Multiple Skleroz

1.

MULTİPL SKLEROZ
Prof.Dr.Aylin Akçalı
Gaziantep Üniversitesi
Tıp Fakültesi
Nöroloji Anabilim Dalı
1

2.

MS tarihçesi
“Augustus d'Este”
(1794 – 1848)
1822 – Optik nörit 1826 – Diplopi
1827 – Paraparezi
RR + sekelli düzelen ataklar; 1843
→
2o Progresif dönem
Sp.paraparezi, enkontinans,
ellerde güç & beceri kaybı...
1848 → EDSS 10

3.

4.

JEAN-MARİE CHARCOT
14 Mart 1868 yılında
• MS; myelinin öncelikle tutulduğu,
aksonun göreceli korunduğu
• "İnflamatuar-demyelinizan"
nitelikte nörolojik hastalık
4

5.

MS tarihçesi
“JEAN-MARİE CHARCOT”
Klinik
• Ataklarla seyretme özelliği,
• Intansiyonel tremor, ON, ataksi,..
manik-depresif semptomlar,
patolojik gülme ve ağlama...
• Serebral, spinal, ve karışık
formlar…
• Klinik (hafif) ve patolojik (ağır)
bulgular arasında tutarsızlık !!!

6.

MS tarihçesi
“Charcot”
Fizyoloji
• Miyelinin hasara uğradığı
sinirlerde iletinin
olabileceği anlayışı
Patoloji makroskopiden →
mikroskopik patolojiye
• perivasküler hücre infiltr.
• plaklar, aktif demiyelinz.
lezyonlarda makrofajlar,
...

7.

8.

9.

DEMİYELİNİZASYONUN SONUCU
İleti bloğu
İmpulslar bozulur
Aksonal ölüm
9

10.

MS Epidemiyolojisi

11.

12.

MS Epidemiyolojisi
Kim ?
⮚Beyaz ırk
⮚Kadın
⮚Genç
⮚Ailesinde MS’li (+)
⮚Ilıman & soğuk iklim
kuşağında
⮚Sosyo-kültürel düzeyi iyi

13.

MS Epidemiyolojisi
Ne zaman ?
>> 18-40 yaş arası
(2-70 arası her yaş !!!)
(kadınlarda biraz daha erken!)

14.

MS & GÖÇ
60 / 105
<15 yaş → 30 / 105
>15 yaş → 30 - 60 / 105

15.

MS EPİDEMİYOLOJİSİ
Genetik mi? Çevre mi?
45o
35o
30o
Kuzey ABD: 100-200 x 10-5
Güney ABD: 22-42 x 10-5
Sicilya: 53 x 10-5
Malta: 4 x 10-5
4-8 x 10-5

16.

17.

18.

19.

Subklinik /Asemptomatik (nonfazik) - MS
MS’lilerin asemptomatik aile fertlerinde;
• MRG’ de MS’ le uyumlu görüntü
• BOS’ ta OCB (+)
• VEP’ de ileti uzaması
Tanısı konmuş her bir MS’li için tanısı
konmamış bir veya iki MS’li var !

20.

MS’te Tanı Kriterleri
• Schumacher et al, 1965
“değişik zamanlarda, MSS’nin değişik yerlerinde ortaya
çıkan lezyonların yol açtığı hastalık”
• Poser et al, 1983
“+ paraklinik ve laboratuar kanıtların varlığı (BT, EP, &
BOS-OCB/IgG↑)”
• McDonald et al, 2001; Gözden geçirilmiş
McDonald, Polman et al, 2005
“zaman ve uzay içinde (MSS’nin değişik yerlerinde)
dağılımın MRG ile gösterilmesi / desteklenmesi...”

21.

1986

22.

23.

24.

25.

Subklinik MS
I.A. 1997 K - 10 02 2020

26.

Subklinik MS ?
I.A. 1997 K - 23 09 2023

27.

“MS Spektrumu”
Klinik izole MSS sendromları - ON

28.

“MS Spektrumu”
Klinik izole MSS sendromları Miyelit

29.

