Раневая баллистика, зоны поражения тканей, классификация ранений. Лекция 1

1. Раневая баллистика, зоны поражения тканей, классификация ранений. Общие закономерности течения раневого процесса после

Кафедра ЧЛХ и стоматологии
(заведующий кафедрой, член-корреспондент РАН РФ,
профессор И.М. Байриков)
Раневая баллистика, зоны поражения
тканей, классификация ранений. Общие
закономерности течения раневого
процесса после огнестрельного ранения
Лекция
Лектор – доцент Беланов Г.Н.
10. 02. 2022 г.

2. РАНЕВАЯ БАЛЛИСТИКА

Военная челюстно-лицевая хирургия является разделом
хирургии лица и полости рта и тесно связана с общей
военно-полевой хирургией. В ней рассматриваются
вопросы оказания медицинской помощи раненым в
челюстно-лицевую область в мед.пунктах , в отдельном
мед.батальоне и специализированных лечебных
учреждениях действующей армии и флота.

3. РАНЕВАЯ БАЛЛИСТИКА

подраздел терминальной баллистики, который изучает
поведение баллистических снарядов (пуль, стрел и т. п.) при их
попадании в ткани биологических объектов, исследует их
поражающие эффекты и особенности
формирования огнестрельных ран опираясь на медицинские и
физико-технические закономерности. В историческом контексте
развитие методов раневой баллистики происходит под влиянием
таких дисциплин, как криминалистика, военно-полевая
хирургия, судебная баллистика и т. п, а её содержание
складывается из результатов специальных исследовательских
экспериментов и всего объёма знаний, полученных на основе
хирургической и судебно-медицинской практик

4.

5.

6. РАНЕВАЯ БАЛЛИСТИКА

Занимается изучением движения снаряда в тканях организма.
Баллистика - это наука о законах движения снаряда.
Различают внутреннюю, внешнюю и терминальную
баллистику.
Внутренняя баллистика изучает движение снаряда внутри
ствола оружия или в приспособлении для запуска.
Внешняя - во время движения снаряда в воздухе, воде или в
космосе.
Терминальная баллистика характеризует поведение снаряда
при попадании в объект; если это касается живого организма,
то говорят о раневой баллистике.

7. Раневая баллистика и морфофункциональные изменения в тканях при огнестрельных ранениях

Раневая баллистика - область науки, занимающаяся
определением поражающей эффективности
огнестрельных ранящих снарядов на основе изучения их
движения в биологических тканях и веществе мишенейимитаторов. Термин «раневая баллистика» принадлежит
Каллендеру и Френчу (1935). И.П. Давыдовский
понимает под ним физическое явление, возникающее в
тканях в момент прохождения через них ранящего
снаряда. В «Наставлении НАТО по неотложной военной
хирургии» (1975) раневая баллистика определяется как
изучение движения внутри тела ранящих снарядов и их
повреждающей способности.

8. Раневая баллистика и морфофункциональные изменения в тканях при огнестрельных ранениях

Цель изучения раневой баллистики - разработка
единой методологии определения поражающих
свойств современного огнестрельного оружия,
защитных свойств индивидуальной бронезащиты
и механизмов формирования огнестрельных
ранений, а также создание унифицированного
лечебно-диагностического алгоритма боевой
огнестрельной травмы.

9. Раневая баллистика и морфофункциональные изменения в тканях при огнестрельных ранениях

Так, законами раневой баллистики объясняется
формирование травматических ампутаций
(отрыв) и обширных разрушений лица за счёт
«взрывного» эффекта при сверхзвуковой
скорости снаряда. Даже простые пули, шарики,
осколки и любое тело при высоких скоростях
движения, а следовательно, с большей
кинетической энергией могут обладать
разрывными свойствами особенно при
поглощении этой энергии лицевыми костями и
зубами.

