Лейомиома матки

1. ЛЕЙОМИОМА МАТКИ

2. Миома матки (лейомиома, фибромиома) – доброкачественая опухоль, развивается в мышечной оболочке матки (миометрии) и

преимущественно состоит из элементов
мышечной (80%) и соединительной ткани (15 –
20%).
Гистологическое название опухоли лейомиома. Миома относится к группе
мезенхимальных опухолей
2

3. Лейомиома матки

Выявляется у 20-25% женщин
репродуктивного возраста;
наблюдается у каждой 4-5-й женщины
старше 35 лет;
согласно данным патологоанатомических
исследований миома матки
обнаруживается у 30-50% женщин;
среди гинекологических больных
встречается в 10-27%;
70% миом протекают асимптомно.
3

4. Патогенез миомы матки – основные положения:

Рост миомы сопряжен с гиперплазией
камбиальных элементов сосудов с
гипертрофией миоцитов миометрия;
морфология первичного зачатка не отличается
от дочерних зон роста;
выявляется высокая чувствительность тканей
миометрия к воздействию прогестерона и
эстрогенов;
развитие зон роста происходит на фоне явных
дегенеративно-дистрофических изменений в
тканевых структурах сосудистой и нервной
систем миометрия.
4

5. Патогенез миомы матки – основные положения:

миома матки имеет моноклональный
характер развития;
каждый узел имеет независимое
происхождение;
приблизительно в каждой второй миоме
обнаруживаются хромосомные изменения,
чаще всего в 7 хромосоме, но имеющиеся
хромосомные нарушения в миоме вторичны.
5

6. Патогенез миомы матки – основные положения:

миома матки может формироваться в
ответ на повреждения миометрия
воспалительными, эксплантными,
механическими и другими факторами;
промежуток времени от момента
воздействия фактора до роста миомы
может достигать 6-10 лет.
6

7. Каждый миоматозный узел состоит:

Стабильное ядро
Тот объём, который остаётся
после любого регрессионного
метода лечения (примерно 50%)
-
50%
Регрессируемая часть
Объём, который может
уменьшиться при лечении
-
7

8. Три этапа развития миомы:

I этап – вокруг тонкостенного сосуда
образование зон роста опухоли с
нарушением тканевого метаболизма;
II этап – рост опухоли без
морфологической дифференцировки;
III этап – морфологическая
дифференцировка – ядро опухоли
образуется из гладкомышечных элементов,
при дальнейшем развитии приобретает
смешанный характер роста.
8

9. Морфологическая классификация:

Простая лейомиома
(митотическая активность
снижена);
Пролиферирующая
(митотическая активность
повышена);
пролиферирующие миомы
матки в два раза чаще
встречаются у больных с
быстрорастущими опухолями.
Предсаркома
9

10. ПАТОГЕНЕЗ I. Половые гормоны.

ПРОГЕСТЕРОН (А и В рецепторы):
блокирует действие эстрогенов, угнетая
экспрессию их рецепторов;
влияет на лейомиому через свои рецепторы;
повышает экспрессию EGF в лейомиоме;
Совместно с эстрогенами подавляет
продукцию фактора хемотаксиса моноцитов,
обладающего противоопухолевым эффектом.
ПРОГЕСТЕРОН И ПРОГЕСТИНЫ:
стимулируют пролиферацию клеток
лейомиомы
10

11. ПАТОГЕНЕЗ I. Половые гормоны.

В клетках нормального миометрия
прогестероновые рецепторы А и В типов
экстрессируются в равном количестве.
На поверхности миоматозных узлов
было обнаружено больше рецепторов В
типа.
11

12. ПАТОГЕНЕЗ I. Половые гормоны.

ЭСТРОГЕНЫ:
стимулируют экспрессию рецепторов
прогестерона и EGF (эпидермальный
фактор роста);
стимулируют синтез IGF - I и IGF – II
(инсулиноподобные факторы);
повышают содержание в клетке
коллагена I и III типа;
стимулируют локальную продукцию
паратгормон – подобного пептида.
12

13. ПАТОГЕНЕЗ II. Факторы роста.