“MS Spektrumu”
Ataklarla seyreden MS
PB, 18, K ; Başdönmesi – ilk olay;
7 ay sonra ON / + yeni MR lezyonları

30.

“MS Spektrumu”
Balo’nun Konsantrik Sklerozu
* Karaaslan, et al Am J Neuroradiol
2001

31.

MS te gözlenen
histopatolojik değişiklikler
İnflamasyon
Demiyelinizasyon
Aksonal dejenerasyon
Oligodendrosit apoptozu
*
“Patolojide
heterojenite”

32.

MS’te inflamatuar mekanizmalar
• T-hücre ağırlıklı inflammatuar bozukluk
• MSS inflamasyonu
– Miyelin antijenlerine yönelik T hücrelerinin aktivasyonu ve MSS’ne
geçişleri
– Kan-beyin bariyeri yıkımı
– Demiyelinizasyon
– Aksonal hasar
– Beyinde atrofi

33.

Inflamatuar MS Lezyonuperivenüler
Katz et al. Ann Neurol. 1993;34:661.

34.

MS lezyonlarında aksonal
demiyelinizasyon ve transeksiyon
Trapp et al. N Engl J Med. 1998;338:278.

35.

MS Lezyonlarında aksonal değişiklikler
Trapp et al. N Engl J Med.
1998;338:278.

36.

MS lezyonlarında aksonal değişiklikler
Servikal medulla spinaliste patolojik aksonlar
B.Doinikow; Z. ges Neurol Psych 1915; 27:151-178
(Kornek & Lassmann, Brain Pathology, 1999; 9:651-656)

37.

MS TİPLERİ

38.

MS’te Aksonal Kesi
• MS’te klinik seyir, aksonal kayıp ve nörolojik özürlülük
arasındaki ilişki (!)
RR-MS=relapsing–remitting MS; SP-MS=secondary progressive MS.
Adapted from Trapp. Curr Opin Neurol. 1999;12:295.

39.

MS – Klinik Özellikler

40.

MS’te başlangıç semptomları
optik nörit
50.00%
43.40%
40.40%
40.00%
29.70%
30.00%
duyusal
motor
Beyinsapı ve serebellar
sfinkter
Lhermitte
20.40%
20.00%
10.00%
7.30%
4.10%
0.00%

41.

MS SEMPTOM SEYRİ

42.

MS SEMPTOMLARI

43.

BEYİN SAPI BULGULARI

44.

MOTOR BULGULAR

45.

DUYUSAL BULGULAR

46.

İDRAR YOLLARI
TUTULUMLARI

47.

TRİGEMİNAL NEVRALJİ

48.

PSİKİYATRİK BULGULAR

49.

KOGNİTİF ETKİLENMELER

50.

Optik Nörit
Belirti ve bulgular
Görme ve renk bozukluğu
Bulanıklaşma,
görme keskinliğinde bozulma,
Kısmi veya tam renk görme kaybı
Kısmi veya tam körlük
Göz arkasında ağrı
Fosfenler
Kısa süreli, parlak ışıklardır.
Karanlık odada veya gözler kapalıyken
oluşur.
Fundoskopide
Önce temporal solukluk daha sonra optik
atrofi görülür.
57

51.

MS’in doğal seyri....
Gd=gadolinium.
Data on file, Biogen, Inc.

52.

MS Tanı Kriterleri; McDonald et al. 2015
“Yeni MS Tanı Kriterleri’nde” yeni olan ne ?
• Hekime (daha erken) “MS” tanısını koyma yönünde
zorlayıcı.......
• Daha erken tanı, “DMD” ile daha erken tedavi mi
demek ?
DMD: disease modifying drugs = hastalık seyrini
değiştiren ilaçlar !?

53.

Klinik izole “MSS” Sendromları
“Klinik kesin MS’e dönüşme oranı” *
Normal MRG
Patolojik MRG
5. yılda *
%3
% 65
10. yılda **
% 11 (+7cp)
% 83 (+4cp)
14. yılda ***
% 19 % (+5cp)
% 88 % (+8cp%)
* Morrisey, et al.Brain, 1993; ** O’Riordan, et al, Brain,
1998;
*** Brex, et al. NEJM, 2002
cp klinik olosı MS - Poser

54.

