Перитонит. Лечение деструктивных поражений органов брюшной полости

1.

ПЕРИТОНИТ
Кафедра общей и факультетской хирургии
ФГБОУ ВО ЛГМУ им. Свт. Луки МЗ России

2. Актуальность

Лечение деструктивных поражений
органов
брюшной
полости,
осложненных
перитонитом,
остается наиболее сложной задачей
хирургии.
Летальность при этом не имеет
тенденции к снижению и колеблется
от 19 до 64%
КАФЕДРА ОБЩЕЙ И ФАКУЛЬТЕТСКОЙ
ХИРУРГИИ

3. Абдоминальная инфекция

Широкий
спектр
инфекционных
процессов,
развивающихся
при
воздействии
микроорганизмов,
колонизирующих желудочно-кишечный
тракт или проникающих в брюшную
полость из забрюшинного пространства
и при травматических повреждениях.
КАФЕДРА ОБЩЕЙ И ФАКУЛЬТЕТСКОЙ
ХИРУРГИИ

4. Перитонит peritonitis

Воспаление
париетального
и
висцерального листка брюшины в
результате интраабдоминального
инфицирования.
КАФЕДРА ОБЩЕЙ И ФАКУЛЬТЕТСКОЙ
ХИРУРГИИ

5. Брюшина peritoneum

Активно
функционирующая,
полупрозрачная
мембрана
(серозная оболочка, ткань) толщиной
0,2 мм.
Функции: защитная, экссудативнорезорбтивная,
выделительная
и
пластическая.
КАФЕДРА ОБЩЕЙ И ФАКУЛЬТЕТСКОЙ
ХИРУРГИИ

6. Брюшина

париетальная
выстилает внутреннюю
поверхность брюшной
полости;
висцеральная
серозный
покров
большей части органов
брюшной полости.
КАФЕДРА ОБЩЕЙ И ФАКУЛЬТЕТСКОЙ
ХИРУРГИИ

7. Брюшина

При переходе со стенок на органы и с
органа
на
орган
образует
складки,
связки,
брыжейки,
которые ограничивают пространства
(spacium), пазухи
(sinus), карманы
(recessus).
КАФЕДРА ОБЩЕЙ И ФАКУЛЬТЕТСКОЙ
ХИРУРГИИ

8. Брюшина

Основными резорбтивными зонами в
брюшной
полости
являются
диафрагмальная брюшина, брюшина
восходящего отдела ободочной кишки,
большой сальник. Площадь брюшины с
большим сальником (0,8 м кв.)
составляет 2,6 м кв.
КАФЕДРА ОБЩЕЙ И ФАКУЛЬТЕТСКОЙ
ХИРУРГИИ

9. Слои брюшины

мезотелий;
пограничная
или базальная
мембрана;
поверхностный волокнистый
коллагеновый слой;
поверхностная
диффузная
эластичная сеть;
глубокая эластическая сеть;
глубокий
сетчатый
коллагеново-эластический
слой.

10. Брюшина

При
поражении
мезотелия
и
пограничной мембраны –
главной преграды для агрессии,
брюшина открыта для резорбции
токсинов.
Вовлечение в процесс
последующих
слоев,
ведёт
к
прекращению её функции.
КАФЕДРА ОБЩЕЙ И ФАКУЛЬТЕТСКОЙ
ХИРУРГИИ

11. Глубокий сетчатый коллагеново-эластический слой

Обильная сосудистая
сеть
этого слоя
сопровождается
большим
числом
нервных стволов с
нервными ганглиями.
КАФЕДРА ОБЩЕЙ И ФАКУЛЬТЕТСКОЙ
ХИРУРГИИ

12. Неспецифический перитонит

Абдоминальная инфекция представлена
неспецифической
микрофлорой
желудочно-кишечного тракта.
Аэробы: грамотрицательные (кишечная,
синегнойная
палочка)
и
грамположительные
(стафилококки,
стрептококки);
Анаэробы:
грамотрицательные
(бактероиды,
фузобактерии)
и
грамположительные
(клостридии,
эубактерии).

