Антибиотики

1. Антибиотики

2.

Антибиотики – это химиотерапевтические вещества
биологического
происхождения,
избирательно
угнетающие жизнедеятельность микроорганизмов
(тормозящие рост или вызывающие их гибель).
Классификации антибиотиков
1. По химическому строению:
b-лактамные (пенициллины, цефалоспорины,
карбапенемы, монобактамы)
Макролиды и азалиды
Аминогликозиды
Тетрациклины
Линкозамиды
Гликопептиды
Амфениколы
Полимиксины
Фосфонаты
Полиены
Рифамицины

3.

2.
По характеру действия на бактериальную клетку:
–
–
Бактерицидные (вызывающие гибель бактерий)
Бактериостатические (останавливающие рост и деление
бактерий)
3. По механизму действия :
–
–
–
–
4.
Нарушающие синтез клеточной стенки
Нарушающие проницаемость цитоплазматической
мембраны
Нарушающие синтез белка на рибосомах
Нарушающие синтез РНК
По спектру антимикробного действия:
–
–
–
–
Препараты широкого спектра действия
Препараты с преимущественным действием на Гр(+)
флору
Препараты с преимущественным действием на Гр(-)
флору
Противогрибковые антибиотики

4.

5. По клиническому применению:
– Основные антибиотики (препараты
выбора)
– Резервные антибиотики (альтернативные)
6. По источникам получения:
– природные (биосинтетические)
– полусинтетические

5. Механизм, характер и спектр действия антибиотиков

Группы
Механизм
Характер
Спектр
Пенициллины
Гр + (БС), Шир (ПС)
Цефалоспорины
Широкий
Карбапенемы
Монобактамы
Гликопептиды
Нарушение
синтеза
клеточной
стенки
Бактерицидный
Широкий
Гр Гр +
Фосфонаты
Гр -
Макролиды
Гр +
Тетрациклины
Линкозамиды
Амфениколы
Нарушение
синтеза
белка
Бактерио
статический
Полимиксины
Полиены
Гр +
Широкий
Аминогликозиды
Рифамицины
Широкий
Широкий
Нарушение синтеза
РНК
Нарушение
проницаемости
ЦП мембраны
Широкий
Бактерицидный
Гр Грибки

6. БЕТА-ЛАКТАМНЫЕ АНТИБИОТИКИ

К β-лактамным антибиотикам (β-лактамам),
которые объединяет наличие в структуре βлактамного кольца, относятся
Механизм действия
• Пенициллины
всех β-лактамов нарушение
синтеза
• Цефалоспорины
клеточной стенки
бактерий
• Карбапенемы
• Монобактамы
Характер действия бактерицидный

7. ПЕНИЦИЛЛИНЫ

I. Природные (биосинтетические)
Парентеральные:
• Короткого действия (3-4 часа)
Бензилпенициллина натриевая соль
• Длительного действия (депо - пенициллины)
Бензилпенициллин прокаин (БП новокаиновая соль) 12-18 ч.
Бензатин бензилпенициллин (ретарпен, бициллин-1) 7-10 дней
Бензатин бензилпенициллин + Бензилпенициллин прокаин (4:1)
(бициллин-5)
1 месяц
Пероральные:
Феноксиметилпенициллин (мегациллин)
4-6 ч.
Бензатин феноксиметилпенициллин (оспен)
4-6 ч.

8.

II. Полусинтетические
1. Устойчивые к пенициллиназе
(антистафилококковые пенициллины)
Оксациллин
Нафциллин
Клоксациллин
2. Широкого спектра действия (аминопенициллины)
Ампициллин
Амоксициллин

9.

3. Широкого спектра действия с антисинегнойной
активностью (антисинегнойные пенициллины)
Уреидопенициллины
Пиперациллин
Азлоциллин
Мезлоциллин
Карбоксипенициллины
Карбенициллин
Карфециллин
Тикарциллин
Пиперациллин = Азлоциллин > Мезлоциллин =
= Тикарциллин >> Карфециллин > Карбенициллин

10.

4. Ингибиторозащищенные
(пенициллин широкого спектра + ингибитор b-лактамаз)
Амоксиклав (Аугментин) = Амоксициллин + клавулановая к-та
Трифамокс = Амоксициллин + сульбактам
Уназин = Ампициллин + сульбактам
Тазоцин = Пиперациллин + тазобактам
Тиментин = Тикарциллин + клавулановая к-та
5. Комбинация двух пенициллинов
(пенициллин широкого спектра + пенициллин устойчивый
к пенициллиназе)
Ампиокс = Ампициллин + Оксациллин

11. Общие свойства пенициллинов:

Бактерицидное действие
Низкая токсичность
Выведение в основном через почки
Широкий диапазон дозировок
Перекрестная аллергия между всеми
пенициллинами и частично
цефалоспоринами и карбапенемами

12. Природные (биосинтетические)

1. Спектр активности:
• Грам(+) кокки:
стрептококки, энтерококки
стафилококки (не продуцирующие β-лактамазы)
• Грам(+) палочки:
возбудители дифтерии, сибирской язвы, листерии
• Грам(-) кокки:
менингококки, гонококки
• Спирохеты:
бледная трепонема, лептоспиры, боррелии
• Анаэробы:
клостридии
• Актиномицеты

13.

