Опухоли мочевыделительной системы

1. ОПУХОЛИ МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ

2. ОПУХОЛИ ПОЧКИ

3. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

1
:
2

4. ФАКТОРЫ РИСКА

КУРЕНИЕ (  риск на 30 – 60%);
ОЖИРЕНИЕ (  риск на 20%);
АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ (20%);
САХАРНЫЙ ДИАБЕТ;
ПРИМЕНЕНИЕ ДИУРЕТИКОВ (30%);
ТЕРМИНАЛЬНАЯ СТАДИЯ ХПН.

5. КЛАССИФИКАЦИЯ

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ (91-95%)
АДЕНОКАРЦИНОМА
ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ (5-9%)
ЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ
АДЕНОМА
ОНКОЦИТОМА
МЕЗЕНХИМАЛЬНЫЕ
АНГИОМИОЛИПОМА
ЛИПОМА
ЛЕЙОМИОМА

6. Опухоль Вильмса

• Нефробластома — высокозлокачественная эмбриональная
опухоль, происходящая из развивающихся тканей почек.
• Заболевание является наиболее частым злокачественным
новообразованием мочеполового тракта у детей. Наиболее
часто встречается в возрасте до 5 лет с одинаковой частотой у
мальчиков и девочек.

7. КЛАССИФИКАЦИЯ TNM Union International Contre le Cancer 2002

• T1 – опухоль диаметром не более 7 см.;
• T2 – опухоль диаметром более 7 см.;
• T3 – местнораспространенный процесс с
инвазией в сосуды, надпочечник, жировую
клетчатку (без фасции Герота);
• T4 – опухоль прорастает фасцию Герота.

8. N — регионарные лимфатические узлы

• Nх — регионарные лимфатические узлы не
могут быть оценены.
• N0 — отсутствие метастазов в регионарных
лимфатических узлах.
• N1 — метастаз в одном лимфатическом
узле.
• N2 — метастазы более чем в одном
лимфатическом узле.

9. M — отдалённые метастазы

• Mх — отдалённые метастазы не могут
быть оценены.
• M0 — отсутствие отдалённых
метастазов.
• M1 — отдалённые метастазы.

10.

11. МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ

1. СВЕТЛОКЛЕТОЧНЫЙ (60 – 85%);
2. ХРОМОФИЛЬНЫЙ ИЛИ
ПАПИЛЛЯРНЫЙ (7 – 14%);
3. ХРОМОФОБНЫЙ (4 – 10%);
4. ОНКОЦИТАРНЫЙ (2 – 5%);
5. РАК СОБИРАТЕЛЬНЫХ ПРОТОКОВ
(1 – 2%).

12. КЛИНИКА

«КЛАССИЧЕСКАЯ ТРИАДА»
ГЕМАТУРИЯ
БОЛЬ
ПАЛЬПИРУЕМАЯ ОПУХОЛЬ
В НАСТОЯЩЕЕ ВРЕМЯ ВСТРЕЧАЕТСЯ
РЕДКО И ЯВЛЯЕТСЯ ПРИЗНАКОМ
ПОЗДНИХ СТАДИЙ РАКА ПОЧКИ

13. КЛИНИКА

МЕСТНЫЕ СИМПТОМЫ
ГЕМАТУРИЯ;
БОЛЬ;
ПАЛЬПИРУЕМАЯ ОПУХОЛЬ;
СИМПТОМАТИЧЕСКОЕ ВАРИКОЦЕЛЕ;
СИНДРОМ СДАВЛЕНИЯ НПВ;
ЗАБРЮШИННАЯ ГЕМАТОМА
(СИНДРОМ ВУНДЕРЛИХА).

14. ГЕМАТУРИЯ

• ДЕСТРУКЦИЯ СОСУДОВ ОПУХОЛЬЮ;
• ПРОРАСТАНИЕ В ЧЛС;
• ВЕННАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ.

15. БОЛЬ

• ПОВЫШЕНИЕ ВНУТРИЛОХАНОЧНОГО ДАВЛЕНИЯ;
• ПРОРАСТАНИЕ ОПУХОЛИ В НЕРВНЫЕ
СТРУКТУРЫ ПАРАНЕФРАЛЬНОГО
ПРОСТРАНСТВА;
• НАТЯЖЕНИЕ СОСУДИСТОЙ НОЖКИ;
• КОНТАКТ С БЛИЗЛЕЖАЩИМИ ОРГАНАМИ.

