Bedensel beli̇rti̇ bozukluklari ve i̇li̇şki̇li̇ bozukluklar

1. BEDENSEL BELİRTİ BOZUKLUKLARI VE İLİŞKİLİ BOZUKLUKLAR

DR. ÖĞRETİM ÜYESİ MEHMET KARADAĞ
WWW.COCUKGENCPSİKOLOJİSİ.COM

2.

BEDENSEL BELİRTİ BOZUKLUKLARI
HASTALIK KAYGISI BOZUKLUĞU
KONVERSİYON BOZUKLUĞU
YAPAY BOZUKLUK

3. BEDENSEL BELİRTİ BOZUKLUĞU

4.

5. Bedensel belirtiler

• Ağrı belirtisi
–Baş, karın, mensturasyon sırasında, eklem, ekstremite, göğüs,
rektum, idrar yaparken, cinsel ilişki de ağrı
• GIS belirtisi:
–Bulantı, kusma, gaz, tıkanma hissi, ishal, bazı yiyeceklere intolerans
• Cinsel-üreme sistemi belirtisi
–Düzensiz mens, aşırı mens. Kanama, hamilelik boyunca sürekli
kusma, histerektomi öyküsü, cinselliğe önem vermeme.
• Nörolojik defisit veya belirtiler
–Denge koordinasyon bozukluğu, paralizi ya da lokalize güçsüzlük,
yutma güçlüğü, boğazda şişkinlik, afoni, üriner retansiyon,
halüsinasyon, dokunma veya ağrı hissinin kaybı, afoni, çift görme,
körlük, disosiyatif belirtiler, amnezi, bilinç kaybı
5

6. Epidemiyoloji

• Kadınlarda %2 erkeklerde % 0.2
• Türkiye Ruh Sağlığı araştırması:
Kadınlarda % 0.2, erkeklerde % 0 (12 aylık sıklık)
• Eğitim düzeyi düşük ve geliri az kişilerde daha
sık
• Ortalama Eğitim süresi:
– Somatoform bozukluk 5,3 yıl, hipokondriasis 7 yıl.
Cinsiyet oranları: Somatoform bozukluk: %81 kadın,
%19 erkek; hipokondriasis: %46 erkek, %54 kadın
(Özyurt 2000)
6

7. Temel Değerlendirme Alanları

1. Hastanın psikiyatrik-psikolojik muayeneye karşı
tepkisi
2. Sorunun detayları ve öyküsü
Bilişsel-belirtinin anlamı, kökeni, nedeni, ve seyriyle
ilgili inançlar- fizyolojik, çevresel, davranışsal,
duygusal bileşenleri
İyi gelenler, kötü gelenler
Zararın derecesi sosyal/mesleki/boş zamanlar
3. Daha önceki tedavi öyküleri, ilaç kullanımı
4. Değerlendirme Sonrası:
Hedef sorunla ilgili günlük tutulması, eşlik eden
duygular, davranışlar, ölçekler
7

8. Özgün Tedavi adımları

İşbirliği kurulması
Somatoform belirtilerin ve diğer belirtilerin
(depresyon, anksiyete vb) saptanması
Tanısal bilgi verilmesi
Belirtiler şiddet, duygu ve davranışların kaydedilmesi
Eğer gerekirse eşlik eden durumlar için tedavi
başlanması
Gevşemenin öğretilmesi
Sorun çözme tekniklerinin öğretilmesi
Genel olarak aktivite düzeyini artırmak
Uygun hastalarda bilişsel yeniden yapılandırma
Yinelemeyi önleme
8

9. 2. Tanımlama

• Hastanın en rahatsız olduğu belirtiyi saptayıp bu sırada
yaşadığı olayları araştırın. Bu kısımda Psikolojik
nedensellik kurmayın (Örneğin belirtilerinin onun
gerilimlerden kaçma girişimi olduğu gibi) Bu şekilde hasta
stresörlerini anlatabilir. Bu formatla ardından sırayla diğer
ana belirtileri de araştırın.
– “Bu şikayetleriniz başladığı sırada ağrı size gelmeden
önce ne yapmaktaydınız.?
– Nelerden sonra daha kötü oluyorsunuz?
– En son ne zaman rahatsız oldunuz?
– Ağrıdan önce ne yapıyordunuz?
– Ağrı geldiği sırada ne yapıyordunuz?”
• Belirtilerin ortaya çıktığı durumlarla belirti arasında
öncelikle nedensel değil zamansal bir ilişki
kurulmalıdır
9