2. Показания к применению:
• Инфекции, вызванные БГСА: тонзиллофарингит, рожа,
скарлатина, острая ревматическая лихорадка и профилактика
обострений ревматизма
• Внебольничная пневмококковая пневмония
• Дифтерия
• Менингит (у взрослых и детей старше 2 лет)
• Бактериальный эндокардит (в сочетании с аминогликозидами)
• Сифилис
• Лептоспироз
• Клещевой боррелиоз (болезнь Лайма)
• Сибирская язва
• Анаэробные инфекции: газовая гангрена, столбняк
• Актиномикоз

14. Полусинтетические пенициллины широкого спектра:

Дополнительно действуют на ряд Гр(-) бактерий:
Кишечная палочка, сальмонеллы, шигеллы, гемофильная
палочка (Н.influenzae), индолотрицательные штаммы протея
(Р.mirabilis)
Более активны в отношении энтерококков и листерий,
Амоксициллин высокоактивен в отношении H.pylori
Менее активны в отношении стрептококков,
пенициллиночувствительных стафилококков, спирохет,
анаэробов
Разрушаются β-лактамазами

15. Показания к применению пенициллинов широкого спектра

• Инфекции ВДП (острый средний отит, острый синусит)
• Инфекции НДП (обострение хронического бронхита,
внебольничная пневмония)
• Инфекции желче- и мочевыводящих путей
• Кишечные инфекции (сальмонеллез, шигеллёз) –
только Ампициллин
• Бактериальный менингит
• Бактериальный эндокардит
• Лептоспироз
• Эрадикация H.pylori - только Амоксициллин
• Клещевой боррелиоз (болезнь Лайма)
• Профилактика сибирской язвы (у беременных и детей)

16. Побочные эффекты пенициллинов

• Аллергические реакции: сыпь, отек Квинке, лихорадка, эозинофилия.
Наиболее опасен анафилактический шок
• Местнораздражающее действие, образование инфильтратов при
внутримышечном введении
• Нейротоксичность: при применении высоких доз пенициллина –
тремор, судороги (чаще у детей), особенно при почечной
недостаточности
• Диарея, тошнота, рвота, дисбактериозы (при пероральном приёме)
• Интерстициальный нефрит
• Умеренная гепатотоксичность – повышение активности трансаминаз
печени
• Снижение уровня гемоглобина, нейтропения, снижение агрегации
тромбоцитов, гематурия
• Депо-пенициллины вводить только в/м! При случайном в/в введении
– эмболия сосудов, ишемия и даже гангрена конечностей!

17. Цефалоспорины

Общие свойства
• Механизм действия – нарушение синтеза клеточной
стенки бактерий
• Характер действия – бактерицидный
• Спектр действия – широкий (кроме ЦС I поколения)
• Перекрестная аллергия у 5-10% пациентов с
аллергией на пенициллин
• Не действуют на энтерококки, листерии, MRSA
• Устойчивы к β-лактамазам S.aureus, но разрушаются βлактамазами расширенного спектра
• Синергизм с аминогликозидами

18. Классификация цефалоспоринов

I поколение
I I поколение
III поколение
IV поколение
Парентеральные
Цефазолин
(кефзол)
Цефуроксим
(зинацеф)
Цефотаксим
(клафоран)
Цефепим
(максипим)
Цефалотин
(кефлин)
Цефамандол
(мандол)
Цефтриаксон
(роцефин)
Цефпиром
(кейтен)
Цефокситин
(мефокситин)
Цефтазидим
(фортум)
Цефоперазон
(цефобид)
Цефоперазон/сульбактам
(сульперазон)
Пероральные
Цефалексин
(кефлекс)
Цефаклор
(цеклор)
Цефиксим
(супракс)
Цефадроксил
(дурацеф)
Цефуроксим
аксетил (зиннат)
Цефдиторен
(спектрацеф)

19. Спектр действия ЦС

I поколение
Гр+
Гр-
I I поколение
Гр+
Гр-
Не проникают через ГЭБ
Не влияют на синегнойную палочку
III поколение
Гр+
Гр-
IV поколение
Гр+
Гр-
Проникают через ГЭБ
(искючение – цефоперазон)
Влияют на синегнойную палочку
(исключение - цефотаксим)
Антианаэробная
активность

20. ЦС I поколения

Спектр активности
• Грам(+) кокки: стрептококки, стафилококки (включая PRSA).
• Грам (-) палочки: E.coli, P.mirabilis. По активности в отношении этих
возбудителей уступают цефалоспоринам II-IV поколений
• Анаэробы - чаще всего устойчивы
• Не действуют на MRSA, энтерококки, листерии, β-лактамазо-продуцирующие
штаммы Н.influenzae, синегнойную палочку
Показания
•Стрептококковый (БГСА) тонзиллофарингит
•Стрептококковые и стафилококковые инфекции кожи, мягких тканей, костей,
суставов
•Предоперационная антибиотикопрофилактика
Предупреждение
Не следует использовать при острых отитах и синуситах, так как они обладают
низкой активностью по отношению к Н.influenzae и плохо проникают в синусы и
полость среднего уха

21. ЦС II поколения

Основное отличие от цефалоспоринов I поколения заключается в более
высокой активности против грамотрицательной флоры.
Спектр активности
• Более активны, чем ЦС I поколения, в отношении грамотрицательных
бактерий: Н.influenzae, М.catarrhalis, E.coli, некоторых штаммов клебсиелл,
протея (Р.mirabilis, P.vulgaris) и др.
• По действию на грамположительную флору (стрептококки, стафилококки)
сопоставимы либо несколько уступают ЦС I поколения
• Как и цефалоспорины I поколения, не действуют на MRSA, синегнойную
палочку, листерии, большинство анаэробов; разрушаются БЛРС
Показания
•Инфекции ВДП (тонзиллофарингит, острый синусит, отит)
•Инфекции НДП (обострение хронического бронхита, внебольничная пневмония)
•Инфекции МВП
•Инфекции кожи, мягких тканей, костей и суставов
•Предоперационная антибиотикопрофилактика

