Оценка нарушения функции дыхательной системы в практике МСЭ

1. СПбИУВЭК Кафедра терапии, МСЭ и реабилитации (№ 1)

Лекция
Оценка нарушения функции дыхательной
системы в практике МСЭ
Доцент Т.Ю. Ямщикова
2020 г.

2. Нарушение функции дыхательной системы

Параметры:
• Дыхательная недостаточность (одышка,
гипоксемия, гиперкапния)
• Функциональные нарушения
• Легочная гипертензия
• Хроническое легочное сердце

3. Степень нарушения функции дыхательной системы

Незначительная
Умеренная
Выраженная
Значительно выраженная

4. Дыхательная недостаточность

• Состояние организма, при котором
возможности легких обеспечить
нормальный газовый состав крови
при дыхании воздухом ограничены

5. Дыхательная недостаточность

• неспособность системы дыхания
обеспечить нормальный газовый состав
артериальной крови

6. Первичная дыхательная недостаточность (пульмоногенного происхождения)

При нарушении следующих
факторов:
• проходимость дыхательных путей
ткани (обструкция)
• эластичность легочной ткани
(инфильтрация, деструкция легочной
ткани, фиброз, пневмосклероз)

7.

• диффузия (недоразвитие, сдавление и
ателектаз легкого при пневмотораксе,
эксудативном плеврите; буллезная
эмфизема)
• перфузия (редукция сосудистого русла
легких, спазм легочных артериол,
застой крови в малом круге, васкулит
легочных сосудов, эмболия легочной
артерии и т.п)

8. Наиболее частые причины первичной ДН

• ХОБЛ
• Интерстициальные заболевания легких
• Профессиональная патология
(пневмокониозы и др.)

9.

• Клиническим проявлением
дыхательной недостаточности
является одышка.
• Одышка – частота дыхания менее
16 и более 20-22 в минуту

10. Одышка

• Синдром
• Тесная функциональная связь легких со
многими органами и системами
• Ни один патологический процесс в организме
не протекает без участия дыхательной
системы
• Может быть при поражении головного и
спинного мозга, нарушении иннервации
дыхательной мускулатуры (дифтерия и др.),
при почечной и печеночной недостаточности,
сепсисе, перитоните, интоксикациях и др.

11. Количественная оценка одышки

• Для оценки диспноэ в условиях обычной
дневной активности (activity of daily living)
обычно используются шкалы диспноэ.
• Одна из наиболее известных и широко
используемых в настоящее время является
5-балльная шкала (впервые опубликована
C.Fletcher в 1952 г.)
• После небольших изменений получила
название шкала «Medical Research Council»
(MRC) .
• Настоящая шкала определяет уровень
физической активности, при котором
развивается диспноэ.

12. Шкала диспноэ Medical Research Council, русскоязычная версия

Сте
пень
Тяжесть
Описание
0
Нет
Одышка не беспокоит, за исключением очень
интенсивной нагрузки
1
Легкая
Одышка при быстрой ходьбе или при подъеме на
небольшое возвышение
2
Средняя
Одышка приводит к более медленной ходьбе
больного по сравнению с другими людьми того же
возраста, или появляется необходимость делать
остановки при ходьбе в своем темпе по ровной
поверхности
3
Тяжелая
Одышка заставляет больного делать остановки
при ходьбе на расстояние около 100 м или через
несколько минут ходьбы по ровной поверхности
4
Очень тяжелая
Одышка делает невозможным для больного выход
за пределы своего дома, или одышка появляется
при одевании и раздевании

13. Количественная оценка одышки

Шкала Борга (Borg)
• словесные описания ощущений одышки
• больной отмечает свой уровень
диспноэ в соответствии с описаниями
шкалы
• Достоинства: простота использования
(словесные описания понятны для
больного), возможность сравнения
уровня диспноэ между больными и в
динамике

14. Шкала "0–10, категория-отношение" Борга (Borg), русскоязычная версия

Шкала "0–10, категория-отношение" Борга (Borg), русскоязычная версия

15. Пульмонология.[Электронный ресурс] / под ред. Чучалина А.Г. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2020 г.