13. Специфический перитонит

Развитие воспаления обусловлено
специфической микрофлорой, не
имеющей отношения к желудочнокишечному тракту: микобактерии
туберкулеза,
гонококки,
гемолитический
стрептококк,
пневмококки.
КАФЕДРА ОБЩЕЙ И ФАКУЛЬТЕТСКОЙ
ХИРУРГИИ

14. Асептический перитонит

Развивается
в
результате
раздражения брюшины агрессивными
неинфекционными агентами (кровь,
моча, желчь, секрет желудка или
поджелудочной железы). Через 6-8
часов
из
просвета
желудочнокишечного тракта присоединяется
флора
и
принимает
бактериальный характер.
КАФЕДРА ОБЩЕЙ И ФАКУЛЬТЕТСКОЙ
ХИРУРГИИ

15. Первичный перитонит

Редкая форма (1-5%) гематогенного или
лимфогенного
происхождения
с
инфицированием
брюшинного
покрова из экстраперитонеального
источника. без нарушения целостности
полых
органов
брюшной
полости
(плеврит,
ревматизм,
паразитарные
заболевания), а также транссудации
специфической
моноинфекции
туберкулез, сифилис, рак.
КАФЕДРА ОБЩЕЙ И ФАКУЛЬТЕТСКОЙ
ХИРУРГИИ

16. Спонтанный перитонит первичный

У детей:
в неонатальном периоде (стрептококки,
пневмококки);
в возраст 4 - 5 лет при системных
заболеваниях (СКВ) и нефротическом
синдроме.
У взрослых:
инфицирование асцитической жидкости;
инфицирование
при
постоянном
перитонеальном диализе.

17. Вторичный перитонит

Когда говорят о перитоните и его
хирургическом
лечении
подразумевают
острый
вторичный
неспецифический
перитонит,
вызванный
микробной флорой желудочнокишечного тракта.
КАФЕДРА ОБЩЕЙ И ФАКУЛЬТЕТСКОЙ
ХИРУРГИИ

18. Вторичный перитонит

Развивается
в
результате
заболеваний или травм органов
брюшной полости, малого таза и
забрюшинного пространства, а
также
осложнений
в
раннем
послеоперационном периоде
КАФЕДРА ОБЩЕЙ И ФАКУЛЬТЕТСКОЙ
ХИРУРГИИ

19. Источники перитонита

Абсцессы печени
Инфаркт селезенки
Перфорация язвы желудка 7-14%
Перфорация желчного пузыря 10-12%
Панкреонекроз 1%
Перфорация язвы ДПК 7-14%
Язвенный колит
Несостоятельность анастомоза 1%
Мезотромбоз
Перфорация дивертикула Меккеля
Перфорация кишки 3-5%
Опухоль с перфорацией
Аппендицит с перфорацией 30-65%
Дивертикулы
Энтерит
Болезнь Крона
Аднексит с перфорацией 3-12%
Перфорация матки 3-12%

20. Третичный перитонит

Тяжелая
рецидивирующая
или
персистирующая
абдоминальная
инфекция возникающая в течение
48 ч после успешного и адекватного
хирургического лечения источника
вторичного
перитонита,
в
результате контаминации брюшной
полости
полирезистентной
микробной
флорой
на
фоне
кишечной недостаточности.
КАФЕДРА ОБЩЕЙ И ФАКУЛЬТЕТСКОЙ
ХИРУРГИИ

21. Третичный перитонит

Защитные силы организма не
способны
сформировать
адекватную
реакцию
на
рецидивирующий
инфекционный
процесс
в
брюшной
полости,
резистентный к комбинированной
антибактериальной
терапии
и
предыдущей операции. Смертность
от
третичного
перитонита
составляет от 30 до 64%.
КАФЕДРА ОБЩЕЙ И ФАКУЛЬТЕТСКОЙ
ХИРУРГИИ

22. Классификация

По клиническому течению:
острый и хронический перитонит.
Хронический
перитонит
носит
специфический характер и связан с
заболеваниями, такими как туберкулез,
сифилис, гонорея.
По характеру экссудата:
серозный, фибринозный, гнойный и их
сочетания.
По характеру примеси:
каловый,
желчный, геморрагический,
ферментативный (кишечное содержимое,
желчь, моча, кровь, секрет поджелудочной
железы).
КАФЕДРА ОБЩЕЙ И ФАКУЛЬТЕТСКОЙ
ХИРУРГИИ