22. ЦС III поколения

Цефалоспорины III поколения обладают более высокой, чем препараты I-II
поколений, активностью против Гр(-) бактерий из семейства Enterobacteriaceae,
включая многие нозокомиальные полирезистентные штаммы. Некоторые из
цефалоспоринов III поколения (цефтазидим, цефоперазон) высокоактивны
против P.aeruginosa. В отношении Гр(+) бактерий их активность ниже, чем у ЦС
I-II поколений. Устойчивы ко многим β-лактамазам Гр(-) микроорганизмов.
Хорошо проникают через ГЭБ (кроме цефоперазона)
Спектр активности
• Грам(+) кокки: стрептококки, стафилококки (но действуют слабее ЦС I-II)
• Грам(-) кокки: менингококки, гонококки, M.catarrhalis, включая
β-лактамазопродуцирующие штаммы
• Грам(-) палочки: E.coli, Proteus spp., H.influenzae, Klebsiella spp.,
Enterobacter spp., цитробактеры, серрации, P.aeruginosa
• Анаэробы: преимущественно анаэробные кокки (пептострептококки и др.);
не действует на B.fragilis. В целом антианаэробная активность низкая
• Как и ЦС I-II, не действуют на MRSA, энтерококки, листерии; разрушаются БЛРС

23. ЦС III поколения

Показания
• Тяжёлые инфекции ВДП (синусит, отит)
• Тяжёлые инфекции НДП (внебольничная и нозокомиальная пневмония)
• Тяжёлые внебольничные и нозокомиальные инфекции МВП
• Интраабдоминальные и тазовые инфекции (в сочетании с антианаэробными
препаратами)
• Кишечные инфекции (шигеллез, сальмонеллез)
• Тяжёлые инфекции кожи, мягких тканей, костей и суставов
• Бактериальный менингит (кроме цефоперазона)
• Бактериальный эндокардит
• Сепсис
• Гонорея
• Клещевой боррелиоз (болезнь Лайма)
Цефтазидим (фортум), цефоперазон (цефобид) и сульфоперазон показаны при
тяжёлых инфекциях различной локализации при подтверждённой или
вероятной этиологической роли синегнойной палочки

24. ЦС IV поколения

Цефалоспорины IV поколения характеризуются большей устойчивостью, чем все
другие цефалоспорины, к действию β-лактамаз. По сравнению с ЦС III более
активны против грамположительных кокков (но не действуют на MRSA и
энтерококки), грамотрицательных бактерий семейства Enterobacteriaceae и
против P.aeruginosa (включая некоторые штаммы, резистентные к цефтазидиму).
Хорошо проникают через ГЭБ. Являются препаратами резерва.
Спектр активности
• Грам(+) кокки: стрептококки, стафилококки (кроме MRSA)
• Грам(-) кокки: менингококки, гонококки, M.catarrhalis, включая βлактамазообразующие штаммы
• Грам(-) палочки:
семейство Enterobacteriaceae (E.coli,Proteus spp., Klebsiella spp., Enterobacter
spp., Serratia spp. и др.), включая ряд штаммов, резистентных к цефалоспоринам
III поколения; H.influenzae; P.aeruginosa (включая некоторые штаммы,
резистентные к ЦС III поколения)
• Анаэробы: преимущественно анаэробные кокки (пептострептококки и др.);
не действует на B.fragilis

25. ЦС IV поколения

Показания
Тяжёлые, в основном нозокомиальные, инфекции, вызванные
полирезистентной микрофлорой:
• инфекции НДП(пневмония, абсцесс лёгкого, эмпиема
плевры)
• осложненные инфекции МВП
• интраабдоминальные и тазовые инфекции
• инфекции кожи, мягких тканей, костей, суставов
• сепсис
Инфекции на фоне нейтропении и других иммунодефицитных
состояний

26. Побочные эффекты цефалоспоринов

• Аллергические реакции: сыпь, отек Квинке, лихорадка,
эозинофилия. Наиболее опасен анафилактический шок
• Нейротоксичность: при применении высоких доз – тремор,
судороги, особенно при почечной недостаточности
• Нарушение функции почек (ЦС I поколения)
• Умеренная гепатотоксичность – повышение активности
трансаминаз печени
• Лейкопения, тромбоцитопения
• Гипопротромбинемия
риск кровотечений (цефоперазон)
• Флебиты при в/в введении
• Диарея, тошнота, рвота, дисбактериозы (при пероральном
приёме)
• Псевдомембранозный колит
• Тетурамоподобный эффект (не сочетать с алкоголем)

27. Карбапенемы

• Карбапенемы также являются β-лактамными антибиотиками, но в
отличие от других характеризуются высокой устойчивостью к
действию β-лактамаз и ультрашироким спектром активности,
включая многие штаммы грамотрицательных бактерий, устойчивых к
цефалоспоринам III-IV поколений, в том числе синегнойную палочку
(кроме эртапенема), а также высокоэффективны в отношении ряда
неспорообразующих анаэробов, однако неактивны в отношении
MRSA , E.faecium и таких грамотрицательных бактерий,
как B.cepacia и S.maltophilia
• Карбапенемы
ингибируют
высвобождение
бактериальных
эндотоксинов
Имипенем+циластатин (тиенам, примаксин)
Меропенем (меронем)
Эртапенем (инванз)

