Оперативное вмешательство (операция). Лекция №12

1. ФГБОУ ВО «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого» Минздрава России

Фармацевтический колледж
Тема: Лекция №12.
Оперативное вмешательство (операция)
Преподаватель
Бодров Ю.И. 2017

2. План лекции

• Понятие об оперативном вмешательстве;
• Относительные и абсолютные показания к
оперативному вмешательству;
• История развития учения об оперативном
вмешательстве;
• Этапы оперативного вмешательства;
• Функциональные изменения во время
оперативного вмешательства;

3.

4. Понятие об оперативном вмешательстве (операции).

• Хирургической операцией (operatio - работа,
действие) называется производимое врачом
физическое воздействие на ткани и органы,
сопровождающееся их разъединением для обнажения
больного органа с целью лечения или диагностики, и
последующее соединение тканей.

5.

• Хирургическая операция состоит из трех основных
этапов: оперативного доступа, оперативного приема и
завершающего этапа.
• Оперативным доступом называют часть операции,
обеспечивающую хирургу обнажение органа, на
котором предполагается выполнение оперативного
приема.

6.

• Некоторые доступы имеют специальные названия –
(лапаротомия, люмботомия, торакотомия,
трепанация черепа и пр.).
• Оперативный прием - главный этап операции, во
время которого осуществляется хирургическое
воздействие на патологический очаг или
пораженный орган: вскрытие гнойника, удаление
пораженного органа или его части (желчный
пузырь, аппендикс, желудок и т.д.). В некоторых
случаях оперативный доступ одновременно
является и оперативным приемом, как, например,
при проведении разрезов для дренирования
клетчаточных пространств или трепанации
сосцевидного отростка при мастоидите.
• Название хирургической операции часто
формируется из названия органа или другого
анатомического образования и оперативного
приема.

7.

• При этом используются следующие термины: "томия" - рассечение органа, вскрытие его просвета
(гастротомия, энтеротомия, холедохотомия и др.);
"'Эктомия" - удаление органа (аппендэктомия,
гастрэктомия и др.); "-стомия" - создание
искусственного сообщения полости органа с внешней
средой, т.е. наложение свища (трахеостомия,
цистостомия и др.).

8.

• Анализ современного состояния этого вопроса
свидетельствует о том, что проблема оперативного
вмешательства (операции), еще далека от
окончательного решения.
• Хотим мы того или нет, но оперативное
вмешательство представляет собой выраженную
форму агрессии, на которую организм реагирует
комплексом сложных реакций, под названием –
операционный стресс!!!
• Их основу составляет высокий уровень
нейроэндокринной напряженности, сопровождающейся
значительной интенсификацией метаболизма,
выраженными сдвигами гемодинамики, изменением
функции основных органов и систем. Попытаемся
разобраться в сложной картине рефлекторных и иных
реакций, во время оперативного вмешательства.

9.

• Первая наиболее важная мишень агрессивных
воздействий – ЦНС, не менее важны нарушения
деятельности эндокринной системы: увеличение
выброса катехоламинов, кортикостероидов,
адренокортикотропного гормона (АКТГ), активация
калликреин-кининовой и ренин-ангиотензиновой
систем, повышение продукции антидиуретического и
соматотропного гормонов. Метаболическими
сдвигами являются интенсификация углеводного
обмена (нарастание гликолиза). Таков неполный
перечень реакций операционного стресса.
• В настоящее время дать четкое определение
хирургической операции трудно, но наиболее общим
является следующее определение: Операцией
называется механическое воздействие на ткани и
органы больного, нередко сопровождающееся их
разъединением для обнажения больного органа,
производимое с целью лечения или диагностики.

10.

• Перед осуществлением оперативного
вмешательства, необходимо решить
большое количество вопросов, и,
прежде всего, установить показания и
противопоказания к операции.
• Установление показаний к операции
является одной из самых трудных задач,
правильное решение которой
определяется при сравнении
ожидаемого результата операции,
возможных осложнений с результатами
существующих неоперативных методов
лечения. Существуют абсолютные и
относительные показания к операции.

11. Относительные и абсолютные показания к оперативному вмешательству

Абсолютными показаниями является операция которая
может предотвратить смертельный исход. Без
операции вопрос о жизни больного ставится под
сомнение (при продолжающемся массивном
кровотечении, перфорации полого органа, при
обтурации дыхательных путей инородным телом).