IGF - I и II – инсулиноподобные факторы
роста, а также 6 классов связывающих их
протеинов:
являются посредниками действия эстрогенов
на миометрий и лейомиому, вызывая
пролиферацию этих тканей;
стимулируют митоз клеток лейомиомы в
отсутствии половых гормонов;
IGF - I способен повышать продукцию
пролактина лейомиомой по сравнению с
окружающим миометрием. Пролактин
стимулирует пролиферацию клеток
лейомиомы.
13

14. ПАТОГЕНЕЗ II. Факторы роста.

EGF – эпидермальный фактор роста:
является сильным митогеном для
лейомиомы и нормального
миометрия.
Его продукцию стимулирует
прогестерон, а экспрессия
рецепторов увеличивается под
воздейстием эстрогенов.
14

15. ПАТОГЕНЕЗ II. Факторы роста.

FGF – основной фактор роста
фибробластов:
регулирует пролиферацию и
дифференцировку клеток
мезодермального происхождения;
стимулирует ангиогенез;
является митогенным для миометрия
и лейомиомы;
15

16. ПАТОГЕНЕЗ II. Факторы роста.

TGF-ß – трансформирующий фактор
роста бета.
в низких концентациях – стимулируют
пролиферацию клеток миометрия, а в
высоких – ингибирует. Подобный
эффект отсутствует у лейомиомы.
16

17. ПАТОГЕНЕЗ II. Факторы роста.

PDGF – тромбоцитарный фактор
роста:
Способен стимулировать
пролиферацию клеток лейомиомы и
миометрия.
17

18. ПАТОГЕНЕЗ III. Гипофизарный гормон роста.

регулирует рост и дифференцировку
различных органов-мишеней, включая
миометрий и лейомиому, посредством
связывания со своим специфичным
рецептором
У женщин с лейомиомой уровень ГР в
крови выше по сравнению с контролем.
18

19. ПАТОГЕНЕЗ IV. Апоптоз в лейомиоме.

Апоптоз – программированная клеточная
смерть и как было выявлено, важную
роль в регуляции этого явления играет
ПРООНКОГЕН Bcl – 2. Повышение
экспрессии Bcl – 2 в клетке изменяет
нормальный ход апоптоза и тем самым
увеличивает длительность жизни данной
клетки.
Выявлено более высокое содержание Bcl
– 2 в лейомиоме по сравнению с
окружающим миометрием.
19

20. ПАТОГЕНЕЗ

V. Роль инфекции.
В центре «зрелых» миоматозных узлов, в
сравнении с толщей окружающего миометрия,
эндометрия и серозного покрова, при
бактериологическом исследовании находится
большое количество полимикробной флоры
(Chlamidia trachomatis; Ureaplazma urealyticum;
Trichomonas vaginalis), даже при их отсутствии в
нижележащих отделах половых путей (при
обследовании проведенном до операции).
20

21. ПАТОГЕНЕЗ

Ряд специфических возбудителей (ИППП)
длительное время может себя не
проявлять и не определятся
лабораторными методами, но
способствовать выработке коллагеназы
и протеаз, которые усугубляют
тканевую гипоксию и ведут процессы
репарации пораженных тканей по пути
субституции, особенно при повреждениях.
21

22. ПАТОГЕНЕЗ

Наличие у трихомонад специфических
рецепторов к эстрадиолу при
хронизации процесса может служить
вспомогательным фактором,
способствующим развитию
гиперпластических процессов в
гормонзависимых тканях.
22

23. ПАТОГЕНЕЗ

VI. Роль иммуного фактора.
(угнетение Т-лимфоцитов и активации
В- лимфоидной системы).
VII. Наследственная
предрасположенность к развитию
миомы матки.
23

24. Факторы риска, связанные с развитием миомы:

Факторы риска, связанные
развитием миомы:
с
УВЕЛИЧИВАЕТ:
Ранее менархе
Отсутствие родов в анамнезе
Возраст (поздний репродуктивный
период)
Ожирение
Афроамериканская расса
Прием тамоксифена
24

