Миома матки. Эндометриоз

1. Миома матки Эндометриоз

Кубанский государственный медицинский
унивеситет
Кафедра акушерства и гинекологии лечебный
факультет
Асс.кафедры, к.м.н. Кравцова Е.И.

2. Миома (фибромиома, лейомиома) матки

Доброкачественная мезенхимальная
опухоль, состоящая из мышечных и
соединительнотканных элементов.
Миома матки является заболеванием
организма в целом, вовлекающим
вследствие патологической афферентной
сигнализации в патологический процесс
систему гипоталамус - гипофиз - яичники кора надпочечников.
Миома матки наблюдается у каждой 4-5-й
женщины в возрасте старше 35 лет. Примерно при
1/3 всех обращений в гинекологические клиники
диагностируется эта опухоль. Согласно
результатам патологоанатомических
исследований миому матки обнаруживают у 3050% женщин.

3. История вопроса

Египет- были выявлены случаи
кальцифицированных миом матки.
Гиппократ назвал их камнями матки, а С.Galen склеромой.
C. Von Rokitansky (1860) и J.M.Klob (1863) ввели
термин "фиброид".
R.L.K.Virchov продемонстрировал
гладкомышечное происхождение этих опухолей и
впервые использовал термин "миома".
T.Billroth предложил называть их миофибромами
Mallory ввел термин "лейомиома".
S.Ashwell (1844) и J.H.Bennett (1845)
окончательно определили термины "миома" и "рак
матки".

4. ЭТИОЛОГИЯ

Е.М. Вихляева и соавт. (1997) выделяют
следующие факторы риска,
способствующие возникновению миомы
матки:
позднее менархе,
обильные менструации,
высокая частота медицинских абортов,
наличие экстрагенитальной патологии
(особенно сердечно-сосудистой).
Воспалительные процессы гениталий

5. Этиология

ожирение - в 64% наблюдений
заболевания сердечно-сосудистой системы - 60%
нарушения со стороны желудочно-кишечнопеченочного комплекса - 40%
гипертоническая болезнь - у 19% больных
неврозы и неврозоподобные состояния - 11%
эндокринопатии - в 4,5% наблюдений.
При оценке риска возникновения миомы матки
прослеживается генетическая
предрасположенность к развитию данного
заболевания .

6. Патогенез

Пролиферацию клеток миометрия и эндометрия могут
вызывать:
1. Дисгормональные нарушения (прогестерон и эстрогены
сочетанно стимулируют пролиферативный потенциал клеток
путем индуцирования факторов роста и их рецепторов, а также
регулируют процессы ангиогенеза)
2. Травматические повреждения клеток, вследствие которых
формируются инфильтраты, состоящие из макрофагов,
лейкоцитов, лимфоцитов и др., индуцируют как факторы,
стимулирующие рост стромы, так и протеолитические
ферменты, разрушающие экстрацеллюлярный матрикс .
3. Воспалительные вирусные заболевания, ингибирующие
апоптоз, что позволяет вирусам закончить цикл репликации до
гибели клетки и тем самым ускорить трансформацию
поврежденных клеток .
4. Другие факторы (механические повреждения ткани,
метаболические нарушения).

7. Стадии развития миомы

Первая фаза характеризуется образованием
классической зоны роста вокруг мелкого сосуда в месте
его дегерметизации, как правило, в денервированном
участке миометрия.
Вторая фаза проявляется превращением зоны роста в
нодозный пролиферат, в котором начинается процесс
дифференцировки пролиферирующих миогенных
элементов.
Третья фаза созревания узла миомы характеризуется
образованием хаотично располагающихся пучков из
гладкомышечных клеток, составляющих
новообразованный пласт чужеродного миометрия
Четвертая фаза характеризуется появлением на
поверхности этого пласта соединительнотканнососудистой капсулы, в которой начинается процесс
пролиферации миогенных элементов сосудистого
происхождения.
В стадии регресса опухоли блокируются процессы
клеточной гиперплазии и гипертрофии и усиливаются
процессы гибели миоцитов.

8. Классификация

По локализации:
миома тела матки - 95%;
миома шейки матки (шеечная) - 5%.
По форме:
интерстициальная (межмышечная) - узел располагается в толще
миометрия;
субмукозная (подслизистая) - рост по направлению к полости
матки;
субсерозная (подбрюшинная) - рост по направлению к брюшной
полости;
смешанная (сочетание двух, трех форм роста). Диагноз должен
отражать сочетание этих форм: субмукозно-интерстициальная,
интерстициально-субмукозная и др.;
забрюшинная - (при экзофитном росте из нижнего сегмента
матки, перешейка, шейки матки);
межсвязочная (интралигаментарная) - между листками широкой
связки.

9. Расположение узлов миомы по отношению к мышечному слою матки.

1.межмышечное
2.подбрюшинное
3. подслизистое
4. центрипетальный
рост

10. Клинические проявления миомы матки

обильные и длительные менструации
дисфункциональные маточные кровотечения,
боли внизу живота и в пояснице (ощущение
тяжести, давления внизу живота)
нарушение функции смежных органов (запоры,
нарушения мочеиспускания).
В ряде случаев, особенно при медленном
развитии миомы, она может протекать без
клинических проявлений и является
диагностической находкой при профилактическом
осмотре, при ультразвуковом исследовании или
во время беременности.
при возникновении осложнений (некроз, перекрут
ножки узла, сращение последнего с тазовой
брюшиной) развивается клиника "острого живота".

11. Причины длительных и обильных менструаций и маточных кровотечений при миоме

Увеличение размеров матки и площади
эндометрия.
Снижение сократительной способности
миоматозно измененной матки.
Нередко сопутствующая миоме гиперплазия
эндометрия.
Увеличение количества венозных сплетений
при миоме.
Изменение сосудистой сети матки.

12. Общий диагностический алгоритм обследования больной:

выделение групп риска развития миомы;
ранняя диагностика по УЗИ;
определение патогенетических факторов миомы на
основании обследования больной с целью выявления
урогенитальных инфекций, оценки состояния иммунной
системы и нейроэндокринно-метаболического статуса,
онкоцитологических исследований и обнаружения
онкомаркеров.
Ультразвуковое сканирование необходимо проводить
женщинам моложе 30 лет из группы риска и всем
женщинам старше 30 лет один раз в год с целью
раннего выявления "молодых" миом - как более
перспективных для консервативного лечения.
Гистероскопия с РДВ матки

13.

14. Лечение миомы матки

Консервативный подход
Хирургические методы
Альтернативные методы

15. Показания к хирургическому лечению

размер матки, превышающий характерный для 12 недель
беременности;
маточные кровотечения, сопровождающиеся хронической гипохромной
анемией;
острое нарушение питания миомы (перекрут ножки субсерозного узла,
некроз опухоли);
абдоминальные и тазовые боли или давление;
быстрый рост опухоли (две и более недель беременности за 6
месяцев);
сочетание миомы с рецидивирующей или атипической гиперплазией
эндометрия, опухолью яичников;
нерегрессирующая и растущая миома матки в постменопаузальном
возрасте;
наличие миоматозного узла в области трубного угла матки, который
является причиной бесплодия (в отсутствие других причин);
привычные выкидыши (в отсутствие других причин);
сдавление соседних органов - мочеточников, мочевого пузыря,
кишечника;
шеечная и шеечно-перешеечная локализация.

16. Хирургическое лечение:

лапароскопическая миомэктомия;
гистероскопическая миомэктомия;
лапаротомия с миомэктомией;
гистерэктомия (лапароскопическая и
лапаротомическая);

17. Лапароскопическая миомэктомия (удаление узлов при сохранении матки)

Показания: субсерозно и интрамурально
расположенные узлы диаметром свыше 2 см, узлы
на ножке, отсутствие эффекта от
консервативной терапии.
Противопоказания: любые заболевания, при
которых противопоказано повышение давления в
брюшной полости, больше трех миоматозных
узлов диаметром более 5 см.; размер матки более
16 недель беременности; миоматозный узел
диаметром более 15 см.

18.

19. Гистероскопическая миомэктомия

Показания: субмукозное (подслизистое)
расположение узла.
Противопоказания: глубина полости матки
более 12 см; подозрение на гиперплазию или
аденокарциному эндометрия; инфекция верхних и
нижних отделов гениталий; тяжелые
заболевания печени, почек и сердца (риск
гиперволемии); подозрение на лейомиосаркому
(злокачественную опухоль).
Лапаротомия с миомэктомией применяется как
альтернатива лапароскопической методике, при
отсутствии данного оборудования в клинике или
соответствующих размерах и количестве
миоматозных узлов. После консервативного
оперативного вмешательства возможно
возникновение новых миоматозных узлов.

20. Гистерэктомия (удаление матки)

Данная операция показана в случае если
все выше перечисленные методы
противопоказаны или оказались не
эффективны.
o
o
o
Лапароскопическая гистерэктомия
Лапаротомическая гистерэктомия
Гистерэктомия влагалищным доступом

21. Консервативное лечение миомы матки заключается в торможении роста опухоли и назначении симптоматических препаратов для лечения

осложнений.
Подбор пациенток для гормонального
лечения так же важен, как и определение
показаний к хирургическому вмешательству.
Гормонотерапию можно назначать женщине
в любом периоде ее жизни. Однако она
противопоказана больным, у которых не
уточнен диагноз, имеется быстро растущая
и субмукозная опухоль, большие размеры
опухоли.

22. Препараты применяемые для консервативного лечения миомы матки

Гестагены /дюфастон,17ОПК, неместран/
МИРЕНА /левоноргестрелсодержащий ВМК/
Комбинированнные оральные
контрацептивы /жанин/
Антигонадотропные препараты /даназол/
Антагонисты прогестерона
/мефипристон/
Агонисты ГнРГ (агонисты
гонадолиберина ) /бусерилин, гозерелин/

23. Альтернативная методика

Эмболизация
маточных артерий

24.

Таким образом, очевидной
является необходимость сугубо
индивидуального подхода к выбору
метода лечения каждой больной.
Совершенно недопустимо
противопоставление
консервативного и хирургического
методов.

25. Клинически незначимые миомы, или миомы малых размеров миоматозные узлы размером до 1,5 см в диаметре.

профилактика их дальнейшего роста.
используются низкодозированные
оральные контрацептивы, содержащие
гестагены третьего поколения или
внутриматочная гормональная система.

26. Место агонистов ГнРГ в терапии миомы матки

Агонисты ГнРГ (аГнРГ) нашли широкое применение у
пациенток с миомой матки. При миоме их применяют с целью:
• остановки кровотечения и коррекции анемии в
предоперационном периоде
• уменьшения кровопотери во время хирургического
вмешательства
• создания условий для использования лапароскопических
методов лечения и улучшения их результатов
• консервативного лечения женщин детородного возраста и
женщин с высоким хирургическим риском
• ослабления боли и уменьшения кровотечений в случаях,
когда нежелательно выполнение экстренного хирургического
вмешательства
• уменьшения размеров опухоли и облегчения выполнения
влагалищной гистерэктомии, если это необходимо.

27.

Эндометриоз – патологический процесс,
характеризующийся ростом и развитием
ткани, идентичной по структуре и функции с
эндометрием, за пределами границ
нормальной локализации слизистой
оболочки тела матки.
Эндометриоз является одним из наиболее
частых гинекологических заболеваний у
женщин репродуктивного возраста: им
страдают 12–50% менструирующих женщин.

28. Патогенез

транслокационная (имплантационная) теория
Имммунологическая теория
метапластическая теория
дизонтогенетическая теория
лимфогенная и гематогенная диссеминация
(метастатическая теория)
ятрогенная диссеминация эндометрия в
брюшную полость

29.

Микроскопически главную особенность
эндометриоидной гетеротопии составляют эпителий и
цитогенная строма, идентичные эндометрию.
(Б.И.Железнов, А. Н. Стрижаков, 1985).
При исследовании ультраструктуры очагов наружного
эндометриоза выявлены некоторые различия в их
строении, касающиеся прежде всего степени
дифференцировки желез, и стромы. Изменения,
коррелирующие с фазой менструального цикла в
высокодифференцированных очагах эндометриоза.
Структура же малодифференцированных очагов (с
наличиием кистозных желез, выстланных кубическим
или низким цилиндрическим эпителием) в течение
цикла не менялась.

30. КЛАССИФИКАЦИЯ

В соответствии с локализацией патологического процесса
выделяют:
1) эндометриоз генитальный:
внутренний
наружный,
2) экстрагенитальный.
К внутреннему эндометриозу относится процесс,
развивающийся в мышечной оболочке матки (аденомиоз),
перешейка и шейки матки.
К наружному относится эндометриоз яичников, труб,
крестцово-маточных связок, широких связок матки,
брюшины позадиматочного и предпузырного пространств.
К экстрагенитальному относится эндометриоз мочевого
пузыря, кишечника, послеоперационного рубца, почек,
легких и других локализаций.

31. Классификация наружного эндометриоза А . Acosta и соавт. (1973).

Малые формы:
• Единичные гетеротопии на тазовой брюшине;
• Единичные гетеротопии на яичниках без наличия
спаечных и рубцовыя процессов.
• Средней тяжести:- Гетеротопии на поверхности одного
или обоих яичников с образованием мелких кист;
• Наличие периовариалыюго или перитубарногд
спаечного процесса нерезко выраженного;
• Гетеротопии на брюшине прямокишечно-маточного
пространства с рубцеванием и смещением матки, но без
вовлечения в процесс толстой кишки.

32. Классификация наружного эндометриоза А . Acosta и соавт. (1973).

Тяжелые формы:
Эндометриоз одного или обоих яичников с
образованием кист размерами более 2 см в диаметре;
-Поражение яичников с выраженными
периовариальными и/или перитубарными спайками;
Поражение маточных труб с деформацией,
рубцеванием, нарушением проходимости;
Поражение тазовой брюшины с облитерацией
прямокишечно-маточного пространства;
Поражение крестцово-маточных связок и брюшины
прямокишечно-маточного пространства с его
облитерацией;
Вовлечение в процесс мочевыводящих путей и/или
кишечника.

33. Степени развития внутреннего эндометриоза

1 степень - прорастание на глубину 1
см.
2 степень - прорастание на глубину
более 1 см.
3 степень - в патологический процесс
вовлечён весь миометрии.
4 степень - вовлечение париетальной
брюшины и соседних органов.

34.

35. Клиника

1. Для эндометриоза характерно длительное, нередко
прогрессирующее, часто рецидивирующее течение,
несмотря на хирургическое и/или гормональное
лечение.
2. Наиболее постоянным симптомом являются боли,
появляющиеся или усиливающиеся в
предменструальные дни и во время менструации; при
длительном и тяжелом течении эндометриоза боли
могут быть постоянными, сопровождаться
поверхностной или глубокой диспареунией. Нередко
болевой синдром появляется в межменструальном
периоде.

36. Клиника

3. Бесплодие - частый спутник эндометриоза.
Сведения о бесплодии при эндометриозе
разноречивы: от 30-40% до 60-80%
составляя в среднем 50% женщин
4. Нарушения менструального цикла в
клинической практике эндометриоза
проявляются альгодисменореей. Для
внутреннего эндометриоза характерны
гиперполименорея, меноррагии

37. Клиника

Эндометриоидные гетеротопии различной формы и
величины темно-красного цвета, могут располагаться
не только на влагалищной части шейки матки, но и в
дистальном отделе цервикального канала.
Проксимальная часть цервикального канала, где
также могут располагаться эндометриоидные
гетеротопии, не доступна для исследования даже при
широком разведении в зеркалах.
В предменструальные дни очаги эндометриоза.
приобретают сине-багровую окраску, увеличиваются
в размере. При кольпоскопии при необходимости
дополненной цервикоскопией и цервикографией
уточняется место и форма поражения.

38. диагностика

-Высокий инфекционный индекс, хроническая
экстрагенитальная патология, частые
стрессовые ситуации, приводящие к
функциональной лабильности гипоталамогипофизарной и иммунной систем, создающей
определенный преморбидный фон.
-Наличие наследственной отягощенности
данной патологией.
-Указание на возникновение заболевания
после патологических родов искусственных и
самопроизвольных абортов, диагностических
выскабливаний и других внутриматочных
вмешательств; диатермокоагуляции шейки
матки, а также операций на матке и придатках.

39. диагностика

-Неэффективность длительного лечения воспалительных
процессов внутренних половых органов.
-Вторичная альгоменорея; болевой синдром,
усиливающийся перед- и во время менструации;
синдром хронических тазовых болей.
-Возникновение усиливающегося циклического болевого
синдрома у девушек с момента менархе.
-Нарушение менструального цикла по типу меноррагий,
пред-, постменструальных кровянистых выделений.
-Бесплодие так называемого "неясного" генеза, т.е. при
проходимых трубах (гистеросальпингография),
овуляторных циклах, фертильной сперме и
положительном тесте пенетрации.

40. Ультразвуковое исследование

Наиболее характерные эхографические
критерии диагностики эндометриоза
(Демидов В.Н. и др.,1994] для
эндометриоидных кист:
- относительно небольшие размеры кист
(до 7 см в диаметре),
- расположение кист кзади и сбоку от
матки,
- наличие средней и повышенной
эхогенности несмещаемой
мелкодисперсной взвеси,
- двойной контур образования.

41. Ультразвуковое исследование

для ретроцервикального эндометриоза характерно:
- наличие плотного образования непосредственно под
шейкой или эксцентрично по отношению к ней,
- неровные и нечеткие контуры образования,
- неоднородность внутренней структуры образования,
- в основном пониженная его эхогенность,
- болезненность при исследовании влагалищным
датчиком,
- при прорастании прямой кишки появление в месте
расположения
регроцервикального эндометриоза в стенке кишки
полулунной или удлиненно овальной формы
эхонегативной зоны толщиной от 0,3 до1,9 см,
протяженностью от 1,0 до 3,5 см.

42. Ультразвуковое исследование

для диффузной формы внутреннего эндометриоза
характерно:
При I степени распространения:
- появление небольших (0,1 см в диаметре) эхонегативных трубчатых структур, идущих от
эндометрия по направлению к миометрию,
- наличие в области базального слоя эндометрия
небольших округлой или овальной формы гипо- и
анэхогенных структур диаметром 0,1-0,2 см,
- неравномерность толщины базального слоя
эндометрия, зазубренность его контура,
- появление в миометрии, непосредственно
прилегающем к полости
матки отдельных участков повышенной эхогенности
толщиной до 0,3 см.

43. Ультразвуковое исследование

При II - III степени распространения:
- преимущественное увеличение передне-заднего
размера матки,
- ассиметрия толщины стенок матки,
- появление в миометрии различной толщины зоны
повышенной эхогенности,
- появление в зоне повышенной эхогенности анэхогенных
включений 0,2-0,6 см или жидкостных полостей,
содеркаших мелкодисперсную взвесь,
- появление в месте патологического образования
множественных средней и низкой эхогенности близко
расположенных полос, ориентированных
перпендикулярно к плоскости сканирования,
- выявление в области переднего фронта сканирования
зоны повышенной эхогенности, зоны в области дальнего
фронта -анэхогенной.

44. Ультразвуковое исследование

При очаговой форме внутреннего эндометриоза отмечаются
появление в одном из участков миометрия зоны повышенной
неоднородной эхогенности с нечеткими и неровными контурами,
преимущественное увеличение одной из стенок матки по
тношению к другой, наличие внутри этой зоны отдельных
округлой или овальной формы включений (кистозных)
диаметром 0,2-0,6 см и кистозных полостей диаметром 0,7-1,5
см.
При узловой форме внутреннего эндометриоза отмечаются
появление в стенке матки зоны повышенной эхогенности
округлой или овальной формы с наличием в ней небольших
анэхогенных включений или кистозных полостей, содержащих
мелко дисперсную взвесь; ровные и не всегда четкие контуры
образования; повышенная эхогенность переднего контура
образования и пониженная возле дальнего; выявление в
патологическом очаге средней и низкой эхогенности близко
расположенных полос перепендинулярно к плоскости
сканирования.

45. гистероскопия

• Гистероскопия является высокоинформативным
современным методом диагностики внутреннего
эндометриоза, проводится на 6-7-й день цикла или
во II фазе при подозрении на гиперпластические
процессы в эндометрии, до и после раздельного
выскабливания.
Гистероскопическая картина характеризуется
неровными шероховатыми стенками матки,
создающими грубый рельеф эндометрия ( за счет
гиперплазии базального слоя); единичными или
множественными отверстиями (свищевые
эндометриоидные ходы) округлой, овальной или
линейной формы по боковым стенкам или в области
дна, иногда картина, напоминает "пчелиные соты".

46. Лапароскопия

Лапароскопия играет важную роль не только при
диагностике эндометриоза, но и при хирургическом
лечении. Широкое применение лапароскопии
показало разнообразие визуальных проявлений
эндометриоза брюшины (от микроскопических белых
папиллярных, везикулярных, красных очагов до
классических черных очагов эндометриоза). При
лапароскопии уточняется диагноз эндометриоидных
кист яичников, оценивается и регистрируется точная
локализация и глубина поражения,
распространенность наружного эндометриоза.

47. Лапароскопия

Гистологическое исследование
биоптатов, полученных при
лапароскопии или лапаротомии
подтверждает диагноз эндометриоза.

48. ЛЕЧЕНИЕ

Лечение генитального эндометриоза должно быть
комплексным, дифференцированным с учетом:
- возраста больной, ее отношения к репродуктивной
функции;
- психоэмоциональных, нервных и вегетососудистых
нарушений;
- локализации, распространенности и тяжести течения
эндометриоза;
- сочетания с гиперпластическими процессами в эндо- и
миометрии ;
- сопутствующей экстрагенитальной патологии;
-противопоказаний и переностимости гормональных
препаратов.
Основные этапы хирургического и гормонального лечения
больных эндометриозом заканчиваются
реабилитационными мероприятиями, направленными на
устранение остаточных нарушений, восстановление
трудоспособности и других видов социальной активности.

49. Абсолютные показания к хирургическому лечению:

1) эндометриоидные кисты яичников;
2) ретроцервикальный эндометриоз;
3) отсутствие эффекта от гормональной терапии,
проводимой в течение 6 мес;
4) вовлечение в патологический процесс других органов и
систем организма с нарушением их функции (кишечник,
мочеточник и др.);
5) гнойное воспаление придатков матки, пораженных
эндометриозом;
6) эндометриоз послеоперационного рубца и пупка;
7) спаечный процесс, сопутствующий эндометриозу и
являющийся основной причиной бесплодия при данной
патологии.

50. Относительные показания к хирургическому лечению.

1) непереносимость гормональных
препаратов, применяемых для лечения
больных эндометриозом;
2) сочетание эндометриоза с некоторыми
аномалиями развития половых органов, чаще
всего рудиментарного замкнутого рога матки;
3) сочетание эндометриоза с фибромиомой
матки, подлежащей хирургическому лечению;
4) генитальный эндометриоз на фоне
неподдающейся лечению анемии.

51. Препараты применяемые для консервативного лечения эндометриоза

Гестагены /дюфастон,17ОПК, неместран/
МИРЕНА /левоноргестрелсодержащий ВМК/
Комбинированнные оральные контрацептивы
/жанин/
Антигонадотропные препараты /даназол/
Антагонисты прогестерона /мефипристон/
Агонисты ГнРГ (агонисты гонадолиберина )
/бусерилин, гозерелин/