23. Перитонит

Первичный
Вторичный
Специфический.
Неспецифический.
Микрофлора, не имеющая Микрофлора
желудочноотношения к желудочно- кишечного тракта
кишечному тракту
Гематогенного
или Осложнение
заболеваний
лимфогенного
или
травм
брюшной
происхождения
из полости, малого таза и
экстраперитонеального
забрюшинного пространства
источника
Хронический
Острый
КАФЕДРА ОБЩЕЙ И ФАКУЛЬТЕТСКОЙ
ХИРУРГИИ

24. Распространенность

Перитонит
считается
местным, если он
локализуется не более
чем в двух из девяти
анатомических
областей.
Во
всех
остальных случаях распространенный
перитонит
КАФЕДРА ОБЩЕЙ И ФАКУЛЬТЕТСКОЙ
ХИРУРГИИ

25. Местный перитонит

Ограниченный:
абсцесс
полости.
брюшной
Не ограниченный:
с
тенденцией
распространению,
например
деструктивный
аппендицит.
КАФЕДРА ОБЩЕЙ И ФАКУЛЬТЕТСКОЙ
ХИРУРГИИ
к

26. Распространенный перитонит

Диффузный,
когда
воспалительный процесс занимает от
двух
до
пяти
анатомических
областей.
Разлитой,
когда
поражается
больше пяти областей или два
этажа
брюшной
полости
до
тотального
поражения
брюшины.
КАФЕДРА ОБЩЕЙ И ФАКУЛЬТЕТСКОЙ
ХИРУРГИИ

27. Особенности анамнеза

Необходимо выяснить:
давность заболевания;
изменение характера и локализации
боли;
динамику ухудшения состояния.
В большинстве случаев удается выявить
признаки
заболевания
или
травмы
являющегося
источником
перитонита
(аппендицит, перфорация язвы).
КАФЕДРА ОБЩЕЙ И ФАКУЛЬТЕТСКОЙ
ХИРУРГИИ

28. Симптомы интоксикации

Артериальное давление - гипотония.
Пульс 120 ударов в минуту и более тахикардия, слабого наполнения, не
соответствует температуре тела.
Дыхание учащенное поверхностное одышка, иногда прерывистое, аритмичное.
Слизистые
языка
и
внутренних
поверхностей щек - сухие.
Температура тела.
КАФЕДРА ОБЩЕЙ И ФАКУЛЬТЕТСКОЙ
ХИРУРГИИ

29. Реактивная фаза

В первые 24 часа при перитоните
воспалительного генеза и в первые 12
часов при перфорации полого органа.
Характеризуется
выраженными
местными
проявлениями.
Превалирует болевой синдром. Его
интенсивность и иррадиация зависит от
причины, вызвавшей перитонит. Почти
всегда бывают тошнота и рефлекторная
рвота.
КАФЕДРА ОБЩЕЙ И ФАКУЛЬТЕТСКОЙ
ХИРУРГИИ

30. Реактивная фаза

Положение вынужденное: на спине
или на боку, с приведёнными к животу
бедрами. Любые движения или попытка
встать (или лечь) приводит к усилению
боли
(симптом
Розанова
или
«Ваньки-встаньки»).
Сознание ясное. Больной тревожен
или подавлен, речь обычная.
КАФЕДРА ОБЩЕЙ И ФАКУЛЬТЕТСКОЙ
ХИРУРГИИ

31. Реактивная фаза

Одышка отмечается редко, глубокий
вдох
невозможен
из-за
усиления
болевого
синдрома.
Артериальное
давление в норме или несколько
понижено. Пульс 90-100 ударов в минуту
слабого наполнения, не соответствует
температуре. Температура тела обычно
субфебрильная,
редко
достигает
гектических цифр. Коллапса нет.
КАФЕДРА ОБЩЕЙ И ФАКУЛЬТЕТСКОЙ
ХИРУРГИИ

32. Реактивная фаза

Язык обложен, подсыхает, но слизистая
щек еще влажная. Брюшная стенка не
принимает участия в акте дыхания (при
вдохе
втягиваются
межреберные
промежутки). Пальпацией передней
брюшной стенки часто выявляется зона
наибольшей
болезненности,
соответствующая
первичному
очагу
воспаления.
КАФЕДРА ОБЩЕЙ И ФАКУЛЬТЕТСКОЙ
ХИРУРГИИ

33. Defense musculare

Начинают
с
пальпации
наименее
болезненного
места,
стремясь
определить защитное напряжение
мышц или «дефанс». Мондор (1937)
считал, что: «Это сверхпризнак всех
абдоминальных
катастроф».
Отчётливо
выявляются
симптомы
Щеткина-Блюмберга, Раздольского,
Менделя.
КАФЕДРА ОБЩЕЙ И ФАКУЛЬТЕТСКОЙ
ХИРУРГИИ

