Ультразвуковое исследование поверхностно-расположенных органов и структур. Ультразвуковое исследование молочной железы

1. УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ поверхностно-расположенных органов и структур

Врач ультразвуковой диагностики, к.м.н.,
Штох Елена Анатольевна

2. УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

3.

Показания к проведению
УЗИ молочных желез:
Оптимальный период проведения УЗИ с 5 по 8-й день менструального цикла;
При подозрении на опухолевый процесс
специальной подготовки не требуется;
При подозрении на внутрипротоковый
папилломатоз УЗИ проводят во II фазу
менструального цикла
Дифференциация кист и солидных
образований, выявленных при
пальпации

4.

Показания к проведению УЗИ:
• Исследование
«рентгенологически-плотной»
молочной железы
• Женщины до 35-40 лет
• Беременные и кормящие
женщины
• Дети и подростки
• Период травмы и воспаления
• Грудные/молочные железы у
мужчин

5.

Показания к
проведению УЗИ:
• УЗ- контроль при пункционной биопсии;
• Оценка состояния силиконовых протезов;
• Как дополнение к рентген маммографии
(РМ) у женщин пред- и
постменопаузального периода;
• Как дополнение к РМ при неоднозначных
рентгенологических заключениях

6.

Схематическое строение молочной
железы
Главные протокисегментарныедолевыетерминальныеобщий выводной
проток
Функциональная единица железыжелезистая долька

7.

Регионарные зоны лимфооттока
молочных желез
I - надключичная
область
II - подключичная
область
III - переднегрудинная
зона
IV - подмышечная зона

8.

9.

Диаметр млечных протоков во II фазу
менструального цикла не должен быть
более 3 мм
В I фазу чаще всего протоки не
визуализируются

10.

Квадранты молочных желез

11.

1
2
3

12.

«Часовые» позиции молочных желез

13.

Варианты эхографического изображения
молочной железы в норме
Ювенильный тип
Кожа от 0,5 до 2,0 мм;
Основная масса – мелкозернистая
ткань повышенной эхогенности;
Во вторую фазу м/ц возможна
визуализация млечных протоков;
Соединительнотканные структуры
(связки Купера, фасции и т.д.) не
дифференцируются

14.

Ювенильный тип
Заболотская Н.В., 1999

15.

Ранний репродуктивный тип
Кожа 0,5 - 2,0 мм;
подкожно-жировая клетчатка в виде
небольшого количества гипоэхогенных
образований/единого гипоэхогенного
пласта толщиной 2-3 см;
на фоне фиброгландулярного
комплекса повышенной эхогенности
могут определяться жировые дольки
(гипоэхогенные округлые/овальные
образования с четкими контурами);
Во вторую фазу м/ц визуализируются млечных
протоки диаметром до 2,0-2,5 мм;
Соединительнотканные структуры (связки
Купера, фасции и т.д.) дифференцируются плохо

16.

Ранний репродуктивный тип
(I фаза менструального цикла)

17.

Ранний репродуктивный тип
(II фаза менструального
цикла)

18.

Предменопаузальный тип
Кожа 2,0 - 4,0 мм;
подкожно-жировая клетчатка в виде
округлых гипоэхогенных образований с
наличием соединительно-тканного
компонента по периферии;
уменьшение железистого компонента,
особенно позади соска и в области в/н
квадранта;
на фоне фиброгландулярного комплекса
визуализируются многочисленные участки
гипоэхогенного жира;
Соединительнотканные структуры дифференцируются
четко в виде гиперэхогенных линейных структур и
включений
Заболотская Н.В., 2006

19.

1
2
3
1 – подкожный жир;
2 – железистая ткань;
3 – жировая ткань
Предменопаузальный тип
Заболотская Н.В., 1999

20.

Постменопаузальный тип
Кожа представлена в виде 2-х
гиперэхогенных линий между
которыми определяется
гипоэхогенная структура;
практически вся молочная железа
состоит из жировых долек
Соединительнотканные структуры характеризуются
утолщением связок Купера, наличием гиперэхогенных
линейных включений
Заболотская Н.В., 2006

21.

Постменопаузальный тип

22.

Сосок определяется в виде гипоэхогенного
образования овальной формы
(использована водная насадка)
Заболотская Н.В., 1999

23.

Неопухолевые
изменения молочной
железы

24. Гинекомастия

мужская грудная
железа состоит из
жировой клетчатки и
рудиментарных
фрагментов млечных
протоков
при гинекомастии позади соска
определяется пласт гипоэхогенных структур

25. Гинекомастия

26. Гинекомастия

27.

28.

УЗИ
Солидные образования
Простые кисты
Диффузные изменения
доброкачественного характера
Пункция
под контролем
УЗИ

29.

Дисгормональная
молочная железа
Утолщение и неровность стенок
протоков/увеличение их
диаметра/карманообразные расширения
протоков/наличие гиперэхогенного
соединительнотканного компонента
Диффузная фиброзно-кистозная
мастопатия

30.