10. 3. Eşleştirme-Yüzleştirme

• Stresörle somatik yanıtı yan yana getirme
girişimidir (ilişki olabilir mi?)
• Hastanın vereceği tepki direncin ne düzeyde
olduğunu gösterir.
• Dirençli hastalarda hastanın bizim bakış açımızı
kabul etmek zorunda olmadığını unutmamalıyız.
• Reddedici tutumumuz, ergenlikten beri hastanın
bir tutumu, yaşam biçimi olan belirtisi aracılığıyla
ilişki kurmamızı engeller.
• Hasta kabul etmese de belirtisi duygusal
yaşamının aynası olarak onu anlamamıza
yardımcı olur.
10

11. 4.Adlandırma (Çözümleme)

•Tanıyı söyleme:
– Hastalığının somatoform (bedenle ilgili) bir bozukluk
olduğunu belirtin.
•Rahatsızlığın sinir sistemi (otonomik-duyu) ilgili
olduğunu ve muhtemelen doğuşundan bu duruma
yatkın olduğunu; somatoform bozukluğun dış dünya
ile bizim ilişkimizden yaşanan gerilimlerden
şiddetlendiğini açıklayın
•Yaşam öyküsü boyunca izlenen somatize etme
eğilimini ve hangi çevresel taleplerle hangi
belirtilerin agreve olduğunu ve en çok zorlandığı
şeylerin ne olduğunu araştırın
11

12. 5.Bedensel Belirtilerin Gerçekliğini Onaylama

• Hastanın belirtilerinin (ağrı vb) gerçek olduğunu
• Bu belirtilerin ortaya çıkmasına yol açabilecek üç neden
olabileceği (doku hasarı-organda bozukluk, duyu
sinirlerinde ya da otonom sinir sisteminde sorun, ya da
beyinde duyarlılık) açıklayın.
–Örnek: Göğüs ağrısı ve çarpıntısı olan hastaya:
– Kalbin iş gören bir kas olarak yapısal olarak gayet iyi durumda
ve bu bakımdan çalışmasında bir sorun bulunmamış, ancak sizin
ağrı algınız bir gerçek bu bulgu sizin ağrınızın başka bir kaynağı
olduğunu düşündürüyor.
–Bazen beyin ilgili organda herhangi bir bozukluk olmaksızın ağrı
hissetmenize yol açabilir. Bunu şöyle açıklayabilirim: bacağı
kesilen kimi hastalar aradan yıllar geçtikten sonra kesilen
ayaklarında ağrı, kaşınma hissederler. Ayak kesilip gitmiş
olmasına rağmen ağrı gerçektir. Bunun bize gösterdiği şey beynin
yok olmuş bir organla ilgili bile kendi kendine ağrı üretebileceğidir.
12

13.

Prof. Dr. Hakan Türkçapar
13

14.

Prof. Dr. Hakan Türkçapar
14

15. HASTALIK KAYGISI BOZUKLUĞU

16.

17. Sağlık Anksiyetesinin Ana Özellikleri

1. Sağlıkla aşırı uğraşı
2. Kaygıları haklı çıkarmayacak biçimde yetersiz
organik patoloji
3. Beden değişiklikleri ve görünümüne aşırı dikkat.
4. Bedensel belirtilerin ve bulguların olumsuz
yorumlanması.
5. Tıbbi bilgilere seçici dikkat ve inançsızlık
6. Kalıcı biçimde güvence arama/beden durumunu
kontrol/bilgi arama
17

18. Hastalık Anksiyetesinin (Hipokondriasis) Bilişsel Modeli

• Normal bedensel bulguların ve
belirtilerin ciddi bir organik patolojinin
işareti olarak yanlış yorumlanmasıyla
ortaya çıkar ve sürdürülür.
• Panik bozukluktan farkı medikal
katastrofinin zamanıyla ilgilidir.
18