34. Реактивная фаза

Аускультация:
перистальтика
в
начале усилена, затем ослабевает,
становится непостоянной, и к моменту
обращения за медицинской помощью
обычно отсутствует.
Нет задержки стула и отхождения
газов. Мочеиспускание в норме.
КАФЕДРА ОБЩЕЙ И ФАКУЛЬТЕТСКОЙ
ХИРУРГИИ

35. Токсическая фаза

Наступает спустя 24-72 часа от
начала заболевания или 12-36
часов
при
перфорации,
продолжается
2-3
суток.
Состояние
тяжелое.
Беспокоят
выраженная слабость и жажда.
Продолжается рвота. Рвотные массы
темные, бурые порой с неприятным
запахом - фекальная рвота.
КАФЕДРА ОБЩЕЙ И ФАКУЛЬТЕТСКОЙ
ХИРУРГИИ

36. Токсическая фаза

Кожа влажная, бледнеет. Бледность,
особенно
мраморность
кожи,
отражает
глубокое
нарушение
микроциркуляции.
Черты
лица
заостряются, акроцианоз. Гипотермия
конечностей, мышечная атония. Язык
сухой,
обложен
темным
налетом.
Слизистая щек подсыхает. Сухость во рту
мешает больному говорить.
КАФЕДРА ОБЩЕЙ И ФАКУЛЬТЕТСКОЙ
ХИРУРГИИ

37. Токсическая фаза

Живот вздут, в акте дыхания не
участвует. Дефанс исчезает из-за
нарастающего
пареза
кишечника.
Симптомы
раздражения
брюшины
сомнительные,
но
симптом
Щёткина-Блюмберга
остается
выраженным.
При
перкуссии
определяется равномерный высокий
тимпанит.
КАФЕДРА ОБЩЕЙ И ФАКУЛЬТЕТСКОЙ
ХИРУРГИИ

38. Токсическая фаза

Аускультация может выявить
«шум
падающей
капли»,
перистальтика отсутствует.
Газы не отходят, стул отсутствует.
Пальцевое исследование прямой
кишки
болезненно,
выявляется
симптом Куленкампфа.
КАФЕДРА ОБЩЕЙ И ФАКУЛЬТЕТСКОЙ
ХИРУРГИИ

39. Стадия мнимого благополучия

Больной субъективно отмечает «улучшение
состояния». Интенсивность боли снижается.
Появляются симптомы общей интоксикации.
Стадия моноорганной
недостаточности
В первую очередь страдают почки. Диурез
< 25 мл в час, моча становится темной.
Повышается креатинин, как показатель
почечной недостаточности.

40. Определение наличия свободной жидкости в брюшной полости

В отлогих местах брюшной полости
определяется
притупление
перкуторного звука, изменяющее
свой уровень или переходящее в
тимпанит при изменении положения
больного,
что
свидетельствует
о
скоплении жидкости (экссудата).
КАФЕДРА ОБЩЕЙ И ФАКУЛЬТЕТСКОЙ
ХИРУРГИИ

41. Терминальная фаза

Наступает спустя 72 часа и более от
начала
болезни
(36
часов
при
перфорации полого органа), длится 3-5
суток.
Стадия
полиорганной
недостаточности,
глубокой
интоксикации на грани обратимости.
(лёгочно-сердечная почечно-печёночная,
сосудистая, церебральная, энтеральная
недостаточность).
КАФЕДРА ОБЩЕЙ И ФАКУЛЬТЕТСКОЙ
ХИРУРГИИ

42. Терминальная фаза

Состояние крайне тяжелое. Facies
Hippocratica.
Отражением
тяжелой
интоксикации
является
токсическая
энцефалопатия.
Сопор,
иногда
наблюдается эйфория. Кожа бледна
и желтушна, акроцианоз. Дыхание
поверхностное, аритмичное, с частотой
около 30 в минуту. Снижено насыщение
крови кислородом (StO2).
КАФЕДРА ОБЩЕЙ И ФАКУЛЬТЕТСКОЙ
ХИРУРГИИ