25. Факторы риска, связанные с развитием миомы:

Факторы риска, связанные
развитием миомы:
с
СНИЖАЕТ:
Высокий паритет
Менопауза
Курение
25

26. Классификация лейомиомы матки (Д.25)

Д.25.0. Подслизистая
(субмукозная) лейомиома
матки
Д.25.1. Интрамуральная
лейомиома матки
Д.25.2. Субсерозная
лейомиома матки
Д.25.9. Лейомиома матки
неуточненная
В 95% узлы расположены
типично (в теле матки),
в 5% узлы располагаются
атипично (в перешейке, шейке
матки и инралигаментарно)
26

27. Миома матки

27

28. Миома матки

28

29. Клиника лейомиомы:

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
нарушение менструальной функции
(меноррагии, метроррагии);
болевой синдром;
ощущение тяжести и давления внизу
живота;
нарушение функции соседних органов;
анемия (постгеморрагическая и
железодефицитная), лейкоцитоз
нарушение гемостаза (при длительности
заболевания более 10 лет);
невынашивание;
бесплодие
29

30. Кровотечение при миоме матки

Нормальная менструальная кровопотеря
составляет 60-80 мл/сутки (кровопотеря
свыше 80 мл/сутки приводит к развитию
ЖДА);
Причины кровотечения: нарушение
сократительной способности матки;
возрастание площади эндометрия за счет
роста опухоли; изъязвление эндометрия при
подслизистой миоме; нарушение
кровообращения в толще мышечной
оболочки; нарушение отслойки эндометрия,
из-за дисгормональных нарушений.
30

31. Осложнения при миоме матки

лейомиосаркома - 0,1%;
некроз узла (пельвиоперитонит) - 7%, чаще
возникают во время беременности;
прижатие шейки мочевого пузыря или
мочеиспускательного канала к симфизу
иногда вызывает развитие ishurii paradoxa;
узлы опухоли могут сдавливать крестцовые
нервы и вызывать боль в пояснице с
иррадиацией в нижние конечности
(корешковые боли - вторичный ишиас).
31

32. Осложнения при миоме матки

развитие миоматозных узлов может
способствовать тромбозу вен малого таза;
заполнение опухолью всего малого таза
может привести к развитию хронических
запоров;
интралигаментарное расположение узлов
приводит к сдавлению и смещению
мочеточников с выраженным их расширением
до области почечных лоханок (гидроуретера,
гидронефроз).
32

33. Диагностика:

1.
2.
3.
4.
5.
6.
сбор анамнеза;
бимануальное влагалищное исследование;
ультразвуковое сканирование органов
малого таза (TA,TV);
определение гемоглобина, гематокрита,
системы гемостаза (CАСС).
гистероскопия (ГСС);
гистеросальпингография (ГСГ).
33

34. Диагностика:

7.
исследование на инфекции, передающиеся
половым путём
мазок на флору;
бакпосев;
ИФА;
ПЦР Real-time (Фемофлор Скрин, Фемофлор 16)
8. биопсия эндометрия (раздельное диагностическое
выскабливание, мануальная аспирация);
9.
лапароскопия;
10. магнитно- резонансная томография;
11. пиелография, рентгенологическое исследование
толстой кишки.
34

35. Показания к хирургическому лечению:

1.
2.
3.
4.
5.
6.
ОМК, приводящее к анемии;
хроническая тазовая боль, снижающая
качество жизни;
субмукозная или интерстициальная миома
с центрипетальным ростом;
межсвязочное и низкое (шеечное и
перешеечное);
увеличение миоматозной матки более
размеров соответствующих 12- недельному
сроку беременности;
быстрый рост (4 недели в год);
35

36. Показания к хирургическому лечению:

5. рост опухоли в постменопаузе;
6. нарушение функции соседних органов;
7. нарушение репродуктивной функции;
8. бесплодие при отсутствиии других причин;
9. некроз и перекрут субсерозного узла;
10. сочетание миомы матки с опухолями
яичников, с аденомиозом, с патологией
эндометрия;
11. подозрение на перерождение в саркому.
36

37. Подходы к лечению миомы матки:

Радикальный – гистерэктомия.
«Нет органа – нет проблемы».
Показания: наличие гигантских миом и
невозможность использования других методов.
37

38.