10. Классификация повреждений мягких тканей челюстно-лицевой области

I группа. Изолированные повреждения мягких тканей лица:
- без нарушения целостности кожных покровов или СОПР (ушибы);
- с нарушением целостности кожных покровов лица или слизистой
оболочки (ссадины, раны).
II группа. Сочетанные повреждения мягких тканей лица и костей
лицевого черепа (с нарушением целостности кожных покровов
лица и слизистой оболочки или без такового).
Характер повреждения мягких тканей зависит от силы удара, вида
травмирующего агента и локализации повреждения.
Хирургическая стоматология : учебник (Афанасьев В. В. и др.); под общ. ред. В. В. Афанасьева. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010

11. Особенности анатомического строения челюстно-лицевой области и ранений мягких тканей лица

Особенности анатомического строения челюстнолицевой области и ранений мягких тканей лица
1. Богатая васкуляризация (хорошее заживление и опасность
сильного кровотечения).
2. Богатая иннервация (возможны болевой шок, потеря
чувствительности, паралич мимической мускулатуры).
3. Наличие слюнных желёз, языка, крупных сосудов и нервов
(нарушение функции глотания, приёма пищи жевания,
затруднённая речь. При ранении околоушно-жевательной
области образуются слюнные свищи, при ранении лицевого
нерва - парез мимической мускулатуры).
4. Наличие ложного дефекта (зияние раны из-за сокращения
мимической или жевательной мускулатуры).

12. Особенности анатомического строения челюстно-лицевой области и ранений мягких тканей лица

Особенности анатомического строения челюстнолицевой области и ранений мягких тканей лица
5. Нарушение герметизма полости рта, вследствие чего
происходит постоянное слюнотечение (потеря жидкости
и питательных веществ) и невозможность приёма
обычной пищи.
6. Разрыв СОПР из-за её повреждения зубами.
7. Обезображивание при значительном зиянии раны
(несоответствие вида раненого степени повреждения).
8. Возможно наличие истинного дефекта тканей носа,
губ, ушей и др., приводящего к обезображиванию и
функциональному нарушению.
9. Развитие контрактур челюстей в отдалённый период.

13. Местные изменения при повреждении мягких тканей лица

14. Диагностика

Исследование раневого канала с помощью зонда,
введённого в него. Проводится для определения длины
раневого канала и его расположения по отношению к
жизненно важным органам.
Рентгенография.
Колотая рана - может быть повреждение кости в виде
дырочки в результате дырчатого перелома кости или
наличия инородного тела (часть отломившегося ранящего
предмета).
Вульнерография колотой раны - при невозможности
исследования раны зондом в раневой канал вводят
рентгеноконтрастное вещество и производят рентгеновские
снимки.

15. Особенности огнестрельных поражений челюстно-лицевой области

1. Обезображивание.
2. Наличие зубов в зоне повреждения.
3. Сочетанное повреждение жизненно важных органов головы
и шеи.
4. Несоответствие между видом и тяжестью ранения.
5. Высокая регенеративная способность тканей лица, их
повышенная резистентность к микробному загрязнению
обусловлены богатым кровоснабжением и иннервацией,
значительным количеством низкодифференцированной
соединительной ткани, что способствует быстрому
заживлению ран.

16. Особенности огнестрельных поражений челюстно-лицевой области

6. Нарушение питания раненых, связанное с
повреждением мягких тканей лица, челюстей, глотки,
приводит к тому, что страдают такие компоненты акта
приёма пищи, как откусывание, отхлёбывание,
разжёвывание, перемещение пищевого комка в
полости рта, проглатывание. Даже глотание воды для
таких раненых нередко представляет весьма трудную
задачу.
7. Невозможность пользоваться средствами
индивидуальной защиты (противогаз и др.) создаёт
определённые трудности в оказании медицинской
помощи в очагах массового поражения.

17.