MS’te prognostik faktörler
Görüntüleme
Erken dönem MRG bulgularının, “Klinik MSS izole
sendromlarının”
“klasik MS”e dönüşme olasılığını belirlemedeki
etkileri
✔Gadolinium tutulumu (++)
✔Lezyon sayısı (++)
✔Lezyon hacmı/yükü (+)
✔Atrofi / Ventriküler genişleme (+)
✔Lezyonların lokalizasyonları (+)
✔Normal görünümlü ak-maddenin durumu ?

55.

MS’te prognostik faktörler
Görüntüleme
Kısa (ve uzun??) süreli özürlülüğü belirlemede
MRG bulgularının rolü
✔
✔
✔
✔
✔
✔
✔
Lezyon sayısı (++)
Lezyon hacmı/yükü (++)
Gadolinium tutulumu (+±)
Normal görünümlü ak-maddenin
durumu ?
T1WI – kara delikler (+)
Atrofi (++)
Lezyonların lokalizasyonları ???

56.

Fiziksel Özürlülüğün Ölçümü
“Kurtzke Expanded Disability Status Scale (EDSS)”
Ölüm
10 -
EDSS
98-
Yatağa bağımlıiıik
7-
Bilateral yürüme desteğine
6-
gereksinim Tek taraflı yürüme
5-
desteği
4-
500 m desteksiz yürüme
32-
Hafif özürlülük
10 - Normal
* Kurtzke. Neurology. 1983;33:1444.

57.

EDSS
10
9.5
8.0
9.0
7.
5
6.
4.0
0
3.5
MS’e bağlı ölüm
Bulbar tutulum
Üst ekstr. işlev bozukluğu
Yürüme kaybı tam
Yürüyüş
bozukluğu
Yürüyüş için desteğe
gereksinim düzeyi
Fonksiyonel sistemlerle belirlenen özürlülük düzeyi
0
Wingerchuk et al. Mayo Clin Proc 1997;72:1070-1079

58.

“MS” te klinik prognostik faktörler
Olumlu faktörler
• Kadın cinsiyet
• Erken yaşta başlangıç
• “ON” veya sensoryel, mono-semptomatik başlangıç
• EDSS 3 düzeyine ulaşmak için geçen sürenin uzunluğu
• Ataklarla seyir ve seyrek atak
• Düşük sosyoekonomik düzey!

59.

“MS” te klinik prognostik faktörler
Olumsuz faktörler
• Erkek cinsiyet
• Geç yaşta başlangıç
• Başlangıçta piramidal, serebellar, spinal ve/veya sfinkter Sx
• Erken dönemde sık atak / ilk iki atak arasında kısa süre
• İlk 5 yılda orta derecede özürlülüğe ulaşılması
• Progresif seyir
• Yüksek sosyoekonomik düzey!

60.

61.

MS TANISI
MS klinik bir tanıdır
-Öykü
-Muayene
Paraklinik Testler
-MR
-BOS/ OKB
-Uyarılmış potansiyeller
-AC grafisi ve kan tahlilleri

62.

63.

MS’te Ayırıcı Tanı *
Vasküler hastalıklar
Oto-immun hastalıklar
Metabolik Bozukluklar
Neoplastik hastalıklar
İnfeksiyonlar
Genetik sendromlar
Kraniyo-servikal lokomotor sistem hast.
Psikiyatrik bozukluklar
* Noseworthy JH, et al. NEJM,
2000;343:938

64.

MS’te Ayırıcı Tanı - MRG
MS MRG bulguları ile karışabilecek durumlar
• UBOs / NOB’ler !
• Geniş Wirchow-Robin (perivasküler) aralıkları
• (Komplike) migren
• Vaskülitik (primer/sekonder) sendromlar
• Antifosfolipid sendromu
• FMF !
• İleri yaş – iskemik dejeneratif değişiklikler
• Binswanger’s!
• CADASIL

65.

MS & KÜÇÜK DAMAR HASTALIĞI

66.

