Перитонит. Классификация, этиопатогенез, клиника, диагностика, лечение

1.

Перитонит.
Классификация, этиопатогенез, клиника, диагностика,
лечение.
Филипенко В. 1Б МПФ

2.

Определение.
Перитонит- воспаление париетальной и висцеральной брюшины,
сопровождающееся выраженными местными изменениями и интоксикацией.
В большинстве случаев оно протекает как осложнение инфекционновоспалительных заболеваний или травм в области груди и живота.
Состояние больного при этом часто тяжелое, с интенсивной абдоминальной
болью, рвотой, повышением температуры тела и другими симптомами.

3.

Классификация.
По этиологическому фактору:
·
Первичный
·
Вторичный
·
Третичный
По распространенности:
·
Местный: отграниченный(воспалительный инфильтрат, абсцесс) и
неотграниченный (локализация процесса только в одном из карманов
брюшины);
·
Распространенный(разлитой, общий, диффузный)

4.

Классификация.
По характеру экссудата:
·
Серозно-фибринозный перитонит;
·
Фибринозно-гнойный перитонит;
·
Гнойный перитонит;
·
Каловый перитонит;
·
Желчный перитонит;
По клиническому течению:
·
острый;
·
хронический.
Гнойный перитонит

5.

Фибринозно-гнойный перитонит

6.

Этиология.
Микробный (бактериальный) перитонит.
-Неспецифический, вызванный микрофлорой ЖКТ. Наибольшее значение имеют
штаммы следующих микроорганизмов:
·
Аэробы грамотрицательные - кишечная палочка, синегнойная палочка,
протей, клебсиеллы, энтеробактер, акинетобактер, цитробактер
·
Аэробы грамположительные: стафилококки, стрептококки
·
Анаэробы грамотрицательные: бактероиды, фузобактерии, вейлонеллы;
·
Анаэробы грамположительные: клостридии, эубактерии, лактобациллы,
пептострептококки, пептококки
-Специфические, вызванный микрофлорой не имеющей отношения к ЖКТ гонококки, пневмококки, гемолитический стрептококк, микобактерии туберкулеза

7.

Этиология.
Асептический (абактериальный, токсико-химический) перитонит.
-воздействие на брюшину агрессивных агентов неинфекционного характера: кровь,
желчь, желудочный сок, хилезная жидкость, панкреатический сок, моча
-асептический некроз внутренних органов
Особые формы перитонита:
- канцероматозный (при запущенных стадиях опухолей органов брюшной полости)
- паразитарный
- ревматоидный
-гранулематозный (в результате высыхания поверхности брюшины в ходе операции,
воздействия талька с перчаток хирурга, нитей перевязочного или частиц шовного
материала).

8.

Патогенез.

9.

Фазы клинического течения.
1. Реактивная фаза – означает, что основной причиной проявлений перитонита
является процесс активации систем защиты, то есть массивного
освобождение кининов в ответ на первичную инфекционную агрессию. Отсюда
можно сделать вывод, что при устранении источника в реактивную фазу
возможно проведение радикальной операции на полых органах с наложением
анастомозов. При воспалительных процессах продолжается до 24 часов, при
перфоративных - до 12 часов. При устранении источника перитонита
(червеобразного отростка, прободной язвы) в ранней (реактивной) фазе и
соблюдении основных принципов лечения, перитонит, как правило, не
прогрессирует, летальность незначительная.

10.

Фазы клинического течения.
2. Токсическая фаза характеризуется появлением полиорганной
дисфункции из-за развития инфекционного процесса, приводящему к
чрезвычайному напряжению всех систем организма. Наблюдается через 1224 часа от начала заболевания при перфоративных процессах, и через 24-48
часов – при воспалительных. Летальность достигает 20%.
3. Терминальная фаза характеризуется развитием синдрома полиорганной
недостаточности (СПОН), то есть истощения функциональных резервов
значительного числа основных систем организма. Наблюдается через 24-36
часов при перфоративных перитонитах, и через 48-72 часа при
воспалительных.

11.

Лабораторная и инструментальная диагностика.
·
Рентгенологическое
исследование.
·
Лапароскопия.
·
УЗИ
·
ЭКГ
Лапароскопия

12.

