прямой доступ к
ветвям почечной вены.
Ограниченное пространство для
маневра.

29. Преимущества

• меньше травматичность
• меньше выраженность болевого синдрома
• меньше продолжительность пребывания в
стационаре
• выписка на 2-6 день
• лучше косметический эффект
• донор охотнее соглашается на операцию

30.

Лапароскопическая донорская нефрэктомия с ручным ассистированием
(hand-assisted) минимизирует время тепловой ишемии по сравнению с
классической лапароскопической донорской нефрэктомией

31. Часть 4. Консервация донорской почки

32. Основной принцип консервации донорского органа

Консервация необходима, чтобы уменьшить
повреждающий эффект ишемии
Основной принцип консервации
донорского органа
=
холод + консервирующий раствор
Transplantation at a glance / Menna Clatworthy . . . [et al.]., John Wiley & Sons, Ltd, 2012

33. Способы консервации

Бесперфузионный
Перфузионный
Transplantation at a glance / Menna Clatworthy . . . [et al.]., John Wiley & Sons, Ltd, 2012

34. Консервирующие растворы

Цель = минимизировать клеточные изменения за период
охлаждения и ишемии
Основные компоненты:
• Электролиты
• Осмотически активные вещества
• Буфер
• Дополнительные компоненты

35. Сравнительная характеристика консервирующих растворов

Kidney transplantation: principles and practice / [edited by]
Sir Peter J.Morris, Stuart, J. Knechtle. 6th ed., 2008

36.

37. Переносная перфузионная система Life Port

38.

• Время тепловой ишемии
= до 30-40 мин
• Время холодовой ишемии
= до 72 ч (в идеале до 24 ч)

39. Часть 5. Трансплантация почки

40. Когда показана предварительная нефрэктомия

41. Методики расположения трансплантата

1) Только справа – большая доступность правой
подвздошной вены
2) Контралатерально донорской почке – когда для
анастомоза используется внутренняя подвздошная
артерия
3) Ипсилатерально донорской почке – если для
артериального анастомоза выбирается наружная
подвздошная артерия

42. Варианты анастомозирования почечной артерии

43.

Kidney transplantation: principles and practice / [edited by] Sir Peter J.Morris, Stuart, J. Knechtle. 6th ed., 2008

44.

Формирование сосудистых
анастомозов
Реваскуляризация трансплантата

45. Уретероцистоанастомоз по Lich-Gregoir

Kidney transplantation: principles and practice / [edited by] Sir Peter J.Morris, Stuart, J. Knechtle. 6th ed., 2008

46.

Имплантация мочеточника

47.

48. Дренаж

49. Часть 6. Послеоперационный период

50. Немедленная функция трансплантата

• Адекватный диурез
• Отсутствие потребности в диализе
• Нормализация уровня креатинина в
течение 8-12 сут.

51. Отсроченная функция трансплантата

= клиническое проявление острого канальцевого некроза
20-80% случаев по различным данным
• Обратим в большинстве случаев
• Специального лечения не требует
• Продолжение программного диализа
В 8-10% случаев функция трансплантата не восстанавливается

52. Послеоперационное наблюдение

• ЭКГ, пульсоксиметрия, ЧД, АД
• Почасовое измерение диуреза
• Контроль отделяемого из
дренажей
• Контроль потребления жидкости
per os
• Подсчет баланса жидкостей
каждые 6 часов
• ЦВД – через 4 часа
• ОАК – 1 р/сутки
• Б/х анализ крови – ежедневно
• Гликемия – 2 р/сут
• Электролиты крови (калий,
натрий, кальций, хлор) и
мочевина, креатинин – ч/з 12ч
• КЩС – ч/з 6 часов первые сутки,
рутинно – ч/з 12ч;
• Коагулограмма –1 р/сут;
• Содержание иммуносупрессанта
в крови – ежедневно, до приема
утренней дозы
Национальные клинические рекомендации: Трансплантация почки. Российское трансплантологическое общество, 2016

53. Инструментальные методы

• УЗИ органов брюшной полости (и трансплантата) – не
реже 1 р/сут;
• Рентгенография ОГК – в первые 12ч после операции;
• Биопсия почки:
- при отсроченной функции трансплантата более 7 сут.,
- при наличии стойкого необъяснимого увеличения креатинина в
сыворотке,
- когда имеется вновь выявленнная протеинурия ≥ 3,0 г/л после
трансплантации
Национальные клинические рекомендации: Трансплантация почки. Российское трансплантологическое общество, 2016

54.