12.

• Относительным показанием является заболевание не
представляющее непосредственной угрозы жизни
больного, но результаты оперативного лечения будут
лучше, чем без операции. При этом возможно, как
консервативное, так и оперативное лечение. При
относительных показаниях к операции обсуждение
всех сторон диагностики должно быть особенно
тщательным.

13.

• К этой группе заболеваний можно отнести
(косметические, врожденные дефекты, уродства,
которые причиняют психические страдания). При
необходимости выполнения хирургической операции,
выясняют и противопоказания к ее проведению:
сердечная, дыхательная, сосудистая недостаточность,
инфаркт миокарда, инсульт, печеночно-почечная
недостаточность, тяжелые нарушения обмена
веществ, тяжелая анемия.
• Всякое хирургическое вмешательство является
вынужденной лечебной мерой, которую, однако, не без
оснований называют «хирургической агрессией».
Операционная травма, как правило, приводит к
возникновению и развитию в организме больного ряда
определенных отклонений.

14.

• От нормальных физиологических процессов, степень
выраженности которых зависит от исходного
состояния пациента, характера основной и
сопутствующей патологии и от вида выполненной
операции. Несвоевременная, некачественная или не
полностью выполненная коррекция этих отклонений,
как в ходе самого хирургического вмешательства, так
и в послеоперационном периоде может привести к
развитию различных расстройств гемодинамики,
функции внешнего тканевого дыхания, водноэлектролитного баланса, кислотно-щелочного
равновесия, психики, моторики желудка и кишечника,
нарушениям различных функций почек и печени.
Таким образом, после операции, особенно
продолжительной и травматичной, организм на
некоторое время неизбежно впадает в патологическое
состояние –(оцепенение), он как бы замирает,
которое известный французский хирургРене Лериш
назвал «послеоперационным стрессом».

15. История развития учения об оперативном вмешательстве и послеоперационном периоде

• Первый труд по оперативной хирургии написал
итальянский хирург и анатом Б. Дженг в 1672 г.
Основателем топографической хирургии и анатомии
как науки является гениальный русский ученый,
анатом и хирург Н. И. Пирогов. Впервые кафедра
оперативной хирургии и топографической анатомии
появилась по его инициативе в Петербургской
военной академии в 1867 г., первым заведующим
кафедрой был профессор Е. И. Богдановский.
Топографическая анатомия и оперативная хирургия
особенное развитие получили в нашей стране в трудах
В. Н. Шевкуненко, В. В. Кованова, А. В. Мельникова,
А. В. Вишневского и др. По мнению Н. Н. Бурденко,
хирург при производстве операции должен
руководствоваться тремя основными положениями:

16.

• анатомической доступностью,
технической возможностью.
• «…История хирургии имеет достаточно
печальный опыт, когда блестяще
проведенная предоперационная
подготовка и операция в результате
заканчивались, гибелью пациента.
Причиной многих бед на пути успеха и
широкого применения хирургического
вмешательства лежат осложнения. Более
того, нарушения функций в (П.о,) периоде
являются закономерными. Как
осложнения они могут рассматриваться,
только в случае чрезмерного их
развития…»
А.В. Вишневский.
А.А. Вишневский
Н. Бурденко

17.

• В последние годы благодаря развитию
компьютерной графики стало возможно
моделирование объемных изображений сложных
анатомических областей, воспроизводить их в
различных ракурсах, на различных этапах
оперативного вмешательства.

18. Этапы оперативного вмешательства

• Успех оперативного вмешательства в определенной
степени зависит от последовательности выполнения
всех этапов вмешательства.
Выделяют три этапа операции:
• Оперативный доступ;Оперативный прием;
• Завершение операции.
• артроскопические и эндоваскулярные).

19.

• Оперативный доступ – обеспечение широкого
обнажения патологического очага, максимальная
анатомичность и возможность ревизии,
минимальная травматичность тканей. При
некоторых вмешательствах оперативный доступ
является основным и наиболее продолжительным
этапом (вскрытие абсцесса, эвакуация гематомы).

20.