Лечение.
Основные принципы лечения перитонита:
1) Устранение или изоляция источника перитонита
2) Интраоперационная санация и рациональное дренирование брюшной полости
3) Дренирование кишечника, применение средств ликвидации синдрома кишечной
недостаточности
4) Применение адекватной антибактериальной терапии
5) Медикаментозная коррекция нарушений гомеостаза (восполнение дефицита ОЦК,
коррекция водно-электролитного баланса, кислотно-основного состояния, белкового
обмена)
6) Поддержание на оптимальном уровне функционального состояния сердечнососудистой системы, легких (своевременное проведение искусственной вентиляции),
печени, почек (проведение гемодиализа).

13.

Оперативное лечение перитонита
Не может быть стандартизировано из-за разнообразия причин вызывающих его. При местном
серозном перитоните после удаления органа, послужившего причиной перитонита, достаточно
провести локальное промывание, ввести дренаж и закрыть рану.
При распространенном перитоните операция состоит из следующих последовательно
выполняемых этапов:
1. Срединная лапаротомия
2. Удаление патологического содержимого
3. Устранение источника перитонита
4. Санация брюшной полости
5. Декомпрессия кишечника
6. Дренирование брюшной полости
7. Завершение первичной операции

14.

Этапы операции
1. Срединная лапаротомия – наиболее рациональный доступ при распространенном
перитоните (обеспечивает доступ ко всем отделам брюшной полости).
2. Удаление патологического содержимого с помощью электроотсоса. Особое
внимание обращается на места скопления экссудата: поддиафрагмальные
пространства, боковые каналы, полость малого таза.
3. Устранение источника перитонита производится радикальным способом. При
невозможности радикального удаления источника, пораженный орган выводится
внебрюшинно или отграничивается марлевыми тампонами.
4. Санация брюшной полости заключается в многократном промывании брюшной полости
физиологическим раствором до «чистой воды»
5. Декомпрессия кишечника показано при выраженных признаках паралитической кишечной
непроходимости.
6. Дренирование брюшной полости:

15.

Варианты дренирования брюшной полости

16.

4. Санация брюшной полости заключается в многократном промывании брюшной полости
физиологическим раствором до «чистой воды»
5. Декомпрессия кишечника показано при выраженных признаках паралитической кишечной
непроходимости.
6. Дренирование брюшной полости:
7. Завершение первичной операции
При отсутствии показаний к программному лечению операцию заканчивают:
Ø Послойнымушиванием раны брюшной стенки или
Ø Ушиванием только кожи с ПЖК для предотвращения интраабдоминальной гипертензии (при
выраженном кишечном парезе)
При наличии показаний к программному лечению:
Ø Края раны брюшной стенки сближают редкими швами через все слои или
Ø Подшивают застежку типа «молния» и «репейник», для того чтобы быстро, без дополнительной
травмы тканей открывать и закрывать рану передней брюшной стенки при повторных ревизиях

17.

Общее лечение
o
Антибактериальное лечение
o
Иммунная терапия
o
Инфузионная терапия
o
Профилактика и лечениеполиорганной недостаточности
o
Восстановление функции желудочно-кишечного тракта
o
Обезболивание

18.

Профилактика и лечение полиорганной недостаточности
Патогенетической основой развития синдрома полиорганной недостаточности
является гипоксия и гипотрофия клетки за счет нарушения дыхания, макро- и
микрогемодинамики. Мерами её профилактики и лечения являются:
o
устранение инфекционно-токсического источника; выведение токсинов методами
эфферентной хирургии; обеспечение адекватной лёгочной вентиляции и газообмена
(часто длительная ИВЛ);
o
стабилизация кровообращения с восстановлением ОЦК, улучшением и
поддержанием работы сердца. Нормализация микроциркуляции в органах и тканях;
o
коррекция белкового, электролитного, кислотно-щелочного состава крови;
o
парентеральное питание.

19.

Прогноз.
Зависит от характера основного заболевания, вызвавшего перитонит,
своевременности оперативного пособия, адекватности интенсивной терапии
и проводимого лечения. Летальность при распространенном гнойном
перитоните составляет в среднем 20— 30 %. При полиорганной
недостаточности и перитонеальном сепсисе в случае несвоевременного и
неполноценного лечения летальность может достигать 60— 90 %. Несмотря
на усовершенствование методов лечения, перитонеальный сепсис все еще
остается трудноразрешимой проблемой.