MS’te Ayırıcı Tanı - İncelemeler
Laboratuar;
Serum:
▪ TK, ESR,
▪ Standart biyokimya
▪ B12; TSH;
▪ Antikardiyolipin oto-antikorları IgG&M;
▪ CRP, ANA, ANCA; ACE, Ca++
▪ Mikrobiyoloji - Lyme IgG&M, HIV1+2 , Brucella!
▪ Çok uzun zincirli yağ asitleri; arylsulfatase;
▪ laktat/piruvat;
▪ DNA analizi!

67.

MS’te Ayırıcı Tanı - İncelemeler
Laboratuar; BOS:
▪ Rutin inceleme – Hücre, protein, glukoz
▪ IgG; IgG indeksi; OKB (doğru yöntemle!!!)
▪ Sitolojik inceleme!;
▪ Mikrobiyolojik / serolojik inceleme!.

68.

69.

MS’te Ayırıcı Tanı - İncelemeler
Nörofizyolojik incelemeler;
EP
▪ VEP, BAEP, SEP

70.

71.

MS - Tedavi

72.

MS Tedavisi
1. Destekleyici tedavi
2. Atak tedavisi
3. Semptomatik tedavi / rehabilitasyon
4. Koruyucu –hastalık aktivitesini
baskılamaya yönelik- tedavi
5. Nöro-protektif tedavi

73.

Atak / Akut alevlenme - Tedavi
⮚ Sadece günlük yaşam aktivitelerini
engelleyecek derecede orta şiddetli ve,
⮚ Hastaneye yatırılmayı gerektirecek ağırlıktaki
ataklar tedavi edilmeli
⮚ Tedavi ⇒ i.v. metilprednisolon
⮚ IVMP tedavisine yanıtsız ağır ataklarda
⇒ Plasmaferez

74.

Atak / Akut alevlenme - Tedavi
Tedavi uygulaması
⮚Metilprednisolon 1000 mg/gün i.v. 3 – 10 gün
⮚Ambulatuar tedavide 1 g IVMP - 100 ml % 5 Dx suda
– serumda 1-2 saat içinde iv perfüzyonla verilmekte
⮚
+ Proton pompası blokerleri; tatsız-tutsuz diet!

75.

76.

Semptomatik Tedavi
• Spastisite - baclofen, tizanidine, fizyoterapi
• Fatigue – SSRI’lar, amantadine, modafinil, aspirin
• Ağrı – valproate, gabapentin, baclofen, fizyoterapi
• Ür. sfinkter kusuru - farmakolojik, botox, TAK
• Tremor – DBS; cerrahi!

77.

Semptomatik Tedavi
• Cinsel sorunlar – sildenafil, papaverine, lubrikanlar
• Vertigo – ondansetron, vd
• Depresyon – antidepresanlar (SSRI’lar / SNRI’lar)
• Patolojik ağlama /gülme – SSRI’lar
• Epileptik nöbet – anti-konvülzif ilaçlar
(VA, GB, TPX, Levetiracetam)

78.

MS’te uzun süreli tedaviler

79.

Uzun süreli MS tedavilerine
karar verilmesini etkileyen etkenler:
- hastalık özellikleri;
-hasta;
-hasta uyumu;
-hasta ailesi;
-ilaç yan etkileri;
-Diğer...
- hekim ;
- diğer hekimler!;
- medya etkisi!;
ekonomik boyut /
sosyal güvence
varlığı;
- ilaç firmalarının
etkisi!
- Diğer ?

80.

81.

MS’te uzun süreli tedaviler
İmmunmodulatuar tedaviler
⮚Interferonlar
- Interferon β-1a (Rebif®, Avonex™)
- Interferon β-1b (Betaferon®)
⮚Glatiramer-acetate (Copaxone®)
⮚Teriflunamid
⮚Dimetilfumarat-günde 2
⮚Fingolimod-günde 1
⮚Cladribine
⮚Natalizumab (Tysabri®)-Ayda 1
⮚Ocrelizumab (Ocrevus®)-6 ayda 1
⮚Alemtuzumab
İmmunsupressif tedaviler
⮚Mitoxantrone
⮚Azathioprine