38

39. Принцип: «нет органа – нет проблемы»

Большинство женщин стремятся во что бы то ни стало
сохранить матку:
Подсознательно наличие матки является элементом
женственности, причастности к женскому полу
Наличие матки дает уверенность в том, что женщина может
родить ребенка и безвозвратное лишение этой функции м.б.
для нее недопустимым
Страх перед проблемами интимного характера.
В организме нет лишних органов!
Матка поддерживает естественное физиологическое
равновесие и удаление ее влечет за собой развитие
так называемого постгистерэктомического синдрома
39

40.

Синдром постгистерэктомии
После гистерэктомии более чем у половины женщин
развиваются вегето-сосудистые, психоневрологические
и сексуальные расстройства
Через год после операции масса тела повышается на
4-6 кг у 30% женщин.
У 80% женщин к концу 3 года после операции
увеличивается масса тела от 5 до 21 кг.
У 70% женщин развивается дисгормональная
гиперплазия молочных желез и резко возрастает риск
развития рака молочных желез
Значительно повышается риск сердечно-сосудистых
заболеваний - повышение АД в 4,4 раза чаще у
больных перенесших гистерэктомию, чем у
аналогичных больных, не подвергшихся операции.
40

41. Подходы к лечению миомы матки:

Консервативно-пластический:
миомэктомия.
Ограничением является отсутствие
технической возможности выполнить
подобную операцию.
Показания:
1.Привычное невынашивание
беременности
2. Миоматозные узлы с
центрипитальным ростом
3. Миома – причина бесплодия
4.Поздний репродуктивный возраст.
Виды хирургического лечения:
-
лапароскопическая
миомэктомия;
гистероскопическая
миомэктомия;
лапаротомическая
миомэктомия;
41

42.

42

43.

43

44.

44

45. Подходы к лечению миомы матки:

Стабильно-регрессионный подход
Прекращение кровоснабжения миоматозных узлов: ЭМА,
трансвагинальная окклюзия, лапароскопическое или
лапаротомическое лигирование маточных артерий.
Противопоказания:
гигантские узлы, пограничные или злокачественные процессы
в гениталиях.
45

46. Эмболизация маточных артерий

Суть ЭМА заключается в прекращении кровотока по ветвям
маточных артерий, кровоснабжающих миому. При этом ветви,
снабжающие здоровую часть миометрия не страдают.
46

47. ЭМА

Эмболизация выполняется в специально оборудованной
рентгенооперационной, оснащенной ангиографическим
аппаратом.
Выполняют эмболизацию не гинекологи, а
эндоваскулярные хирурги. Это связано с тем, что
методика эмболизации требует квалификации в области
сосудистой хирургии и радиологии и непривычна для
оперирующих гинекологов.
Гинекологи отбирают, обследуют, подготавливают
пациенток, а также ведут в послеоперационном
периоде.
47

48. Технология MRgFUS

Технология неинвазивной деструкции тканей
высокоинтенсивным сфокусированным
ультразвуком под контролем магнитнорезонансной томографии.
В результате кратковременного дистанционного
воздействия энергии ультразвука,
сфокусированного в прицельном, посредством МРнавигации, патологическом участке внутри
организма, ткань, которая находится в фокусе USлуча, нагревается до температуры, необходимой
для ее термической деструкции, но при этом
ткани, окружающие фокус, остаются интактными.
48

49. Технология MRgFUS

Показания:
Стандартные показания к лечению
симптомной миомы матки с целью
подготовки узлов к хирургическому
удалению (трансцервикальная
миомэктомия)
Профилактика клинических проявлений
миомы матки
49

50. Подходы к лечению миомы матки:

Временно-регрессивный подход
Суть метода в уменьшении миоматозных узлов до
клинически незначительных размеров (15мм) с
последующей стабилизационным этапом или
наступлением менопаузы.
Индукторы регрессии (агонисты ГРГ, блокаторы
рецепторов к прогестерону) уменьшают размер
узла максимум до 50%. Их нецелесообразно
применять при узлах не более 3-4 см в
диаметре.
50

51. Показания к консервативному лечению:

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
размер матки до 12 недель;
размер миоматозных узлов до 2 см;
отсутствие нарушения функции соседних
органов;
умеренное проявление симптомов;
интрамуральное или субсерозное
расположение узлов;
отсутствие быстрого роста узлов;
отсутствие противопоказаний к
применению препаратов.
51

52. Консервативное лечение. Патогенетические препараты:

1.
Агонисты гонадолиберинов
(клинический
протокол от 21.09.2015 г):
1.1. гозерелин - депо (Золадекс) по 3,6 мг,
подкожно в переднюю брюшную стенку 1
раз в 28 дней;
1.2. трипторелин (Диферилин) - 3,75 мг
внутримышечно 1 раз в 28 дней, в течение
6 месяцев, начиная с 1-го дня
менструального цикла.
1.3. бусерелин (Бусерелин-лонг 3,75 мг - 1 раз
в 28 дней в/м), в течение 6 месяцев,
начиная с 1-го дня менструального цикла.
52

53. Консервативное лечение

2. НПВС (снижают активность ЦОГ-2 и
простагландинов) – ацетилсалициловая кислота,
диклофенак, ибупрофен, кетопрофен, напроксен,
индометацин, пироксикам, мелоксикам, целекоксиб
- Ибуклин – по 400 мг каждые 4 часа;
- Дексалгин (для инъекции 50 мг (1 амп. 2 мл) до 3-х раз в
сутки, суточная доза 150 мг, курс до 2-х дней), далее по 25
мг до 3 раз в сутки, 3-5 дней.
- Нимесил 1 саше 2 раза в сутки, до 15 дней
3. Антифибринолитики (транексамовая кислота) –
препарат 1 линии при АМК (транексам 3-4 г в сутки,
5 дней
53

54. Консервативное лечение

4. Прогестагены
- Гинестрил (мифепристон) по 50 мг в течение
3-х месяцев (при отсутствии субмукозного
роста, ГПЭ, ПЭ) при величине узлов до 3 см в
диаметре
- Эсмия (улипристала ацетат) по 5 мг в течение
3-х месяцев (на этапе предоперационной
подготовки) при величине узлов более 3 см в
диаметре
- ВМС-ЛНГ (Мирена) при сочетанной патологии
эндометрия
54

55. Антигестагены (Гинестрил)

Блокирует рецепторы прогестерона
Тормозит функцию яичников и синтез половых
стероидов без влияния на гипофиз
Подавляет факторы роста опухоли
(отсутствие эффектов прогестерона)
Ингибирует ангиогенез (снижение уровня
сосудистых факторов роста (СЭФР-А) в сыворотке
крови
Клинически:
Уменьшение размеров миоматозных узлов на 4050%
Выраженное снижение кровотока (поданным
допплерометрии)
Аменорея
55

56.

Гинестрил®
ФАРМАКОТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ ГРУППА
G03X блокатор прогестероновых рецепторов
ЛЕКАРСТВЕННАЯ ФОРМА:
таблетки
мифепристон – 50 мг.
Способ применения и дозы:*
внутрь, в разовой дозе 50 мг (1 таблетка),
однократно. Курс лечения – 3 месяца
Условия отпуска из аптек: по рецепту
ФОРМА ВЫПУСКА:
30 таблеток в упаковке (курс: 3-6 месяцев - 3-6
упаковок)
Доказана безопасность при применении в течение
12 мес.
Показания к применению:
Лечение лейомиомы матки
(размером до 12 недель беременности)
*Особенности приема препарата мифепристон назначается с 1 - 3 дни
менструального цикла в ранней
56

