Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА): важность заболеваемости и неприемлемость смерти

1. Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА): важность заболеваемости и неприемлемость смерти

ФГБОУ ВО «Северный государственный
медицинский университет»
Минздрава России
СНК кафедры Анестезиологии и реаниматологии
Тромбоэмболия легочной
артерии (ТЭЛА): важность
заболеваемости и
неприемлемость смерти
Подготовил: студент 5
курса лечебного
факультета Кириллов
Евгений Андреевич
Руководитель: Д.м.н.,
профессор,
Кузьков
Архангельск,
2020

2. Эпидемиология

3-й самый частый острый СС
синдром после ИМ и инсульта
Среди пациентов, госпитализированных
по поводу впервые возникшего
синкопального состояния, по данным
Prandoni Р, et al. (2016), ТЭЛА
диагностируется в 17,6% случаев
Годовой уровень
заболеваемости ТЭЛА
составляет 39–115 на
100 000 населения
(США)
https://doi.org/10.15829/1560-4071-2019-6-103-108

3. Эпидемиология

ТЭЛА при аутопсии:
Обнаруживается у 12-15%
пациентов, при этом до 68%
этих смертей можно назвать
потенциально
предотвратимыми.
ПРИЧИНА ~10% смертей в
стационарах!
Пономарева И. А., Воробьева Надежда Александровна
Эпидемиология тромбоэмболии легочной артерии по
данным аутопсий // Экология человека. 2007. №2. URL:
https://cyberleninka.ru/article/n/epidemiologiyatromboembolii-legochnoy-arterii-po-dannym-autopsiy

4. Что такое ТЭЛА?

Это окклюзия
(эмболизация)
лёгочного
артериального
русла
тромботическими
массами.

5. Этиология. Предрасполагающие факторы ТЭЛА

Факторы высокого риска
• Перелом нижней конечности
• Госпитализация по поводу сердечной недостаточности или
фибрилляции / трепетания предсердий (в течение предыдущих 3
месяцев)
• Протезирование бедренного или коленного суставов
• Серьезная травма
• Инфаркт миокарда (в течение предыдущих 3 месяцев)
• ТЭЛА в анамнезе
• Травмы спинного мозга

6. Этиология. Предрасполагающие факторы ТЭЛА

Факторы умеренного риска
Заместительная гормональная терапия
(зависит от рецептуры)
Артроскопия коленного сустава
Экстракорпоральное оплодотворение
Аутоиммунные заболевания
Оральная контрацептивная терапия
Переливание крови
Послеродовой период
Инфекция (особенно пневмония,
Центральные венозные катетеры
инфекция мочевыводящих путей и ВИЧ)
Внутривенные катетеры и электроды Воспалительное заболевание кишечника
Химиотерапия
Рак (риск увеличивается с количеством
Застойная сердечная недостаточность метастаз)
Паралитический инсульт
или дыхательная недостаточность
Средства, стимулирующие эритропоэз Тромбоз поверхностных вен
Тромбофилия

7. Этиология. Предрасполагающие факторы ТЭЛА

Факторы слабого риска
• Постельный режим > 3 дней
• Сахарный диабет
• Артериальная гипертензия
• Неподвижность из-за сидения (например, длительное путешествие
на машине или самолете)
• Возраст
• Лапароскопическая хирургия (например, холецистэктомия)
• Ожирение
• Беременность
• Варикозное расширение вен

8.

НО У 40% пациентов с ТЭЛА НЕТ НИ 1
ПРЕДРАСПОЛАГАЮЩЕГО ФАКТОРА

9. Этиология

Наиболее частая причина
ТЭЛА:
Отрыв флотирующего венозного
тромба и окклюзия им части
или всего русла легочной
артерии.
Т.е. тромбоз глубоких вен –
самый значимый фактор риска
ТЭЛА

10. Патофизиология ТЭЛА. Сердце.

Нарушение микроциркуляции и газообмена лёгочной ткани
→ Рефлекторная/гипоксическая вазоконстрикция ЛА (при степени
окклюзии > 30–50% от общей площади поперечного сечения)
→ Увеличение ЛСС
→ Лёгочная гипертензия в малом кругу
→ Перегрузка/Дилатация ПЖ – ОСТРАЯ ишемия кардиомиоцитов и
нервов
Далее ПЖ недостаточность (через механизм Франка - Старлинга)
Десинхронизация сокращения желудочков (+- БПНПГ)
Искривление межжелудочковой перегородки влево
Затруднение заполнения ЛЖ в диастолу, снижение СВ, Шок.