Классификация диффузных изменений
молочных желез
Кистозная мастопатия – развитие кист в
молочной железе.
Фиброз молочных желёз – увеличение
соединительной ткани.
Диффузная мастопатия с преобладанием
фиброзного компонента
Смешанная – увеличение соединительной
ткани и молочной железы с наличием
уплотнений.
Узловая мастопатия – болезнь Реклю.

31.

Фиброзно-кистозная мастопатия

32.

Фиброзно-кистозная мастопатия

33.

Дисгормональные
гиперплазии
Участки пониженной эхогенности
(единичные/множественные) с
размытыми контурами, неправильной
формы
Узловая фиброзно-кистозная
мастопатия

34.

Дисгормональная гиперплазия
(узловая форма)
1
1 –участок аденоза

35.

Кисты молочных желез
Отсутствие дистального усиления
различные размеры;
кисты, расположенные среди структур
высокой эхогенности при мастопатии;
кисты с фиброзной капсулой

36.

37.

Атипичные кисты
Длительно существующие/
/рецидивирующие/содержащие кальций
Утолщение стенок/неоднородная
структура/пристеночный компонент
Пункция

38.

Атипичные кисты

39.

Острое воспаление молочной железы
Мастит
Диффузная
форма
Узловая
форма

40.

Острое воспаление молочной железы
Диффузный Мастит
Утолщение и снижение эхогенности
кожи;
Нарушение дифференциации и
повышение эхогенности подкожно-жировой
клетчатки, паренхимы;
Визуализация дилатированных
протоков, лимфатических сосудов

41.

42.

43.

Формирование абсцесса

44.

Осложнения мастита:
•Формирование гнойника;
•Абсцесс;
•Флегмона;
•Деформация железы;
•Процессы некронизации (отмирания)
тканей молочной железы;
•Мастопатия;
•Лимфангиит, лимфаденит,
лимфаденопатия подмышечной области ;
•Сепсис;
•Рак молочной железы.

45.

Травма молочной железы
Острый период
местное утолщение кожи и
повышение эхогенности подкожной
клетчатки;
нарушение дифференциации
составляющих железу тканей;
появление гипоэхогенных участков
(микрокровоизлияний)

46.

47.

Травма молочной железы
Промежуточная фаза
а
б
а - скопление жидкости в передних отделах
железы;
б - гематома
Заболотская Н.В., 1997

48.

Травма молочной железы
Поздняя фаза
Участки склероза
Заболотская Н.В., 1997

49.

Опухоли молочной железы
Доброкачественные
-фиброаденома
- липома
- филлоидная опухоль
- гамартома
- папиллома
- аденома
- лейомиома
Злокачественные

50.

51. Фиброаденомы (< 1 см)

Доброкачественные опухоли молочной железы
Фиброаденомы (< 1 см)
Форма правильная;
Контуры ровные, четкие или нечеткие;
Структура однородная, пониженной
эхогенности
Фиброаденомы (> 1 см)
Форма неправильная;
Контуры ровные, четкие/нечеткие;
Структура неоднородная,
гипоэхогенная;
Гиперэхогенная псевдокапсула

52. Фиброаденома

53.

Фиброаденома.
Дифференциальная диагностика
Жировая долька;
Фиброз;
Склерозирующий узловой аденоз;
Медуллярный рак

54.

Папилломатоз – неопластическое
папиллярное разрастание внутри
млечного протока - доброкачественная
пролиферация протокового эпителия
ТИПЫ
Внутрипротоковый
Внутрикистозный
Солидный
Специфический (многополостной)

55.

Внутрипротоковый папилломатоз.
Солидный тип
Заболотская Н.В., 1997

56.

Внутрипротоковый папилломатоз.
Внутрикистозный тип
Заболотская Н.В., 1997

57.

Злокачественные опухоли
Диффузная форма
(отечно-инфильтративный рак)
Узловая форма
Инфильтративный
тип
Экспансивный
тип

58.

Рак молочной железы. Узловая форма
(Инфильтративный тип роста)
скиррозное «каменистое»
строение с большим количеством
соединительной ткани ;
звездчатая форма;
нечеткость контуров;
наличие акустической тени

59.

Инфильтративный рак

60.

Инфильтративный рак

61.

Рак молочной железы. Узловая форма
(экспансивный тип роста)
округлая/дольчатая форма;
кистозно-солидное строение;
четкие контуры;
дифференциальная диагностика – с
фиброаденомой

62.

а
б
а - медуллярный рак;
б - коллоидный рак
Заболотская Н.В., 1997

63.

Папиллярный рак

64.

Рак молочной железы. Узловая форма
(экспансивный тип роста)
а –продольное сканирование;
б – поперечное сканирование

65.

Рак молочной железы. Отечноинфильтративная форма
Мастит. Диффузная форма

66.

Рак молочной железы.
Отечно-инфильтративная форма
а – В - режим; б – режим ЭД
Заболотская Н.В., 1999

67.