57. Эсмия

Улипристал, 5 мг, таблетки
Терапевтический класс:
Селективный Модулятор
Прогестероновых Рецепторов (СМПР)
Показания к применению:
Предоперационная терапия
умеренных и тяжелых симптомов миомы матки
Продолжительность лечения – 3 месяца.
57

58. Эсмия оказывает прямое действие на миоматозные узлы

Уменьшает размеры миома матки
1. Подавляет клеточную
пролиферацию
2. Индуцирует апоптоз
58

59. Эсмия оказывает прямое действие на эндометрий

Останавливает маточные
кровотечения
1. Обеспечивает быстрый и
устойчивый контроль над
маточными кровотечениями
2. Вызывает аменорею
2. Вызывает обратимые и
специфические изменения
эндометрия
«Изменения эндометрия,
Donnez
J, et al. N Engl J Med 2012;366:409−20 (PEARL I)
ассоциированныеDonnez
с СМПР»
J, et al. N Engl J Med 2012;366:421−32 (PEARL II)
59

60. Консервативное лечение

4. Левоноргестрел - рилизинг
система (ЛРС) – Мирена (20 мкг
левоноргестрела).
Использование прогестагенов при
миоме матки оправдано при
наличии ГПЭ, величине миомы до 8
недель; величине узлов до 2,0-2,5
см.
60

61. Консервативное лечение

Механизм действия Мирены:
левоноргестрел приводит к
снижению количества рецепторов
эстрогенов и прогестерона, снижает
активность инсулиноподобного
фактора роста, являющихся одним
из основных индукторов
пролиферации и дифференцировки
клеток эндометрия.
61

62. Консервативное лечение

При использовании Мирены в
репродуктивной системе происходит:
истончение эндометрия;
снижение менструальной кровопотери;
уменьшение продолжительности
менструации;
у 20% женщин - аменорея после 12
месяцев использования Мирены;
сохранение овуляции, в том числе у
женщин с аменореей;
нормальный уровень эндогенного
эстрадиола.
62

63. КОК !

Использование прогестагенов в
составе КОК снижает
симптоматику на 40-50%.
Препараты принимаются с целью
контрацепции до планируемой беременности
или менопаузы
63

64. Физиотерапия при миоме матки:

сочетанная
физикофармакотерапия
(электрофорез с йодистым
калием или цинком).
бальнеотерапия при миоме
матки (радоновые воды,
йодобромные воды).
64

65. Миома матки и беременность

I триместр:
рост миомы;
угрожающий выкидыш;
неразвивающаяся беременность;
кровотечение;
гипоплазия хориона.
65

66. Миома матки и беременность

II триместр:
быстрый рост и нарушение питания
миомы;
низкая плацентация;
ИЦН;
ПН
ПОНРП;
развитие преэклампсии.
66

67. Миома матки и беременность

III триместр:
неправильное предлежание и
положение плода;
угрожающие ПР;
ПН
гипоксия и гипотрофия плода;
преэклампсия.
67

68. Тактика при наличии беременности и миомы матки

Индивидуальная.
Показано назначение: курантила N;
антимикробная и антианемическая терапия
по показаниям.
Родоразрешение: оперативное (объем
операции может быть расширен) и per vias
naturalis.
Способ родоразрешения заранее
обсуждается с пациенткой и составляется
информированное согласие
68

69. Показания к операции кесарева сечения:

1.
2.
3.
расположение миоматозных узлов
в области шейки матки;
наличие больших множественных
узлов;
расположение миоматозных узлов,
препятствующих нормальному
вставлению головки и
продвижению плода
(центрипетальный рост,
подслизистая локализация узла);
69

70. Показания к операции кесарева сечения при миоме матки:

перекрут субсерозного миоматозного
узла;
5. миома матки у пациенток,
перенесших ранее миомэктомию;
6. акушерские показания.
4.
70

71. Показания к миомэктомии во время кесарева сечения:

Субсерозные узлы на тонком основании;
Субсерозные узлы на широком
основании, исключая расположенные на
сосудистых пучках и в нижнем сегменте
матки;
Узлы миомы матки в области разреза на
матке при ОКС.
71