Covid-19. Клиника, диагностика и лечение через призму патогенеза заболевания

1. COVID-19 Клиника, диагностика и лечение через призму патогенеза заболевания

Каевицер Георгий

2. План

Патогенез и клиника
Диагностические мероприятия
Лечение

3. Кратко о патогенезе

Местные
реакции
Системные
проявления
SARSCoV-2
Вторичные
осложнения
Иммунный
ответ

4. Некоторые важные аспекты

ACE2
•Эпителий носоглотки
•Альвеолоциты 2 порядка
•Энтероциты
•Эндотелий
•Структуры головного мозга
•Гладкомышечные клетки
•Глиальные клетки
•Кардиомиоциты
Цитокины
•IL-6
•IL-10
•TNF-α
•G-CSF
•MCP-1 (CCL-2)
•Некоторые другие

5. Внедрение

6. А куда внедряемся?

SARS-CoV-2
Внедряется
Носоглотка
Обонятельные
луковицы мозга
Аносмия
Легкие
Сосуды
Кашель, пневмония,
ордс
Повреждение эндотелия
ведет к активации
системы гемостаза,
сыпь
Боль в горле
ЖКТ
Диарея,
диспептические
явления
Мышечная
ткань
Лейомиоциты –
фиброзное
перерождение,
Рабдомиоциты миалгия
Имунная
система
Дисрегуляция

7. Легкие

•Рецепториндуцированный
эндоцитоз
•Взаимодействие с
ACE2 при
способствовании
TMPRSS2
Поражение
тропных клеток
•Эпителий бронхов и
бронхиол
•Альвеолоциты 2 типа
•Лейомиоциты бронхиол и
сосудов
•Эндотелий сосудов
•Гистиоциты и моноциты
крови
•Прямое
цитотоксическое
действие вируса через
нарушение
реализации геномной
программы клеток на
этапе трансляции
Проникновение
вируса в клетку
Прямое
повреждение
легочных структур
Кашель
Одышка
Цианоз
(центральный и
периферический)
Пневмония
• Индукция воспаления через:
1)
IL-6, IL-8
2)
Привлечение
иммунокомпетентных
клеток и их
цитотоксическое
действие
3)
Повреждение
сосудистого барьера
Повреждение
клеток и х гибель
Клинические
проявления
Нарушение
газообмена
На визуализациях –
«матовые стекла»
Явление
пневмонии
Утолщение
дыхательных
мембран и стаз
крови

8. Легкие

9. Сосуды

Тромбоэмболи
и, сердечнососудистые
катастрофы,
ишемия
конечностей,
полиорганная
недостаточност
ь
Сосуды
•Рецепториндуцированный
эндоцитоз
•Взаимодействие с
ACE2 при
способствовании
TMPRSS2
Проникновение
вируса в клетку
Поражение
эндотелиоцитов
•Цитотоксическое
воздействие вируса
Активация
системы
гемостаза
•Обнажение
коллагеновых
структур
•Активация
свертывающей
системы крови
происходит по
внутреннему пути
Нарушение
целостности
сосудистой
стенки
Образование
микротромбов в
легких, сердце,
других внутренних
органах
Образование
тромбов в
конечностях
Клинические
проявления
Внутрисосудисто
е
тромбообразова
ние
Нарушение
газообменной
функции
Нарушение
транспорта газов
из крови в ткани
В легких –
нарушение
газообменной
функции в легких
Тканевая гипоския,
образование
кислородных
радикалов,
нарушение
функций органов
Метаболические
нарушения

10. Сосуды

11. Иммунная система

Появление
CD14+CD16
+
моноцитов
Хемоаттракция
нейтрофилов и
повреждающие
их действие на
легкие
Ко-экспрессия IFNγ и GM-CSF
Выделение IL-8
• Гибель клеток
• Выделение
провоспалительных
цитокинов
Активация
дендритных клеток
и макрофагов
• Поглощение
погибших клеток,
содержащих вирус
• Антигенная
презентация
Действия вируса в
организме
Гибель или
нарушение
функций Ткиллеров, Тхелпер и Тклеток памяти
Заражение ILC2 и
ILC3
• CD4+ -Т-хелперы
• CD8+ - Т-киллеры
Активация CD4+ и
CD8+ Т-клеток
CD8+-Ткиллеры
атакают
зараженные
клетки
Атака на
зараженные клетки
Активация Влимфоцитов
• CD4+ -Т-хелперы
активирую Влимфоциты
• Образование
антителпродуцирующих
плазмоцитов
Повышение
продукции IL-6
стимулирует
дальнейшую
иммунную
реакцию,
утяжеляя
состояние
Продукция IL-6
пациента
Нарушение
регуляции функций
наивных Т-клеток со
стороны Т-клеток
памяти
Переизбыток
провоспалит
ельных
цитокинов
Гиперцитокинэмия
Переизбыток
выработки
цитокинов
наивными Тклетками
Продуцируют
цитокины
Наивные Т-клетки
Реализуют
механизмы
адаптивного
иммунитета
Т-клетки памяти
Системное
воспаление
Синдром
гиперпродукции
цитокинов

12. Иммунная система

13.