16. ВАРИКОЦЕЛЕ

• СДАВЛЕНИЕ ЛЕВОЙ ПОЧЕЧНОЙ ВЕНЫ ИЛИ ЕЕ
ПРОРАСТАНИЕ ОПУХОЛЬЮ;
• ПЕРЕГИБ ЛЕВОЙ ПОЧЕЧНОЙ ВЕНЫ;
• СДАВЛЕНИЕ V.CAVA INF ИЛИ НЕПОСРЕДСТВЕННО
ОДНОЙ ИЗ ЯИЧКОВЫХ ВЕН ОПУХОЛЬЮ, ЛИБО
ПАКЕТАМИ ПОРАЖЕННЫХ Л/У.
• ТРОМБОЗ V.CAVA INF.

17. КЛИНИКА

ОБЩИЕ СИМПТОМЫ
(ПАРАНЕОПЛАСТИЧЕСКИЕ)
ГИПЕРПИРЕКСИЯ;
АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ;
ПЕЧЕНОЧНАЯ ДИСФУНКЦИЯ;
ГИПЕРКАЛЬЦИЕМИЯ;
АМИЛОИДОЗ (1,7%);
АНЕМИЯ;
ПОТЕРЯ АППЕТИТА, ПОХУДАНИЕ.

18. ГИПЕРПИРЕКСИЯ

• НАБЛЮДАЕТСЯ У КАЖДОГО 3го, А У
КАЖДОГО 5го – ПЕРВЫЙ ПРИЗНАК.
• ЭНДОГЕННЫЕ ПИРОГЕНЫ;
• НАРУШЕНИЕ ПАССАЖА МОЧИ.

19. АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

• ИШЕМИЯ ПАРЕНХИМЫ ПОЧКИ
(СДАВЛЕНИЕ ОПУХОЛЬЮ,
НАТЯЖЕНИЕ A.RENALIS, АРТЕРИОВЕНОЗНЫЕ ШУНТЫ);
• СПОСОБНОСТЬ ТКАНИ НЕКОТОРЫХ
ФОРМ РАКА ГИПЕРПРОДУЦИРОВАТЬ
РЕНИН (15% БОЛЬНЫХ).

20. ПЕЧЕНОЧНАЯ ДИСФУНКЦИЯ

ПРИЗНАКИ
ГИПОАЛЬБУМИНЕМИЯ;
ГИПЕРГЛОБУЛИНЕМИЯ;
ГИПОПРОТРОМБИНЕМИЯ;
ПОВЫШЕНИЕ УРОВНЯ ЩЕЛОЧНОЙ
ФОСФАТАЗЫ.

21. КЛИНИКА

СИМПТОМЫ МЕТАСТАЗИРОВАНИЯ
• MTS В ЛЕГКИЕ – КАШЕЛЬ И
КРОВОХАРКАНЬЕ;
• MTS В КОСТИ – ИНТЕНСИВНАЯ БОЛЬ;
• MTS В ПОЗВОНОЧНИК – ПАРАПЛЕГИЯ И
ДИСФУНКЦИЯ ТАЗОВЫХ ОРГАНОВ;
• MTS В ПЕЧЕНЬ;
• MTS В ГОЛОВНОЙ МОЗГ;
• MTS В РЕГИОНАРНЫЕ Л/У.

22. ДИАГНОСТИКА

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА
• О/А МОЧИ – ГЕМАТУРИЯ;
• Б/Х КРОВИ: - КРЕАТИНИН,
- Щ.ФОСФАТАЗА,
- КАЛЬЦИЙ.

23. ДИАГНОСТИКА

УЗИ
Не является способом диагностики, а лишь выявляет так называемую почечную массу,
которая при дальнейшем обследовании может оказаться как злокачественной, так
и доброкачественной опухолью.
• ДИАГНОСТИКА ОБЪЕМА;
• ДИФФ.DS-КА МЕЖДУ КИСТОЙ И ОПУХОЛЬЮ;
• ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ ЗОН РЕГИОНАРНОГО
МЕТАСТАЗИРОВАНИЯ;
• ПРОТЯЖЕННОСТЬ ТРОМБА;
• ОЦЕНКА ПОРАЖЕНИЯ ПЕЧЕНИ.