43. Терминальная фаза

Боли в животе почти отсутствуют.
Пульс 120 ударов в минуту,
крайне слабого наполнения.
Артериальное давление низкое,
особенно после транспортировки, и
поддерживается только интенсивной
инфузионной терапией с применением
вазопрессорных препаратов.
КАФЕДРА ОБЩЕЙ И ФАКУЛЬТЕТСКОЙ
ХИРУРГИИ

44. Терминальная фаза

Язык, слизистые полости рта сухие
(«как щётка»), Живот равномерно
мячеобразно вздут (симптом Мондора),
в акте дыхания не участвует (симптом
Винтера).
При
пальпации
неравномерно чувствителен. Симптомы
раздражения брюшины сомнительны.
Аускультативно: симптом Латейссена
- «гробовой тишины», Склярова - шум
плеска.
КАФЕДРА ОБЩЕЙ И ФАКУЛЬТЕТСКОЙ
ХИРУРГИИ

45. Перитонит и сепсис

Сепсис
синдром
системной
воспалительной реакции (ССВР) органная дисфункция вследствие
генерализованного
воспаления,
вызванного нарушением регуляций
ответа организма на инфекцию
различной
природы
(бактериальную,
вирусную,
грибковую).
КАФЕДРА ОБЩЕЙ И ФАКУЛЬТЕТСКОЙ
ХИРУРГИИ

46. Симптомы ССВР (SIRS)

ЧСС
≥ 90 ударов в минуту
(тахикардия);
температура тела ≥38 или ≤36
градусов С;
лейкоцитарная реакция: >12000
или <4000, или незрелых форм >
10%;
ЧДД >20 в минуту (тахипноэ) или
гипервентиляция (PaCO2 ≤32 мм
ртутного столба).

47. Септический шок

Является
клиническим
вариантом
течения
сепсиса
с
развитием
угрожающей
артериальной
гипотензии и гиперлактатемии,
требующим вазопрессорной поддержки
для
достижения
среднего
артериального давления выше 65 мм
ртутного столба.
КАФЕДРА ОБЩЕЙ И ФАКУЛЬТЕТСКОЙ
ХИРУРГИИ

48. Абдоминальный сепсис

Развивается
при
наличии
очага
инфекции в брюшной полости и двух
симптомов
из
синдрома
СВР,
соответствует токсической стадии
перитонита.
Четыре симптома и неуправляемая
гипотония (систолическое АД < 90 мм
рт. ст.) – токсико-септический шок,
соответствует терминальной стадии.
КАФЕДРА ОБЩЕЙ И ФАКУЛЬТЕТСКОЙ
ХИРУРГИИ

49. Энтеральная недостаточность

По причине переполнения просвета
кишки газом и жидким
содержимым
развивается ишемия её стенки с
фильтрацией содержимого в свободную
брюшную полость.
КАФЕДРА ОБЩЕЙ И ФАКУЛЬТЕТСКОЙ
ХИРУРГИИ

50. Лабораторная диагностика

Изменение показателей зависит от
стадии перитонита.
В реактивную стадию определяется
лейкоцитоз со сдвигом формулы в
сторону юных форм, анэозинофилия,
лимфоцитопения,
моноцитопения,
тромбоцитопения.
КАФЕДРА ОБЩЕЙ И ФАКУЛЬТЕТСКОЙ
ХИРУРГИИ

51. Лабораторная диагностика

В
терминальную
стадию
определяется
нормоцитоз
или
лейкопения, выраженный сдвиг влево,
иногда плазматические клетки.
В биохимических анализах от
отсутствия существенных отклонений
до
выраженных
признаков
полиорганной недостаточности.
КАФЕДРА ОБЩЕЙ И ФАКУЛЬТЕТСКОЙ
ХИРУРГИИ

52. Ультразвуковое исследование Наличие свободной жидкости в брюшной полости, складок Керкринга.

Рентгенологическое
исследование
Наличие свободного газа в брюшной
полости, чаш Клойбера в просвете
кишки.
Лапароцентез
Получен характерный экссудат.