19. Hipokondriasis Gelişiminin Bilişsel Modeli

Önceki Yaşantılar
kendisinde, ailesinde hastalık; yanlış tıbbi işlem görmebelirtilerin ya da doğal tepkilerin yanlış yorumlanması
(“Annem beyin tümöründen öldü”, “ne zaman bir rahatsızlığım olsa ciddi bir şey olmasın diye doktora götürülürdüm”)
İşlevsiz İnançların Oluşumu
Zayıfım, Dayanıksızım, her an hastalanabilirim,
Bedensel belirtiler daima kötü bir şeylerin işaretidir, Belirtilerime bir açıklama bulmalıyım.
Kritik olaylar
Hastalığı gündeme getiren belirti ya da olaylar “bir kaç ay önce yakın arkadaşım kanserden öldü”, “bu sıralar başım çok
ağrıyor”
Sayıltıların etkinleşmesi
Olumsuz otomatik Düşünceler/imgeler
Beyin tümörüm olabilir; Kilo kaybettiğimi doktora söylemeyi unuttum.Çok geç olabilir. Giderek kötüleşecek.Beyin cerrahına
gitmeliyim.
Davranışsal
Kaçınma davranışları,
kısıtlamalar
Sık sık kendini inceleme,
gözleme
Etkilenen alanı yoklama
Danışma, güvence
arama
Bilgi tarama
Koruyucu önlemler
SAĞLIK ANKSİYETESİ, HİPOKONDRİASİS
Bilişsel
Duygusal Bedene odaklanma ve bedensel duyumların
Anksiyete artması, Beden değişikliklerini izleme
Depresyon Olumsuz bilgilere dikkat, Çaresizlik
Öfke
Bedensel belirtilerle ve tıbbi açıklamalarıyla
aşırı uğraşı, ruminasyon, Olumlu bilgiyi
yoksayma
Fizyolojik
Artmış uyarılma
Beden işlevlerinde
değişiklik
Uyku bozukluğu
19

20. Anksiyeteyi arttıran temel düzenekler

• Artmış fizyolojik uyarılma
– Sempatik aşırı aktivite ve kas gerilimi
• Dikkat odağının beden olması
– Bedensel bulguları fark etme ve onları
izleme
• Kaçınma Davranışları
– İstirahat fiziksel aktiviteyi kısıtlama
20

21.

21

22. Hastalık Anksiyetesinde Görülen İnançlar

• Sağlıklılık” demek çok az ya da hiç belirti
olmamasıdır (bedensel duyum veya değişiklik
anlamında)
• Zayıf/dayanaksız/ sıkıntıyı kaldıramayan
biriyim”
• Her yerden ciddi bir hastalık gelebilir
• Her an hastalanma tehlikesiyle yüz yüzeyim
• Kişinin sağlığıyla ilgili yüzdeyüz emin olması
mümkündür ve gereklidir
22

23. Hastalık Anksiyetesinde Görülen İnançlar

• Doktorlar benim bütün belirtilerimi açıklayabilmelidir
• Hasta olunca kimsenin doğruyu söylediğinden emin
olunamaz.
• Eğer bir doktor benden bir tetkik istediyse bunun
anlamı bende bir sorun olduğunu düşünmesidir
• Laboratuar tetkiki yapılmadan hastalık olmadığı
bilinemez
• Eğer bir doktor sadece dinleyerek ‘bir şeyiniz yok
derse’ ona güvenilemez, güvenilir bir inceleme
detaylı bir görüşme ve laboratuar testlerini gerektirir.
• Testin yapıldığı sırada belirtileriniz yoksa test doğru
çıkmaz
23

24. Hipokondriasiste Sık Görülen Düşünce Hataları

• Belirtilerin alternatif ciddi bir hastalığa
işaret etmeyen yorumlarını yok sayma.
– Felaketleştirme: bedensel belirtileri o
belirtiye neden olabilecek en ciddi
hastalığın işareti sayma
– Seçici soyutlama: Kimi minör bilgileri
bağlamından çıkararak yorumlama
(“bağışıklık sisteminiz zayıf olabilir”;
bağışıklık sistemimde bilinmeyen ciddi bir
hastalık var)
24

25. Hipokondriasisin Bilişsel tedavisinin İlkeleri

• İlk amaç hastanın hasta olduğuna
inanmasına yol açan kanıtları daha uygun bir
biçimde yorumlamasını sağlamaktır.
• Bu nedenle aynen psikotik hastalarda olduğu
gibi inanç değil buna yol açan kanıtlar
tartışılır.
• Hiç bir zaman tartışmacı değil araştırmacı
olunmalıdır.
25