24. ДИАГНОСТИКА

КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ С
БОЛЮСНЫМ УСИЛЕНИЕМ
Основной метод диагностики объемных образований
почки
• Наиболее информативный метод обследования,
позволяющий оценить распространённость и
локализацию процесса, состояние зон регионарного
метастазирования, вовлечение чашечно-лоханочной
системы, метастатическое поражение органов брюшной
полости, распространение опухоли на почечную и
нижнюю полую вены.
• Точность КТ в диагностике рака почки составляет 95%.

25.

26.

27.

28. 3D реконструкция КТ

29.

30. Ангиография

31.

32.

33.

34.

35.

36.

37. МРТ

38. ЛЕЧЕНИЕ

РАДИКАЛЬНАЯ НЕФРЭКТОМИЯ
Удаление почки единым блоком с
паранефральной клетчаткой, с выполнением
паракавальной или парааортальной
лимфаденэктомии.
• Локализованный процесс T1-2N0M0, опухоль
размером более 4 см.
• Местно-распространенный процесс T3-4N0-1M0.
• Опухолевая инвазия v.renalis et v.cava inferior.

39. ЛЕЧЕНИЕ

ПАЛЛИАТИВНАЯ НЕФРЭКТОМИЯ
• СНИЖЕНИЕ ОПУХОЛЕВОЙ
ИНТОКСИКАЦИИ;
• УМЕНЬШЕНИЕ БОЛЕВОГО СИНДРОМА;
• ОСТАНОВКА КРОВОТЕЧЕНИЯ.

40. ДОСТУПЫ К ПОЧКЕ

• ТОРАКОАБДОМИНАЛЬНЫЙ И
ПОДРЕБЕРНЫЙ;
• СРЕДИННЫЙ ЛАПАРОТОМНЫЙ,
ПАРАРЕКТАЛЬНЫЙ,
ТРАНСРЕКТАЛЬНЫЙ.

41. Лапараскопический доступ

42. ЛЕЧЕНИЕ

• РЕЗЕКЦИЯ ПОЧКИ:
– АБСОЛЮТНЫЕ (ОПУХОЛЬ ЕДИНСТВЕННОЙ
ПОЧКИ, ОПУХОЛИ В ОБЕИХ ПОЧКАХ,
ВЫРАЖЕННАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ)
– ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ (АДЕКВАТНАЯ ФУНКЦИЯ
ПОЧЕК ПРИ НАЛИЧИИ ДРУГИХ
УРОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ).
• ЭНУКЛЕАЦИЯ;
• КРИО- И РАДИОЧАСТОТНАЯ АБЛАЦИЯ;
• ИММУНОТЕРАПИЯ (ИНТЕРФЕРОН-α,
ИНТЕРЛЕЙКИН-2).

43. Резекция почки

• Различают следующие виды резекции
почки
• клиновидную
• плоскостную (резекция полюса),
• Геминефрэктомию
• экстракорпоральную резекцию с
аутотрансплантацией.

44. Резекция почки

45.

46.

47.

48.

49.

50.

51.

52.

53.

54.

55.

56.

57. Резекция почки

58. Роботическая резекция почки

59.

60. Лазерная резекция

61. Резекция почки + химиотерапия

62.

63.   МИНИМАЛЬНО-ИНВАЗИВНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ

МИНИМАЛЬНО-ИНВАЗИВНЫЕ
МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ
• КРИОАБЛЯЦИЯ
• РАДИОЧАСТОТНАЯ
АБЛЯЦИЯ

64.

КРИОАБЛЯЦИЯ
• Основные механизмы воздействия,
обеспечивающие гибель опухолевых клеток
при криоабляции, — быстрое охлаждение до
температуры –40 °С и медленное возвращение
к нормальной температуре (оттаивание).

65. РАДИОЧАСТОТНАЯ АБЛЯЦИЯ

Приводит к выделению тепловой энергии и
коагуляционному некрозу. Используют перкутанный,
лапароскопический и открытый доступы. Основное
преимущество радиочастотной абляции —
возможность последующей резекции почки, особенно
при экзофитных опухолях.

66.