53. Дифференциальная диагностика

Наиболее
частые
состояния,
симулирующие острый перитонит в
реактивную фазу:
заболевания легких и плевры;
сердечно-сосудистая патология;
аллергические заболевания;
болезнях крови;
патологии нервной системы;
КАФЕДРА ОБЩЕЙ И ФАКУЛЬТЕТСКОЙ
ХИРУРГИИ

54. Состояния, симулирующие острый перитонит

метаболические
расстройства
эндокринной природы;
инфекционные болезни;
болезни печени и селезенки;
болезни мочеполовых органов;
заболевания
и
повреждения
передней
брюшной
стенки
и
забрюшинного пространства.
КАФЕДРА ОБЩЕЙ И ФАКУЛЬТЕТСКОЙ
ХИРУРГИИ

55. Принципы лечения

1. Предоперационная подготовка
2. Хирургическое лечение:
раннее устранение источника инфекции;
уменьшение
степени
бактериальной
контаминации во время операции.
3. Послеоперационное лечение:
ликвидация остаточной инфекции;
профилактика
нового
инфицирования
брюшной полости;
стабилизация
функций
организма
в
раннем послеоперационном периоде.

56. Правило «трёх катетеров»

Установка назогастрального зонда с
целью
декомпрессии
желудочнокишечного
тракта
и
эвакуации
желудочного содержимого.
Венозный доступ: периферический
или центральный - катетеризацией
подключичной
вены
достигается
высокая
скорость
инфузий
и
возможность контроля ЦВД.
Катетеризация мочевого пузыря с
целью количественной характеристики
почасового диуреза.
КАФЕДРА ОБЩЕЙ И ФАКУЛЬТЕТСКОЙ
ХИРУРГИИ

57.

Предоперационная
подготовка
На ранних стадиях перитонита
дегидратация не превышает 10% от
массы тела пациента:
общий
объем
инфузии
в
предоперационном
периоде
составляет 20-35 мл/кг или 1.5 2.0 литра в течение 2 часов.
КАФЕДРА ОБЩЕЙ И ФАКУЛЬТЕТСКОЙ
ХИРУРГИИ

58. Предоперационная подготовка

При прогрессирующем течении
воспаления
потеря
жидкости
составляет более 10% массы тела:
общий
объем
инфузии
в
предоперационном
периоде
увеличивается до 25-50 мл/кг
или 3-4 литров в течение 2-3
часов.
КАФЕДРА ОБЩЕЙ И ФАКУЛЬТЕТСКОЙ
ХИРУРГИИ

59. Критерии эффективности инфузионной терапии

Полной
коррекции
нарушений
гомеостаза достичь невозможно.
Проводится стимуляция или временное
замещение детоксикационных систем
организма.
Достаточно
добиться
стабилизации
систолического
артериального давления выше 90 мм
рт. ст., положительного ЦВД и
скорости диуреза не менее 30 мл в
час.
КАФЕДРА ОБЩЕЙ И ФАКУЛЬТЕТСКОЙ
ХИРУРГИИ

60. Эмпирическая антибактериальная терапия

Начинается тот час от момента
установки
диагноза
в
наиболее
адекватном
режиме
комбинации
цефалоспоринов, аминогликозидов
и метронидазола и проводится до
микробиологической
верификации
возбудителя. Такое сочетание действует
практически на весь спектр возможных
возбудителей перитонита.
КАФЕДРА ОБЩЕЙ И ФАКУЛЬТЕТСКОЙ
ХИРУРГИИ

61. Антибактериальная терапия

Эмпирическая
терапия проводиться с
учетом
вероятного
возбудителя
по
локализации
источника
перитонита,
затем
направленного
действия,
согласно данным исследования на
флору
и
чувствительности
к
антибиотикам.
Чем тяжелее состояние, тем более
эффективные и менее токсичные
антибактериальные препараты.

62. Этапы операции

Лапаротомия,
посев на флору и
чувствительность к антибиотикам.
Полная
ревизия
брюшной
полости.
Эвакуация экссудата.
Устранение
источника
перитонита.
Санация брюшной полости.
Интубация тонкой кишки.
Дренирование брюшной полости.

63. Новокаиновая блокада рефлексогенных зон

В корень брыжейки тонкой кишки
вводится 100 мл 0,5% раствора
новокаина,
что
уменьшает
потребность
в
наркотических
анальгетиках и создает условия
для
раннего
восстановления
перистальтики,
устраняя
рефлекторный сосудистый спазм.
КАФЕДРА ОБЩЕЙ И ФАКУЛЬТЕТСКОЙ
ХИРУРГИИ

64. Интубация тонкой кишки

Двухпросветным
полихлорвиниловым
зондом Эббота-Миллера проводится на
протяжении не менее одного метра
дистальнее связки Трейца с целью
декомпрессии, кишечного лаважа,
энтеросорбции, чем достигается раннее
восстановление
функциональной
активности желудочно-кишечного тракта,
снижение
проницаемости
кишечного
барьера,
возможность
раннего
энтерального питания.