26. Terapiye Angajmanın Sağlanması

• BDT’ yi “kaybedecek bir şey yok” şeklinde bir seçenek olarak
sunmak
– Ortada iki olasılık var, birisi diğer doktorların inandığı sizin ise
inanmadığınız, sizde bedensel bir hastalık olmadığı daha çok kaygı ve
bunaltının bu duruma yol açtığı görüşü, diğeri sizin inandığınız ama
diğer doktorların inanmadığı sizde bir fiziksel hastalık olduğu görüşü.
– Son zamanlarda kaç kere dr. a gittiniz?
– Dr.lara gitmenizin sonucu ne oldu? Ne elde ettiniz? Sizi çözüme
ulaştırdı mı? Nelere maloldu?
– Son zamanlarda siz hep bu görüşe uygun şekilde davrandınız ve
çare aradınız ama sonuçta bu bir işe yaramadı ve sizi sıkıntıya
soktu. Diğer olasılık yani sizin sorununuzun bir kısmının
anksiyeteden kaynaklanması. Sorunu anksiyete imiş gibi düşünüp
çare aradınız mı hiç; bu olasılığa şans tanıdınız mı?
– Üstelik bu seçeneği denerseniz istediğiniz zaman yeniden şimdiki
duruma geri dönebilirsiniz; bu durumda psikolojik tedaviyi denemiş
olduğunuz için bedensel hastalık savınız daha da güçlenmiş olur.
26

27. Terapiye Angajmanı sağlama

• Psikolojik perspektifle ilgili yanlış inançları değiştirmek
(psikolojik yaklaşım≠ “her şey zihninde; aslında bir şeyin yok
sen kafanda yaratıyorsun”)
• Tedavinin işbirlikçi doğasını vurgulayıp birlikte yürütülecek bir
araştırma şeklinde sunulmalı
• Modele uygun bir kavramlaştırmayla hastanın belirtileri ona
açıklanmalıdır
• Tıbbi güvence alma davranışının yararsızlığını vurgulayın ve
modeli sınamak için ilk seanstan ödevler verin
– Güvence isterse
• Son zamanlarda bunu kaç kez dr.lara sordunuz? Bunu çok yaptınız ancak geçici
bir faydası oldu.
• Hastanın dikkatini belirti ve bulguların kendisinden bunlara eşlik
eden düşünce ve duygulara kaydırın.
27

28. Pasta Dilimi Tekniği

Ciddi
Hastalık
A. Tam Düzelme
B. Kısmi Düzelme
C. Ölüm
Grip
Faranjit
Hafif Bronşit
Allerji
Nezle
Öksürük Nedenleri
28

29. Bilişsel Yeniden Yapılandırma Yönergesi

1. Kendi kendinize sorun, “sahip olduğum bu inanç/düşünce,
gerçekçi mi, uygun mu, yararlı mı?”
– Durumun dışındaki bir kişiye danışmanız ve fikrini sorun.
– Sizin yaşadığınız durumda herkes aynı düşünceye/inanca mı
sahip olurdu ?
– “Düşünceniz/İnancınız her durumda geçerli mi?”
– Olmakta olan olay için olası diğer açıklamaları inceleyin.
2. Herbir olumsuz/makul olmayan düşünceye daha gerçekçi
olanlarla karşı çıkın.
1.Bunlar olumsuz düşünceden farklı ve
2. Gerçekçi ifadeler olmalılar.
Mümkün olduğunca fazla sayıda bulmaya çalışın
29

30. Bilişsel Yeniden Yapılandırma

Olumsuz Düşünce ve İnançları Saptamak
Durum: Mide ağrımla ilgili tetkikler yapıldı ve sonuçta bir şey olmadığı
söylendi
Düşünceler:Bu ağrıyı neden hissettiğimi anlayamıyorum. Ciddi bir
rahatsızlığın belirtisi olsa gerek. Asla bunun ne olduğunu açığa
çıkaramıyorlar.
Duygu: Kaygı, kızgınlık
Davranış: Başka bir Dr.a gitme dr.la tartışma
Alternatif (Gerçekçi) tepki:
Evet hala ağrı hissediyorum. Ama bu en azından tehlikeli bir hastalığa
bağlı değil. Hep ağrıyı düşünmem kendimi daha da kötü hissetmeme
yol açar.
Sonuç:
Dikkatin ağrıdan başka şeylere kayması ve ağrının daha az
hissedilmesi
Davranış: Çocuğuyla oynama , yemek yapma
30

31. KONVERSİYON BOZUKLUĞU

32.

33. Konversiyon Bozukluğu ve Disosiyatif Bozukluklara Yaklaşım

• İstemli motor veya duyu işlevlerini etkileyen
semptomlarla veya işlev kaybıyla giden Bu
özelliğiyle başka bir tıbbi hastalığı
düşündüren psikolojik çatışmalar ve diğer
stresörlerle tetiklenen bir rahatsızlıktır.
• Belirtiler
– Denge koordinasyon bozukluğu, paralizi ya da
lokalize güçsüzlük, yutma güçlüğü, boğazda
şişkinlik, afoni, üriner retansiyon, halüsinasyon,
dokunma veya ağrı hissinin kaybı, afoni, çift
görme, körlük,
33