18. Классификация повреждений ЧЛО 1. Механические повреждения верхней, средней, нижней и боковых зон лица

Повреждённые ткани
По характеру ранения
1. Мягкие ткани
С повреждением языка
-- слюнных желёз
-- крупных нервов
-- крупных сосудов
2. Кости:
нижняя челюсть
верхние челюсти
скуловые кости
носовые кости
две кости и более
Сквозные
Слепые
Касательн
ые
По механизму
повреждения
Проникающие в полость рта
1. Огнестрельные
Не проникающие в полость
рта
Проникающие в
придаточные пазухи и
полости носа
пулевые,
осколочные,
шариковые,
стреловидными
элементами и др.
2. Неогнестрельные:
- открытые,
- закрытые

19. Классификация повреждений ЧЛО

2. Комбинированные поражения.
3. Ожоги.
4. Отморожения.
Примечание. Повреждения лица могут быть
изолированными (одиночными) и множественными;
сочетанными одиночными и сочетанными
множественными. Кроме того, сочетанные повреждения
могут быть сопутствующими и ведущими.

20. Классификация ран

По виду ранящего снаряда:
- пулевые, осколочные раны;
- раны, нанесённые шариками, стреловидными
элементами, раны от вторичных осколков;
- повреждения от ударной волны, минно-взрывные
раны;
- раны от холодного оружия;
- раны от случайных причин (травматические);
- хирургические раны.

21. Классификация ран

По морфологическим признакам:
Точечная; Рваная; Размозженная; Ушибленная; Резаная, Рубленая;
Колотая
По числу повреждений:
Одиночная; Множественная, Сочетанная, Комбинированная.
По протяжённости и отношению к полости:
слепая, касательная, сквозная, непроникающая, проникающая.
По виду повреждения тканей:
мягкие ткани; мягкие ткани + кость; мягкие ткани + сосуды; мягкие
ткани + нервы; с повреждением внутренних органов.

22. Классификация ран

По анатомической локализации:
часть тела (голова, шея, грудь, живот, таз,
конечности),
сегмент конечности (тазобедренный сустав,
бедро, коленный…)
«уровень» (верхняя, средняя, нижняя треть),
«поверхность» (передняя, задняя, наружная,
внутренняя).

23. Современные концептуальные положения военно-медицинской доктрины

Полноценное восстановление основных
жизнеобеспечивающих функций организма, нарушенных
в результате воздействия повреждающих факторов при
применении боевых средств поражения, возможно
только в условиях оказания специализированной
медицинской помощи. Последняя предполагает
наличие и использование соответствующей
аппаратуры, инструментария и оборудования, а
также наличие соответствующих
высококвалифицированных специалистов.

24. Современные концептуальные положения военно-медицинской доктрины

Кроме того, особенности организации
специализированной помощи во многом
определяются характером поражения
органов и систем организма, а сами
поражения, в свою очередь, зависят от
изменений, происходящих в силах и
средствах вооружения, формах и
методах их применения.

25.

Огнестрельные ранения подразделяются на
изолированные, множественные и сочетанные. При
поражениях ЧЛО, как правило, наблюдаются последние
две группы. Под изолированными понимаются
ранения одного анатомического органа (редки).
К множественным относятся ранения двух и более
органов. В сочетанных выделяют две группы. В первой
группе выделяются комбинации ранений ЛОР-органов,
сопровождающиеся ранениями челюстей, скуловой
кости, орбиты. Во второй группе рассматриваются
ранения ЧЛО, сопровождающиеся ранениями других
областей тела (туловища, конечностей, грудной и
брюшной полости, полости черепа).

26. Огнестрельное сочетанное ранение средней зоны лица

27.

Патологические изменения, вызванные
огнестрельной травмой, имеют свои особенности,
отличающие их от ранений неогнестрельного
происхождения. В механизме образования
огнестрельной раны основное значение принадлежит
следующим факторам:
- головная ударная волна, воздействие ранящего
снаряда,
- воздействие энергии бокового удара (образование
временной пульсирующей полости),
- воздействие вихревого следа.