ДН - патологический синдром
• неспособность системы дыхания обеспечить
нормальный газовый состав артериальной
крови
• при котором парциальное напряжение
кислорода в артериальной крови (РаО2)
меньше 60 мм рт.ст.
• и/или парциальное напряжение углекислого
газа (РаСО2) больше 45 мм рт.ст.

16. Клиническая оценка степеней хронической дыхательной недостаточности (А.Г. Дембо, Л.Д. Шик, 1964)

• I степень – одышка появляется во время или после
значительной физической нагрузки. ЧД в покое в пределах
нормы – 16 - 24 в 1 минуту. Цианоза нет. Пульс не учащен.
• II степень – одышка появляется при незначительной
(привычной) физической нагрузке, держится продолжительное
время. ЧД в покое – 24 –28 в минуту. Цианоз появляется после
значительной физической нагрузки. Пульс – наклонность к
учащению.
• III степень - одышка в покое или при малейшей физической
нагрузке. ЧД в покое - 30 и больше в минуту. Цианоз появляется
при малейшей физической нагрузке и в покое. Пульс учащен
постоянно.

17. Объективизация гипоксемии

• Сатурация кислорода - отношение
количества оксигемоглобина к общему
количеству гемоглобина в крови,
выраженное в процентах
• Обозначают символами: О2 SAT, SaО2
или SpО2 (в большинстве случаев
пользуются символом Sp О2)
• Два метода измерения артериальной
сатурации кислорода – инвазивный и
неинвазивный (пульсоксиметрия)

18. Пульмонология.[Электронный ресурс] / под ред. Чучалина А.Г. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2020 г.

РаО2
Степень ДН
( мм рт. ст.)
SaO2
( %)
Норма
≥80
≥95
I
60-79
90-94
II
40-59
75-89
III
< 40
< 75

19. Пульсоксиметр

20. Нормальные показатели

• О2 SAT (Sa О2) сатурация – процент насыщения крови
кислородом –96% - 100%
• Ра О2 –парциальное давление кислорода
в артериальной крови – 80-96 мм рт.ст.
• ТСО2 – тотальное содержание
углекислого газа в крови – 22-27 ммоль/л
• Ра СО2 – парциальное давление
углекислого газа в артериальной крови
36-44 мм рт.ст.

21. Пульмонология.[Электронный ресурс] / под ред. Чучалина А.Г. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2020 г.

Цианоз
• важный клинический признак гипоксемии
• отражает тяжесть гипоксемии
• появляется обычно при РаО2 <60 мм рт.ст. и SaO2
<90%
• Для ДН характерен центральный цианоз, при
котором артериальная кровь, покидающая левый
желудочек, недостаточно оксигенирована

22. Пульмонология.[Электронный ресурс] / под ред. Чучалина А.Г. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2020 г.

• Характерные гемодинамические
проявления гипоксемии - тахикардия и
умеренная артериальная гипотензия
• Маркёры хронической гипоксемии вторичная полицитемия и легочная
гипертензия
• Длительно существующая легочная
гипертензия приводит к развитию
легочного сердца и застойной сердечной
недостаточности

23. Клинические рекомендации РМОАГ. Легочная гипертензия.2016.

гhttps://medi.ru/klinicheskie-rekomendatsii/legochnaya-gipertenziya_14043/
Диагностический критерий легочной
гипертензии
•повышение среднего давления в
легочной артерии (ДЛАср.)>25 ммрт.ст. в
покое по данным манометрии,
проведенной во время катетеризации
правых отделов сердца

24. Критерий МСЭ – нарушение функции дыхательной системы

• Степень функциональных нарушений
(по данным ФВД или спирометрии)

25. Пульмонология.[Электронный ресурс] / под ред. Чучалина А.Г. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2020 г.

• У людей с исходными показателями
выше среднего уровня при развитии
легочной патологии функциональные
показатели будут снижаться
относительно исходных, но попрежнему могут оставаться в пределах
популяционной нормы
• Анализ функциональных результатов
должен учитывать динамику
клинической картины заболевания

26. Пульмонология.[Электронный ресурс] / под ред. Чучалина А.Г. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2020 г.

