Особенность фармацевтического действия антибиотиков

1. Дополнительная профессиональная программа повышения квалификации «Современные аспекты работы фармацевтов»

Раздел 4: Современные проблемы
фармакологии и фармакогнозии
Тема «Особенность
фармацевтического действия
антибиотиков»

2. Общие принципы

3. Антимикробные средства

Антибиотики
Средства природного
(чаще – плесневые грибы)
или
полусинтетического
происхождения
Синтетические средства
Продукты химического
синтеза
(сульфаниламиды, фторхинолоны,
нитрофураны и др.)

4. Методы антибиотикотерапии

Этиотропная терапия – на основе
определения чувствительности выделенного
микроорганизма к конкретному антибиотику
Эмпирическая – препаратами широкого
спектра или комбинацией препаратов на
основе примерного определения возможных
возбудителей по внешним симптомам

5. Показатели активности

МПК – минимальная подавляющая концентрация
Препараты с концентрационнозависимой
активностью. Активность коррелирует с
концентрацией препарата в сыворотке крови. Цель
выбора режима дозирования – достижение
максимально переносимой концентрации. Пример:
аминогликозиды.
Препараты с времязависимой активностью. Важна
длительность поддержания невысокой (3-4 МПК)
концентрации. Пример: пенициллины,
цефалоспорины.
Биодоступность – доля препарата, доходящая до места
назначения. Зависит от формы ЛС

6. Общие побочные эффекты

Аллергия. Связана со
сложной органической
природой молекул
антибиотиков
Влияние на нормальную
микрофлору (дисбактериоз,
кандидоз, диарея) – побочный
эффект антимикробного
действия
Резистентность

7. Принципы терапии

Выбор препарата на основе диагноза
Учёт лекарственной резистентности
Преимущественность монотерапии и препаратов
узкого спектра
Учёт побочных эффектов, взаимодействия,
состояния больного
Раннее начало терапии
Выбор оптимального пути введения, режима
дозирования, продолжительности лечения
Контроль эффективности

8. Основные и резервные антибиотики

Антибиотики относят к резервным при:
Узком спектре действия
Высокой токсичности
Высокой стоимости
Резервные антибиотики назначают:
При резистентности к основным
При непереносимости к основным
При высокой чувствительности к данному
конкретному антибиотику

9. Группы антибиотиков

10. Бета-лактамы. Пенициллины

Природные (преимущественно для
парентерального введения):
Непродолжительного действия (3-4 ч.):
бензилпенициллина натриевая соль
Продолжительного действия: бициллины-3 и -5
Для энтерального введения: феноксиметилпенициллин
Полусинтетические (парентерально и энтерально):
Устойчивые к пенициллиназе: оксациллина натриевая
соль
Широкого спектра действия: ампициллин, амоксициллин
Антисинегнойные (см. ниже)

11. Спектр действия

Существуют пенициллины по
спектру аналогичные
ампициллину, но также
активные в отношении синегнойной палочки, кишечной
палочки и протея:
карбенециллин, тикарциллин,
азлоциллин, пиперациллин.
Применяют при
соответствующих инфекциях:
пиелонефрите, пневмонии,
септицемии, перитоните и др.
Сейчас их эффективность
снижена из-за вторичной
резистентности.

12. Борьба с резистентностью

Антибиотики, не чувствительные к пенициллиназе
(оксациллин) и их комбинации (ампиокс – устар.)
Комбинации с ингибиторами пенициллиназы:
амоксициллин + клавулановая кислота (амоксиклав,
аугментин и пр.);
тикарциллин + клавулановая кислота (тиментин);
амоксициллин + сульбактам (трифамокс)
ампициллин + сульбактам (амписид и др.)
пиперациллин + тазобактам (тазоцин и др.)

13. Токсичность

В целом – низкая токсичность, большая
терапевтическая широта
В мозг и кости не проникают
Аллергические реакции (у 1-10% больных)
Дисбактериоз – при приёме внутрь
Раздражающее действие: при приёме внутрь могут
вызывать глоссит, стоматит, тошноту, диарею; при
инекциях – боль, инфильтраты, асептический некроз
мышцы, флебит, тромбофлебит
Нейротоксическое действие (бензилпенициллина
натриевая соль) – при очень высоких дозах или
почечной недостаточности
Единичные случаи действия на сердце, печень
(оксациллин)

14. Лекарственное взаимодействие

+ Аминогликозиды – синергизм в
отношении грамположительных кокков
(кроме пневмококков). Физико-химическая
несовместимость – не назначать в одном
шприце
+ Сульфаниламиды – антагонизм

15. Бета-лактамы. Цефалоспорины

16. Основной спектр действия

I поколение. Стафилококки (включая
нечувствительные к бензилпенициллину),
стрептококки (кроме энтерококка), гонококки
II поколение. + эшерихии, клебсиеллы, протеи
III поколение. + большинство грамотрицательных
бактерий. Проникают через ГЭБ (кроме
цефоперазона и цефиксима)
IV поколение. Анаэробы, бактерии,
продуцирующие любые бета-лактамазы

