Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура

1. Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура

Г.В.Санталова
зав. кафедрой факультетской
педиатрии СамГМУ профессор,

2. Определение

l ИТП — аутоиммунное заболевание, для
которого характерны:
изолированная тромболитическая
тромбоцитопения (менее 150000/мкл) при
отсутствии иных отклонений при подсчете
форменных элементов и в мазке крови;
нормальное или повышенное число
мегакариоцитов в костном мозге;
2

3.

отсутствие у пациентов клинических
проявлений других заболеваний или
факторов, способных вызвать
тромбоцитопению (например,
СКВ,
ВИЧ-инфекция,
лейкоз,
миелодисплазии,
а-g-глобулинемия,
врожденные и наследственные
тромбоцитопении,
лечение некоторыми препаратами).
3

4. Распространенность ИТП среди детей и взрослых - от 1 до 13 на 100 000 человек.

История.
Симптомы ИТП описал еще Гиппократ, но
только в 1735 году Werlhof выделил ИТП как
самостоятельную нозологическую единицу и
описал ее как «болезнь пятнистых
геморрагий» у молодых женщин. Werlhof также
описал случаи спонтанного и полного
выздоровления. А почти через 150 лет было
доказано, что причиной геморрагий при
болезни Werlhof’а является уменьшение
количества тромбоцитов в циркуляции.
4

5. Патогенез

l
Наследственная предрасположенность заключается
в быстром старении тромбоцитов,
l
это ведет к усиленной утилизации тромбоцитов в
селезенке,
l
что вызывает активацию фагоцитов селезенки.
l
На фоне инфекции, травмы и т.д. нарушается
переваривающяя способность макрофагов;
l
на поверхности макрофагов появляются
тромбоцитарные антигены, которые провоцируют
контакт В-лимфоцитов с тромбоцитарными
антигенами;
l
за счет этого вырабатываются антитромбоцитарные
аутоантитела
5

6.

происходит повышенный лизис тромбоцитов
и появляется тромбоцитопения.
За счет тромбоцитопении
поражается эндотелий сосудов,
лишенных тромбоцитарной защиты,
повышается проницаемость эндотелия,
снижается содержание серотонина
и нарушается сократительная функция
сосудов,
появляется кровоточивость.
6

7. Генетика

ИТП — заболевание приобретенное,
но генетически детерминирован
иммунный ответ.
По данным некоторых авторов (Н. П.
Шабалов и др.) в развитии ИТП
определенную роль играет
наследственная предрасположенность —
передаваемая по аутосомнодоминантному типу качественная
неполноценность тромбоцитов.
7

8.

Причины тромбоцитопенической
пурпуры
В 45% случаев идиопатическая тромбоцитопеническая
пурпура развивается самопроизвольно, без видимых
причин.
В 40% случаев – после различных инфекционных
заболеваний (вирусные или бактериальные),
перенесенные примерно за 2-3 недели до этого.
В 20% - после специфических инфекционных
заболеваний (ветряная оспа, корь, краснуха,
эпидемический паротит, инфекционный мононуклеоз,
коклюш).
8

9.

Причины тромбоцитопенической пурпуры
ТПП может осложнять течение малярии,
брюшного тифа, лейшманиоза, септического
эндокардита.
Иногда ТПП проявляется на фоне иммунизации
- активной (вакцинации)
или пассивной (введения γ - глобулина).
9

10.

ТПП может быть спровоцирована
приемом медикаментов (барбитуратов,
эстрогенов, препаратов мышьяка, ртути),
длительным воздействием
рентгеновских лучей (радиоактивных
изотопов),
обширным хирургическим
вмешательством,
травмой,
избыточной инсоляцией.
Отмечаются семейные случаи заболевания.
10

11. Клиника.