28. Отличие огнестрельных ран от ран другого происхождения

ОТЛИЧИЕ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАН ОТ РАН ДРУГОГО
ПРОИСХОЖДЕНИЯ
• наличие зоны некротических тканей вокруг раневого канала;
• образование новых (дополнительных) очагов некроза в
ближайшие часы и дни после ранения;
• неравномерная протяжённость повреждённых и омертвевших
тканей за пределами раневого канала вследствие сложности его
архитектоники;
• возможное присутствие в тканях, окружающих раневой канал,
инородных тел (деформированных пуль, осколков, обрывков
тканей одежды и др.).

29.

Законы раневой баллистики распространяются на все
виды огнестрельного оружия, в том числе и на осколки,
шарики, картечь и дробь, но последние, благодаря их
необтекаемой и неправильной форме и
беспорядочному полёту, несмотря на большую
начальную скорость, быстро теряют её, их
кинетическая энергия тоже быстро погашается.
Разрушающее действие огнестрельного снаряда
зависит от скорости полёта, т.е. от кинетической
энергии. Скорость пуль 700-990 м/с, осколков - от 1500
до 4000 м/с, шариков и стрелок – 1000 м/с
В момент ранения за 0,1 - 1 мс ткани поглощают
огромную кинетическую энергию, составляющую 100
кгс/см².

30. Повреждения от взрыва, взрывчатого вещества (ВВ)

ПОВРЕЖДЕНИЯ ОТ ВЗРЫВА, ВЗРЫВЧАТОГО
ВЕЩЕСТВА (ВВ)
ВВ превращаются в газообразные продукты. Скорость детонации
может достигать 9000 м/с. Практически мгновенно расширяясь,
газы создают мощное давление на окружающую среду, что может
вызвать значительные разрушения. Расширяясь взрывные газы
образуют ударную волну, создавая давление до 200-300 тыс. атм.
По мере удаления от центра взрыва поверхность фронта ударной
волны увеличивается, а скорость её движения и давление
убывают.

31. Раневая баллистика и морфология огнестрельных ранений - взрывная травма

Вследствие взрыва тело человека подвергается действию
повреждающих факторов:
- продукты детонации и ударная волна - раскалённые взрывные
газы, частицы. Взрывные газы действуют механически, термически и
химически. Взрывные газы могут повреждать кожу, слизистые
оболочки и одежду на значительном расстоянии. Разрушающее
действие выражается в обширных дефектах и размозжении мягких
тканей. Разрывы и ушибы кожи от действия взрывных газов
наблюдают на расстоянии 10-20 радиусов ВВ. Оно проявляется в
виде осаднений (осаднение — поверхностное механическое
повреждение кожи, представляющее собой совокупность близко
расположенных ссадин, разделенных участками неповрежденной
кожи) и внутрикожных кровоизлияний, иногда повторяющих форму
складок одежды пострадавшего.

32. Раневая баллистика и морфология огнестрельных ранений - взрывная травма

Огненный шар взрыва обуславливает термическое действие
взрывных газов и выражается в виде опаления волос и редко —
поверхностных ожогов кожи. В замкнутых пространствах могут
формироваться
- тяжёлые ожоги и токсические поражения за счёт вдыхания
взрывных газов,
- осколки и части взрывного устройства,
- специальные поражающие средства и вторичные снаряды.

33.

Повреждение ткани зависит не только от физических свойств
снарядов, но и от самой ткани. Чем ткань более эластична, тем
легче она переносит удар снаряда. Хуже реагируют твёрдые и
ломкие ткани, а также содержащие много жидкости, т.к. твёрдая
ткань значительно больше поглощает кинетическую энергию.
Большое значение на величину и род повреждений тканей имеет
действие вторичных снарядов - тел биологической и
небиологической природы, возникающих при взаимодействии
огнестрельного снаряда с преградой и обладающие
повреждающими свойствами - это фрагменты тканей, разных
предметов и частиц распавшегося снаряда.