Диагностика
Cимптомы:
• Mакро- или микрогематурия 70–80 %
Oбразовоние червеобразных кровяных сгустков
• Боли в пояснице, почечная колика 20-40%
• Пальпируемая опухоль в пояснице 10%
• Системные симптомы (температура, ночное потение, потеря веса,
отсутствие аппетита)

67. Диагностика

• Инструментальная диагностика :
• Ультрасонография
• КТ-урография:
чувствительность - 0,67–1,0
специфичность - 0,93–0,99
размер опухоли 5 -10 мм
• МРТ-урография
чувствительность - 0,75
размер опухоли < 2 мм
противопаказания к КТ

68. Диагностика

Инструментальная диагностика :
• Цистоскопия, цитология мочи из пузыря и ВМП
• Ретроградная уретеропиелография
• Диагностическая уретерореноскопия с биопсией

69. Диагностика

Диагностическая уретерореноскопия с биопсией
• Ригидная (Semi-rigid ureteroscopy)
• Гибкая (Flexible ureteroscopy)

70. Радикальная терапия УРВМП

Радикальная нефроуретерэктомия c резекцией мочевого пузыря
Онкологические принципы:
Избегание выхода опухолевых клеток за пределы мочевых путей
Pезекция дистального мочеточника и его устья из-за возможности рецидива
Оперативные доступы при радикальная нефроуретерэктомии:
Открытый: экстраперитонеальный и трансперитонеальный
Лапароскопический: экстраперитонеальный и трансперитонеальный
Роботическая Da Vinci
Комбированнный: открытый и лапароскопической

71. Органсохраняющая терапия

Уретероскопия с лазерной вапоризацией:
• Информирование пациента о более строгом наблюдении
• Риск недооценки
Сегментарная резекция мочеточника
• Лечение опухолей низкого и высокого риска
• Адекватное стадирование и сохранение ипсилатеральной почки
• Одновременная лимфаденэктомия

72. Органсохраняющая терапия

Уретероскопия с лазерной вапоризацией:
• Информирование пациента о более строгом наблюдении
• Риск understaging and undergrading
Перкутанная терапия
• Метод выбора при неинвазивных low grade опухолях лоханки
• Высокий риск перфорации и диссименации опухолевых клеток
Сегментарная резекция мочеточника
• Лечение low-risk и high-risk дистальных опухолей мочеточника
• Адекватное стадирование и сохранение ипсилатеральной почки
• Одновременная лимфаденэктомия
72
Referent/Ersteller: Herr Dr. med. Alexander MendjeritskiI Facharzt für Urologie Medikamentöse Tumortherapie I FEBU
72

73. РАК МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

74. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

1
:
3,8

75. ФАКТОРЫ РИСКА

1. ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЕ ВРЕДНОСТИ –
рабочие красильных и резиновых
предприятий. Водители автотранспорта.
Потребление хлорированной воды.
2. КУРЕНИЕ;
3. РАДИАЦИЯ – гамматерапия, терапия
радиоактивным йодом.
4. ХРОНИЧЕСКИЙ ЦИСТИТ;
5. ШИСТОСОМАТОЗ;
6. ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ВЕЩЕСТВА.

76. КЛАССИФИКАЦИЯ TNM

77. КЛАССИФИКАЦИЯ TNM

78.

79. КЛИНИКА

• ГЕМАТУРИЯ (степень гематурии не отражает
размеры опухоли и стадии болезни)
инициальная
1
2
3
терминальная
1
2
3
1
2
3
тотальная

80. КЛИНИКА

• ДИЗУРИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА
(учащенное и болезненное
мочеиспускание с наличием
императивных позывов);
• БОЛЕВОЙ СИНДРОМ;
• СИМПТОМЫ ГЕНЕРАЛИЗАЦИИ
ПРОЦЕССА (слабость, утомляемость,
снижение массы тела, анорексия).

81. МЕТАСТАЗИРОВАНИЕ

ЛИМФОУЗЛЫ – до 74%;
ПЕЧЕНЬ – 38%;
ЛЕГКИЕ – 36%;
КОСТИ – 27%;
НАДПОЧЕЧНИКИ – 21%;
КИШЕЧНИК – 13%.

82. ДИАГНОСТИКА

1. УРЕТРОЦИСТОСКОПИЯ С
БИОПСИЕЙ – основной и
обязательный метод исследования.
2. ЦИТОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
МОЧИ (чувствительность 20 – 90%).
3. УЗИ.
4. КТ, МРТ.
5. ЭКСКРЕТОРНАЯ УРОГРАФИЯ.
6. СКАНИРОВАНИЕ КОСТЕЙ СКЕЛЕТА.

83.

84.

85.

86.

87.

88.

89.