• СОС25-75 (средняя объемная скорость между 25 и 75%
ФЖЕЛ) снижается на ранних стадиях
бронхиальной обструкции (раньше, чем
ОФВ1) но имеет более широкий диапазон
нормальных значений
• МОС25, МОС50 и МОС75 (максимальные объемные
скорости на уровнях 25, 50 и 75% ФЖЕЛ ) плохо
воспроизводимы, поэтому не играют
существенной роли в диагностике
вентиляционных нарушений

27. Пульмонология.[Электронный ресурс] / под ред. Чучалина А.Г. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2020 г.

• ПСВвыд в большей степени, чем другие
показатели спирометрии, зависит от усилия
пациентадо
• Измеряется в домашних условиях условиях с
помощью пикфлоуметра
• Используется при самоконтроле больных БА
для оценки состояния

28. Пульмонология.[Электронный ресурс] / под ред. Чучалина А.Г. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2020 г.

ОФВ1 (объем форсированного выдоха за первую секунду)
• самый хорошо воспроизводимый
• информативный показатель спирометрии
• лежит в основе оценки тяжести
обструктивных нарушений

29. Пульмонология.[Электронный ресурс] / под ред. Чучалина А.Г. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2020 г.

• Для определения тяжести обструктивных
нарушений не рекомендуется использовать
отношение ОФВ1 /ЖЕЛ, поскольку при
прогрессировании заболевания ОФВ1 и ЖЕЛ
могут снижаться синхронно, а их
соотношение останется при этом
нормальным

30. Пульмонология.[Электронный ресурс] / под ред. Чучалина А.Г. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2020 г.

Степень тяжести
ОФВ1, % долж.
Легкая
Более 70
Умеренная
60-69
Среднетяжелая
50-59
Тяжелая
35-49
Крайне тяжелая
Менее 35

31. Спирометрия [Электронный ресурс] / Стручков П.В., Дроздов Д.В., Лукина О.Ф. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2019

Показатели
Норма
% к ДВ
Условная
Изменения
норма
умеренны
е
значительны
резкие
е
ОФВ1
>85
75-85
55-74
35-54
<35
ЖЕЛ, ФЖЕЛ
>90
85-90
70-84
50-69
<50
ОФВ1 /ЖЕЛ %
>70
65-70
55-64
40-54
<40
МВЛ
>85
75-85
55-74
35-54
<35
ОЕЛ
90-110
110-115
116-125
126-140
>140
85-90
75-84
60-74
<60
126-140
141-175
176-225
>225
85-89
70-84
50-69
<50
ООЛ
90-125

32.

• ЖЕЛ – жизненная емкость легких
• ОФВ1 – объем воздуха, выдыхаемого в
первую секунду
• МВЛ – максимальная вентиляция
легких
• ОЕЛ – остаточная емкость легких
• ООЛ –остаточный объем легких

33. Пульмонология.[Электронный ресурс] / под ред. Чучалина А.Г. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2020 г.

Диффузионная способность легких
• У больных с диффузными паренхиматозными
заболеваниями легких динамика ДСЛ более точно
соответствует улучшению или ухудшению их
состояния, чем динамика легочных объемов (ОЕЛ
или ЖЕЛ).
• Повышение ДСЛ (более 140% должного)
наблюдается при полицитемии, БА, легочном
кровотечении, внутрисердечном шунтировании крови
слева направо, левожелудочковой недостаточности,
исследовании, выполненном сразу после физической
нагрузки (вследствие повышенного сердечного
выброса)

34. Пульмонология.[Электронный ресурс] / под ред. Чучалина А.Г. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2020 г.