Transplantation at a glance / Menna Clatworthy . . . [et al.]., John Wiley & Sons, Ltd, 2012

55. Назначения

• Голод (первые 12 часов)
• Ингаляция увлажненного O2
• Антибактериальная терапия;
- Цефалоспорин III/ IV и/или др.
антибиотики
• Наркотические и
ненаркотические аналгетики по
показаниям (НПВС –
противопоказаны!)
• Гастропротекция
- ингибиторы протонной помпы в
сочетании с H2-блокаторами;
• Противогрибковая терапия;
• Контроль посевов крови, мочи, • Стимуляция диуреза
раны;
• Профилактика пневмоцистной
пневмонии;
• Противовирусная профилактика
Национальные клинические рекомендации: Трансплантация почки. Российское трансплантологическое общество, 2016

56. Показания к гемодиализу

• pH < 7,2
• Гиперкалиемия > 6,5 ммоль/л
• Мочевина > 30 ммоль/л
• Креатинин > 500 ммоль/л
• Анурия/ олигурия (диурез < 0,5 мл/кг/ч) с гипергидратацией
(прибавка к сухой массе тела > 8%)
• Признаки гипергидратации (отек легких, острый гидроперикард)
Национальные клинические рекомендации: Трансплантация почки. Российское трансплантологическое общество, 2016

57. Часть 7. Иммуносупрессия

58. Иммуносупрессия

Начальная
иммуносупрессия
(первые 3 мес)
Ранняя
поддерживающая
иммуносупрессия
(до 1 года)
Продолжающая
поддерживающая
иммуносупрессия
(пожизненно)
Трансплантология: руководство для врачей. Под ред. В. И. Шумакова. МИА, Москва, 2006.

59. Начальная иммуносупрессия

Необязательно

60. Трехкомпонентная схема

ЦсА/такролимус + преднизолон + ММФ/МФК
Дозировка зависит от функции трансплантата, иммунного ответа и
(для микофенолатов) кол-ва лейкоцитов и тромбоцитов в
периферической крови
Трансплантология: руководство для врачей. Под ред. В. И. Шумакова. МИА, Москва, 2006.

61. Часть 8. Осложнения со стороны реципиента

Трансплантология: руководство для врачей. Под ред. В. И. Шумакова. МИА, Москва, 2006.

62. 1. отторжение

Классификация по механизму развития:
• Клеточный тип (тубулоинтерстициальный нефрит)
• Гуморальный тип (артериит, иногда с сопутствующим гломерулитом)

63. 1. отторжение

Классификация по времени развития:
• Сверхострое (сразу после включения трансплантата
в кровоток)
• Ускоренное (12-72 ч)
• Острое (1-12 нед.)
• Хроническое (∞)

64. Сверхострое отторжение

< 1% случаев
Обусловлено исходно наличием у реципиента антител к антигенам
донора
Визуально (через 15-20 мин):
• Снижение тургора трансплантата
• Синюшный цвет
• Прекращение мочеотделения
Медикаментозное лечение неэффективно. Трансплантат подлежит
удалению.

65. Острое отторжение

Клинические проявления:
• Повышение температуры тела
• Увеличение размеров трансплантата
• Боли
• Снижение диуреза
• Повышение уровня креатинина плазмы
• АГ

66. Острое отторжение

УЗИ-признаки:
• Увеличение размеров трансплантата
• Шаровидная форма
• Увеличение толщины коркового вещества
• Снижение эхогенности почечного синуса
• Утолщение стенки чашечнолоханочной системы почки
По УЗДГ: снижение артериального кровотока, появление
реверсивного кровотока в диастоле
В сомнительных случаях – биопсия

67. Лечение

• Пульс-терапия КС (метилпреднизолон) 500-1000 мг в течение 3 сут.
• Увеличить базовую иммуносупрессию
Купирует приступ у 75% больных
При резистентности к КС:
• Препараты поликлональных АТ (АТГ, АЛГ) 4-5 мг/кг м.т. 14-21 сут.
• Препараты моноклональных АТ (ОКТ3) 5 мг/сут 10 дн.
• Плазмаферез

68. Хроническое отторжение

• Морфологически – продуктивный эндартериит с
тубулоинтерстициальным компонентом
• Постепенное нарушение почечных функций
• Неуклонное прогрессирование (от неск. мес. до >3-5 лет)
• Исход в терминальную стадию ХБП
Лечение: усиление базисной иммуносупрессии

69.