34. Раневая баллистика и морфология огнестрельных ранений

При соприкосновении ранящего снаряда образуется
временная пульсирующая полость (ВПП) с зонами
избыточного давления по периферии; размеры временной
пульсирующей полости превышают калибр снаряда более,
чем в 30 раз. Образование временной полости вызывают
снаряды, обладающие ударной скоростью больше 300 м/с, и
оно напоминает картину внутритканевого взрыва.
ВПП после 2-5 пульсаций исчезает. Перепад давления в
момент пульсации полости приводят к внедрению в ткани
объектов внешней среды и микробному загрязнению раны.

35. Раневая баллистика и морфология огнестрельных ранений

Кожа эластичная - повреждается меньше.
Подкожная клетчатка гидрофильная - подвергается большим
повреждениям, расслоению с последующей ишемизацией.
Фасции и апоневрозы прочны и эластичны - ВПП
распространяется в межфасциальные пространства.
Мышцы прочны, однако в них находится большое количество
капиллярных сосудов, сеть которых подвергается повреждению,
что приводит к вторичным нарушениям, связанным с ишемией.

36. Раневая баллистика и морфология огнестрельных ранений

ВПП может сместить и растянуть большие кровеносные сосуды, что
приводит к разрывам внутренней оболочки и эластичных волокон, к
образованию гематом в средней оболочке и в наружной стенке
сосудов. Иногда происходит разрыв сосуда. В таких сосудах очень
быстро образуются протяжённые тромбы.
Кровеносные сосуды часто разрываются в непосредственной
близости от раневого канала, образуя дефект тканей с нарушением
кровоснабжения до 10 см в глубину её краев.
Нервные стволы мало поддаются воздействию временной полости.

37. Зоны огнестрельного повреждения 

Зоны огнестрельного повреждения
1. Зона раневого канала. В этой зоне находятся кровь, инородные
тела, вовлеченные движением снаряда (обрывки одежды, щепки
и т. д.).
2. Зона первичного травматического некроза формируется в
результате механического и термического повреждения тканей
ранящим снарядом и обычно инфицирована.
3. Зона молекулярного сотрясения отдалена от раневого канала
и не инфицирована. Жизнеспособность тканей снижена из-за
функциональных нарушений (региональной ишемии и
протеолиза), что может привести к формированию очагов
вторичного некроза.
4. Реактивная зона, которая характеризуется расстройством
трофики, иннервации и параличом сосудов.

38. Структура сферы поражения, создаваемая огнестрельным снарядом в объекте. R1 – радиус сферы поражения; R2 – радиус временной

пульсирующей полости; R3 – радиус зоны первичного некроза; R4 –
радиус зоны молекулярного сотрясения

39. Физико-математическая модель формирования огнестрельного ранения

40. 21 сентября 1949 года на вооружение Советской Армии был принят Автомат Калашникова .

Калибр: 7,62х39 мм
Длина: 870 мм
Длина ствола: 415 мм
Масса (без патронов): 4,3 кг
Масса (с патронами): 4,876 кг
Прицельная дальность стрельбы: 800 м
Темп стрельбы: 600 выстрелов/мин

41. Автомат Калашникова АК-74 (Россия)

42. Поражающее действие пули АК-74

43. В качестве образца нового стрелкового оружия взят пистолет ГШ-18, в качестве обычного для сравнения - ПМ

Пистолет ГрязеваШипунова ГШ-18 и пуля
патрона 7Н31
Пистолет Макарова (ПМ) и
пуля патрона 57-Н-181С

44. Раневая баллистика и морфология огнестрельных ранений – АК-74

Смещённый центр тяжести в сторону донной части,
заставляет пулю менять положение в начальной
стадии пути в тканях человека. Кроме того, в момент
удара, имеющийся внутри пули, свинец перемещается
вперёд, в свободное пространство. Перемещение
свинца происходит не симметрично, и это служит
одной из причин резкого искривления траектории пули
при прохождении через ткани. Хотя пуля изменяет
положение уже через 7 см после проникновения в
тело, значительный разрыв возникает лишь на
конечном участке. Все малокалиберные
остроконечные пули, которые не подвергаются
деформации, заканчивают свой путь через ткани
донной частью вперёд, так как там расположен центр
тяжести.