• Рецепториндуцированный
эндоцитоз
• Взаимодействие
с ACE2 при
способствовании
TMPRSS2
Поражение
тропных клеток
• Эпителий бронхов и
бронхиол
• Альвеолоциты 2 типа
• Лейомиоциты
бронхиол и сосудов
• Эндотелий сосудов
• Гистиоциты и
моноциты крови
Хемоаттракция
нейтрофилов и
повреждающи
е их действие
на легкие
клеток и х
гибель
Прямое
повреждение
легочных структур
• Индукция воспаления
через:
1)
IL-6, IL-8
2)
Привлечение
иммунокомпетентных
клеток и их
цитотоксическое
действие
3)
Повреждение
сосудистого барьера
Нарушение
газообмена
Утолщение
дыхательных
мембран и стаз
крови
• Поглощение
погибших
клеток,
содержащих
вирус
• Антигенная
презентация
• Прямое
цитотоксическое
действие вируса
через нарушение
реализации
геномной
программы клеток
на этапе
трансляции Повреждение
Выделение IL-8
Активация
дендритных
клеток и
макрофагов
CD8+-Ткиллеры
атакуют
зараженные
клетки
Атака на
зараженные
клетки
• CD4+ -Тхелперы
• CD8+ - Ткиллеры
Активация CD4+
и CD8+ Т-клеток
Активация Влимфоцитов
• CD4+ -Т-хелперы
активирую Влимфоциты
• Образование
антителпродуцирующих
плазмоцитов
Гибель или
нарушение
функций Ткиллеров, Тхелпер и Тклеток памяти
Проникновение
вируса в клетку
Продуцируют
цитокины
Реализуют
механизмы
адаптивного
иммунитета
Заражение ILC2 и
ILC3
Наивные Т-клетки
Появление
CD14+CD1
6+
моноцитов
Коэкспресси
я IFN-γ и
GM-CSF
Нарушение
регуляции функций
наивных Т-клеток со
стороны Т-клеток
памяти
Поражение
эндотелиоцитов
Переизбыток
выработки
цитокинов
наивными Тклетками
•Цитотоксическ
ое воздействие
вируса
Переизбыток
провоспалительных
цитокинов
Повышение
продукции IL-6
стимулирует
дальнейшую
иммунную
реакцию,
утяжеляя
состояние
пациента
Продукция
IL-6
Т-клетки памяти
Гиперцитокинэмия
Нарушение
газообменной
функции
•Обнажение
коллагеновых
структур
Нарушение
транспорта
газов из крови
в ткани
В легких –
нарушение
газообменной
функции в
легких
Нарушение
целостности
сосудистой
стенки
Активация
системы
гемостаза
•Активация
свертывающей
системы крови
происходит по
внутреннему
пути
Внутрисосудистое
тромбообразование
Образование
микротромбов в
легких, сердце,
других
внутренних
органах
Образование
тромбов в
конечностях
Системное
воспаление
Синдром
гиперпродукции
цитокинов
Тканевая
гипоския,
образование
кислородных
радикалов,
нарушение
функций
органов Метаболические
нарушения

14. Диагностика

Специфические
Лабораторные
Инструментальные

15. Специфическая диагностика

RT-PCR
•Золотой стандарт тестирования
Серологические тесты
•Максимально применим в
эпидемиологических исследованиях

16. Лабораторная диагностика

ОАК
БХ
ОАМ
• Обычно наблюдается лимфопения
• Стоит обратить внимание на
нейтрофилию
•Острофазная реакция: изменение соотношения фракций белка, повышение
СРБ)
•Печеночные показатели: повышение уровня аминотрансфераз, изменения со
стороны билирубина или липидного спектра – показатели утяжеления
•Кардиальные показатели: тропонин-Т, КФК-МВ, натрийуретический пептид –
показатели утяжеления
•Газы крови, электролиты - показатели утяжеления
•Прокальцитонин, ферретин – повышение показателей связывают с увеличением
риска смерти
•Коавгулограмма
•Цитокины
•Изменения, свидетельствующие о почечной катастрофе –
показатели утяжеления

17. Инструментальная диагностика

Рентгенография
КТ
ЭКГ
• Двусторонние консолидации в легких
• Симптом матового стекла
• При тяжелом течении виден выпот
•Симптом матового стекла субплевральной локализации
•Двусторонние консолидации в легких
•При тяжелом течении виден отек
• Позволяет мониторировать состояние сердечной деятельности и во время заметить
ухудшение состояния пациента
• Красные флажки: аритмии, блокады, признаки инфаркта миокарда

18. Лечение

19. Лечение

РФ
Фавипиравир
Умифеновир
Ремдесивир
Гидроксихлорохин
Реконвалесцентная плазма
Азитромицин
Препараты интерферонов
Препараты, индуцирующие выработку интерферонов
Патогенетическая терапия (ГК, ингибиторы IL-6, IL-1, JAK)
Антикоагулянты (гепарины)

20. Лечение

CDC
Ремдесивир
и
другие
Интерферон β-1а
Глюкокортикоиды
Ингибиторы цитокинов (IL-6, IL-1, JAK)
Антикоагулянты
Реконвалесцентная плазма

21. Литература

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7169933/
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S20..
https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/276..
https://www.terveysportti.fi/dtk/ebmg/home
https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/clinica..
https://www.nature.com/articles/s41392-020-0191-1
https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/dth.13986
https://static0.minzdrav.gov.ru/system/attachments/attaches/000/051/777/original/030902020_COVID19_v8.pdf