17. Применение

Инфекции грамотрицательных бактерий (например,
инфекциях мочевых путей)
Препараты выбора при катаральной пневмонии
(возбудитель – Klebsiella pneumoniae)
Против синегнойной палочки – цефтазидим и
цефоперазон
Цефтриаксон – препарат выбора при гонорее
Инфекция бактероидов: цефокситим, цефтизоксим
Грамположительные инфекции (при неэффективности
или непереносимости пенициллинов)
При менингите (менинкококки (Гр-), пневмококки (Гр+))
– препараты, проходящие через ГЭБ

18. Токсичность, взаимодействие

Аллергические реакции (в т.ч. перекрёстные с
пенициллинами)
Местное раздражающее действие (особенно,
цефалотин)
Дисбактериоз, диспепсия (при приёме внутрь)
Поражение почек (цефалоридин, цефрадин)
Редко: лейкопения, гипопротромбинемия
+ Сульбактам: ↑ эффективности (сульперазон и
др.)

19. Бета-лактамы. Карбапенемы

Имипенем + циластатин (тиенам, цилапенем,
циласпен и др.)
Меропенем
Дорипенем (дорипрекс)
Эртапенем (инванз)

20. Характеристика

Активны в отношении большинства клинически
значимых бактерий. Применяются при тяжёлых
инфекциях, вызванных полирезистентными
микроорганизмами или смешанной флорой
Введение – парентерально
Выводится почками => с осторожностью при
нарушении функций почек
Побочное действие: головная боль, аллергия,
дисбактериоз, диспепсия, местнораздражающее
действие
Антагонизм с др. антибиотиками

21. Бета-лактамы. Монобактамы

Единственный представитель – азтреонам (азактам,
азнам, азтреабол)
Стабилен к большинству β-лактамаз аэробной
грамотрицательной флоры (Klebsiella,
Pseudomonas, Serratia и др.)
Чувствителен к β-лактамазам Гр+ и анаэробных
бактерий
Не вызывает перекрёстной аллергизации к другим
β-лактамам
Применяется при инфекциях, устойчивых к
аминогликозидам, пенициллинам и
цефалоспоринам

22. Аминогликозиды

I поколение: стрептомицин, неомицин,
канамицин, мономицин
II поколение: гентамицин
III поколение: тобрамицин, амикацин,
нетилмицин, сизомицин
IV поколение: изепамицин

23. Преимущества

Высокая активность, в т.ч. против опасных
инфекций (туберкулёз, чума и др.)
Быстрое (по сравнению с пенициллинами)
начало действия
Низкая аллергенность
Отсутствие болезненности в месте введения
Синергизм с β-лактамами

24. Недостатки

Плохая всасываемость => назначают
преимущественно парентерально (кроме
кишечных инфекций) и местно
Плохое проникновение в желчь,
бронхиальный секрет, спинномозговую
жидкость
Высокая токсичность

25. Спектр действия

I поколение: активны против возбудителей
туберкулёза, туляремии, чумы и ряда др.
бактерий
Гентамицин – более широкий спектр.
Наибольшее значение имеет активность
против синегнойной палочки, протея,
кишечной палочки и стафилококков,
устойчивых к пенициллину

26. Спектр действия

III поколение: спектр сходен с таковым у
гентамицина. Активнее последнего против
синегнойной палочки, протея, клебсиелл,
энтеробактера, псевдомонады
Изепамицин: дополнительно активен против
цитробактера, аэромонад, нокардий

27. Основные показания

Стрептомицин => туберкулёз
Гентамицин => инфекции мочевыводящих
путей, сепсис, раневая инфекция, ожоги
Амикацин => тяжёлые (в т.ч.
внутрибольничные) инфекции, вызванные
грамотрицательной полирезистентной
флорой

28. Токсичность

Ототоксичность. При длительной терапии или
высоких дозах, а также у лиц с изначальными
нарушениями слуха
Нефротоксичность. Преимущественно у лиц с
изначальными нарушениями функций почек
Угнетение дыхания. У лиц с неврологическими
расстройствами или патологией почек
Вестибулярные расстройства. Особенно характерны
для стрептомицина
Неврологические нарушения
Из-за высокой токсичности применяют, главным
образом, при тяжёлых системных инфекциях, а также
в офтальмологии. Требуется строгое соблюдение
назначения и врачебный контроль

29. Взаимодействие

Фармацевтически несовместимы (выпадают в
осадок) с: пенициллины, цефалоспорины,
левомицетин, гепарин натрия
Несовместимы (перерыв 2-4 нед.) с ото- и
нефротоксическими препаратами
Миорелаксанты, ср-ва для наркоза, опиоиды,
MgSO4, полимиксины (парентерально) усиливают
угнетение дыхания
Сочетание (одновременное или последовательное)
разных аминогликозидов ослабляет их
антибактериальное действие и усиливает
токсическое