!!! внезапное появление
геморрагического синдрома по
микроциркуляторному типу у ребенка,
который в других отношениях
абсолютно здоров.
11

12. Клиника

Геморрагический
синдром:
кожные геморрагии
(петехии, пурпура,
экхимозы),
кровоизлияния в
слизистые оболочки,
кровотечения из
слизистых (носовые,
десневые, из лунки
удаленного зуба, маточные,
реже — мелена, гематурия).
12

13. Клинические проявления ИТП зависят от уровня тромбоцитов!

l Начало заболевания –
l
пятнисто-синячковые высыпания на коже
l
и невыраженные кровоизлияния на
слизистых оболочках (сухой тип)
l
При снижении уровня тромбоцитов менее 50
х10 9/л возможно появление различных
кровотечений (носовые, желудочно-кишечные,
маточные, почечные – влажный тип).
l
Часто - большие "синяки" в местах ушибов,
могут быть гематомы при проведении
внутримышечных инъекций (уколов).
l
13

14.

Характерно увеличение
селезенки.
В общем анализе крови
тромбоцитопения
эозинофилия
анемия
14

15. У детей до 2-х лет

l
регистрируется инфантильная форма
тромбоцитопенической пурпуры:
заболевание начинается остро,
без наличия предшествующей
инфекции,
протекает крайне тяжело:
уровень тромбоцитов опускается
менее 20х109/л,
лечение неэффективно,
очень высок риск хронизации
заболевания.
15

16. Провоцирующие факторы,

ОРВИ,
детские инфекции (ветряная оспа,
корь, краснуха),
вакцинация,
персистенция вирусов CMV, EBV,
парвовирус
16

17. Осложнения.

Вl случае значительного снижения числа
тромбоцитов возрастает риск профузных
кровотечений с развитием тяжелой
постгеморрагической анемии,
представляющей угрозу для жизни
больного.
Основная причина смерти (менее 1% при
ИТП) - внутричерепные кровоизлияния.
17

18. Факторы риска ВЧК

l
крайняя степень выраженности кожного
геморрагического синдрома с локализацией
петехий на ушах, слизистой полости рта,
кровоизлияния в склеру;
l
кровотечения из слизистых при количестве
тромбоцитов менее 20 000/мкл;
l
резкое беспокойство и плач ребенка.
18

19. Классификация ИТП

l По течению:
l
острые формы (продолжающиеся менее
6 месяцев)
l
хронические формы
l
вариант
l
вариант с частыми рецидивами;
l
с редкими рецидивами;
вариант с непрерывно
рецидивирующим течением
19

20. По периоду болезни

l обострение (криз),
l
l клиническая ремиссия (отсутствие
каких-либо проявлений
геморрагического синдрома при
сохраняющейся тромбоцитопении)
l клинико-гематологическая ремиссия
20

21. Течение заболевания

l У большинства детей (80-90%)
наблюдается острая форма ИТП со
спонтанным выздоровлением в
результате терапии или без нее.
l Выздоровление наступает, как
правило, в течение 6 месяцев,
поскольку антитромбоцитарные
антитела могут циркулировать в
крови до 3-6 месяцев.
21

22. У детей раннего возраста

l чаще встречается острая форма ИТП,
l у детей до 1 года — только острая;
l хроническая ИТП в грудном возрасте —
проявление другого заболевания!!!
l У детей старше 10 лет, как правило,
хроническая ИТП,
22

23. Острая ИТП

l
спонтанное появление синяков после
незначительных ушибов,
l
появление геморрагий различной
величины и формы на коже,
несимметричных, полиморфного
характера;
l
возможны кровотечения из носа, десен,
матки, иногда из почек, желудочнокишечного тракта, кровотечения
возникают спонтанно.
23

24. Острая ИТП

l Спленомегалия отсутствует.
l Заболевание осложняется
хронической железодефицитной
анемией различной тяжести.
l Течение заболевания может быть
l
легким,
l
средней тяжести,
l
тяжелым.
24

25. Симптомы хронической пурпуры у детей

l Это заболевание является
хроническим дермальным
капилляритом, поражающим
сосочковые капилляры.
l
В зависимости от клинических
особенностей выделяют разные
типы хронической пурпуры у детей.
25