28. Спектр активности

Грам(+) кокки: стрептококки, включая большинство пенициллинорезистентных
пневмококков; E.faecalis (но не действует на E.faecium); стафилококки (кроме
MRSA)
Грам(-) кокки: менингококки, гонококки, M.catarrhalis
Грам(-) палочки: Е.coli, сальмонеллы, шигеллы, клебсиеллы, энтеробактеры,
серрации, провиденции, протеи, цитробактеры, ацинетобактеры, Р.aeruginosa
Анаэробы: спорообразующие (клостридии, кроме С.difficile) и
неспорообразующие, включая B.fragilis
Показания
Тяжёлые инфекции, в основном нозокомиальные, вызванные полирезистентной и
смешанной микрофлорой:
НДП (нозокомиальная пневмония, абсцесс легкого, эмпиема плевры)
осложнённые инфекции МВП
интраабдоминальные и тазовые инфекции
инфекции кожи, мягких тканей, костей и суставов
сепсис
бактериальный эндокардит
Бактериальные инфекции у пациентов с нейтропенией

29. Побочные эффекты карбапенемов

• Аллергические реакции (у 50% пациентов
возможна перекрестная аллергия с
пенициллинами и ЦС)
• ЖКТ: тошнота, рвота, диарея,
псевдомембранозный колит, кандидозы
• Нейротоксичность: головокружение, тремор,
судороги (кроме меропенема)
• Гипотензия (при быстром в/в введении)
• Флебиты, тромбофлебиты (при быстром в/в
введении)

30. Монобактамы

Азтреонам (азактам)
β-лактамный антибиотик мощного бактерицидного действия с узким спектром
активности, действующий на аэробную Гр (-) флору, включая синегнойную
палочку. Устойчив к β-лактамазам Гр (-) бактерий, однако разрушается βлактамазами стафилококков и бактероидов
• Несмотря на структурное сходство монобактамов с другими β-лактамными
антибиотиками (пенициллинами,
цефалоспоринами и карбапенемами),
перекрестной аллергии с этими группами не отмечается
Спектр активности
• Грам (-) палочки: представители семейства Enterobacteriaceae (E.coli,
сальмонеллы, шигеллы, энтеробактеры, клебсиеллы, протеи,
cepрации, цитробактеры, провиденции и др.)
синегонойная палочка
H.influenzae
• Грам (-) кокки: гонококк, менингококк
• Не действует на Гр (+) флору и анаэробы

31.

Показания
Азтреонам является препаратом резерва при тяжёлых инфекциях,
вызванных аэробными Гр (-) бактериями, включая синегонойную
палочку
• Инфекции НДП (нозокомиальная пневмония), включая муковисцидоз
• Инфекции МВП
• Интраабдоминальные и тазовые инфекции
• Инфекции кожи, мягких тканей, костей и суставов
• Сепсис
Побочные эффекты
• Местные: флебиты и тромбофлебиты - при внутривенном введении,
боль и отечность - при внутримышечном введении
• ЖКТ – тошнота, рвота, диарея, боли в животе
• Гепатотоксичность (желтуха, гепатит)
• Нейротоксичность (головокружение, бессонница, спутанность
сознания)

32. Аминогликозиды

Характер действия – бактерицидный
Механизм действия – нарушение синтеза белка на рибосомах
Спектр действия - широкий
Аминогликозиды по сравнению с β-лактамами обладают более быстрым
бактерицидным действием, очень редко вызывают аллергические реакции,
но значительно более токсичны. Основное клиническое значение
аминогликозидов
заключается
в
их
активности
в
отношении
грамотрицательных бактерий
Классификация аминогликозидов
I поколение
II поколение
Стрептомицин
Гентамицин
Канамицин
Тобрамицин
Неомицин
Нетилмицин
III поколение
Амикацин

33.

Спектр активности
• Грам (+) кокки: стафилококки, кроме MRSA (аминогликозиды II-III
поколений);
стрептококки (кроме пневмококков и S. pyogenes) и энтерококки
умеренно чувствительны к стрептомицину и гентамицину
• Грам (-) кокки: гонококки, менингококки - умеренно чувствительны
• Грам (-) палочки: представители семейства Enterobacteriaceae
(E.coli, протеи, клебсиеллы, энтеробактеры, серрации
(аминогликозиды II-III поколений);
синегнойная палочка (аминогликозиды III поколения)
• Микобактерии: M.tuberculosis (стрептомицин, канамицин и
амикацин)
• Возбудители бактериальных зоонозов: туляремии, чумы
(стрептомицин, гентамицин), бруцеллёза (стрептомицин)
• Анаэробы устойчивы

34.

Предупреждения
1. Пневмококки устойчивы к аминогликозидам, поэтому ошибкой
является их применение при внебольничной пневмонии
2. Стрептококки, включая группу зеленящих стрептококков, в
целом малочувствительны к аминогликозидам. Но при
применении
совместно
с
пенициллином
отмечается
выраженный синергизм. Поэтому при лечении, например,
бактериального
эндокардита,
используют
сочетание
бензилпенициллина (или ампициллина) с гентамицином (или
стрептомицином)
3. Несмотря
на
то,
что
сальмонеллы
и
шигеллы in vitro чувствительны к аминогликозидам, in vivo АГ
неэффективны, т.к. плохо проникают внутрь клеток человека,
где локализуются шигеллы и сальмонеллы. Поэтому
бессмысленно определять чувствительность шигелл и
сальмонелл к АГ

35. Особенности фармакокинетики

Хорошо
всасываются
при
введении
внутримышечно,
интраперитонеально
и
интраплеврально
Практически не всасываются в ЖКТ
(перорально
назначаются
только
для
стерилизации ЖКТ перед операциями на толстом
кишечнике или в первой фазе лечения тяжёлых
дисбактериозов)
Не проникают в жировую ткань, поэтому при
ожирении дозу, рассчитанную в мг/кг массы тела,
снижают на 25%

36.