Transplantation at a glance / Menna Clatworthy . . . [et al.]., John Wiley & Sons, Ltd, 2012

70. 2. сосудистые хирургические осложнения

Тромбоз артерии трансплантата
• Ранний послеоперационный период
• Причина = технические погрешности
• УЗДГ
• Обычно приводит к гибели трансплантата

71. 2. сосудистые хирургические осложнения

Стеноз артерии трансплантата
• В отдаленные сроки
• Причина = технические погрешности, атеросклероз
• Стойкое ↑АД, резистентное к терапии
• Систолический шум над трансплантатом
• УЗДГ
• Чрескожная балонная дилатация, реконструктивная
операция

72.

73. 2. сосудистые хирургические осложнения

Венозный тромбоз
• Первичный и вторичный (сдавление вены извне)
• Может быть связан с применением ЦсА
• Является причиной утраты трансплантата (трудности
диагностики)

74. 3. урологические осложнения

Несостоятельность анастомоза
• В ближайшем послеоперационном периоде
• Прекращение отделения мочи
• Боли в надлобковой области
• Напряжение мышц передней брюшной стенки
• Отек мошонки
• Моча по дренажу

75. 3. урологические осложнения

Некрозы мочеточника и лоханки
• В пределах от 3 сут. до 2 мес
• Сходная клиническая картина
• УЗИ / антеградная пиелография поможет поставить диагноз

76.

Лечение этих осложнений оперативное.

77. 3. урологические осложнения

Стеноз мочеточника
• В различные сроки после операции
• Причины: технические, отторжение, ишемия,
камнеобразование
• УЗИ и антеградная пиелография
Дилатация стеноза, имплантация стента, реконструктивная
операция

78. 4. лимфоцеле

= ограниченное скопление лимфы в забрюшинном
пространстве
• Формируется через несколько месяцев после
трансплантации
• Причина: недостаточное лигирование
лимфатических сосудов
Лечение: лапароскопическое дренирование в
брюшную полость

79. 5. другие осложнения

• Инфекционные осложнения
• Желудочно-кишечные кровотечения
• Сердечно-сосудистые осложнения
• Злокачественные новообразования

80. Часть 9. Отдаленные результаты

81.

Донорство и трансплантация органов в РФ в 2016 году. IX сообщение регистра Российского трансплантологического общества.
С.В. Готье, С.М. Хомяков

82.

Каабак М.М., Бабенко Н.Н., Зокоев А.К. Отдаленные результаты трансплантации почки в России, анализ регистровых и иных
опубликованных данных. Трансплантология. 2017;9(3):242–247
Transplantation at a glance / Menna Clatworthy . . . [et al.]., John Wiley & Sons, Ltd, 2012

83.

• Выживаемость после трансплантации
значительно превышает таковую при
лечении диализом
• 5-летняя выживаемость пациентов,
получающих лечение гемо/перитонеальным диализом составляет
61,5 и 48% соответственно
• После трансплантации – до 81%
Трансплантология: руководство для врачей. Под ред. В. И. Шумакова. МИА, Москва, 2006.

84. Экономическая эффективность

Трансплантация
• Операция
Гемодиализ
700 000
Затраты на больного в 1 год
Иммуносупрессивная терапия 264 000
Коррекция осложнений
97 000
Лабораторная диагностика
41 000
Наблюдение, консультации
70 000
Затраты во 2-ой и 3-ий год
• Иммуносупрессивная терапия 474 000
• Коррекция осложнений
134 000
• Наблюдение, консультации
40 000
Итого 1 820 000
• формирование АВ фистулы 30 000
• одна процедура
3000
• медикаментозное лечение (1 мес.) 23 200
с учетом проведения 3-х процедур в неделю
(144 в год) сумма за 3 года:
Итого 2 140 000 рублей
Экономическая эффективность трансплантации почки в сравнении с программным гемодиализом у больных с терминальной стадией
ХПН. Смирнов А.П., Машкина Е.А, 2017, Выпуск № 9(63) Сентябрь 2017, МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ

85.

Спасибо за внимание!