90. МРТ мочевого пузыря

91. ЛЕЧЕНИЕ

ПОВЕРХНОСТНЫЕ ФОРМЫ РАКА
ТУР ОПУХОЛИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ;
ВНУТРИПУЗЫРНАЯ ИММУНОТЕРАПИЯ (БЦЖтерапия и введение интерферона или
интерлейкина);
ВНУТРИПУЗЫРНАЯ ХИМИОТЕРАПИЯ
(Доксорубицин, Тиотеп, Митомицин-С).
РАДИКАЛЬНАЯ ЦИСТЭКТОМИЯ (тотальное
поражение слизистой, часторецидивирующие
опухоли не чувствительные к внутрипузырной
терапии, низкодифференцированные и
недифференцированные опухоли T1).

92.

93. ТУР мочевого пузыря

94. ТУР мочевого пузыря

95. ЛЕЧЕНИЕ

ИНВАЗИВНЫЕ ФОРМЫ РАКА
• РАДИКАЛЬНАЯ ЦИСТЭКТОМИЯ (T2T4AM0);
СПОСОБЫ ДЕРИВАЦИИ МОЧИ:
НАРУЖНОЕ ОТВЕДЕНИЕ;
ОТВЕДЕНИЕ В КИШКУ;
ФОРМИРОВАНИЕ ОРТОТОПИЧЕСКОГО РЕЗЕРВУАРА;
ФОРМИРОВАНИЕ ГЕТЕРОТОПИЧЕСКОГО
РЕЗЕРВУАРА.
• РЕЗЕКЦИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ;
• ХИМИОТЕРАПИЯ;
• ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ;

96.

97. Цистэктомия

98. Операция Брикера

99. Операция Штудера

100.

101.

102.

Рак яичка
• Рак яичка – сравнительно редкая онкопатология, составляющая
около 1,5-2% всех злокачественных опухолей, выявляемых у
мужчин. В урологии на рак яичка приходится 5% всех
новообразований. При этом заболевание является крайне
агрессивным, поражает преимущественно молодых мужчин в
возрасте до 40 лет и является среди них наиболее частой
причиной ранней онкологической смертности. Чаще выявляется
односторонняя опухоль, реже (в 1-2% случаев) - двухсторонний
рак яичек.

103.

Рак яичка
Классификация рака яичка
• герминогенные (исходящие из семенного эпителия) - 95%
случаев и могут быть представлены семиномой,
эмбриональным раком, хорионкарциномой, злокачественной
тератомой и др
• негерминогенные (возникающие из стромы яичка) –
сертолиома, лейдигома, саркома
• смешанные новообразования

104.

Рак яичка
Классификация рака яичка
• Т1 – опухоль в границах белочной оболочки
• Т2 - отмечается увеличение и деформация яичка, однако опухоль по-прежнему
ограничена белочной оболочкой
• Т3 – инфильтрация опухолью белочной оболочки и прорастание в ткани
придатка яичка
• Т4 – распространение опухоли за пределы яичка с прорастанием семенного
канатика или тканей мошонки
• N1 – наличие регионарных метастазов в лимфоузлы обнаруживается с
помощью рентгенологического или радиоизотопного исследования
• N2 – пальпируются увеличенные регионарные лимфоузлы
• М1 – выявляются метастазы рака яичка в отдаленных органах (легких, печени,
головном мозге, почках).

105.

Рак яичка
Первым признаком рака яичек, как правило, становится уплотнение яичка и
появление в нем пальпируемого безболезненного узелка.
В четверти случаев отмечается боль в пораженном яичке или мошонке, чувство
тяжести или тупой боли внизу живота.
Начальная симптоматика рака яичка может напоминать острый
орхоэпидидимит.
При прогрессировании рака яичка мошонка становится асимметрично
увеличенной и отечной.
Дальнейшее развитие клинических проявлений обычно связано с
метастазированием рака яичка.

106.

Лечение рака яичка
• Орхифуникулэктомия — удаление яичка с семенным
канатиком.
• Забрюшинная лимфаденэктомия — удаление
регионарных лимфоузлов, расположенных в животе.

107.

Лечение рака яичка
Лучевая терапия (лечение ионизирующей радиацией).

108.

Лечение рака яичка
Химиотерапия (лечение злокачественных раковых опухолей,
направленное на уничтожение или замедление роста раковых клеток с
помощью специальных препаратов, цитостатиков).
Блеомицин.
Цисплатин.
Ифосфамид.
Этопозид и т.д.

109. Спасибо за внимание!