11. Патофизиология ТЭЛА.

12. Патофизиология ТЭЛА. Лёгкие

Нарушение гемодинамики лёгочной ткани +
сниженный сердечный выброс
→ Десатурация смешанной венозной крови +
несоответствие вентиляции/перфузии → Гипоксемия
→ ПОН
→ Дистальная эмболизация → Альвеолярные
кровотечения → Экссудативный влеврит --- “Инфаркт
лёгкого”

13. Классификация ТЭЛА (American Heart Association classification of pulmonary embolism) 2019г.

Массивная ТЭЛА = острая ТЭЛА + 1 из:
1. Устойчивая гипотензия:
- Сист. АД < 90 мм рт. ст. ≥ 15 минут или требуется
инотропная поддержка
- Аритмия, гиповолемия, сепсис или дисфункция ЛЖ ПО
ПРИЧИНЕ ТЭЛА
2. Стойкая глубокая брадикардия ( ЧСС <40 уд/мин +
признаки шока)
3. Отсутствие пульса

14. Классификация ТЭЛА

Субмассивная ТЭЛА - острая ТЭЛА + дисфункция ПЖ или
некроз миокарда
Желудочковая дисфункция включает ≥ 1 из
• Это-КГ признаки дилатации ПЖ
• мозговой натрийуретический пептид (BNP)> 90 пг / мл
• N-концевой про-BNP> 500 пг / мл
• электрокардиографические изменения, характерные для ТЭЛА S1Q3 +
элевация ST
Некроз миокарда включает любой из
• тропонин I> 0,4 ​нг / мл
• тропонин T> 0,1 нг / мл

15. Классификация ТЭЛА

• ТЭЛА низкого риска - острая ТЭЛА без клинических маркеров
неблагоприятного прогноза, определяющих массивную или
субмассивную ТЭЛА

16. Клинические проявления ТЭЛА

Неспецифичны
НЕТ КЛИНИЧЕСКИХ
ИЛИ ЛАБОРАТОРНЫХ
ДАННЫХ, СПОСОБНЫХ
ПОДТВЕРДИТЬ ИЛИ
ОПРОВЕРГНУТЬ ТЭЛА

17. Особенности клиники ТЭЛА

• Часто у пациентов с обмороками (17%)
• Степень одышки коррегирует с массивностью ТЭЛА
• Боль в груди по типу плеврита
• При центральной ТЭЛА боль по типу стенокардии

18. Жалобы

ТЭЛА
При развитии инфаркта легкого
• Внезапная одышка (ортопноэ
не характерно)
• Страх
• Острая боль в груди
• Резкая слабость,
головокружение
• Кашель
• Боль в груди (чаще связанная с
актом дыхания)
• Кровохарканье

19. Физикальный осмотр

• Цианоз с бледностью (пепельный оттенок),
• Иногда выраженный «чугунный цианоз»
• В легких ослабленное дыхание, мелкопузырчатые влажные
хрипы или крепитация, шум трения плевры (инфаркт
легкого, инфарктная пневмония)

20. Физикальный осмотр

• Измерение объема голени и
бедра у больных с
подозрением на тромбоз
глубоких вен нижних
конечностей

21. Сердечно-сосудистая система

Синусовая тахикардия – при ТЭЛА низкого риска
ФП при массивной ТЭЛА
Акцент II тона на лёгочной артерии
Гипотония
Парадоксальный пульс
Набухание шейных вен
Абдоминально-югулярный рефлюкс?
Патологический III тон (правожелудочковый
протодиастолический ритм галопа)
• Смещение вправо правой границы относительной тупости

22. Диагностика ТЭЛА. Что входит в оценку?

• Оценка вероятности ТЭЛА по женевскому правилу (см. Клин
рекомендации 2019г.)
• Критерии:
1. ТЭЛА и ТГВ в анамнезе
2. Степень тахикардии
3. Операции или переломы месячной давности
4. Кровохарканье
5. Активная злокачественная опухоль
6. Односторонняя боль в НК
7. Флебит НК
8. Возраст > 65 лет

23. Лабораторная диагностика ТЭЛА D-димер

• Диагностическая ценность снижается с возрастом,
длительностью течения заболевания (до 6 недель)
и увеличением кол-ва сопутствующих патологий.
• Рекомендуется использовать только для
ИСКЛЮЧЕНИЯ ТЭЛА
• Пороговые значения: возраст × 10 мкг / л для
пациентов старше 50 лет

24. Инструментальная диагностика ТЭЛА Лёгочная ангиография

• БЫЛА “золотым стандартом”.
- Небезопасна
- КТ имеет ту же точность в диагностике
ТЭЛА, но при этом является менее
инвазивным методом

25.