Показания
Тяжёлые инфекции различной локализации, вызванные Гр (-) флорой, в
том числе синегнойной палочкой - аминогликозиды II-III поколений:
НДП (нозокомиальная пневмония, эмпиема плевры)
осложнённые инфекции МВП
интраабдоминальные и тазовые инфекции
остеомиелит
сепсис (в сочетании с β-лактамами)
бактериальный эндокардит (в сочетании с пенициллином или
ампициллином)
Туберкулёз - стрептомицин, канамицин, амикацин - обязательно в
сочетании с другими противотуберкулёзными препаратами
Зоонозные инфекции: бруцеллез (стрептомицин); чума, туляремия
(стрептомицин, гентамицин)
Стерилизация ЖКТ перед плановыми операциями на толстом кишечнике
Местно в виде мазей, глазных и ушных капель (в т. ч. комбинированных) в
дерматологии, офтальмологии, отоларингологии

37.

Побочные эффекты
• Высокая
ототоксичность
(вестибулотоксичность,
кохлеатоксичность)
• Высокая нефротоксичность
Эти токсические эффекты усиливаются при сочетании
АГ с другими нефротоксичными и ототоксичными
препаратами (полимиксин В, амфотерицин В,
фуросемид и др.)
• Нервно-мышечная блокада (повышение риска вплоть
до паралича дыхательных мышц при применении
ингаляционного
наркоза,
миорелаксантов,
опиоидных анальгетиков, сульфата Mg, переливании
цитратной крови)

38. Макролиды и азалиды

Макролиды и азалиды – бактериостатические антибиотики,
нарушающие синтез белка на рибосомах. Спектр действия –
преимущественно Гр (+) флора и атипичные внутриклеточные
возбудители. Классифицируются по происхождению и количеству
атомов углерода в макроциклическом лактонном кольце (14,15,16)
14-членные
15-членные
(азалиды)
16-членные
Природные
Эритромицин
Спирамицин (ровамицин)
Джозамицин (вильпрафен)
Мидекамицин (макропен)
Полусинтетические
Рокситромицин (рулид) Азитромицин Мидекамицина ацетат
Кларитромицин(клацид, (сумамед,
клабакс, фромилид)
зитромакс)

39.

Общие свойства
• Преимущественно бактериостатическое действие
• Активность в отношении преимущественно Гр (+) бактерий и
атипичных внутриклеточных возбудителей
• Высокие концентрации в тканях (в 5-10-100 раз выше плазменных)
• Низкая токсичность (относятся к наименее токсичным антибиотикам)
• Отсутствие перекрестной аллергии с β-лактамами
• Избирательное накопление в очаге воспаления, т.к. хорошо
проникают в фагоциты
• Постантибиотический эффект за счёт депонирования в лизосомах с
последующим медленным высвобождением
• У 15-членных макролидов – расширение спектра в отношении
некоторых Гр (-) бактерий, более высокие концентрации в тканях,
выше биодоступность и более длительное действие
• У 16-членных – активность в отношении ряда штаммов пневмококков
и БГСА, резистентных к 14 и 15-членным

40.

Спектр активности
• Грам(+) кокки: стафилококки, включая PRSA;
стрептококки (БГСА и пневмококки). Энтерококки
устойчивы
• Грам(+) палочки: коринебактерии (С.diphtheriae),
листерии
• Грам(-) кокки: М.catarrhalis
• Грам(-) палочки: возбудитель коклюша (В.pertussis),
кампилобактеры, легионеллы
Н.influenzae - низкая активность
• Атипичные внутриклеточные возбудители (хламидии,
микоплазмы, уреаплазмы, гарднереллы)
• Спирохеты
• H. pylori (кларитромицин, азитромицин)
• Токсоплазмы (спирамицин)

41.

Показания
• Стрептококковые инфекции (БГСА) у пациентов с аллергией на
пенициллины (тонзиллофарингит, скарлатина, сезонная
профилактика ревматизма)
• Инфекции НДП - бронхит, пневмония (включая атипичную)
• Дифтерия
• Коклюш
• Ородентальные инфекции (периодонтит , периостит, гингивит и др.)
• Кампилобактерный гастроэнтерит
• Инфекции кожи и мягких тканей, тяжёлая угревая сыпь
• Урогенитальные инфекции (сифилис, хламидиоз, микоплазмоз,
уреаплазмоз, гарднереллёз)
• Легионеллез
• Токсоплазмоз (спирамицин)
• Эрадикация H. pylori (кларитромицин, азитромицин)

42.

Побочные эффекты
• ЖКТ – боли в животе, тошнота, рвота, метеоризм,
диарея (обусловлены стимуляцией моторики ЖКТ –
прокинетическое действие), горький привкус во рту
• Пилороспазм у новорожденных детей (отсутствует у
16-членных макролидов - спирамицин, мидекамицин)
• Холестаз (эритромицин)
• Нарушения ритма сердца, гипотензия (эритромицин)
• Флебиты (при в/в введении)
• Кандидозы
• Аллергические реакции (очень редко)

43. Линкозамиды

Линкомицин(линкоцин, нелорен)
Клиндамицин (климицин, далацин Ц)
Общие свойства
Бактериостатический характер действия
Механизм действия – нарушение синтеза белка на рибосомах
Узкий спектр активности: Гр (+) кокки и неспорообразующие анаэробы
Перекрестная устойчивость микрофлоры к обоим препаратам
Высокие концентрации в костях и суставах
Плохое проникновение через ГЭБ
Отсутствие перекрестной аллергии с β-лактамами
Относительно частое развитие антибиотико-ассоциированной
(C.difficile-ассоциированной) диареи – псевдомембранозного колита

44.