65.

Санация брюшной полости снижает
критический
уровень
содержания
микроорганизмов в экссудате и создает
условия для ликвидации инфекции.
Дренирование
брюшной
полости
трубчатыми
полихлорвиниловыми
дренажами – главное в ведении
пациента в послеоперационном периоде.
Ушивание операционной раны с
дренированием
подкожной
жировой
клетчатки
зависит
от
основного
заболевания или травмы и тяжести
течения перитонита.

66. Оpen abdomеn открытый живот

Метод
открытого
ведения
инфицированной брюшной полости
в
раннем
послеоперационном
периоде. По окончании первичной
операции
лапаратомная
рана
не
ушивается
–
лапаростома
или
накладываются
наводящие
швы
перитонеостома. Через 24-48 часов
проводится плановая ревизия и
санация брюшной полости.

67. Оpen abdomеn

лапаростома
перитонеостома
КАФЕДРА ОБЩЕЙ И ФАКУЛЬТЕТСКОЙ
ХИРУРГИИ

68. Оpen abdomеn

КАФЕДРА ОБЩЕЙ И ФАКУЛЬТЕТСКОЙ
ХИРУРГИИ

69. Показания

Невозможность
одномоментной
ликвидации
или
локализации
источника перитонита.
Распространенный
фибринозногнойный или каловый перитонит.
Признаки
анаэробного
инфицирования брюшной полости.
Гнойно-некротические
изменения
лапаротомной раны.
Тяжелый абдоминальный сепсис,
септический шок.

70. Плановая санация

Инфицированной
брюшной
полости растворами антисептиков
предусматривает разделение рыхлых
внутрибрюшинных
сращений,
эвакуацию воспалительного экссудата,
промывание или замену дренажей.
Вмешательства прекращаются при
достижении
благоприятных
критериев
течения
воспалительного процесса.
КАФЕДРА ОБЩЕЙ И ФАКУЛЬТЕТСКОЙ
ХИРУРГИИ

71. Инфузионно-трансфузионная терапия

Инфузионнотрансфузионная терапия
В послеоперационном периоде проводится
с целью устранения дегидратации,
электролитной
недостаточности,
коррекции
кислотно-щелочного
баланса с учетом показателей гомеостаза в
режиме
умеренной
гемодилюции
(гематокрит 27-32%).
Суточный объем инфузии 3-5 литров
в сутки при темпе диуреза 80100 миллилитров в час.

72. Послеоперационное лечение

Продолжается
антибактериальная
терапия.
Адекватное обезболивание.
Нормализация
белкового
и
углеводного обменов.
Коррекция
агрегатного состояния
крови.
Коррекция анемии при снижении
гемоглобина ниже 100 граммов на
литр.

73. Послеоперационное лечение

Постоянная
декомпрессия тонкого
кишечника
с
проведением
кишечного
лаважа
растворами
электролитов.
Коррекция
состояния сердечнососудистой
системы
и
респираторная терапия.
Коррекция
иммунологического
статуса.
КАФЕДРА ОБЩЕЙ И ФАКУЛЬТЕТСКОЙ
ХИРУРГИИ

74. Экстрокорпоральная   детоксикация

Экстрокорпоральная
детоксикация
Гемосорбция или лимфосорбция отвод крови и очистка её от
токсинов
за
пределами
организма
на
специальных
колонках,
заполненных
активированным
углем
медицинских марок.
КАФЕДРА ОБЩЕЙ И ФАКУЛЬТЕТСКОЙ
ХИРУРГИИ

75. Плазмаферез

Все токсины содержатся в плазме.
Разделяя
определенную
часть
крови больного на плазму и
форменные элементы, последние
возвращаются в организм, а плазма
утилизируется. Для восполнения
потери
проводится
трансфузия
донорской плазмы.
КАФЕДРА ОБЩЕЙ И ФАКУЛЬТЕТСКОЙ
ХИРУРГИИ

76.

Нормализации нарушений
гомеостаза удается достигнуть не
сразу, а путем целенаправленной
интенсивной терапии
КАФЕДРА ОБЩЕЙ И ФАКУЛЬТЕТСКОЙ
ХИРУРГИИ