Рак молочной железы.
Отечно-инфильтративная форма
Опухолевый сосуд в режиме ЭД
Заболотская Н.В., 1999

68.

69.

70. Категория 1 BI-RADS 1

• Объемные образования не выявлены.
Нет факторов, указывающих на
злокачественный процесс.
• BI-RADS 1 - вариант возрастной нормы,
когда структура молочных желез
соответствует возрасту, физиологическому
состоянию и конституции пациентки
• Тактика при 1 категории:
скрининговое плановое обследование
согласно возрасту

71. Категория 2 BI-RADS 2

• При обследовании выявлены доброкачественные
образования
• простые кисты (единичные и множественные),
• типичные липомы, атеромы,
• неизмененные интрамаммарные лимфатические узлы,
• типичные фиброаденомы без усиления интра- и
перитуморального кровотока и без признаков
увеличения линейного размера в течении 6 месяцев,
• стабильные олеогранулемы без отрицательной
динамики в течении 6 месяцев
Тактика ведения: скрининговые исследования до 50 лет
через 2 года, старше 50 лет каждый год на предмет
выявления рака молочной железы

72. Категория 3 BI-RADS 3

• Доброкачественные изменения с
вероятностью наличия рака не более 2%:
• впервые выявленные фиброаденомы без усиления
интра- и перитуморального кровотока,
• зоны узловой гиперплазии паренхимы без наличия
микрокальцификатов,
• отечно-инфильтративные формы мастита,
• абсцессы молочной железы,
• кисты с признаками воспаления
• Тактика ведения: контрольное обследование после
курса консервативного лечения или через 3 месяца
Отрицательная динамика - через 3 месяца или после
курса терапии
BI-RADS 4.
• Положительная динамика или картина стабильна
BI-RADS 2.
!!! В BI-RADS 3 пациенты могут находиться не более 6
месяцев: далее BI-RADS 4 или BI-RADS 2

73. Категория 4 BI-RADS 4

• Фиброаденомы более 3 см (для исключения
или подтверждения листовидного характера
опухоли);
• фиброаденомы любого размера с
увеличением линейного размера более чем на
5 мм при динамическом наблюдении;
• фиброаденомы с усилением интра- и
перитуморального кровотока;
• фиброаденомы с неровными контурами,
ослаблением эхосигнала и нечеткой
визуализацией заднего контура или наличием
микрокальцификатов

74. Категория 4 BI-RADS 4

Тактика ведения при BI-RADS 4:
морфологическая верификация
диагноза (трепан биопсия) или ТАБ
(при жидкостных образованиях/при
невозможности выполнения
биопсии)

75. Категория 5 BI-RADS 5

• устанавливается при выявлении явных
признаков рака с вероятностью выше 95%.
• Тактика: показана морфологическая
верификация диагноза для определения
гистологических и иммуногистологических
особенностей опухоли.
• При получении доброкачественных или
сомнительных результатов биопсии,
образование относят к BI-RADS 4

76. Категория 6 BI-RADS 6

• BI-RADS 6: диагноз рака ранее уже
доказан морфологически.
• Эту категорию устанавливают перед
началом проведения специального лечения,
включающего неоадьювантную
химиотерапию, хирургическое лечение и т.д.

77.

Эластография молочных желез
– это технология ультразвукового исследования,
оценивает эластичность тканей определённого органа.
которая
В маммологии эластография используется при определении
раковых опухолей в молочных железах и имеет целый ряд
неоспоримых преимуществ:
• Быстрая
диагностика
и
дифференцирование
доброкачественных и злокачественных образований в
молочной железе.
• Информативный результат обследования в кратчайшие сроки.
• Нет необходимости проводить биопсию в случае обнаружения
доброкачественной опухоли.
• Не требуется предварительная подготовка к обследованию.
• Процедура абсолютно безболезненная.

78.

Принцип работы при УЗИ с эластографией
Доброкачественные
образования
(кисты,
фиброзы) имеют высокую эластичность. Раковые
клетки более жёсткие (в десятки раз может
превышать норму эластичности тканей), поэтому
их структура на экране монитора выглядит иначе.
Во время УЗИ специальный луч аппарата
«сканирует» ткани исследуемого органа, оценивая
эластичность каждого участка. Далее с помощью
особой программы на экран монитора выводится
изображение. Зелёным и красным цветом на
экране
окрашиваются
эластичные
ткани
(здоровые), синим – жёсткие (злокачественные).

79.

Узи с эластографией в маммологии
используется в следующих случаях:
При наличии пальпируемого образования в
молочной железе для уточнения его природы.
Для
уточнения
диагноза
при
наличии
образования,
схожего
с
кистой
или
фиброаденомой.
Исследование образований в молочных железах,
которые нельзя обнаружить методом пальпации.
Мастит, склерозирующий аденоз, кальциноз
молочных желез.
Обследование регионарных лимфатических узлов
при их воспалении или увеличении.

80. УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ИМПЛАНТАТОВ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Штох Е.А. врач ультразвуковой диагностики, к.м.н.