30. Макролиды и азалиды

Основные представители:
Эритромицин
Кларитромицин (клацид, фромилид)
Рокситромицин (рулид)
Азитромицин (сумамед, хемомицин, зифактор и др.)
Спирамицин (ровамицин)
Джозамицин (вильпрафен)
Мидекамицин (макропен)

31. Основные свойства

Активность в отношении
грамположительных кокков и
внутриклеточных возбудителей
Высокие концентрации в тканях (в десятки
раз выше, чем в крови)
Низкая токсичность
Отсутствие перекрёстной аллергии с βлактамами
Противовоспалительные и
иммуномодулирующие свойства

32. Основные показания

Стрептококковые инфекции (тонзиллофарингит,
рожа, скарлатина)
Внебольничная пневмония, обострение бронхита
(азитро- и кларитромицин), дифтерия, коклюш
Инфекции кожи и мягких тканей, ородентальные
инфекции
Инфекции внутриклеточными паразитами
(хламидии, микоплазмы, легионеллы)
Эрадикация Helicobacter pylori (кларитромицин)

33. Токсичность и взаимодействие

Один из наименее токсичных классов
антибиотиков. Возможны:
Расстройство ЖКТ (преимущественно у
эритро-, кларитро- и рокситромицина)
Тромбофлебит (вводить максимально
разведёнными путём медленной инфузии)
Эритро-, кларитро- и рокситромицин
замедляют печёночный метаболизм ЛС

34. Тетрациклины

Тетрациклин
Окситетрациклин
Доксициклин (вибрамицин, юнидокс)
Метациклин (рондомицин)
Миноциклин (минолексин)
Тигециклин (тигацил)

35. Спектр действия

Кокки (Гр+ и Гр-)
Возбудители бациллярной и амёбной дизентерии,
брюшного тифа
Спирохеты
Возбудители особо опасных инфекций: чума,
туляремия, бруцеллёз, холера
Риккетсии и хламидии
В настоящее время широко распространена
резистентность
Применяются против чувствительных
микроорганизмов при непереносимости или
нечувствительности к пенициллинам

36. Побочные действия

Аллергия (реже, чем у пенициллинов и
цефалоспоринов)
Раздражающее действие (диспепсия, стоматит и т.д.,
болезненность в месте инъекции, тромбофлебит)
• Дисбактериоз
• Определённая гепатотоксичность
• Нарушение образования костной
ткани => с осторожностью
беременным и детям
• Антианаболическое действие,
выведение воды, натрия,
аминокислот и др. соединений

37. Хлорамфеникол (левомицетин)

Выраженная гематотоксичность
Широко распространённая вторичная
резистентность
Из-за указанных причин – антибиотик
резерва. Кратковременное назначение,
контроль крови
Основные показания: брюшной тиф,
сальмонеллёзы, риккетсиозы

38. Полимиксины

В России сегодня применяют полимиксин B
Всасывается плохо. Парентерально не назначается
из-за нейро- и нефротоксичности
Ранее полимиксины назначали при кишечных
инфекциях (синегнойная палочка, E. coli, шигеллы).
Сейчас только местно
Широко применяются в комбинациях с др.
антимикробными ср-вами и НПВС (полижинакс,
полидекса, макситрол и др.)
Сходен с полимиксинами даптомицин (кубицин) –
антибиотик резерва при инфекциях
грамположительных аэробных бактерий

39. Линкозамиды

Линкомицин и клиндамицин (далацин)
Эффективны против Гр+ организмов:
стафилококков (в т.ч. резистентных к др.
антибиотикам), стрепто- и пневмококков, палочек
дифтерии, микоплазм, некоторых анаэробов (в т.ч.
возбудителей столбняка и гангрены)
Применяются внутрь, в/м, в/в, наружно,
интравагинально
Наиболее опасное побочное действие –
псевдомембранозный колит (клиндамицин)

40. Гликопептиды

Ванкомицин (эдицин)
Далбаванцин (ксидалба)
Капреомицин (лайкоцин)
Тейкопланин (таргоцид)
Телаванцин (вибатив)

41. Характеристика ванкомицина

Эффективен в отношении Гр+ кокков (в т.ч.
пенициллинрезистентных стафилококков),
клостридий, коринебактерий
Назначают внутрь и в/в. Из ЖКТ всасывается
плохо
Применяют при энтероколитах и инфекциях,
вызванных Гр+ кокками, устойчивыми к
пенициллинам
Токсичен (ото-, нефротоксичность, флебиты)

42. Другие антибиотики

Фузидовая (фузидиевая) кислота – при
стафилококковых инфекциях, резистентных
к пенициллинам, особенно при
остеомиелите
Рифампицин – противотуберкулёзный
препарат (в комбинации с др. ср-вами)
Фосфомицин (монурал). Особенность –
сохранение терапевтической концентрации в
моче 3 суток. При цистите

43.

Мупироцин (бактробан, бондерм,
супироцин) – накожно и интраназально при
стафилококковых и стрептококковых
инфекциях
Фюзафюнжин (биопарокс) –
противомикробное и
противовоспалительное действие. Местно
при инфекциях носоглотки и дыхательных
путей. Эффективность не доказана