Спектр активности
• Грам(+) кокки: стафилококки (включая некоторые внебольничные штаммы
MRSA);стрептококки (включая БГСА и пневмококки)
Энтерококки устойчивы
• Анаэробы: пептострептококки, фузобактерии, клостридии, бактероиды
Показания
• Стафилококковые, стрептококковые и анаэробные инфекции (как препараты
резерва):
– стрептококковый тонзиллофарингит (при аллергии на пенициллины)
– инфекции НДП (аспирационная пневмония, абсцесс легкого, эмпиема
плевры)
– интраабдоминальные и тазовые инфекции
– инфекции кожи, мягких тканей, костей, суставов
– Сепсис
• Бактериальный вагиноз (местно)
• Тяжелая угревая сыпь (местно)

45.

Побочные эффекты
• Псевдомембранозный колит (С.difficile-ассоциированная
диарея)
развивается в результате подавления
неспорообразующей анаэробной флоры кишечника и
размножения С.difficile, продуцирующего энтеротоксины.
В толстом кишечнике могут образовываться язвы, вплоть
до прободения кишечника и развития перитонита. При
появлении у пациента жидкого стула с примесью крови
необходима
немедленная
отмена
препарата,
метронидазол или ванкомицин внутрь!
• Умеренная нейтропения, тромбоцитопения
• Гипотензия
• ЖКТ – боли в животе, тошнота, рвота
• Аллергические реакции (очень редко)

46. Гликопептиды

Ванкомицин (ванкоцин, эдицин)
Тейкопланин (таргоцид)
Общие свойства
• Бактерицидный характер действия
• Механизм действия – нарушение синтеза клеточной стенки
• Узкий спектр активности: полирезистентные штаммы Гр (+) кокков
(MRSA и энтерококков)
Спектр активности
• Грам(+) кокки: стафилококки, в том числе PRSA, MRSA и S.epidermidis;
стрептококки, включая пневмококки, резистентные к
пенициллину и другим антибиотикам;
энтерококки (E.faecalis, E.faecium)
• Анаэробы: клостридии, включая С.difficile

47.

Показания
• Тяжёлые системные инфекции, вызванные MRSA, S.epidermidis,
энтерококками, пенициллинорезистентными пневмококками
• Псевдомембранозный колит (внутрь)
• Периоперационная антибиотикопрофилактика в стационарах, где
возбудителями раневой инфекции являются MRSA или S.epidermidis
Побочные эффекты
• Флебиты (наиболее часто). В/в введение – очень медленно!
• При быстром внутривенном введении происходит высвобождение
гистамина из тучных клеток с развитием тошноты, гипотензии,
гиперемии груди и шеи (синдром «красной шеи», «красного
человека»)
• Ототоксичность
Не сочетать с АГ, фуросемидом,
амфотерицином В, полимиксином В
• Нефротоксичность
• Нейтропения, тромбоцитопения
• Аллергические реакции (редко)

48. Тетрациклины

Природные
Тетрациклин
Полусинтетические Доксициклин (юнидокс, вибрамицин)
Миноциклин
Новое поколение тетрациклинов – глицилциклины (с 90-х гг)
Тигециклин
Общие свойства
• Бактериостатическое действие
• Механизм – нарушение синтеза белка на рибосомах
• Очень широкий спектр активности, но высокий уровень
вторичной резистентности многих бактерий
• Перекрестная устойчивость микроорганизмов ко всем
препаратам группы
• Высокая частота нежелательных реакций

49.

Спектр активности
• Грам(+) кокки: стафилококки, стрептококки, однако в настоящее время
отмечается высокая устойчивость пневмококков, БГСА и большинства
стафилококков. Энтерококки устойчивы
• Грам(+) палочки: листерии, возбудители сибирской язвы
• Грам(-) кокки: М.catarrhalis.Гонококки чаще всего устойчивы
• Грам(-) палочки: иерсинии, кампилобактеры, бруцеллы, H.influenzae,
H.ducreyi, холерный вибрион, возбудители чумы, туляремии.
Большинство штаммов E.coli, сальмонелл и шигелл устойчивы
• Анаэробы: клостридии (кроме С.difficile), фузобактерии,
Propionibacterium acnes. Большинство штаммов B.fragilis устойчивы
• Спирохеты
• Риккетсии
• Атипичные внутриклеточные возбудители (хламидии, микоплазмы,
уреаплазмы, гарднереллы)
• Актиномицеты
• Простейшие: P.falciparum, Entamoeba hystolytica

50.

Показания
Инфекции ВДП - острый синусит
Инфекции НДП - хронический бронхит, внебольничная пневмония
Инфекции ЖВП – холецистит, холангит
Ородентальные инфекции - периодонтит , периостит, гингивит и др.
Кишечные инфекции - холера, иерсиниоз
Тяжёлая угревая сыпь, в т.ч. розовые угри (при неэффективности местной терапии)
Сифилис (при аллергии к пенициллину)
ИППП (хламидиоз, микоплазмоз, уреаплазмоз, гарднереллёз)
Тазовые инфекции (в сочетании с β-лактамами, антианаэробными препаратами)
Риккетсиозы (сыпной тиф, Ку-лихорадка, лихорадка Скалистых гор, лихорадка
Цуцугамуши)
Боррелиозы (возвратный тиф, клещевой боррелиоз)
Особо опасные инфекции: чума (в сочетании со стрептомицином), холера
Зоонозные инфекции: лептоспироз, бруцеллез, туляремия (в сочетании со
стрептомицином), сибирская язва
Раневая инфекция после укусов и царапин животных
Инфекции глаз – трахома, острый конъюнктивит
Актиномикоз
Амебиаз
Профилактика тропической малярии

51.