81. МАММОПЛАСТИКА

ВИДЫ ОПЕРАЦИЙ
• Мастопексия (подтяжка груди )
• Увеличивающая маммопластика
(увеличение груди )
• Редукционная маммопластика (уменьшение
груди )
• Коррекция сосково-ареолярного комплекса

82. Увеличивающая маммопластика

• Увеличение груди (эндопротезирование
молочной железы) – наиболее популярный вид
маммопластики, производится путем
установки импланта под грудной мышцей или
молочной железой.
• В настоящее время используются силиконовые
грудные имплантаты, которые отличаются
наполнителем (оболочка любого вида
имплантатов – силиконовая).

83. Редукционная маммопластика

Уменьшение груди осуществляется
несколькими способами:
• проведением липосакции
• резекцией избыточной жировой,
железистой ткани
• Как правило, уменьшение груди
проводится с одновременной ее
подтяжкой

84. Мастопексия

• Подтяжка груди позволяет улучшить форму и
высоту молочных желез.
• Операция заключается в удалении части
растянутой кожи и формировании правильной
формы груди за счет перемещения соска и
ареолы в другое положение.
• Иногда мастопексия дает визуальный эффект
увеличения размера груди из-за
перераспределения тканей молочной железы

85. Коррекция сосково-ареолярного комплекса.

• Устранение различных дефектов
сосково-ареолярного комплекса,
изменение формы и размеров сосков и
ареола могут проводится, как
одновременно с эндопротезированием
молочной железы или редукционной
пластикой, так и как самостоятельное
хирургическое вмешательство

86.

ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕ
• Эндопротезы в России используют более
60 лет
• Первые эндопротезы были заполнены
физ.раствором или жидким силиконом
• С тех пор изобрели несколько сотен
типов ЭП

87. Виды силиконовых протезов

Текстурированный
сферический эндопротез
молочной железы
Гладкокапсульный каплевидный
эндопротез молочной железы.
Гладкокапсульный сигарообразный
эндопротез голени

88. Изображение капсулы имплантата in vivo и in vitro

а, б – в эксперименте гладкокапсульный и текстурированный.
в, г – после протезирования гладкокапсульный (трехслойный) и
текстурированный (двухслойный).

89. ЭНДОПРОТЕЗ

90. Варианты доступа

91. Способы установки имплантов

• Под железу, применяется при наличии
достаточного количества ткани для скрытия
имплантата.
• Под мышцу.
• Комбинированный метод используется при
недоразвитости железистой ткани: имплантат
внедряется в канал между верхней частью мышцы
и нижней частью молочной железы.

92.

• Диагностика осложнений
эндопротезирования основана на
ультразвуковом исследовании в качестве
скринингового обследования и
динамического контроля.
• Как дополнительный и уточняющий метод
используется МРТ

93. Определение места установки силиконового эндопротеза

Ретропекторальное расположение СЭ
– по краю определяется расщепление
мышечного массива.
Ретропекторальное расположение -
Ретромаммарное расположение СЭ –
весь мышечный массив уходит под
ЭП
Ретромаммарное расположение СЭ – под
тканью молочной железы.

94. Ранний послеоперационный период

Волнистые контуры эндопротеза

95. 2 недели после увеличивающей маммопластики

Вокруг ЭП определяется небольшое количество
жидкости.

96. Осложнения эндопротезирования

• Изменение положения ЭП
• Контрактура
• Перикапсулярный фиброз
• Воспаление
• Гематома
• Формирование грыжи
• Дольчатость контура
• Разрыв стенки имплантанта

97. Деформация и смещение после пластики

98. Осложнения после маммопластики

99. Серома

Серома по краю протеза
Нагноившаяся серома, в
окружающих тканях
гиперваскуляризация

100. Серома

Больная К, 24 года
Серома (1), симулирующая
картину внутреннего
разрыва СЭП;
Перипротезная фиброзная
капсула обозначена
стрелками;
Прилежащие к ней мягкие
ткани неравномерно
пониженной эхогенности
из-за воспалительного
отека

101. Формирование перипротезной фиброзной капсулы

В течение месяца после операции
формируется тонкая фиброзная капсула
толщиной 0,2 – 0,4 см.
Толщина ее со временем не меняется

102. Перипротезная фиброзная капсула 1 вариант

Через 12 месяцев перипротезная капсула (одиночные стрелки)
располагается параллельно капсуле силиконового эндопротеза (двойные
стрелки) и отделена от нее нитевидной полоской жидкости

103. Формирование перипротезной фиброзной капсулы вариант 2

Выраженная волнистость контура ЭП (двойные стрелки)
повторяет контур перипротезной фиброзной капсулы (одиночные
стрелки). Между ними тонкая полоска жидкости

104. Формирование перипротезной фиброзной капсулы вариант 3

Площадь поверхности фиброзной капсулы меньше площади поверхности
капсулы ЭП

105. Начальные признаки капсулярного фиброза

Определяется утолщение и повышение эхогенности перипротезной
фиброзной капсулы.

106.