Диффузионная способность легких
• Снижение ДСЛ в сочетании с нормальной
спирометрией наблюдается при анемии, поражении
легочных сосудов, ИЗЛ
• Снижение ДСЛ в сочетании с обструктивными
нарушениями наблюдается у больных с эмфиземой,
муковисцидозом, бронхиолитом, бронхоэктазами,
лимфангиолейомиоматозом, саркоидозом,
гистиоцитозом Х
• Снижение ДСЛ в сочетании с рестрикцией
встречается при диффузном интерстициальном
фиброзе на фоне ИЗЛ, милиарном туберкулезе,
застойной сердечной недостаточности

35. Пульмонология.[Электронный ресурс] / под ред. Чучалина А.Г. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2020 г.

Степень
тяжести
DL
Норма
Выше нижней границы нормы
Легкая
Более 60% долж. и ниже
нижней границы нормы
Средняя
40-60% долж.
Тяжелая
Менее 40% долж.

36. Пульмонология.[Электронный ресурс] / под ред. Чучалина А.Г. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2020 г.

• Измеренное при ЭхоКГ СДЛА
коррелирует с определенным при
катетеризации легочной артерии
• ЛГ устанавливается при среднем ДЛА
более 25 мм рт.ст. в покое, давлении
заклинивания в легочной артерии
менее 15 мм рт.ст. (прекапиллярная ЛГ)

37. Клинические рекомендации РМОАГ. Легочная гипертензия.2016.

гhttps://medi.ru/klinicheskie-rekomendatsii/legochnaya-gipertenziya_14043/
• ЭхоКГ - наиболее ценный неинвазивный метод
диагностики ЛГ
• По степени трикуспидальной регургитации можно
расчетным путем определить величину
систолического ДЛА (СДЛА) с помощью
модифицированного уравнения Бернулли
• У пациентов с наличием значимой ЛГ выявляется
расширение полостей ПП и ПЖ, утолщение передней
стенки ПЖ, изменяется характер движения
межжелудочковой перегородки: в систолу смещается
“парадоксально” в сторону ПЖ

38. ЭХОкг - легочная гипертензия

• Расширение ствола легочной артерии более
15 мм
• При повышении давления в легочной
артерии давление в ПЖ возрастает→ в
систолу происходит обратный ток крови из
ПЖ в правое предсердие = патологическая
трикуспидальная регургитация
• Использование струи трикуспидальной
регургитации лежит в основе неинвазивного
определения систолического давления в
легочной артерии (наиболее точный
неинвазивный метод)

39. ХРОНИЧЕСКОЕ ЛЕГОЧНОЕ СЕРДЦЕ

• В основе хронического легочного
сердца лежит морфологический
признак – гипертрофия правого
желудочка.

40. Хроническое легочное сердце - ЭхоКГ

Хроническое легочное сердце ЭхоКГ
• В норме толщина стенки ПЖ в диастолу не
превышает 5 мм
• По данным R.Prakash и соавт. , у здоровых
лиц эта величина составляла 3,3±0,6 мм
• В исследовании A.Cacho и соавт. толщина
стенки ПЖ не превышала 2,5±1,0 мм
• Значительное увеличение
диастолической толщины стенки ПЖ
(до 9 мм и более) - у больных ХОБЛ,
осложненной гипоксической легочной
гипертензией
• При ХЛС гипертрофируется и
межжелудочковая перегородка

41. Хроническое легочное сердце - ЭхоКГ

Хроническое легочное сердце ЭхоКГ
Дилатация ПЖ:
• отношение конечно-диастолической площади
ПЖ к конечно-диастолической площади ЛЖ
• у здоровых 0,48±0,12
• значительная дилатация ПЖ - более 0,6
• резко выраженная дилатация ПЖ –
показатель равен или больше 1,0
Дилятация ствола ЛА - более 30 мм

42. ХРОНИЧЕСКОЕ ЛЕГОЧНОЕ СЕРДЦЕ

• Иногда правожелудочковая
недостаточность развивается без
предшествующей гипертрофии в
результате дистрофических изменений
миокарда, обусловленных хронической
гипоксией, нарушениями кислотноосновного состояния и электролитного
баланса.