26. Инструментальная диагностика ТЭЛА КТ-ангиография лёгких

Метод выбора при подозрении на ТЭЛА
У пациентов с низкой или средней клинической вероятностью ТЭЛА
отрицательная КТЛА имела высокую отрицательную прогностическую
ценность (96 и 89%, соответственно)
По данным исследования PIOPED II обнаружена чувствительность 83% и
специфичность 96%

27.

28.

29. Инструментальная диагностика ТЭЛА. Обзорная рентгенография ГК.

• Высокое стояние купола
диафрагмы на стороне поражения;
• Инфильтрация лёгочной ткани;
• Выбухание конуса лёгочной
артерии;
• Увеличение правых отделов сердца;
• Расширение верхней полой вены
• Симптом Вестермарка – обеднение
лёгочного рисунка в области
поражения
• Классический признак инфаркта
лёгкого – треугольная тень в
лёгочном поле

30. Инструментальная диагностика ТЭЛА. V/Q Сцинтиграфия лёгких

• Показана для:
• амбулаторных пациентов с низкой вероятностью ТЭЛА и
нормальным рентгеновским снимком
• у молодых (особенно женского пола) пациентов,
• у беременных женщин,
• у пациентов с анафилаксией, вызванной контрастным
веществом,
• У пациентами с тяжелой ХБП + ПН.

31.

32. Инструментальная диагностика ТЭЛА. ЭКГ при ТЭЛА.

• Отклонение ЭОС вправо;
• - Внезапное углубление зубцов QIII и SI;
• - Подъём сегмента RS-T в отведениях III, aVF, V1 и V2 и дискордантное
снижение сегмента RS-T в отведениях, aVL, V5 и V6;
• - Перегрузка правого предсердия – p-pulmonale.
• - Появление отрицательных зубцов Т в отведениях III, aVF, V1 и V2 ;
• - Полная и неполная блокада правой ножки пучка Гиса

33.

34. Пара слов про ЭхоКГ

35. Диагностика ТГВ Компрессионное УЗИ

• В большинстве случаев причиной ТЭЛА является ТГВ нижней
конечности и лишь в редких случаях - ТГВ верхней конечности (в
основном после венозной катетеризации).
• В исследовании с использованием венографии ТГВ был
обнаружен у 70% пациентов с доказанной ТЭЛА.
• чувствительность> 90% и специфичность ~ 95%
• Обнаружение проксимального ТГВ у пациентов с подозрением на
ТЭЛА считается достаточным, чтобы оправдать лечение
антикоагулянтами без дальнейшего тестирования

36. Инструментальная диагностика ТЭЛА

Давление в ЛА (ДЗЛА?)
• Границы нормы 9-16 мм.рт.ст.
• Его повышение выше нормы
является признаком ТЭЛА
• Давление в лёгочной артерии
повышается, только если более
30-50% общего её сечения
закрыто тромбоэмболом
• Степень повышения давления в
легочной артерии коррелирует с
вероятностью диагностики
ТЭЛА

37. Стратификация степени тяжести ТЭЛА подробно\упрощённо

Стратификация
степени
тяжести ТЭЛА
подробно\упро
щённо
• Зачем? Для
выбора
терапевтической
стратегии.
• Как?
Арифметически
• Критерии:

38. Итог стратификации риска Подробно\упрощённо

Class I: ≤65 points
very low 30 day mortality risk (0–1.6%)
Class II: 66–85 points
low mortality risk (1.7–3.5%)
Class III: 86–105 points
moderate mortality risk (3.2–7.1%)
Class IV: 106–125 points
high mortality risk (4.0–11.4%)
Class V: >125 points
very high mortality risk (10.0–24.5%)
•0 points = 30 day
mortality risk 1.0%
•(95% CI 0.0–2.1%)
•≥1 point(s) = 30 day
mortality risk 10.9% (95%
CI 8.5–13.2%)

39.

40. Лечение ТЭЛА в острой фазе (без определения риска). Оксигенация.

