Ультразвуковая диагностика. Заболеваний щитовидной железы

1. Ультразвуковая диагностика

Заболеваний
щитовидной железы
Доцент кафедры УЗД ПИУВ-филиал ФГБОУ ДПО РМАНПО
к.м.н. Беренштейн Н.В.

2. Анатомия щитовидной железы

Вес 17-40 г
Окружена фиброзной
капсулой, от которой
отходят
соединительнотканные
трабекулы,
разделяющие железу
на дольки
Интенсивное
кровоснабжение
(около 5 мл/г/мин)

3. Структура щитовидной железы

4. Ультразвуковая картина щитовидной железы в норме

5. Поперечные эхограммы щитовидной железы

6. Оцениваемые параметры

Расположение железы
Контуры железы
Форма долей и железы
Эхогенность
Структура
Размеры и объем
Кровоснабжение

7. Расположение железы

1. Варианты расположения щитовидной железы
Расположение железы
Типичное – в средне-
нижней части шеи
Атипичное:Дистопия
– на разных уровнях пути
естественной миграции в
эмбриональном периоде – по
ходу щитовидно-язычного
протока. Эктопия – в любом
месте организма за пределами
щитовидно-язычного протока и
типичного расположения
(радиоизотопная
сцинтиграфия)

8. Агенезия левой доли

9. Агенезия перешейка и левой доли

10. 2. Контуры железы

Четкие, нечеткие (размытые)
Ровные, неровные (бугристые)
Может быть диагностическим признаком
(тиреоидит, инвазивный рост опухоли)

11. 3. Форма долей и железы

1.
2.
3.
4.
5.
6.
Треугольная
Конусовидная
Плоская
Овоидная
Каплевидная
Четырехугольная
Описание формы может помочь врачамэндокринологам правильно интерпретировать
результаты своего клинического обследования шеи

12. 4. Эхогенность щитовидной железы

Сравнивается с эхогенностью околоушной
слюнной железы данного пациента

13. Повышение эхогенности

При уменьшении количества коллоидного
вещества
Отложение амилоида
Фиброз, кальциноз

14. Снижение эхогенности

Повышение гидрофильности
Повышение коллоида
Увеличение васкуляризации

15. 5. Структура

Оценка базируется на исследовании
внутреннего «рисунка» железы, особенности
кровоснабжения.
Однородная (мелкозернистая до 0,5 мм,
среднезернистая 0,5-1,0 мм, крупнозернистая –
более 1,0 мм)
Неоднородная (локальная, диффузная)

16.

Определения терминологии
Узел – солидное объемное образование с
отчетливо определяемыми границами (простые
коллоидные узлы, кисты, опухоли) и размером
более 4-5 мм
Очаг – локальное изменение каких-либо
характеристик железы с неопределенными
(нечеткими) границами (очаговый тиреоидит,
злокачественное новообразование)

17. Измерение щитовидной железы

Длина – 4,5-5,0 см;
ширина – 1,3-1,8 см;
толщина – 1,3-1,5 см; перешеек – 0,5 см.
V (доли)=длина × ширина × толщина × 0,479 (J.Brunn,1981)
Оценивается только суммарный объем!
Норма: мужчины 7,7 - 25 мл; женщины 4,5 - 18 мл

18. У детей

Нормативы Hegedeus et al.:
Объём железы у детей до 3-х лет = кол-во
лет × 2
От 3 до 18 лет (мальчики) = кол-во лет
От 3 до 18 лет (девочки) = кол-во лет –
1,5–2 см3

19.

Нормативы объёма щитовидной железы у детей
ВЕРХНЯЯ ГРАНИЦА НОРМЫ ТИРЕОИДНОГО ОБЪЁМА (мл)
ВОЗРАСТ (лет)
ДЕВОЧКИ
МАЛЬЧИКИ
ППТ(м 2)
ДЕВОЧКИ
МАЛЬЧИКИ
6
5,0
5,4
0.8
4.8
4.7
7
5,9
5,7
0.9
5.9
5.3
8
6,9
6,1
1.0
7.1
6.0
9
8,0
6,8
1.1
8.3
7.0
10
9,2
7,8
1.2
9.5
8.0
11
10,4
9,0
1.3
10.7
9.3
12
11,7
10,4
1.4
11.9
10.7
13
13,1
12,0
1.5
13.1
12.2
14
14,6
13,9
1.6
14.3
14.0
15
16,1
16,0
1.7
15.6
15.8
(Delange F. et al., 1997)

20. Кровоснабжение щитовидной железы

Вычисляется относительная
площадь кровотока:
ОПТ = Sк/Sж ×100%
Норма – ОПК 2-5%
1 степень усиления
кровотока 11-20%
2 степень – 21-40%
3 степень – >40%
(А.Ю. Кинзерский, 2007)
Оценивают:
Насыщенность
Симметричность
Равномерность

21. Лимфатические узлы

Поверхностные:
подбородочные,
нижнечелюстные и по ходу
внутренней яремной вены
Глубокие: пре- и
паратрахеальные,
надключичные,
предгортанные, по ходу
возвратных и добавочных
нервов.