34. Psikoeğitim

• Konversiyon Bozukluğu (ülkemizde) sık görülen bir
ruhsal rahatsızlıktır.
• Bu rahatsızlığı olan kişilerde konuşamama, bayılma,
felç, güçsüzlük, duyu kaybı vb belirtiler görülür
• Bu hastalarda yapılan bütün tetkik ve incelemelere
rağmen bu belirtilere neden olabilecek bir bedensel
hastalık bulunamaz
• Konversiyonun kelime anlamı döndürmedir.
• Konversiyon bozukluğu çeşitli ruhsal sıkıntıların
(üzüntü, korku, utanç, öfke) bedensel sorunlara
(konuşamama, bayılma, felç, güçsüzlük, duyu kaybı
vb) dönüşmesi anlamına gelir.
34

35.

• Konversiyon bozukluğu çeşitli ruhsal zorlanmalar
karşısında bazı bireylerin tepki verme biçimidir.
• Kişinin başa çıkamadığı sorunlar, çevresel olaylar
(aile içi tartışma, ailevi sorunlar, şiddete maruz kalma,
kendisine yakıştıramadığı bir olaydan dolayı kendisini
suçlama veya başkaları tarafından suçlanma, aşırı
korku, endişe, pişmanlık) olduğunda bu duruma
verdiği tepki biçimidir.
35

36. Psiko-Eğitim: Bayılmalar Kimlerde Olur?

• Disosiyatif bozukluk sakin, kibar, insanları üzmek
istemeyen ve onlara hayır diyemeyen insanlarda sık
görülür.
• Buna dayalı olarak da konversiyon bozukluğu olan ve
çevresi ile sözel iletişim kuramayan ve sıkıntılarını
paylaşamayan insanların, bu sıkıntılarının bedene
yansımasıyla bir anlamda bedenleriyle sıkıntılarını
dile getirdikleri düşünülmektedir.
• Belirtiler her tür ruhsal baskı yaratan olaya bağlı
çıkabilir (yas, ölüm, tartışma, ekonomik güçlük, ailevi
sorunlar)
36

37. Tedavi

• Bedensel olarak iyice incelenen ve bedensel hastalık
saptanmayan hastalarda psikiyatrik muayene ile
konversiyon bozukluğu tanısı konulduktan sonra
tedavi başlanır.
• Kişide bedensel bir hastalık bulunmadığından
tedavisi acil değildir ve psikiyatrik tedavilerinin de acil
servis koşullarında yapılması olanaksızdır.
• Bu hastaların psikiyatri hekimine psikiyatrik
muayeneye uygun oldukları zaman yani konuşarak
kendilerini anlatabildikleri dönemde tedaviye
getirilmeleri uygundur.
37

38. Ailenin Tutumu Ne olmalıdır?

• Aile ve yakın çevrenin bu kişilerle sadece
konversiyon belirtileri varken ilgilenmesi (yani
sadece bayılınca, dili tutulunca vb) sorunun
sürmesine yol açar.
• Bu nedenle ailenin bu kişiye uygun ve
destekleyici bir yaklaşımı genel olarak
göstermesi, konversiyon belirtileri varken özel bir
tutum değişikliği göstermemesi yararlı olur.
Tedavide ailenin doktorla işbirliği içinde olmasının
tedavinin başarısı açısından büyük önemi vardır.
38

39. Tutum Ne olmalı -2

• Üzücü veya sıkıntı verici bir olay sonrası bayılan ve bunun
psikolojik kökenli bayılma olduğu doktorlar tarafından
onaylanan kişiler aile ortamında bayıldığında onu sakin bir
odaya alıp yalnız bırakmak hastaya daha iyi gelecektir.
• Bu tür hastalara soğan koklatma, soğuk duşa sokma,
kolonya ile el ve yüzün ovulması, çevredeki herkesin
başına toplanması gibi işlemler uygulamak, yardımcı
olmak bir yana, hastanın stresini daha da arttırmaktan
başka işe yaramaz.
• Bazı kişilerde ek başka ruhsal rahatsızlıklar olabilir o
zaman bunun tedavisi yapılmalıdır.
39

40.

Kronik ve zor olgularda tedavide iki nokta
üzerinde durulur:
1. Hastada zorlanma yaratan sorunların çözümü
2. Sorunlar karşısında konversiyon tepkisi yerine
daha olgun tepkiler geliştirmenin sağlanması.
Bu bazen yıllarca sürecek ve kişilikte kısmi
değişikliği hedefleyen psikoterapilerle
olanaklıdır
40

41. YAPAY BOZUKLUK

42.

43.

TEŞEKKÜRLER…