Побочные эффекты
• Общее катаболическое действие, угнетение белкового обмена,
гиперазотемия
• Диспептические явления, эзофагит
• Угнетение нормальной микрофлоры ЖКТ и влагалища;
суперинфекции, включая кандидоз ЖКТ и влагалища
• Тератогенное действие (нарушение формирования костной ткани,
деформации скелета). Противопоказаны при беременности!!!
• У детей нарушение образования костной и зубной ткани: изменение
окраски зубов, дефекты эмали, замедление продольного роста костей
• Фотосенсибилизация (чаще доксициклин)
• Гепатотоксичность, вплоть до некроза тканей печени - особенно при
патологии печени и быстром внутривенном введении
• Синдром псевдоопухоли мозга: повышение внутричерепного
давления при длительном приеме
• Нефротоксичность: развитие тубулярного некроза при использовании
просроченных препаратов

52.

Противопоказания
• Возраст до 8 лет (доксициклин разрешён у
детей до 8 лет для профилактики
сибирской язвы)
• Беременность
• Кормление грудью
• Тяжелая патология печени
• Почечная недостаточность (тетрациклин)

53.

Предупреждения
• В ЖКТ тетрациклины вступают в реакции с катионами Са,
Mg, Al, которые содержатся в пище (особенно в молочных
продуктах) и в антацидах. В результате образуются
нерастворимые хелатные соединения тетрациклинов,
практически не всасывающиеся в ЖКТ, что значительно
снижает биодоступность тетрациклинов. Поэтому пациент
должен быть обязательно информирован об исключении
приёма молочных продуктов и антацидов на период
лечения тетрациклинами
• Учитывая фотосенсибилизирующий эффект
тетрациклинов, необходимо ограничить воздействие
солнечных лучей

54. Полимиксины

Полимиксин В
Полимиксин E (колистин)
Полимиксин М
Полимиксины являются по структуре циклическими полипептидами
Общие свойства
Бактерицидный характер действия
Механизм действия – нарушение проницаемости цитоплазматической
мембраны
Узкий спектр активности: Гр (-) флора
Нейтрализуют эндотоксины Гр (-) бактерий
Высокая токсичность (нефро- и нейротоксичность)
Не всасываются в ЖКТ, практически не проникают через ГЭБ
Полимиксин В используются парентерально и местно, полимиксин Е парентерально и ингаляционно, полимиксин М – только местно

55.

Спектр активности
• Грам (-) палочки:
Р.aeruginosa, Acinetobacter spp. (включая
полирезистентные штаммы)
энтеробактерии - Е.coli, сальмонеллы,
шигеллы, клебсиеллы и др.
Устойчивы все виды протея и серрации
• Устойчивы:
Вся Гр (+) флора и Гр (-) кокки
• Анаэробы малочувствительны

56.

Показания
• Полимиксин В (парентерально) является антибиотиком резерва при
тяжёлых инфекциях (пневмонии, абсцесс лёгкого, эндокардит, сепсис),
вызванных полирезистентными нозокомиальными
штаммами P.aeruginosa или других грамотрицательных бактерий (за
исключением протея и серрации)
Местно (в составе комбинированных лек. форм): бактериальные
инфекции глаз, наружный отит
Внутрь – для санации кишечника перед операциями
• Полимиксин Е (колистин) применяется парентерально по тем же
показаниям, что Полимиксин В, а кроме того используется ингаляционно
(с помощью небулайзера) при синегнойной инфекции дыхательных
путей у пациентов с муковисцидозом
• Полимиксин М применяется местно (в виде 2% мази) для лечения
синегнойной инфекции: инфицированные раны, ожоги, наружный отит,
язвы роговицы

57.

Побочные эффекты
Выраженная нефротоксичность – повышение уровня креатинина и мочевины
в крови, протеинурия, гематурия (необходим контроль функции почек
каждые 3 дня) Нефротоксичность усиливается при сочетании полимиксинов
с другими нефротоксичными препаратами (аминогликозиды,
амфотерицин В, фуросемид и др.)
Нейротоксичность - проявляется поражением как ЦНС, так и ПНС –
парестезии (онемение и покалывание кожи), атаксия, нарушения зрения,
спутанность сознания, сонливость, головокружение
Нервно-мышечная блокада (из всех антибиотиков наиболее выражена у
Полимиксина В). Повышение риска вплоть до паралича дыхательных мышц
при применении ингаляционного наркоза, миорелаксантов, опиоидных
анальгетиков, сульфата Mg, переливании цитратной крови
Гипокальциемия, гипокалиемия
Анафилактоидные реакции, обусловленные высвобождением гистамина и
серотонина из тучных клеток
Ототоксичность (при применении в виде ушных капель)
Флебиты, тромбофлебиты (в/в), болезненность при в/м введении

58. Амфениколы

Хлорамфеникол (левомицетин)
Тиамфеникол
Общие свойства
• Бактериостатический характер действия (в отношении
пневмококков, менингококков и H. Influenzae – бактерицидный)
• Механизм действия – нарушение синтеза белка на рибосомах
• Широкий спектр действия
• Высокая токсичность (гемато-, нейро- и гепатотоксичность)
• Хорошо всасываются в ЖКТ, хорошо проникают через ГЭБ
• Антагонизм с линкозамидами и эритромицином
• Ввиду высокой частоты и опасности побочных эффектов
амфениколы являются препаратами резерва

59.