22. Лимфатические узлы

1 - 4, 8 – яремное
лимфатическое сплетение
(передние и латеральные
глубокие шейные
лимфатические узлы);
5 – надключичные
лимфоузлы;
6 – подчелюстные
лимфоузлы;
7 – подподбородочные
лимфоузлы;
поверхностные
лимфоузлы передней
яремной вены
(цит. по Bruneton J. N.).

23. Диффузные поражения щитовидной железы

24. Увеличение объема щитовидной железы (гиперволюмия)

1 ст - увеличение до 20%
2 ст - увеличение 20-30%
3 ст - увеличение 30-50%
4 ст - более 50%
(В.В.Митьков, «Руководство…», т.2)

25.

Можно иметь небольшой объем
щитовидной железы и тяжелый
тиреотоксикоз и громадный зоб с
гипотиреозом…
Директор Института клинической
эндокринологии, член-корр.РАМН,
д.м.н., проф. Г. А. Мельниченко
Пальпаторно-визуальная шкала ВОЗ, 1994
0 ст. – ЩЖ не пальпируется
1 ст. – ЩЖ пальпируется
2 ст. – ЩЖ визуализируется

26.

Врач УЗД должен ответить на вопрос:
отличается тиреоидный объем от нормы или
нет?
СТЕПЕНЬ ОТКЛОНЕНИЯ МОЖЕТ БЫТЬ
ВЫРАЖЕНА ТОЛЬКО В ПРОЦЕНТАХ
Эта информация имеет второстепенное
значение и необходима для динамического
сравнения на фоне лечения

27. Простой (нетоксический) зоб

Эндемический – диффузное или очаговое увеличение ЩЖ
более чем у 10% населения определенного региона
Спорадический – у жителей неэндемичных районов
ЩЖ не может секретировать
достаточное количество
гормонов для удовлетворения
потребностей организма
Гетерогенность структуры
свидетельствует о далеко
зашедшем заболевании
УВЕЛИЧЕНИЕ
МАССЫ

28. Подострый тиреоидит

Женщины болеют в 3-4 раза чаще мужчин
Чаще в возрасте от 30 до 50 лет
Сезонность заболевания
Перенесенные инфекции: эпидемический
паротит, аденовирус, корь
Потемкин В.В.,1986

29. Подострый тиреоидит

Увеличение ЩЖ, болезненность при
пальпации, повышение температуры,
симптомы тиреотоксикоза
Длительность от 2 месяцев до 1 года
Стадийность: первые 4-6 недель
тиреотоксическая
переходная с нормотиреозом
временный гипотиреоз
восстановительная с нормализацией функции

30. Ультразвуковые признаки

Увеличение долей
Единичные или множественные,
различных размеров
гипоэхогенные участки,
неправильной формы, с
неровными контурами и
однородной внутренней
эхоструктурой
Ткань долей чаще нормальной
эхогенности
Диффузное понижение
эхогенности встречается редко
((около 7%), Фомина И.Ю., 2003)
Регионарная лимфоаденопатия

31.

Эхосемиотика в динамике
По мере выздоровления - уменьшение размеров
пораженных долей
Восстановление эхоструктуры ЩЖ
Исход в фиброз разной степени выраженности около
25% (Фомина И.Ю., 2003)
До лечения
После лечения

32. Хронический аутоиммунный тиреоидит

Генетически обусловленный дефект
иммунокомплексных клеток инфильтрация - деструктивные процессыгипотиреоз
Патоморфологически может быть
увеличение ЩЖ с гипертиреозом или
атрофия с гипотиреозом

33. Клиника

Формы хронического
аутоиммунного тиреоидита
Клиника
Гипертрофическая (Хашимото)
Атрофическая
- диффузная
-диффузно-узловая
-узловая
(Герасимов Г.А., Дедова И.И., 1995)

34. Ультразвуковая картина ХАТ

Облигатные признаки
Диффузное снижение эхогенности разной
степени выраженности
Множественные мелкие гипоэхогенные
очаги
Гиперэхогенные точечные и линейные
включения, как стромальный компонент

35.

Ультразвуковая картина ХАТ
Факультативные признаки:
Увеличение размеров долей, перешейка с
преимущественным увеличением толщины и
ширины долей
Уменьшение размеров или нормальные
размеры
Бугристость задней поверхности
Сглаживание, размытость границы между
передней долей и мышцами шеи

36. Ультразвуковые варианты ХАТ

Диффузная форма: увеличение размеров
долей, перешейка, диффузнонеоднородное снижение эхогенности
Диффузно-узловая форма: появление
различных размеров узлов неотчетливо
отграниченного от остальной диффузноизмененной ткани
Сочетание ХАТ с узловыми образованиями
Очаговая форма ХАТ

37. Диффузная форма ХАТ

Эхосемиотика ХАТ
Диффузная форма ХАТ

38. Диффузная форма ХАТ с увеличением объема

39. Диффузно-узловая форма ХАТ

40. Диффузно-узловая форма ХАТ

41. Диффузно-токсический зоб

Синонимы: Базедова болезнь, болезнь Парри, болезнь Грейвса
У женщин чаще, чем у мужчин
Нарушение иммунологического контроля над количеством и
активностью лимфоцитов
Пролиферация лимфоцитов
Инфильтрация ими щитовидной железы
Инициация выработки антител к тиреоидной ткани
Избыточная секреция гормонов диффузно увеличенной
щитовидной железы
Стимуляция функциональной активности ЩЖ: гиперфункция,
гиперплазия
Не разрушение, а стимуляция органа-мишени

42. УЗ признаки ДТЗ

Увеличение обеих долей преимущественно в
продольном направлении
Вариабельное, чаще незначительное,
снижение эхогенности
Незначительно выраженная неоднородность
эхоструктуры
Отдельные гиперэхогенные включения
Гиперваскуляризация («пожар» в ЩЖ)

43. Отличия ДТЗ от ХАТ

Отсутствует увеличение перешейка
Меньше выражена неоднородность
Не выявляется узловых изменений
Увеличение преимущественно длинника
долей

44.

ДТЗ
ХАТ

45. После лечения мерказолилом, преднизолоном

Начинает напоминать эхо-структуру при
ХАТ
появление разнокалиберных гипоэхогенных
участков
перешеек интактен,
м.б. бугристость задних отделов и четко
дифференцируются передние отделы

46. Диффузно-токсический зоб

47. Клинические рекомендации Российской Ассоциации Эндокринологов по диагностике и лечению узлового зоба

Заключение протокола ультразвукового
исследования не тождественно
клиническому и/или морфологическому
диагнозам, формулируется с учетом
общепринятых классификаций и
терминов.

48. Очаговые поражения щитовидной железы

49. Кисты

Округлая или овальная форма
Ровные четкие контуры
Отсутствие отражений от внутренней структуры
Дистальное псевдоусиление
Боковые акустические тени
Отсутствие васкуляризации - признак
доброкачественности
При наличии густого секрета определяется большое
количество отражений от внутренней структуры

50. Киста щитовидной железы

51. Узловой зоб

Собирательное клиническое понятие,
объединяющее различные по
морфологическому строению узловые
образования ЩЖ, выявляемые с
помощью пальпации и/или любых
инструментальных методов, прежде
всего УЗИ.
Больше 1 см

52. Узловой зоб. Клиническое понятие

Нозологические формы
• Узловой коллоидный разной степени
пролиферирующий зоб
• Фолликулярные аденомы
• Злокачественые опухоли
• «Псевдоузлы» лимфоидной
инфильтрации при ХАТ

53. Узловой коллоидный зоб

Наиболее часто встречаемое узловое образование
Основной морфологический компонент: избыточное
накопление коллоида в полости фолликулов и
пролиферация тиреоцитов
Цитологически от эндемического зоба его отличает
лишь наличие капсулы

54. Узловой коллоидный зоб

Наиболее типично - изоэхогенное образование,
соответствующее структуре и эхогенности нормальной
тиреоидной ткани, нет капсулы, только ободок Халло
При увеличении размеров: происходит повышение
эхогенности, появляются участки, содержащие
жидкость
Независимо от размеров четкие ровные контуры

55. Узловой зоб

В 25% узловой зоб имеет кистозно-солидное
строение
Отложение солей кальция по периферии
образования в 2-4% случаев
В 70-80% случаев гиперплазия является
многоузловой
Примерно в 30% многоузлового зоба
обнаруживаются злокачественные опухоли

56.