45. Четыре фазы раневого процесса

Начальная фаза (альтерация). Два периода :
1-2 часа после ранения - спазм сосудистой сети
повреждённого сегмента в ответ на травму и
системная реакция «централизации
кровообращения»;
через 4-10 часов после ранения происходит повышение
давления внутри костно-фасциальных футляров
(появляется отёк).
Необходимо помнить, что при огнестрельных ранениях
в тканях, окружающих раневой канал, в первые часы
наблюдается спазм сосудов, длительность которого
определяется качеством обездвиживания
повреждённого сегмента и обезболивания.

46. Четыре фазы раневого процесса

2. Фаза экссудации (фаза воспалительного периода) начинается
с появлением инфекционного процесса. Длительность 2-4 дня. На
фоне гипоксии формируется зона вторичного некроза за счёт
первичного ангиоспазма и посттравматического отёка. При
отсутствии лечения происходит селекция патогенной микрофлоры
и её накопление до критического уровня. Микробные токсины
вызывают цитолиз и высвобождение большого количества
биологически активных веществ, которые усугубляют нарушение
местного кровотока и гипоксию тканей, замыкается порочный круг:
- из разрушенных тканей происходит выделение медиаторов
воспалительного процесса (гистамин, серотонин), расширение
сосудов, замедление кровотока;
- лейкоциты покидают сосудистое русло, образуя лимфатический
вал вокруг очага повреждения;
- происходит фагоцитоз бактерий, лизис мертвых тканей
ферментами;
- появляется грануляционная ткань.

47. Четыре фазы раневого процесса

3. Фаза регенерации
(пролиферации) начинается после 4-х суток с
появлением грануляций и длится до
эпителизации.
4. Фаза функциональной адаптации:
начинается после заживления раны – это
период компенсации утраченных органов и
функций.

48. Особенности огнестрельных поражений челюстно-лицевой области

Особенности огнестрельных ранений лица
определяются:
• ролью, которую играет лицо в характеристике
человека как личности;
• анатомо-физиологическими данными этой
области.

49. Особенности огнестрельных ранений ЧЛО

1. Обезображивание (симптом зеркала).
2. Несоответствие внешнего вида
раненого с тяжестью повреждения.
3. Близкое расположение жизненноважных органов.
4. Нарушение жизненно-важных функций
(речи, дыхания, жевания).
5. Наличие слюнных желёз и нарушение
герметичности полости рта.

50. Особенности огнестрельных ранений ЧЛО

6. Наличие зубов (6,1% повреждений).
7. Хорошее кровоснабжение (5% повреждения
сосудов).
8. Иннервация.
9. Беспомощность раненого.
10. Невозможность пользоваться обычным
противогазом (ШР – шлем для ранеНных в
голову.
11. Необходимость спец. ухода и питания.

51.

52.

53. Удалённая пуля

54.

55.

56.

57.

58. ОПТГ – инородное тело дна полости рта (пуля)

59. Рентгенограмма черепа и шеи в боковой проекции при пулевом слепом ранении шеи

60. Алгоритм выработки хирургической тактики

Базируется на следующих показателях:
1. Сроки поступления раненого
2. Состояние мягких тканей области повреждения
(жизнеспособность тканей)
3. Объём истинного дефекта повреждённых тканей
4. Состояние костной структуры (истинного костного
дефекта – осколки, отломки и т. д.)
5. Общее состояние пострадавшего (сознание, АД,
дыхание, пульс, кровопотеря и т. д.)