26.

l
1. Петехиальный тип
хронической пурпуры:
l
множественными мелкими
(точечными)
геморрагическими пятнами
без отека (петехии) с исходом
в стойкие буровато-желтые,
различных величины и
очертаний пятна
гемосидероза. Высыпания
чаще на нижних конечностях,
не сопровождаются
субъективными ощущениями,
наблюдаются почти
исключительно у мужчин.
26

27.

l 2. Телеангиэктатический
тип пурпуры:
l
своеобразные пятнамедальоны, центральная
зона состоит из мелких
телеангиэктазий (на
слегка атрофичной коже),
l
а периферическая – из
мелких петехий на фоне
гемосидероза.
27

28.

l 3. Лихеноидный тип
хронической формы
болезни:
l
диссеминированные мелкие
лихеноидные блестящие,
l
почти телесного цвета узелки,
сочетающиеся с
петехиальными
высыпаниями,
l
l
пятна гемосидероза,
иногда - мелкие
телеангиэктазии
28

29.

l 4. Экзематоидный тип:
l наличие в очагах, помимо
петехии и гемосидероза,
явлений экзематизации
(отечность, разлитое
покраснение, папуловезикулы, корочки),
l зуд
29

30. Диагностика

l В анализах периферической крови –
удлинение времени кровотечения по Дьюку,
Айви или Борхгревинку – Ваалеру,
l
положительные пробы на ломкость
капилляров,
l
повышенное или нормальное содержание
мегакариоцитов в костном мозге
l
положительные пробы на резистентность
капилляров.
30

31.

Диагноз аутоиммунной
тромбоцитопенической пурпуры
предполагают на основании
отсутствия семейного анамнеза
и других признаков наследственного
дефицита тромбоцитов,
положительного результата стероидной
терапии.
31

32.

Дифференциальный диагноз
с различными заболеваниями:
инфекционный мононуклеоз,
лейкоз,
микроангиопатическая гемолитическая
анемия,
системная красная волчанка,
тромбоцитопения на фоне приема
лекарственных препаратов
и др.
32

33.

ЛЕЧЕНИЕ (ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ОКАЗАНИЮ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
ДЕТЯМ С ТРОМБОЦИТОПЕНИЧЕСКОЙ ПУРПУРОЙ,,2015)
Немедикаментозное лечение
Режим
В периоды обострения заболевания следует ограничивать
двигательный режим ребенка.
Рекомендуется сохранять прямую осанку при ходьбе и сидении, спать
на жестком матрасе и тонкой подушке.
Исключить психоэмоциональные нагрузки, пребывание на солнце.
Диета
У больных с синдромом Кушинга - ограничение потребления углеводов
и жиров, предпочтительна белковая диета.
Употребление пищи с повышенным содержанием кальция и витамина
D для профилактики остеопороза.
Лечебная физкультура (ЛФК) Лечебную физкультуру проводить в
соответствии с индивидуальными возможностями больного.
33

34.

Медикаментозное лечение
Острый период:
госпитализация,
постельный режим,
гипоаллергенная диета.
Показания к назначению Глюкокортикоидов:
упорное волнообразное течение кожной
пурпуры,
наличие некротических элементов,
упорный абдоминальный синдром,
нефрит.
34

35.

Лечение простой и смешанной форме
тромбоцитопенической пурпуры без поражения
почек
преднизолон -1,0-1,5 мг/кг/сут в течение 45–60 дней с
последующим снижением дозы до поддерживающей
(0,2−0,3 мг/кг массы тела в сутки).
Лечение ГК проводят на фоне гепарина.
Предпочтительно использовать низкомолекулярные
гепарины - 65-85 МЕ на кг массы тела в сутки;
вводить строго подкожно в течение 3-4 недель.
35

36. Медикаментозная терапия

l
1. Глюкокортикостероиды:
l
преднизолон в дозе 1-2 мг/кг в сутки на протяжении 21
дня,
l
затем дозу постепенно снижают до полной отмены.
l
l
Возможен повторный курс через месяц.
l
"Пульс-терапия" гидрокортизоном - 0,5 мг/кг в сутки,
принимают 4 дня через 28 дней (курс составляет 6
циклов).
l
Метилпреднизолон вводят внутривенно - 10-30 мг/кг в
сутки, от 3 до 7 дней при тяжелом течении
заболевания.
36

37.