Спектр активности
• Грам (+) кокки: стрептококки (наиболее чувствительны пневмококки)
стафилококки (более 30% штаммов устойчивы)
некоторые энтерококки (VRE E.faecium)
• Грам (+) палочки: возбудители дифтерии и сибирской язвы
• Грам (-) кокки: менингококки (наиболее чувствительны)
гонококки, M. catarrhalis
• Грам (-) палочки: H. influenzae, B.pertussis, E.coli, сальмонеллы,
шигеллы, легионеллы, бруцеллы, иерсинии
(NB! В России 50-90% шигелл и более 10% сальмонелл устойчивы!)
• Спирохеты (бледная трепонема, лептоспиры)
• Риккетсии
• Анаэробы: клостридии, анаэробные кокки,
бактероиды (включая B. fragilis)

60.

Показания
Бактериальный менингит
Абсцесс мозга
Тяжёлые интраабдоминальные и тазовые инфекции
Генерализованные формы сальмонеллёза
Брюшной тиф
Риккетсиозы: сыпной тиф, Ку-лихорадка, лихорадка Скалистых гор
Чума
Газовая гангрена
Местно:
1. в виде спиртового р-ра, линимента, а также в составе мазей
«Левомеколь» и «Левосин» – при фурункулёзе, инфицированных
ранах, ожогах, трофических язвах
2. в виде глазных капель и мазей – при конъюнктивитах, блефаритах,
кератитах

61.

Побочные эффекты
• Гематотоксичность:
a) Обратимая, дозозависимая – обусловлена угнетением синтеза
белка в митохондриях клеток костного мозга. Проявляется
ретикулоцитопенией,
гипопластической
анемией,
тромбоцитопенией, лейкопенией
b) Необратимая, не зависящая от дозы – обусловлена
цитотоксическим действием метаболитов хлорамфеникола у лиц
с
генетической
предрасположенностью.
Проявляется
апластической анемией. Встречается редко (1 на 25-40 тыс.
пациентов), но сопровождается почти 100% летальным исходом.
Необратимых
нарушений
гемопоэза
при
применении
тиамфеникола не описано
Гепатотоксичность
Нейротоксичность: поражение зрительного нерва,
периферические полинейропатии, спутанность сознания,
головные боли, болезненность глазных яблок

62.

• «Серый
синдром»
новорожденных
обусловлен
накоплением
хлорамфеникола
вследствие
незрелости
ферментных систем печени, инактивирующих препарат.
Вначале возникают рвота, вздутие живота, нарушение дыхания,
цианоз; далее – вазомоторный коллапс, гипотермия, ацидоз,
серый цвет кожных покровов. В основе лежит прямое
токсическое действие на миокард – угнетение тканевого
дыхания, приводящее к выраженному снижению сократимости.
Летальность – до 40%. При применении тиамфеникола «серый
синдром» менее вероятен
–
• ЖКТ – глоссит, стоматит, боли в животе, тошнота, рвота, диарея
• Аллергические реакции
Ввиду высокой частоты и опасности побочных
эффектов при всех показаниях амфениколы
являются препаратами резерва

63. Фосфонаты

Фосфомицин натрия
Фосфомицина трометамол (монурал)
Общие свойства
• Бактерицидный характер действия
• Механизм действия – нарушение синтеза клеточной
стенки
• Спектр действия – преимущественно Гр (-) флора
• Быстрое формирование резистентности бактерий
Фосфомицин натрия применяется только парентерально,
а Фосфомицина трометамол (монурал) - только внутрь

64.

Спектр активности
• Грам (-) палочки: E.coli, сальмонеллы, шигеллы,
клебсиеллы, H. Influenzae, протеи,
энтеробактеры, серрации
• Грам (-) кокки: гонококки, менингококки
• Грам (+) кокки: стафилококки (включая ряд штаммов
MRSA), энтерококки (включая ряд
штаммов VRE)
• Не действуют на синегнойную палочку, анаэробы и
стрептококки

65.

Показания
Фосфомицин натрия применяется только парентерально в
качестве препарата резерва при тяжёлых инфекциях
• Инфекции НДП
• Инфекции МВП
• Кишечные инфекции
• Интраабдоминальные и тазовые инфекции (в сочетании с
антианаэробными препаратами)
• Инфекции кожи, мягких тканей, костей, суставов
• Сепсис
Предупреждение при применении фосфомицина быстро
формируется резистентность бактерий, поэтому при
лечении тяжёлых инфекций его рекомендуется сочетать с
b-лактамами или аминогликозидами

66.

Фосфомицина трометамол (монурал)
применяется только внутрь, создавая высокие
концентрации в почках, мочевом пузыре,
предстательной железе. Обладает
антиадгезивными свойствами, препятствуя
фиксации бактерий на клетках уроэпителия.
Выводится в неизменённом виде с мочой
• Цистит (острый и рецидивирующий)
• Бессимптомная бактериурия у беременных
• Профилактика инфекции МВП при
трансуретральных урологических вмешательствах

67.

Побочные эффекты
• ЖКТ - боли в животе, тошнота, рвота,
диарея
• Умеренная гепатотоксичность – повышение
активности трансаминаз
• Нарушение зрения
• Гипернатриемия (при применении
фосфомицина натрия)
• Аллергические реакции