43. Хроническое легочное сердце -диагноз

Хроническое легочное сердце диагноз
Диагнозу « хроническое легочное
сердце» всегда должно
предшествовать указание на
заболевание, приведшее к его
возникновению, а далее –
хроническое легочное сердце
затем стадия ХСН по общепринятой
классификации

44. Пример формулировки диагноза

Осн. ХОБЛ тяжелой степени, стабильная
фаза. Осл. Хроническое легочное
сердце. ХСН II А ст., II ФК. ДН II ст.

45. Нарушение функции дыхательной системы

• Стойкие незначительные нарушения функции дыхательной
системы (количественная оценка в диапазоне 10-20-30%):
одышка возникает при значительной ФН, быстро проходит; ЧСС
в пределах нормы; ДН отсутствует или I ст. (Ра О2 в пределах
нормальных величин, либо снижено до 60 мм рт.ст., Sa О2 в
пределах нормы, либо снижена до 90%); ОФВ1 нормальный
либо незначительно снижен (до 60% от должного); ЖЕЛ может
быть снижена до 85% от должного; ООЛ либо увеличен не
более 140%, либо уменьшен не менее 85% от должного;
легочная гипертензия отсутствует; нет признаков хронического
легочного сердца по данным ЭхоКГ и проявлений сердечной
недостаточности.

46. Нарушение функции дыхательной системы

• Стойкие умеренные нарушения
функции дыхательной
системы (количественная оценка в диапазоне 40-60%):
одышка возникает при умеренной физической нагрузке,
сохраняется длительно; ЧСС в пределах нормы (либо
тахикардия); ДН II ст. (Ра О2 59 – 40 мм рт.ст.; Sa О2 89 – 75%);
ОФВ1 59 -50% от должного; ЖЕЛ 84-70% от должного; ООЛ
141-175% или 70-84% от должного; легочная гипертензия
транзиторная (регистрируется во время нагрузки и при
обострении основного заболевания), либо стабильная
(сохраняется в покое, в фазе ремиссии основного заболевания);
могут быть ЭхоКГ признаки хронического легочного сердца, нет
симптомов хронической сердечной недостаточности.

47. Нарушение функции дыхательной системы

• Стойкие выраженные нарушения функции
дыхательной системы (количественная оценка в
диапазоне 70-80%): одышка в покое; тахикардия; ДН
II ст. (Ра О2 59 – 40 мм рт.ст.; Sa О2 89 – 75%) или
IIIст. (РаО2 менее 40 мм рт.ст., Sa О2 ниже 75%);
ОФВ1 49-35 % от должного; ЖЕЛ 69 – 50% от
должного; ООЛ 176-225 или 69- 50% от должного;
легочная гипертензия стабильная; ЭхоКГ признаки
хронического легочного сердца (увеличение
диастолической толщины стенки ПЖ до 9 мм и
более, гипертрофия межжелудочковой перегородки,
дилатация ПП, ПЖ);ХСН IIА ст. (правожелудочковая
недостаточность – набухшие шейные вены,
увеличение печени, пастозность или отеки стоп,
голеней, может быть асцит при декомпенсации ХСН)

48. Нарушение функции дыхательной системы

• Стойкие значительно выраженные нарушения функции
дыхательной системы (количественная оценка в диапазоне
90-100%): выраженная одышка в покое; тахикардия; ДН IIIст.
(Ра О2 < 40 мм рт.ст., SaО2 < 75%); ОФВ1 <35% от должного;
ЖЕЛ <50% от должного; ООЛ >225 или <50% от должного;
легочная гипертензия стабильная, ЭхоКГ признаки хронического
легочного сердца (увеличение диастолической толщины стенки
ПЖ до 9 мм и более, гипертрофия межжелудочковой
перегородки, дилатация ПП, ПЖ), ХСН II Б ст. (сочетание
правожелудочковой недостаточности: набухшие шейные
вены, увеличение печени, пастозность или отеки стоп, голеней,
может быть асцит при декомпенсации ХСН и левожелудочковой
недостаточности: влажные хрипы в нижних отделах легких);
может быть ХСН III ст. (выраженные изменения гемодинамики и
необратимые структурные изменения органов–мишеней
(сердца, легких, сосудов, головного мозга, почек).