Возможные побочные эффекты от
приема глюкокортикоидов:
увеличение уровня глюкозы крови
снижение уровня калия,
язва желудка,
снижение иммунитета,
увеличение артериального давления,
задержка роста
37

38.

l
2. Иммуноглобулины для внутривенного введения
(IgG в/в - ВВИГ) :
Иммуноглобулин нормальный человека для в/в
введения;
Интраглобин Ф;
Сандоглобулин;
Октагам;
Веноглобулин и др.
Около 65% детей, резистентных к кортикостероидоам,
достигают длительной ремиссии после курса ВВИГ.
l
При острой форме иммуноглобулины назначаются в
дозе 1 г/кг в сутки на 1 или 2 дня.
l
При хронической форме в последующем назначают
одноразовое введение препарата для поддержания
необходимого уровня тромбоцитов.
38

39.

На фоне применения иммуноглобулинов
возможно появление:
головной боли,
аллергической реакции,
повышение температуры тела до высоких
цифр и озноб.
Для уменьшения степени выраженности
нежелательных эффектов назначают
Парацетамол и Димедрол внутрь, и
Дексаметазон внутривенно.
39

40.

Основной механизм действия IgG в/в:
обратимая блокада Fc-рецепторов на
макрофагальных клетках,
в результате уменьшается опсонизация
тромбоцитов
и предотвращается их разрушение в
кровяном русле.
Доза IgG в/в — 0,4 г/кг в сутки в течение 5 дней
IgG в/в способен очень быстро, через 24-48
часов, повышать количество тромбоцитов у
большинства больных ИТП до уровня более
100000.
40

41.

Преимущества IgG в/в — отсутствие
токсичности, высокая эффективность, не
передается ВИЧ
Недостатки — длительная инфузия (несколько
часов), высокая стоимость (курс — от 3000 до
5000 долл.).
Инфузия IgG в/в не проводится при количестве
тромбоцитов более 30 000.
41

42.

3. Интерферон альфа
Показан при хронической форме пурпуры в случае
неэффективности лечения глюкокортикоидами.
Под кожу или в мышцу вводят
2х10 6 ЕД интерферона-альфа на протяжении месяца
3 раза в неделю, через день.
Нередко во время лечения интерфероном появляются
симптомы,
схожие с гриппом (повышение температуры тела и
озноб, боль в мышцах, головная боль),
признаки токсического влияния на печень,
у подростков могут быть симптомы депрессии.
Применение парацетамола до начала лечения помогает
уменьшить выраженность симптомов, свойственных
42

43.

4. Алкалоиды розового барвинка (цитостатическое действие)
Винкристин и Винбластин вводятся в течение месяца,
1 раз в неделю.
Возможны:
появления некрозов тканей при введении
алкалоидов розового барвинка подкожно
нарушение нервной проводимости,
появление очагов облысения (алопеции).
5. Даназол (ингибирует процессы пролиферации лимфоцитов и
обладает иммуносупрессивным действием).
через рот, в дозе 10-20 мг/кг в сутки в 3 приема в теч. 3
мес.
Возможны:
токсическое влияние на печень,
увеличение веса на фоне лечения,
43

44.

6. Циклофосфан - через рот 1-2 мг/кг в сутки
.
Лечебный эффект проявляется через 7-10
дней.
Препарат токсичен для клеток печени,
может привести к увеличению веса и
алопеции,
у некоторых пациентов вызывает
геморрагический цистит.
44

45.