Капсулярный фиброз
Деформация из-за
недостатка
собственной ткани и
неправильно
подобранного
импланта

107.

Капсулярный фиброз
(контрактуры)

108. Соответствие Уз-признаков капсулярного фиброза классификации по Бейкеру

109. Капсулярный фиброз

Таким образом, результаты
ультразвукового исследования позволяют
выявлять начальные проявления
капсулярного фиброза в виде
неравномерного утолщения и повышения
эхогенности фиброзной капсулы

110. Капсулярный фиброз

При развитии капсулярного фиброза
выявляется стойкая волнистость
контура эндопротеза, неравномерная
эхогенность и неравномерное
утолщение фиброзной капсулы,
превышающее 0,5-0,6 см

111. Капсулярная контрактура и капсулярный фиброз ( IV степень по Бейкеру)

Утолщенная плотная фиброзная
перипротезная капсула вызывает
Вокруг плотной фиброзной капсулы
выраженное ослабление ультразвука выявляются гиперэхогенные
(за капсулой фрагментированная
участки с акустической тенью.
акустическая тень).

112. Капсулярная контрактура

ЭП измененной формы, с грубыми складками, подворотами;
эхогенность капсулы повышена, нарушена дифференцировка ее
слоев

113. Капсулярный фиброз и капсулярная контрактура

МР маммография
Утолщенная фиброзная капсула сдавливает имплантат.
Глубокие грубые складки деформируют СЭП;
Выявляется сращение измененной фиброзной капсулы с окружающими
мягкими тканями

114. Осложнение маммопластики

Слева – перипротезная фиброзная капсула
Справа – силиконовый эндопротез

115. Надрывы и расслоение внутренней оболочки капсулы силиконового эндопротеза

Неоднородное внутреннее содержимое в ЭП.

116. Разрыв эндопротеза

117. Внутренний разрыв силиконового эндопротеза

МР маммография:
внутрикапсулярный разрыв ЭП
УЗ исследование: дефект
капсулы ЭП с выходом
содержимого в полость
перипротезной фиброзной
капсулы без нарушения ее
целостности

118. Надрывы и расслоение внутренней оболочки капсулы СЭП

Неоднородное внутреннее содержимое в ЭП

119. Варианты внутреннего разрыва СЭП без выхода содержимого за пределы фиброзной капсулы

Деформированный имплантат обозначен стрелками

120. Варианты наружного разрыва СЭП

В ткани молочной железы выявляются неоднородные жидкостные структуры

121. Инфицирование ложа после увеличивающей маммопластики с последующим развитием острого мастита

Воспалительный процесс в ложе с локальным усилением сосудистого
рисунка мягких тканей. Переход воспаления на ткань собственно молочной
железы (гипоэхогенные зоны с измененной структурой железы)
В зоне острого мастита локальное усиление сосудистого рисунка

122. Острый мастит

В ткани молочной железы множественные гипоэхогенные участки и
локальное усиление сосудистого рисунка;
Ретропекторально определяется фрагмент двухслойной капсулы
текстурированного СЭП (двойные стрелки);
Между мышцей и капсулой ЭП располагается локально утолщенная до 0,5
см фиброзная капсула неравномерной эхогенности, (стрелка +…+)

123. Липонекроз

Дифференцировать с
маститом, раком молочной
железы !!!
Локальное усиление сосудистого рисунка в зоне липонекроза в
проекции железистого треугольника.

124. Инъекционные методы

• История применения инъекционных
методов ликвидации возрастных
изменений лица (жидкий силикон) или
увеличения молочных желез (жидкий
парафин) насчитывает более 100 лет

125. Безкапсульный силикон

126. Частота выявлений осложнений после полиакриламидных гелей

127. Период возникновения осложнений после инъекционной гелиевой пластики

молочная железа
ноги
лицо
годы

128. Осложнение инъекционной гелиевой пластики. Уплотнение геля

В ретромаммарном пространстве

129. Осложнения

Миграция геля из ретромаммарного пространства в ткань
молочной железы с формированием гелеом и проникновением в
млечные протоки.

130.

Миграция геля из ретромаммарного
пространства
Гель в межмышечных
пространствах и грудных
мышцах
Гель в большой
грудной мышце
Миграция геля в мягкие
ткани и лимфатический узел
в подмышечной области

131. Гелеома

• Одним из осложнений гелевой пластики
мягких тканей, требующих хирургической
коррекции, является формирование гелеом.
• Гелеома – это инкапсулированное
отграниченное скопление геля, внутрь
которой прорастает соединительная ткань и
кровеносные сосуды.

132. Гелеомы

Без признаков
воспаления
С признаками
воспаления

133. Структура гелеом

• В 60% случаев гелеомы имели вид ячеистого
образования с множественными гиперэхогенными
перегородками, в которых лоцировались единичные
кровеносные сосуды
• в 30% - анэхогенного кистозного образования;
• в 5% - солидного образования с четкими контурами,
неоднородным содержимым неравномерно
повышенной эхогенности
• в 2% - гипоэхогенного образования с нечеткими
контурами, акустической дорсальной тенью и
радиальным направлением кровеносных сосудов
Фисенко Е.П.,Старцева О.И.
Российский научный Центр хирургии
им. акад. Б.В. Петровского.