• Кислородотерапия при SaO2 < 90%
• При коррегируемой гипоксемии достаточно
масочной кислородотерапии
• При наличии резистентности (шунт через овальное
окно) – назальная канюля/ИВЛ
Следует избегать инвазивных методов, а ПДКВ
при ИВЛ применять с осторожностью, так как это
усугубляет симптомы ТЭЛА

41. Лечение ТЭЛА в острой фазе (без определения риска). Коррекция острой ПЖ недостаточности

• Только у пациентов с N или низким ЦВД физиологический раствор или лактат Рингера, ≤500
мл в течение 15–30 минут
• Норэпинефрин 0,2-1,0 мкг/кг/мин (См. тканевую
перфузию)
• Добутамин 2-20 мкг/кг/мин (Желательно с
вазопрессорами)
• Возможно использование ЭКМО в критической
ситуации (остановка сердца/наруш. кровообр.)

42. В случае остановки сердца по причине острой ТЭЛА

Следует рассмотреть возможность
тромболитической терапии; После введения
тромболитического препарата сердечнолегочную реанимацию следует продолжить не
менее 60–90 мин.

43. Лечение ТЭЛА вне острой фазы Начальная антикоагулянтная терапия

Высокий /
средний риск
ТЭЛА = начать
терапию в
ожидании
диагностических
тестов
Можно также
использовать
Апиксабан,
Дабигатран,
Эдоксабан и
Ривароксабан

44. Лечение ТЭЛА вне острой фазы Варфарин

• При введении в терапию Варфарина параллельно с НМГ, НФГ, или
фондапаринуксом применение последних оправдано ещё в
течение следующих 5 и более дней
• До нормализации МНО до 2,0-3,0 в течение 2-х дней.
• Начальная доза 10 мг у пациентов до 60 лет
• Менее или 5 мг у пожилых

45. Лечение ТЭЛА вне острой фазы Тромболизис

• Лучше применения НФГ, особенно в первые 48ч.
• Полезен до 14 суток.
• Снижает комбинированную смертность у пациентов высокого
риска. У пациентов среднего риска – на 50-60%.
• НО! Частота тяжёлых кровотечений 10%, а внутричерепных – 1.7%

46. Лечение ТЭЛА вне острой фазы Механическая реперфузия чрескожным катетером

• С осторожностью? Недостаточно данных, но шанс на успех
примерно 87%

47. Лечение ТЭЛА вне острой фазы Хирургическая эмболэктомия с ЭКМО

• Лучше тромболизиса с позиции осложнений и возможного
рецидива ТЭЛА
• Госпитальная выживаемость в течение года около 92%

48. Специфическая профилактика ТЭЛА

49. Прочая профилактика ТЭЛА

• Низкие дозы нефракционированного гепарина
после травм (низкомолекулярных при наиболее
травматичных)
• Ранняя мобилизация пациентов
• Перемежающаяся пневматическая компрессия
• Эластические чулки

50. Выбор стратегии лечения

Подозрение на ТЭЛА
ШОК/Гипотензия? (стойкая гипотония ,
САД менее 90 мм рт.ст. более 15 мин или падение > 40 мм рт.ст за 15 мин)
Да
Алгоритм диагностики как
при подозрении на ТЭЛА
высокого риска
Эхокардиография
(перегрузка ПЖ)
Нет
ТЭЛА подтверждена
КТ –ангиография
(МСКТ)
Оценка прогноза
заболевания
(PESI или sPESI)
PESI III-IV или sPESI≥1
ТЭЛА
подтверждена
Алгоритм диагностики как
при ТЭЛА невысокого
риска
Умеренный риск
Д-димер
МСКТ
PESI II-III или sPESI=0
Низкий риск
Дальнейшая оценка риска
Функция ПЖ
(ЭхоКГ или КТ)
Лабораторные тесты
Высокий риск
++
Тактика
реперфузии
Умеренно высокий риск
Антикоагулянты;
мониторинг;
рассмотреть реперфузию
Konstantinidis et al., EHJ (2014):doi:10.1093/eurheartj/ehu283.
+-/-Умеренно низкий риск
Госпитализация;
антикоагулянты
Антикоагулянты
Рассмотреть раннюю
выписку или лечение
на дому, если возможно

51. После выписки

• Продолжать антикоагулянтную терапию более 3 месяцев ВСЕМ
пациентам с ТЭЛА
• Возможны остаточные симптомы в виде диспноэ и снижения
потенциала физ. активности у 20-75% пациентов
• Возможно развитие хронической тромбоэтомболической
лёгочной гипертензии в 0.1-9% случаев в течение 2 лет после
выписки

52. Что почитать?