7. Азатиоприн.
Принимают по 200-400 мг в сутки, на протяжении от 3
месяцев до полугода, после окончания лечения
необходима поддерживающая терапия.
На фоне приема препарата больных беспокоит
тошнота, снижение аппетита, рвота.
Инфузия тромбоцитов
Показания –
возможное кровоизлияние в головной мозг при
наличии неврологических симптомов,
предстоящая операция у пациентов с выраженной
тромбоцитопенией.
Лечебный эффект - временный.
45

46.

Спленэктомия - хирургическое удаление
селезенки.
Показания – отсутствие ожидаемого
эффекта от терапии лекарственными
препаратами, выраженная
тромбоцитопения и наличие риска
опасных кровотечений.
46

47.

Спленэктомия — это большая операция,
риск постспленэктомического сепсиса превышает риск
серьезного кровотечения.
Принятый возраст для спленэктомии — пять лет и
старше, что связано с созреванием иммунной системы
к этому возрасту.
Показаниями к плановой спленэктомии являются:
частые обострения с кровотечениями из слизистых
при количестве тромбоцитов менее 30 000
некупирующиеся кровотечения или угроза
кровоизлияния в ЦНС
47

48.

СПЛЕНЭКТОМИЯ
Во время операции должны быть удалены все
добавочные селезенки, в противном случае
тромбоцитопения будет сохраняться.
Если симптомы ИТП не исчезают и после
спленэктомии,
то при активном кровотечении и количестве
тромбоцитов менее 30 000
могут использоваться ГК коротким курсом, IgG
в/в.
48

49.

Плазмаферез
В основе лежит очищение плазмы от
токсинов и антител путем
фильтрации крови на специальной
аппаратуре в условиях стационара
или клиники.
Противопоказания:
обострение язвы желудка;
неостановленное кровотечение;
уровень гемоглобина менее
90г/л при железодефицитной
анемии;
онкологические заболевания.
49

50.

Лечение острой ИТП
Все больные ИТП с любыми проявлениями
геморрагического синдрома должны быть
госпитализированы.
В первую очередь!!! нужно решить вопрос: лечить
или не лечить больного?
Цель терапии и/или наблюдения - профилактика
серьезных (тяжелых) кровотечений (внутричерепного
кровоизлияния или кровотечения из слизистых с
развитием тяжелой постгеморрагической анемии),
угрожающих жизни больного, в течение периода
тромбоцитопении.
Если любое из этих осложнений присутствует, то
терапия показана немедленно, вне зависимости от
количества тромбоцитов.
50

51.

При отсутствии кровотечений целесообразно просто
наблюдать за больным.
Если кожный геморрагический синдром не нарастает,
то терапия ГК не показана.
Как правило, в такой ситуации геморрагии на коже
исчезают в течение 7-10 дней, количество тромбоцитов
нормализуется позже, индивидуально у каждого
больного.
Длительность тромбоцитопении определяется
временем циркуляции в крови антитромбоцитарных
антител — от 3-6 недель до 3-6 месяцев.
51

52.

Тромбоцитопения
при
отсутствии геморрагического
синдрома лечения не требует.
При нарастании кожного
геморрагического синдрома в
процессе наблюдения за
больным и/или присоединении
кровотечения показана
иммуносупрессивная терапия
ГК.
52

53.

Для лечения кровотечений, угрожающих жизни в
качестве начальной терапии используются:
ГК в высоких дозах или пульс-терапия;
IgG в/в;
сочетание ГК и IgG в/в;
экстренная спленэктомия (по витальным
показаниям, прежде всего при внутричерепном
кровоизлиянии).
Не показаны!!! трансфузии тромбомассы из-за
сенсибилизации и резкого повышения образования
антитробоцитарных антител.
В период тромбоцитопении с проявлениями
геморрагического синдрома резко ограничивается
двигательный режим.
53

54.