Узловой зоб. Эхосемиотика

57. Узловой зоб

Узловой зоб. Эхосемиотика
Узловой зоб

58. Типы сосудистого рисунка узла

1)
2)
3)
4)
Отсутствие или слабая выраженность сигналоваваскулярный
Кровоток по периферии образованияперинодулярный
Смешанный кровоток по периферии и в центре
узла
Только в центре узла-интранодулярный
Наличие смешанного, активного кровотока в узле –
онконастораживающий признак

59. Оценка васкуляризации по отграничительному ободку

Гиперваскулярный узел – гипоэхогенный отграничительный
ободок, симптом «цветной короны»
Средняя степень – 5-6 цветовых пятен
Гиповаскулярный узел – 2-3 цветовых пятна
Аваскулярный – без отграничительного ободка

60. Кровоснабжение узлов

61. Аденомы ЩЖ.

1.
1.Фолликулярная аденома:
— макрофолликулярная (коллоидная) аденома;
— нормофолликулярная аденома;
— микрофолликулярная (фетальная) аденома.
2.
2. Трабекулярно-солидная аденома.
3. Папиллярная аденома.
4. Аденома из клеток Гюртле
3.
(Классификация ВОЗ 1988).

62. Аденомы ЩЖ. Сонографические признаки

Узел чаще одиночный
— форма: овально-округлая, округлая;
— края: ровные;
— контуры: четкие, часто гиперэхогенная капсула;
— эхогенность: в большинстве случаев гипоэхогенные,
реже — изоэхогенные;
— эхоструктура: однородная, иногда анэхогенные,
гиперэхогенные участки;
__ большинство аденом имеет толстый гипоэхогенный
ободок

63.

Ультразвуковые признаки аденомы
Всегда имеются участки неизмененной ткани
ЩЖ
Капсула ЩЖ сохранена на всем протяжении
Кровоток: как правило, смешанного типа
(центральный и периферический), выраженный.
ни один из эхо-признаков не может быть
использован в качестве критерия
доброкачественности узла

64. Аденома щитовидной железы

65. Рак щитовидной железы Классификация по ВОЗ 1998

Фолликулярный рак
Папиллярный рак
Медуллярный рак
Недифференцированный
(анапластический)
Прочие

66. Высокая вероятность РЩЖ

Гипоэхогенность 75-81%
Неправильная форма 70-79%
Кальцинаты 50-75%
Неровные бугристые контуры 55-62%
Дорсальное ослабление УЗ 45-55%
Отсутствие ободка по периферии 85-90%
Гипо-, аваскулярность 60-65%
Котляров П.М., соавт, 2009

67. Низкая вероятность РЩЖ

изоэхогенность
гиперэхогенность очаговых
изменений
наличие ободка Халло
правильная форма

68. Дифференциальный диагноз

Узловой коллоидный зоб
Нетиреоидные узловые
образования
АИТ (гипертрофическая форма)
Подострый тиреоидит (очаговая
форма)

69. Аденома? Рак?

Пункты протокола при наличии
узловых образований ЩЖ
Число узлов
Расположение (по долям, сегментам, отношению к капсуле,
сосудистым пукам, трахее, пищеводу)
Размеры
Форма (овальная округлая, неправильная)
Границы (ровные, неровные)
Контуры (четкие, нечеткие)
Эхогенность
Однородность (кальцинаты, кисты)
Наличие Hallo
Наличие артефактов
По Котляров П.М., соавт, 2009
Васкуляризация

70. Пункты протокола при наличии узловых образований ЩЖ

ФГБУ «Эндокринологический научный центр»
Минздрава России.
Показания к ТАБ
ТАБ не показана при узлах менее 1 см
При отсутствии предикторов
клинической агрессивности РЩЖ:
Повышенный уровень кальцитонина
Наличие мтс в л/у шеи
Семейный анамнез МРЩЖ
Облучение в анамнезе

71. ФГБУ «Эндокринологический научный центр» Минздрава России. Показания к ТАБ

УЗ-семиотика
Оценка факторов
риска РЩЖ,%
Показания ТАБ,
см
высокоподозрительная
70-90
>1
Промежуточноподозрительная
10-20
>1
Мало подозрительная
5-10
>1,5
Крайне низкая степень
вероятности
<3
>2
Доброкачественная
<1
Не показана
Бельцевич Д.Г., Ванушко В.Э

72. Показания к ТАБ

Критерии для выполнения ТАБ
(ГУ МРНЦ РАМН)
Ультразвуковая картина
Вероятный
диагноз
Показания к ТАБ
Солидный узел пониженной эхогенности или изоэхогенный со
множественными микрокальцинатами
ПРЩЖ
Любые размеры
Солидный узел правильной формы с ровными контурами,
однородной структуры
ПРЩЖ,
МРЩЖ
Любые размеры
Солидный узел правильной формы с ровными контурами,
однородной структуры
ФА, ФРЩЖ,
ПРЩЖ, УЗ
≥ 1 см
Солидный узел правильной формы с ровными контурами, с
крупными кистозными участками
ФА, ФРЩЖ,
ПРЩЖ, УЗ
≥ 1 см
Солидно-кистозный узел с нерегулярно расположенными
множественными кистозными участками, микрокальцинатами
ПРЩЖ, УЗ
Любые размеры
Солидно-кистозный узел с множественными кистозными
участками
Редко ПРЩЖ,
УЗ
≥ 1 см
Кистозные образования с небольшим (полиповидным) тканевым
компонентом
УЗ, крайне
редко ПРЩЖ
≥ 1,5 см, быстро растущий
Простые кисты
УЗ
≥ 1,5 см, быстро растущий

73. Критерии для выполнения ТАБ (ГУ МРНЦ РАМН)

продолжение
Ультразвуковая картина
Вероятный
диагноз
Показания к ТАБ
Увеличение щитовидной железы с диффузной
неоднородностью тироидной ткани с мелкими
гипоэхогенными фокусами и гиперэхогенными
линейными включениями
Тироидит
Хашимото
При наличии: микрокальцинатов,
пальпаторно определяемого узла,
выявлении мтс в л/у шеи, при
выраженной отрицательной динамике
(быстрое увеличение) для исключения
лимфосаркомы, недиференцированного
РЩЖ
Многоузловой зоб
Каждый узел оценивается отдельно

74. Критерии для выполнения ТАБ (ГУ МРНЦ РАМН) продолжение

Требования к УЗ протоколам
УЗ классификация узловых образований ЩЖ
должна
• быть понятна клиницистам
(эндокринологам и хирургам);
• базироваться на эхоморфологических
критериях
• четко регламентировать показания к
проведению ТАПБ УО ЩЖ.

75. Требования к УЗ протоколам

Стратификация УЗпризнаков
злокачественности узлов
щитовидной железы
TIRADS
(Thiroid Image Reporting
and Data System)

76. Стратификация УЗ-признаков злокачественности узлов щитовидной железы

EU-TIRADS
основные особенности
Качественная шкала
Учет основных и дополнительных
признаков злокачественности
5 категорий с постепенным
возрастанием риска
Предложен структурированный
протокол

77. EU-TIRADS основные особенности

Основные оцениваемые
признаки
Форма (овоидная/неправильная)
Структура
(кистозная/губчатая/солидная)
Эхогенность
Контуры
Микрокальцинаты

78. Основные оцениваемые признаки

Дополнительные признаки
Изменения лимфатических узлов
Экстратиреоидное распространение
Макрокальцинаты
Васкуляризация
Жесткость при эластографии

79. Дополнительные признаки

EU-TIRADS 2
Узлы кистозной структуры
«губчатые» узлы
Риск рака 0%
ТАБ не выполняется

80. EU-TIRADS 2

EU-TIRADS 3
Овальная форма
Ровные контуры
Средняя/повышенная эхогенность
Риск рака 2-4%
ТАБ> 2 см

81. EU-TIRADS 3

EU-TIRADS 4
Овальная форма
Ровные контуры
Умеренно сниженная эхогенность
Риск рака 6-17%
ТАБ> 1,5 см

82. EU-TIRADS 4

EU-TIRADS 5
≥ 1 признака злокачественности
Неправильная форма
Неровные контуры
Снижение эхогенности
Микрокальцинаты
Риск рака 26-87%
ТАБ> 1 см

83. EU-TIRADS 5

Пример алгоритма
протокола исследования
Оборудование: -аппарат, тип датчика
-факторы, влияющие на визуализацию
Анамнез: -рак ЩЖ в семейном анамнезе
- облучение головы и шеи
- хирургические вмешательства на ЩЖ
- результаты ранее проведенных ТАБ
Результаты: -объем железы
- эхогенность и васкуляризация паренхимы
- узлы (более 5 мм в диаметре, если нет признаков злокачественности)
а) локализация (доля, верхняя, средняя, нижняя треть)
б) размеры (3 размера +/- объем)
в) форма, контуры, структура, гиперэхогенные включения
EU-TIRADS категория
Нумерация и нанесение на «карту щитовидной железы»
Распространение за грудину
Девиация трахеи
Описание л/у

84. Пример алгоритма протокола исследования

Спасибо за внимание