134. Гелеома

• В молочной железе гелеомы могут
симулировать наличие кист, абсцессов,
фиброаденом и рака
• Дифференциальный диагноз проводится по
локализации выявленного образования, форме,
эхоструктуре и его сосудистому рисунку
• Чувствительность УЗИ в выявлении гелеом
молочной железы составила 98,7%,
специфичность - 80,0%
Фисенко Е.П.,Старцева О.И.
Российский научный Центр хирургии
им. акад. Б.В. Петровского.

135. Варианты изображения гелеом

Очаговые и смешанные
формы

136. Варианты изображения гелеом, симулирующих полостное образование молочной железы

137. Гелеомы, симулирующие злокачественную опухоль

138. Молочная железа

Фрагменты геля через 2 недели
после реэндопротезирования
Через 9 месяцев фрагменты геля
увеличились в объеме, деформируют
контур СЭП

139.

Неоднородный гель в
ретромаммарном
пространстве
Миграция геля в
подмышечные области
Миграция геля в ткань
молочной железы с
формированием гелеом
Предоперационная
разметка ультразвуковых
находок

140. Статистика осложнений

• •30% женщин - разрыв импланта.
• •40% пациенток недовольны результатами первой
маммопластики и прибегают к коррекции повторно
• •Больше 50% пациенток в течение 3 лет после
коррекции обращаются к врачу по поводу
возникновения одного из осложнений
• •По некоторым данным силиконовые эндопротезы
повышают риск возникновения лимфомы
(онкопатология) в 18 (!) раз
• •Даже если не возникло никаких осложнений, через 510 лет импланты нуждаются в замене, потому что они
изнашиваются

141. БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ!

142. Ультразвуковая диагностика заболеваний щитовидной и паращитовидных желез

143. Показания к ультразвуковому исследованию щитовидной железы

• Диффузное или локальное увеличение
щитовидной железы (выявленное при
пальпации)
• Подозрение на нарушении функции
• Подозрение на атипичное расположение
• Болевой синдром в области шеи
• Контроль лечения диффузного
нетоксического зоба
• Состояние после операции на щитовидной
железе

144.

145.

146.

147.

148.

149.

150.

151.

152.

153.

154.

155.

156.

157.

158.

159.

160.

161.

162.

163.

164.

165. Типы анатомического строения щитовидной железы

• I тип - разница между
переднезадним размером
и шириной доли
практически отсутствует
(встречается в 80%)

166. Типы анатомического строения щитовидной железы

• II тип - преобладание
переднезаднего размера
над шириной доли
(встречается у 10-12 %
пациентов)

167. Типы анатомического строения щитовидной железы

• III тип - у 8-10% пациентов
ширина долей существенно
больше переднезаднего
размера

168. Определение объема щитовидной железы

• длина каждой доли (с)
• Формула расчета объема доли и железы:
Vпр.д. = a*b*c* 0.479
Vлев.д. = a*b*c* 0.479
Vщж = Vпр.д. + Vлев.д.
Верхняя граница нормы:
• женщины 18 мл
• мужчины 25 мл

169. При ультразвуковом исследовании щитовидной железы оцениваются:

Железа в целом
- Расположение железы
- Размеры, контуры. форма, эхоструктура
Внутриорганные изменения
- диффузные /очаговые изменения
- расположение и количество образований
- контуры, размеры и структура образований
Состояние регионарных зон лимфооттока и
взаимоотношение железы с окружающими
структурами

170. Эхогенность щитовидной железы

• Нормальная
• Повышенная (преобладание
соединительно-тканного компонента)
• Пониженная (увеличение коллоида в
клетке, экссудативный компонент при
воспалении и т.д.)
• Эхогенность тиреоидной ткани сравнивается с
эхогенностью околоушной слюнной железы

171. Заболевания щитовидной железы

1/3 населения – узловые образования
менее 10 % - злокачественные

172.

173.

174.

175.

176.

177.

178.

179.

180.

181.

182.

183.

184.

185.

186. Классификация TI- RADS (Thyroid Imaging Reporting and Data System)

Показания к тонкоигольной аспирационной
биопсии

187.

188. ОСНОВНАЯ ЗАДАЧА TI-RADS:

Из выявленных узловых образований
выбрать очаги, подозрительные на
злокачественные, для дальнейшего
проведения биопсии ТАБ

189.

190.

191.

192.

* В 2009 году Eleonora Horvath с соавторами опубликовали
результаты 8-летнего исследования, целью которого было
создание единой УЗ-классификации узловых образований в
щитовидной железе. Авторы проанализировали УЗ-картины
1959 пациентов с узловыми поражениями щитовидной
железы. Всем пациентам была проведена тонкоигольная
аспирационная биопсия, а затем проанализирована
корреляция результатов цитологического и гистологического
исследования и найденных УЗ-критериев. На основе этих
данных была создана классификация TI-RADS
1.EU- TIRADS
(EUROPEAN Thyroid Imaging Reportig and Data
System)

193.