Оперативный прием – главный этап операции,
существуют разные типы приема:
• удаление пораженного органа или патологического
процесса.
• удаление измененной части органа (резекция).
• восстановление нарушенных взаимоотношений
реконструктивные вмешательства.
• замена патологически измененного органа, части
органа (протезирование, реинплантация).

21.

• Завершение операции – послойное ушивание
раны наглухо, послойное ушивание с
постановкой дренажей, частичное ушивание с
оставлением тампонов, без наложения швов.

22.

Различают операции - диагностические и лечебные.
Диагностические операции:
• Биопсия – берется небольшая часть органа с
измененной тканью (онкопроцесс),на гистологическое
исследование для уточнения характера процесса.

23.

• Виды диагностических пункций: лапароцентез,
торакоцентез, лапароскопия, торакоскопия,
артроскопия; а также диагностические,
лапаротомия, торакотомия и др.
• Диагностические эндоскопические операции
представляют определенную опасность для
больного, поэтому должны применяться на
завершающем этапе диагностики, когда исчерпаны
все возможности неинвазивных методов
исследования.

24.

Лечебные операции:
• Радикальные операции, при которых может быть
достигнута оптимальная цель лечения
(аппендэктомия, грыжесечения, холецистэктомия).
• Паллиативные задачей которых является облегчение
страданий больного, и направлены на улучшение
состояния больного (наложение обходного
анастомоза, стомы при злокачественной опухоли
кишечника).

25.

• Симптоматические – направлены на устранение
определенного симптома, который старовится
причиной ухудшения состояния или гибели
больного (кровотечение из опухоли в области
желудка, из вен пищевода при варикозном
расширении и т. д.).

26.

• По срочности - операции подразделяются на:
экстренные; срочные; плановые.
• Экстренные операции – необходимо проводить
немедленно, в течение первых 30 минут, задержка на
несколько часов, угрожает жизни больного, (острая
дыхательная недостаточность при обтурации,
острое массивное кровотечение, внезапная остановка
сердца и т.п.).
• Срочные операции – операции, которые нельзя
отложить на длительный срок, в связи с неуклонным
развитием заболевания, обследование проводится
только в пределах необходимого, (срочная операция
требуется при остром аппендиците, холецистите,
перфорации полых органов, кишечной
непроходимости, ущемленной грыжи и т. д.).

27.

• Плановые операции – можно осуществлять через
несколько дней, а иногда и недель. (при хроническом
калькулезном холецистите, язве желудка и
двенадцатиперстной кишки, облитерирующем
атеросклерозе сосудов нижних конечностей и т. п.).
• По способу выполнения: одно; двух;
многомоментными; повторные.
• Одномоментные операции: выполняются сразу за
одно вмешательство несколько последовательных
этапов, цель- полное выздоровление и реабилитация
пациента (аппендэктомия, грыжесечение, удаление
доброкачественного образования).

28.

• Многомоментные операции: несколько
последовательных этапов выполняют за несколько
оперативных вмешательств. Причина
многомоментных вмешательств: тяжесть состояния,
истощение организма, отсутствие необходимых для
оперативного лечения условий (опухоль желудка с
метастазами, невозможность удаления за одну
операцию, наложение гастростомы, пластика после
ожогов и т. д.).
• Повторные операции: выполняются, как правило, по
поводу одной и той же патологии (перитонит,
флегмона какого-либо органа, кровотечение).
• По объему оперативного вмешательства
подразделяются на: комбинированные; сочетанные;

29.

• Комбинированные операции проводят на разных
органах, с целью лечения одного заболевания
(удаление яичников – при мастэктомии по поводу
рака молочной железы, для изменения гормонального
фона).
• Сочетанные – это вмешательства, выполняемые за
один раз (один наркоз), на разных органах по поводу
разных заболеваний (аппендэктомия и удаление
яичников, грыжесечение и низведение яичка в мошонку
и др.).
По степени инфицированности: чистые (асептические);
условно – (асептические); Условно - инфицированные;
• Инфицированные.
• Чистые (асептические) – операции, выполняемые в
плановом порядке без вскрытия просвета внутренних
органов (операции на сосудах, пластические операции
на органах зрения, удаление сосудистых опухолей –
гемангиом и т. п.).

30.

• Условно – асептические операции – проводятся со
вскрытием полости органов, но при этом содержимое
не изливается в рану (ваготомии с дренирующими
желудок операциями, наложение анастомозов, стом,
резекции желудка и т. д.).
• Условно-инфицированные операции происходит
истечение содержимого кишечника в брюшную
полость, грудную полость или в мягкие ткани, а также
сопряженные с рассечением тканей, имеющих
признаки острого воспаления без наличия гноя
(резекция толстой кишки, со случайным
повреждением просвета, при резекции желудка).

31.

• Инфицированные операции –к ним относятся
заведомо гнойные вмешательства по поводу
воспалительных заболеваний (перитонит, абсцессы,
флегмоны, операции по поводу травм с повреждением
просвета органа).
Существуют: типичные (стандартные); атипичные
(нестандартные); специальные операции.
• В специализированном хирургическом отделении, в
большинстве случаев выполняется определенный
перечень и объем оперативных вмешательств,
который называется типичным или (стандартным), в
экстренной хирургии – это (аппендэктомия,
холецистэктомия, операции на желудке и кишечнике
и т. д. и т. п.). В специализированном отделении
выполняются операции с применением не
стандартных приемов и доступов, при различных не
стандартных ситуациях, в связи особенностями
патологического процесса, аномальной, врожденной
патологией или травмой.

32.

Такие операции называются атипичными.
• Специализированные операции – с появлением
совершенно новой эндоскопической аппаратуры, нет
типичного рассечения тканей, большой раневой
поверхности, при обнажении органа или
патологического процесса. Это:(микрохирургические с
применением лазерной техники, эндоскопические,
эндоваскулярные нейрохирургические с применением
томографа и т. д.).
В зависимости от повреждения тканей, операции есть:
кровавые; бескровные.
• Кровавые (таких операций большинство), и
бескровные, (эндоскопические торакоскопические,
лапароскопические, цистоскопические,

33. Функциональные изменения во время оперативного вмешательства

• И операция, и анестезия, и основная или
сопутствующая патология меняют функции
организма в ходе оперативного вмешательства и в
ближайшем послеоперационном периоде.
• Учесть их взаимодействие, а иногда и
противодействие очень трудно, а порою невозможно.
Влияние на центральную нервную систему –
снижается мозговой кровоток, на 15%.
• Система дыхания – изменяется ритм дыхания,
глубина, снижается чувствительность дыхательного
центра к Pco², это увеличивает ателектазы легочной
ткани.
• Система кровообращения – прямое угнетающее
влияние на миокард, центральные и периферические
адренергические и холинэргические системы.

34.

• Влияние на микроциркуляцию – грубые нарушения
происходят на уровне артериол и венул.
• Воздействие на функцию печени – снижается
печеночный кровоток, нарушаются все обменные
процессы, все признаки «токсической печени».
Функциональное состояние почек, происходит
нарушение микроциркуляции, что снижает диурез и
удельный вес мочи.
• Эндокринная система – повышается уровень
гормонов, проявляется в виде разного рода слабо
корригируемых нарушений гомеостаза (нарушении
свертывающей системы крови, метаболические
нарушения и т. д.).

35.

• Иммунореактивная система – в реактивности
отмечается ослабление иммунитета (инфекционные
поражения, нарушение заживления ран,
злокачественный рост и т. д.) и его извращенная
реакция (анафилактический шок, аллергические
реакции). Операция и анестезиологическое пособие,
угнетают иммунитет, что проявляется снижением
клеточного (в частности, числа активных Т- и Влимфоцитов) и гуморального иммунитета.
• Резюмируя данные, хочется сказать, что все знания
об этих влияниях будут использованы только в
интересах пациента и на его выздоровление.
• По завершению оперативного вмешательства хирург
обязан оформить протокол хирургической операции в
истории болезни,
• На этом операция как таковая заканчивается, и
начинается еще более сложный и ответственный
период – послеоперационный.

36. Литература

• СанПин 2.1.3.2630-10 "Санитарноэпидемиологические требования к
организациям, осуществляющим
медицинскую деятельность».
• Сестринское дело в хирургии
[Электронный ресурс] : учеб. пособие для
мед. училищ и колледжей / В. Г. Стецюк. 4-е изд., испр. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа,
2014.

37. Спасибо за внимание!