Проводится симптоматическая терапия:
ангиопротекторы — дицинон per os, в/в;
ингибиторы фибринолиза —
аминокапроновая кислота 0,2-0,5 г/кг в сутки
per os, в/в;
местные способы остановки кровотечений.
54

55.

Факторы, способствующие хронизации процесса:
неадекватная терапия ГК — начальная доза менее 2
мг/кг в сутки,
длительность курса ГК в полной дозе менее 3
недель;
переливание тромбомассы;
вирусная персистенция;
хронические очаги инфекции;
пубертатный период;
социально-бытовые факторы,
эмоциональный статус больного.
определяющие
55

56.

Лечение хронической ИТП
Длительность ИТП более 6 месяцев
свидетельствует о хронической форме
заболевания.
Не исключены:
вероятность спонтанного выздоровления
даже через несколько лет,
возможность нового ухудшения (криза)
непрерывно рецидивирующее течение
При хронической ИТП терапия проводится и с
целью уменьшения риска серьезных
кровотечений.
56

57.

Число тромбоцитов может не коррелировать с
риском кровотечений.
У всех больных должны быть исключены
аспирин и другие антиагреганты и/или
антикоагулянты.
Не следует делать внутримышечные
инъекции.
57

58.

Исключаются вакцинации и аллергены (в том числе
пищевые), так как они могут увеличить степень
тромбоцитопении.
Ребенку с выраженным геморрагическим синдромом
и/или количеством тромбоцитов менее 50000 следует
резко ограничить двигательный режим, игры на улице.
Даже при минимальной выраженности
геморрагического синдрома и количестве тромбоцитов
менее 100 000 занятия спортом нужно прекратить,
чтобы предупредить возможность травмы.
Плавание в этом смысле более безопасно.
При сохранении тромбоцитопении, но отсутствии
геморрагического синдрома лечение не требуется, если
58
двигательный режим ограничен.

59.

Если ребенок ведет достаточно
активный образ жизни, необходима
симптоматическая терапия:
чередование курсов фитотерапии
крапива,
тысячелистник,
шиповник,
пастушья сумка,
арника и др.
с ангиопротекторами
дицинон — 1 др. x 3 р.,
магнум С 0,25-0,5 x 1р.,
траумель 1т. x 3 р.
Симптоматическая терапия постоянно
проводится при непрерывно
рецидивирующем течении хронической
59

60.

При обострении (резкое усиление
кожного геморрагического синдрома,
кровотечения из слизистых):
с целью купирования геморрагического
синдрома
- ГК коротким курсом — преднизолон 23 мг/кг в сутки в течение 5-7 дней с полной
отменой за 1-3 дня
в сочетании с ангиопротекторами
и ингибиторами фибринолиза
При непрерывно рецидивирующем
течении хронической ИТП или частых
обострениях с кровотечениями из
слизистых - решить вопрос о плановой
спленэктомии.
60

61.

При этом клинико-лабораторная
ремиссия достигается у 70-90% больных.
Основная масса антитромбоцитарных
антител синтезируется в селезенке, после
удаления которой титр антител
значительно уменьшается и не
определяется.
61

62.

Диспансерное наблюдение при острой
ИТП проводится в течение 5 лет.
Отвод от прививок - пять лет,
противопоказаны прививки живыми
вирусными вакцинами.
Не рекомендуется смена климата в
течение 3-5 лет.
Не следует использовать аспирин,
нитрофураны, УВЧ, УФО.
Противопоказана инсоляция.
Проводить санацию хронических
очагов инфекции, профилактику ОРВИ.
62

63. Полное выздоровление

l
более вероятно у детей с предшествующей
яркой клиникой вирусной инфекции и
внезапным развитием на этом фоне
тромбоцитопении - признаки заболевания
исчезают в течение 1-2 месяцев.
l
l
Если ранее отмечалась склонность к
повышенному образованию экхимозов, то
ремиссия в течение 3 месяцев отмечается не
более чем у 19% больных.
63

64.

l Благодарю за
внимание
64