В 2011 году Jin Young Kwak с соавторами
предложили более простую в использовании
модель, основанную на подсчете количества
подозрительных ультразвуковых признаков.
Эта модель была названа
2. К-TIRADS (Korean Thyroid Imaging
Reporting and Data System)

194.

В марте 2017 года Journal of American College of
Radiology опубликовал новую версию TIRADS (ACR TI-RADS) и рекомендации к ее
использованию. Еще более упрощенная, новая
схема подразумевает, что каждому
приведенному признаку будет присвоено
определенное количество баллов, а затем по
результатам подсчета найденное образование
можно будет отнести к одной из существующих
категорий.
3. ACR TI-RADS (American College of Radiology
Thyroid Imaging and Data system)

195.

EU- TIRADS (EUROPE) – учитывает доп. признаки
(сумма баллов), биопсия узлов > 2.0 см в d
ACR TI-RADS (USA) – биопсия узлов среднего риска
>2,5 см, умеренного риска >1.5 см в d
К-TIRADS (KOREA) – биопсия узлов >1 см в d
!!!Образования высокого риска - биопсия > 1 см (все
классификации)
Модификации Ti RADS:
- Французская
- Корейская
- Чилийская
- Украинская

196.

197.

В настоящее время в процессе
разработки Российские Рекомендации
TI-RADS, которые будут учитывать
критерии предложенных другими
странами классификаций

198.

EU- TIRADS
(EUROPEAN Thyroid Imaging
Reportig and Data System
Европейская система стратификации
риска узлов щитовидной железы

199.

200.

Основные оцениваемые признаки:
o Форма (овоидная/неправильная)
o Структура (кистозная/губчатая/солидная)
o Эхогенность
o Контуры
o Микрокальцинаты

201.

202.

Основные особенности
EU- TIRADS
- «Качественная шкала»
- Учет «основных» и «дополнительных» признаков
злокачественности
- 5 категорий с постепенным возрастанием риска
- Стандартный лексикон
- Определение показаний к ТАБ
- Рекомендации при многоузловом зобе
- Предложен структурированный протокол

203.

EU- TIRADS
(EUROPEAN Thyroid
Imaging Reportig and Data
System
Примеры:

204.

205.

206.

207.

208.

EU – TIRADS
(Европейская классификация)
Преимущества
- Простота и удобство в
практике
- Дает четкие
рекомендации по
показаниям к
пункционной биопсии
Недостатки
- Уравнены разные по
значимости
подозрительные Узпризнаки
- Изоэхогенные раки
щитовидной железы
будут пропунктированы
только с диаметра более 2
см

209.

ACR TI-RADS
(American College of Radiology
Thyroid Imaging and Data system)
Рекомендации комитета TI-RADS Американской
Ассоциации Радиологов, 2017 г.

210.

211.

212.

213.

214.

215.

216.

217.

218.

ACR – TIRADS
(Американская классификация)
Преимущества
Недостатки
- Узловые образования
оцениваются по всем
уз-признакам
- Трудоемко для
практического
применения
- Дает четкие
рекомендации по
показаниям к
пункционной биопсии
- Раки железы кистозносолидной структуры
попадают в TR 2 и TR 3,
что означает отсутствие
показаний к ТАБ или с
диаметра более 2,5 см

219.

К-TIRADS
(Korean Thyroid Imaging
Reporting and Data System)
/ France
Корейская система стратификации риска узлов
щитовидной железы

220.

221.

В таблицу TI-RADS не включены узлы,
ультразвуковые характеристики которых имеют
высокую степень достоверности
ДОБРОКАЧЕСТВЕННОГО
НОВООБРАЗОВАНИЯ !!!!!!!!
- Равномерный гиперэхогенный узел
- Псевдоузловые гиперэхогенные
образования, разделенные гипоэхогенными
ободками при тиреоидите Хашимото

222.

К-TIRADS
(Korean Thyroid Imaging
Reporting and Data System)
/ France
Примеры:

223.

224.

225.

Классификации TI-RADS
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Все три системы используют сходный ультразвуковой лексикон, но
существенно отличаются по классификационным категориям
Не одна из систем не позволяет существенно сузить показания к
пункционным биопсиям без риска ухудшения выявления рака ЩЖ.
Наиболее радикальной и безопасной в этом плане является К-Tirads
Все три системы побуждают врачей УЗД к оценке вероятности наличия
рака ЩЖ, а не только к созданию описательного протокола
Все три системы позволяют стандартизировать протокол Узисследования, что улучшает взаимопонимание между врачами разных
специальностей, занимающихся диагностикой и лечением узлового зоба и
рака щитовидной железы.
Более простыми и удобными для практического использования являются
EU – TIRADS и K-TIRADS
Для эффективного использования любой системы TI-RADS необходимо
четкое понимание возможностей и ограничений этих систем.

226.

Доброкачественные
заболевания
щитовидной
железы

227. Доброкачественные заболевания щитовидной железы

o Диффузные поражения (гиперплазия
/диффузный зоб)
o Тиреоидиты
o Очаговые поражения щитовидной железы
- узловой зоб
- кисты
- аденомы

228. Диффузный нетоксический зоб

Увеличение объема (обязательный признак)
Эхогенность обычная (или слегка снижена)
Структура гомогенная,
при длительной йодной недостаточности может
отмечаться неравномерная гиперплазия
фолликулов
Заключение: Тиреомегалия /диффузное
увеличение щитовидной железы

229.

Диффузный нетоксический зоб

230. Диффузный токсический зоб

1. Увеличение размеров долей
2. Снижение общей эхогенности паренхимы
3. неоднородность структуры
4. Контуры долей ровные, четкие
5. При ЦДК повышение васкуляризации
Заключение: Тиреомегалия. Структурные
изменения щитовидной железы

231. Диффузный токсический зоб

232. Клинический диагноз: диффузный токсический зоб

1. Увеличение размеров долей преимущественно длиника
2.Умеренное снижение общей
эхогенности паренхимы
3. Менее выраженная
неоднородность структуры
(отличие от АИТа)
4. Контуры долей ровные, четкие
5. При ЦДК повышение
васкуляризации, увеличение
скорости кровотока

233. Аутоиммунный тиреоидит

1. Снижение эхогенности различной степени
2. Диффузная неоднородность паренхимы от
мелкоточечных включений до выраженных
гиперэхогенных структур по типу
соединительнотканного замещения
К непостоянным признакам относятся:
Увеличение размеров долей преимущественно передне-заднего размера и
ширины;
бугристость задней поверхности

234.

Аутоиммунный тиреоидит

235. Узел в ЩЖ - определение

• Узел-это очаговое образование в
щитовидной железе размером от 0,5 см и
более, определяемое пальпаторно и /или
при помощи визуализирующего метода
сканирования

236.

237.

Узловой зоб

238.

Заболевания паращитовидных желез
Гиперпаратиреоз — заболевание эндокринной
системы, обусловленное избыточной
продукцией паратгормона вследствие
гиперплазии паращитовидных желез или их
опухолевого поражения и характеризующееся
выраженным нарушением обмена кальция и
фосфора

239. Классификация гиперпаратиреоза

• Первичный
• Вторичный (вторичная гиперфункция и
гиперплазия паращитовидных желез при
длительной гипокальциемии и
гиперфосфатемии)
• Третичный (автономно функционирующая
аденома паращитовидной железы,
развивающаяся на фоне длительно
существующего вторичного
гиперпаратиреоза)

240. Гиперплазированные паращитовидные железы

Верхние и нижние паращитовидные железы в
поперечном (а) и продольном сечении (б)

241. Рак щитовидной железы

242. Клинические симптомы, характерные для рака щитовидной железы

1.
2.
3.
4.
5.
Быстрый рост узла
Плотная консистенция узла
Парез голосовых связок
Увеличение регионарных лимфатичеких узлов
Случаи медуллярного рака в семье
СОВПАДЕНИЕ ДВУХ (ИЛИ БОЛЕЕ)
КРИТЕРИЕВ ЯВЛЯЕТСЯ ПОКАЗАНИЕМ
К СРОЧНОЙ ОПЕРАЦИИ

243. Группа риска по раку ЩЖ с узлом любого размера

• Пациенты, проживающие на радиационнозагрязненных территориях
• Пациенты, получавшие ранее облучение
головы и шеи с лечебными целями
• Пациенты, имеющие случаи рака ЩЖ в
семье (особенно медуллярного)
• Все мужчины
• Все дети

244. Эхографические признаки, указывающие на возможность злокачественного характера очаговых изменений ЩЖ

Признак
Гипоэхогенность
Неправильная форма
Кальцинаты
Нечеткость капсулы
Отсутствие ободка по периферии
Частота встречаемости
75-81 %
70-79%
50-75%
50-54%
85-90%

245.

Рак щитовидной железы
78-85% - папиллярная карцинома
10-14% -фолликулярная карцинома
≈ 4-5% - медуллярная карцинома

246.

247.

248.

249.

250.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Ультразвуковое исследование позволяет с высокой
точностью (94%) выявлять образования в
щитовидной железе. Однако в дифференциации
доброкачественных и злокачественных образований
возможность метода значительно ниже:
• Чувствительность 74-75%
• Специфичность 61%
Это диктует необходимость использования
пункционной биопсии при очаговых поражениях
щитовидной железы.

251. Лечение и наблюдение

• Установление диагноза злокачественной
опухоли ЩЖ диктует необходимость
оперативного лечения.
• цитологическое исследование не позволяет
дифференцировать доброкачественную
фолликулярную аденому от рака ЩЖ,
поэтому пациенту показано оперативное
лечение

252. БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ!