Основные характеристики ВИЧ - инфекции

1.

Основные характеристики
ВИЧ - инфекции
ВИЧ - инфекция - длительно текущая
инфекционная болезнь, развивающаяся в
результате инфицирования вирусом
иммунодефицита человека (ВИЧ)
При ВИЧ- инфекции происходит прогрессирующее
поражение иммунной системы, приводящее к состоянию,
известному как “синдром приобретенного иммунного
дефицита” (СПИД), при котором у больного развиваются
“оппортунистические заболевания”: тяжелые формы
инфекций, вызванных условно - патогенными
возбудителями,
и некоторые
онкологические
заболевания

2. ПЕРВООТКРЫВАТЕЛИ ВИЧ

Основная опасность болезни, определяющая ее социальное значение, практически неизбежная гибель инфицированных людей в среднем через 1112 лет после заражения ВИЧ.

3. Пути передачи ВИЧ

Передача ВИЧ происходит при
переливании инфицированной крови и
ее препаратов, при использовании
контаминированного ВИЧ медицинского
инструментария
при половых контактах
от инфицированной матери ребенку во
время беременности и родов,
во время грудного вскармливания от
инфицированной матери ребенку и от
инфицированного ребенка кормящей
матери

4.

Все зарегистрированные случаи ВИЧ-инфекции в мире
распределяются по путям заражения следующим образом:
половым путем - 70-80%;
инъекционные наркотики - 5-10%;
профессиональное заражение медработников - менее
0,01%;
переливание зараженной крови - 3-5%;
от беременной или кормящей матери ребенку - 5-10%.
В разных странах и регионах преобладают различные пути
заражения (гомосексуальный, гетеросексуальный,
инъекционные наркотики)
В России, по данным Российского научно-методического
центра по профилактике и борьбе со СПИДом, в 1996-99
годах преобладал путь заражения через инъекционное
введение наркотиков (78,6% от всех известных случаев), в
настоящее время возрастает доля гетеросексуального.

5.

Риск заражения ВИЧ при травмах острыми инструментами,
контаминированными
инфицированным материалом
Пациент, с биоматериалом
которого произошел контакт
Риск в расчете на один случай
травмы острым инструментом
ВИЧ-инфицированный
0, 03%
Носитель HBSAg
1-6%*
Больной вирусным гепатитом В
22-31%*
Больной вирусным гепатитом С
1,9%
* Для лиц, не вакцинированных против гепатита В

6. Внутрибольничная передача ВИЧ-инфекции

• Передача ВИЧ при использовании тканей,
органов и биологических жидкостей доноров
• При переливании крови и ее компонентов
• Передача ВИЧ при трансплантации органов,
использовании донорской спермы и грудного
молока
• При использовании препаратов факторов
свертывания крови
ФНМЦ ПБ СПИД

7. Количество людей, живущих с ВИЧ (установлено на конец 2005 г)

8.

Частота регистрации ВИЧ-инфекции в странах мира
(доля серопозитивных лиц, среди обследованных групп населения)
Centers for Disease Control releases new national statistics
on HIV infections, World Health Organization
Time: January 30, 2008,

9.

Доля ВИЧ-серопозитивных лиц
на Африканском континенте с 1986 по 2003гг

10.

Данные региональных центров СПИД о заболеваемости
Заболеваемость ВИЧ-инфекцией в
административных округах РФ
(на 100000 населения) на 01.09.2005
Заболеваемость ВИЧ-инфекцией в
Федеральных округах России на
31.12.03

11.

Свердловская
обл.
ФНМЦ ПБ СПИД
Иркутская
обл

12.

В 2009 сохраняются существенные различия в
распространенности ВИЧ-инфекции
Наиболее высокие показатели зарегистрированы в Самарской, Иркутской;
Ленинградской; Оренбургская; Свердловской; Челябинской; Ульяновской;
Кемеровской; Калининградской; Тверской; Московской областях и г. СанктПетербург.
Умерло по разным причинам 73 959 ВИЧ-инфицированных, в т.ч. за 2009
год - 13 990 ВИЧ-инфицированных.
Свыше 82% ВИЧ-инфицированных составляют лица в возрасте от 20 до
40 лет.
Доля ВИЧ-инфицированных выявленных в возрасте 15-20 снизилась с
24,7% в 2000г. до 2,9% в 2009г.
Ведущим путем распространения ВИЧ-инфекции продолжает
оставаться парентеральное употребление наркотиков - 62% в среднем по
стране.
Руководитель Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и
благополучия человека Г.Г. Онищенко 12 марта 2010 года, селекторное совещание по вопросу "О
реализации приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения в 2009 - 2010 годах
по иммунизации населения, включая прививки по национальному календарю, и профилактике
ВИЧ-инфекции, гепатитов В и С, выявлению и лечению ВИЧ"

13.

В Российской Федерации проживает самое большое
число ВИЧ-инфицированных людей в регионе
Восточной и центральной Европы, и, кроме того, на
Россию приходится около 70% всех случаев ВИЧинфекции, официально зарегистрированных в
Восточной Европе и Центральной Азии
Более 80% ВИЧ-положительных в России
моложе 30 лет
В Северной Америке и Западной Европе только 30%
людей с ВИЧ еще не достигли возраста 30 лет

14.

ФНМЦ ПБ
СПИД
Употребление
наркотиков
Заражение детей
от ВИЧинфицированных
матерей
Гетеросексуальный
контакт

15.

16.

ФНМЦ ПБ СПИД
Растет доля женщин
среди ВИЧинфицированных
(с 13% в 1995г
до 42% в 2008г)

17.

Многолетняя динамика заболеваемости и распространенности ВИЧинфекции на территории г. Москвы (за период с 1999 по 2007 гг.)
За последние два года (2006 и 2007 гг.) показатель заболеваемости в
г. Москве был в среднем на 12,7 % ниже, чем в Российской Федерации.

18.

19.

20.

21.

Группы населения наиболее значимые для
эпидпроцесса ВИЧ-инфекции в России
Мужчины имеющие секс с мужчинами
В\в потребители наркотиков
Сексуальные работники
Сексуальные партнеры потребителей
наркотиков
Клиенты коммерческих сексуальных
работников

22. Среди ВИЧ+ беременных с известным риском инфицирования заразились ВИЧ при половых контактах

• В 2004 г. – 79%
• В 2003 г. – 72%
• В 2001 г. – 41%

23.

На 31.12.2008 в Российской Федерации выявлено
504.537 ВИЧ-инфицированных
из них детей до 15 лет-3837
В 2008г жили с диагнозом СПИД:
6590 (0,3% населения, 0,6% среди лиц 15-49 лет))
Умерло с диагнозом СПИД:
5282
Всего умерло 34865 ВИЧ-инфицированных
От ВИЧ- инфицированных матерей рождено
2422 ребенка с подтвержденной ВИЧ- инфекцией
По итогам 2007г 0,46% беременных инфицировано ВИЧ
Всего рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей и находящихся на
диспансерном учете до установления диагноза – 21.918 детей
По итогам 2008г пораженность населения России ВИЧ-инфекцией
выросла на 14% по сравнению с 2007г

24.

На 31.12. 2009 в Российской Федерации зарегистрировано
более 529 353 ВИЧ-инфицированных,
из них 4 568 детей в возрасте до 15 лет.
в 2007г - 44.444 новых случаев заражения ВИЧ,
в 2008г - 54.046
в 2009г - > 57 911, на 7,3% больше, чем в 2008г
Регионы, где количество новых случаев >1000 (2007-2008гг):
Свердловская обл. 4109 (4613)
Самарская обл. 3553 (4231)
Москва Санкт-Петербург Московская обл. -
2439 (3021)
3434 (4336)
3222 (2935)
Новосибирская обл. Иркутская обл.
Красноярский край
Ленинградская обл. Оренбургская обл.
Челябинская обл.
Пермский край Ханты-Мансийский АО-
1006 (2182)
2102 (2414)
(1434)
1962 (1321)
1490 (1517)
1728 (1767)
1362
1145

25. Основные характеристики эпидемии ВИЧ-инфекции в России на современном этапе

Основные характеристики эпидемии ВИЧинфекции в России на современном этапе
• Эпидемия ВИЧ-инфекции в России продолжает
развиваться
• Распространение ВИЧ среди потребителей
наркотиков продолжается
• Скорость распространения ВИЧ в России
снизилась
• Активизировалась передача ВИЧ
гетеросексуальным путем, преимущественно
инфицируются женщины
• Увеличивается количество детей, рожденных
от ВИЧ-позитивных матерей
• Количество нуждающихся в
антиретровирусной терапии возрастает

26. Патогенез ВИЧ - инфекции

• На основании связи прогрессирования
заболевания со снижением у больного
количества CD4-клеток считается, что
уменьшение количества этих клеток
является главной особенностью патогенеза
заболевания
• В результате сдвигов иммунитета снижается
сопротивляемость к вторичным инфекциям и
неоплазмам
• За счет цитопатического и опосредованного
действия ВИЧ возможно поражение ЦНС,
ССС, костно-мышечной и эндокринной
систем (полиорганное поражение,
разнообразие клинической симптоматики)

27.

СТРУКТУРА
ВИЧ-1
РНК-содержащий
вирус,
диаметр - 100-200
нм,
высокая
генетическая
изменчивость
Семейство
ретровирусов,
подсемейство
лентивирусов
(медленные
вирусы)
оболочка – оболочечные гликопротеины gp 120, gp41
матриксный слой – матричный белок p17/18
оболочка ядра – капсульный белок p24
ядро – р7/9, 2 молекулы РНК, комплекс ферментов:
обратная траскриптаза, интеграза, протеаза

28.

ВИЧ в электронном микроскопе

29.

Лимфоцит, атакованный ВИЧ

30.

Варианты корецепторов ВИЧ-1,
М-тропные и Т-тропные штаммы ВИЧ
X4
(SI)
CD4
R5
(NSI)
CXCR4
T-клеточные
линии
Активированные
лимфоциты
CCR5
Моноциты/макрофаги
Большинство людей с дефектным геном ССR5 невосприимчивы к
ВИЧ-1, лимфоциты этих людей устойчивы к М-тропным штаммам
ВИЧ-1, но заражаются Т-тропными штаммами.
По делеции гена CCR5 гетерозиготны 10—20% белых, гомозиготны
1% (выходцы из Северной Европы). У чернокожих и азиатов
делеции гена ССR5 не обнаружено

31.

Процесс проникновения ВИЧ в клетку мишень состоит из этапов:
прикрепление ВИЧ к мембранному рецептору СD4
(мишень для ингибиторов прикрепления),
взаимодействие ВИЧ с корецепторами
(мишень для блокаторов корецепторов),
слияние ВИЧ с лимфоцитом
(мишень для ингибиторов слияния и фузии
CD4+
адгезия
BMS-488043
gp41
TNX-355
ВИЧ-клетка
фузия
Корецепторы
адгезии
gp120
V3 loop
CCR 5 антагонист
Maraviroc
Vicriviroc
CCR5mAb004
PRO140
CD4+
Мембрана клетки
CCR 5/CXCR 4
(R5/X4)
CXCR4 антагонист
AMD11070
Adapted from: Moore JP, et al. Proc Natl Acad Sci U S A. 2003;100:10598-10602.
Enfuvirtide

32.

ВИЧ- тропизм и прогрессия
заболевания
Dual/Mixed
X4
CXCR4тропный
ВИЧ
Вирусная
нагрузка
CD4+ уровень
R5
CCR5тропный ВИЧ
время
Courtesy of Demarest J, et al. 2005.
дуально-тропный
ВИЧ

33.

ВИЧ-1
core
CD4
gp120
CCR5
gp41
CXCR4
клетка
Гликопротеид gp120 сначала связывается с определенными
эпитопами CD4 и претерпевает конформационные изменения,
обеспечивающие взаимодействие с корецептором.
Трансмембранный гликопротеид gp41 (часть гликопротеида внешней
оболочки вируса gp160) играет ключевую роль в слиянии внешней
оболочки вируса с клеточной мембраной подобно гемагглютинину
вируса гриппа – фрагмент gp41 внедряется в мембрану клеткимишени
Wu L, et al. Nature. 1996;384:179-183.

34.

Цикл репликации ВИЧ
1. Связывание ВИЧ с рецептором
Т-хелпера
Свободный вирус
1. Присоединение и
фузия
2. Образование ДНК-копии
(провирус) РНК ВИЧ с помощью
обратной
транскриптазы
3. С помощью интегразы вирус
интегрирует в ядро Т-хелпера,
где идёт
синтез геномной РНК для новых
вирионов
4. Трансляция вирусных белков и
расщепление протеазой
вирусных
полипептидов (формирование
белков вируса)
5. Сборка новых вирионов
6. Выход новых вирионов из
клетки-мишени
(за 5 мин в 1 лимфоците –
5000 вирусных частиц)
2.Обратная транскрипция
3.Интеграция
4. Трансляция
синтез белков
и расщепление
5. Сборка вирионов
6. Выход
новых
вирионов

35. Роль интегразы ВИЧ в репродукции вируса

вход в ядро
Оболочка ядра
ДНК клетки
Собственно
интеграция
Провирус
Hazuda D, et al. Science. 2000;287:646-650.

36. Антиретровирусные препараты (точки приложения)

ВИЧ
Ингибиторы
присоединения
CCR5 ингибиторы
CXCR4 ингибиторы
Ингибиторы
интегразы
Ингибиторы
протеазы
Ингибиторы
обратной
транскриптазы
лимфоцит

37.

Диагностика
Для подтверждения диагноза ВИЧ-инфекции разработаны вирусологический,
серологический (ИФА, иммунный блоттинг) и молекулярно-генетический (ПЦР)
методы.
Стандартной процедурой лабораторной диагностики ВИЧ-инфекции в России
является обнаружение антител к ВИЧ в ИФА с последующим подтверждением их
специфичности в реакции иммунного блоттинга, позволяющей раздельно
констатировать присутствие антител к разным антигенам возбудителя
Антитела к ВИЧ появляются у 90-95% инфицированных в течение 3 месяцев после
заражения. В некоторых случаях этот срок удлиняется до 6 месяцев и более. Наиболее
ранний срок обнаружения антител – 2 недели от момента заражения
Серологическая диагностика ВИЧ-инфекции включает два этапа. На первом этапе
(скрининг) сыворотки крови обследуемых тестируют методом ИФА для определения
суммарных антител к антигенам ВИЧ. При выявлении положительного результата в
ИФА анализ проводят повторно (дважды) с использованием тест-систем разных
серий. Если при этом получен еще хотя бы один положительный результат, данная
сыворотка крови направляется в референс-лабораторию, где проводят второй этап
диагностики – верификацию результатов ИФА методом иммунного блоттинга,
определяя антитела к отдельным антигенным детерминантам ВИЧ
Результаты иммунного блоттинга могут быть оценены как положительные,
сомнительные и отрицательные

38.

Диагностика
Положительными считают результаты, при которых обнаруживают антитела к 2
или 3 гликопротеинам ВИЧ (41, 120 и 160 кд).
Отрицательными считают результаты, при которых в сыворотке крови не
выявлено антител ни к одному из антигенов ВИЧ.
Результаты, в которых выявляют антитела к одному гликопротеину ВИЧ
и/или каким-либо иным протеинам ВИЧ, считают сомнительными
(неопределенными или неинтерпретируемыми), требующими проведения
повторного исследования.
При получении неинтерпретируемого результата в иммунном блоттинге с
антигенами ВИЧ1 проводится исследование с антигенами ВИЧ2.
При получении положительного результата иммунного блоттинга делают
заключение о наличии в исследуемом материале антител к ВИЧ.
При получении отрицательного результата выдают заключение об отсутствии
антител к ВИЧ.
При получении неопределенного результата проводят повторное
исследование через 3 месяца, а при сохранении неопределенного результата –
еще через 3 месяца. Если через 6 месяцев после первого обследования вновь
будут получены неопределенные результаты при отсутствии факторов
риска заражения и клинических симптомов ВИЧ-инфекции, результат
оценивают как ложноположительный. При наличии эпидемиологических и
клинических показаний серологические исследования повторяют.

39.

Диагностика
В диагностике ВИЧ-инфекции используют метод
полимеразной цепной реакции (ПЦР) для обнаружения генного
материала ВИЧ. Постановка количественного варианта ПЦР
позволяет определить концентрацию вируса в крови (вирусную
нагрузку) и таким образом оценить репликативную активность
ВИЧ и клиническую эффективность проводимой
антиретровирусной терапии.
Метод ПЦР может быть использован при обследовании
детей, родившихся от ВИЧ инфицированных матерей.
Постановка этого теста в первое полугодие жизни
позволяет определить тактику ведения ребенка (например,
назначение ВААРТ в случае наличия ВИЧ-инфекции).
Выделение и идентификация культуры ВИЧ
(вирусологический метод) - достоверный признак
инфицирования ВИЧ, но в силу сложности проведения данное
исследование используют лишь в научных и исключительно
трудных для диагностики случаях

40.

Диагностика ВИЧ-инфекции у детей, рожденных ВИЧ
инфицированными женщинами, имеет особенности,
т.к. у новорожденных детей обнаруживают
материнские антитела к ВИЧ. В связи с этим
клинический диагноз ВИЧ инфекции ставят лишь в
том случае, если обнаружены антитела к ВИЧ в
возрасте 18 и более месяцев.
Метод ПЦР может быть использован при обследовании
детей, родившихся от ВИЧ инфицированных матерей.
Постановка этого теста в первое полугодие жизни
позволяет определить тактику ведения ребенка
(например, назначение ВААРТ в случае наличия ВИЧинфекции).

41.

Основным клинико-лабораторным показателем
диагностики СПИДа среди ВИЧ-инфицированных
является содержания CD4+ лимфоцитов:
уменьшение уровня ниже 200 клеток/мм3 является
основным критерием постановки диагноза СПИД
Считается, что все ВИЧ-инфицированные лица с
количеством CD4+лимфоцитов 200 кл/мл и ниже
нуждаются как в противовирусной терапии, так и
профилактике пневмоцистной пневмонии
Несмотря на то, что у 1/3 ВИЧ-инфицированных с
количеством СD4 + лимфоцитов менее 200 кл/мм3
отсутствуют клинические проявления, опыт показал,
что у них симптомы развиваются в ближайшие 2
месяца, поэтому они все расцениваются как больные в
стадии СПИДа

42.

В США с 1993 года стала применяться, разработанная CDC
классификация стадий ВИЧ-инфекции и расширенное определение
случая СПИДа у взрослых и подростков.
Число (%)
CD4+
Т-лимфоцитов
в мкл
Клинические категории
A
Бессимптомна
я острая
(первичная)
или ГЛАП
B
Манифестная ни A ни C
C
СПИД индикаторн
ые
заболевания
> 500
(>29%)
A1
B1
C1*
2.
200-499
(14 - 28 %)
A2
B2
C2*
3.
< 200
( <14%) =
индикатор
СПИДа
A3*
B3*
C3*
1.
* Категории А3, В3, С1, С2, С3 являются определяющими для
случая СПИД и подлежат в США учету как больные СПИДом
• ГЛАП - генерализованная лимфаденопатия

43.

Динамика лабораторных показателей
при ВИЧ-инфекции
Анти-ВИЧ
100 млн копий
РНК ВИЧ
CD 4
РНК ВИЧ
Контрольная точка
?
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
ВИЧ
месяцы
2
4
6
годы
8
10
12
14

44.

Уровень вирусной нагрузки – предиктор
начала
иммуносупрессии

45.

Соотношение между исходной вирусной нагрузкой и
средним сроком выживаемости

46.

Естественное течение ВИЧ-инфекции
IV А
IV Б
IV В
V
С
П
И
Д

47.

Естественное течение ВИЧ-инфекции
500 кл IV А
350 кл IV Б
200 кл IV B
50 кл V
6-10
7-10
10-12

48. Российская классификация ВИЧ-нфекции (В.И.Покровский, 2001г)

1. Стадия инкубации – период от момента
заpаражения до появления реакции
организма в виде клинических проявлений
“острой инфекции “ и/или выработки
антител
Продолжительность – 3 недели – 3 месяца
Диагноз ВИЧ – инфекции на данной стадии
ставится на основании эпидемиологических
данных и лабораторно подтверждается
обнаружением в крови пациента РНК ВИЧ

49. Российская классификация ВИЧ-инфекции (В.И.Покровский, 2001г)

• Стадия 2. “Первичных проявлений”
• 2А. “Бессимптомная” (определяются анти-ВИЧ)
• 2Б. “Острая ВИЧ-инфекция без вторичных
заболеваний” – у 50%-90% больных
• (лихорадка, высыпания на коже и слизистых,
увеличение л/у, фарингит, менингеальный синдром “мононуклеозо подобный и краснухоподобный
синдромы у 15-30% больных, у остальных 1-2
симтома в любых сочетаниях)
• 2В.”Острая ВИЧ-инфекция с вторичными
заболеваниями” –10-15% случаев
(ангина,бактериальная пневмония, кандидозы,
герпетическая инфекция)

50. Особенности острой ВИЧ- инфекции

Продолжительность клинических проявлений
острой ВИЧ-инфекции – 2-3 недели
(увеличение л/у может сохраняться на всем
протяжении болезни)
Клинические проявления острой фазы могут
рецидивировать
Длительное (более 14 дн.) и тяжелое (вторичные
заболевания) течение острой фазы
прогностически неблагоприятно - вероятность
быстрого прогрессирования ВИЧ – инфекции
У большинства пациентов начальная стадия
(длительность 1 год) переходит в латентную, но
возможен минуя ее переход в стадию вторичных
заболеваний

51. Российская классификация ВИЧ-инфекции (В.И.Покровский, 2001г)

• 3. Латентная стадия (субклиническая) –
продолжительность связана с сохранением уровня CD4-лимфоцитов более
0,5х 109/л
Фазу латентной инфекции нельзя называть бессимптомной, т.к. очень
частым, хотя и единственным типичным клиническим проявлением
ВИЧ-инфекции в этой стадии может быть увеличение лимфатических
узлов.
“Персистирующая генерализованная лимфоаденопатия: увеличение не
менее двух л/у более чем до 1 см, в двух и более группах, кроме
переднешейных и паховых в течение не менее 3 мес”
НО!!! у большинства ВИЧ-инфицированных наблюдаются 1-3
увеличенных л/у преимущественно заднешейных, надключичных,
подмышечных, локтевых, затылочных, подколенных,переднешейных
и паховых.
Увеличение л/у свидетельствует лишь об активации иммунитета в
ответ на появление ВИЧ и в частности о значительной продукции
антител. Морфологически в лимфатических узлах увеличиваются
активные зоны фолликулов. Фолликулярные дендритические клетки
фильтруют и ловят свободный вирус и инфицированные клетки
В.В. Покровский 2003

52.

Российская классификация ВИЧ-инфекции
(В.И.Покровский, 2001г)
4. Стадия вторичных заболеваний
4А обычно развивается через 6-10 лет от момента
заражения у пациентов с уровнем CD4 лимфоцитов
0,35-0,5х 109 /л.
потеря веса менее 10%;
грибковые, вирусные, бактериальные поражения
кожи и
слизистых опоясывающий лишай,
повторные фарингиты, синуситы
Фазы:
прогрессирование
на фоне отсутствия ПРВТ, на фоне ПРВТ;
ремиссия
спонтанная, после ПРВТ, на фоне ПРВТ
Развитие у ВИЧ-инфицированного какого-либо заболевания, даже в
тяжелой форме , не означает, что эта болезнь как-то связана с ВИЧинфекцией и указывает на нее !!!!!!!!!!!

53. Российская классификация ВИЧ-инфекции (В.И.Покровский, 2001г)

• Стадия вторичных заболеваний
4Б развивается через 7-10 лет после заражения. Уровень CD4
лимфоцитов 0,2-0,35х109/л. Все изменения носят более
глубокий характер, чем в предыдущей стадии и склонны к
затяжному течению
Потеря веса более 10%; необъяснимая диарея, лихорадка
более одного месяца; волосистая лейкоплакия; туберкулез
легких; повторные или стойкие вирусные, бактериальные,
грибковые, протозойные поражения внутренних органов;
повторный или диссеменированный опоясывающий лишай,
локализованная саркома Капоши
Фазы:
прогрессирование на фоне отсутствия ПРВТ;
на фоне ПРВТ
ремиссия (спонтанная, после ПРВТ, на фоне ПРВТ)

54. Российская классификация ВИЧ-инфекции (В.И.Покровский, 2001г)

Стадия вторичных заболеваний
4 В – развивается через 10-12 лет после заражения, уровень CD4 клеток
ниже 0,2х109/л. Характеризуется тяжелыми, угрожающими жизни
оппортунистическими болезнями, их генерализованным течением,
поражением ЦНС (кахексия; генерализованные бактериальные,
вирусные, грибковые, протозойные и паразитарные заболевания;
пневмоцистная пневмония, кандидоз пищевода, бронхов, легких;
внелегочный туберкулез, атипичные микобактериозы;
диссеменированная саркома Капоши, поражения ЦНС различной
этиологии )
В это же время выявляются и различные опухоли, свойственные ВИЧинфекции. Переход болезни в стадию вторичных заболеваний
знаменуется прогрессирующим иммунодефицитом и ускорением
репликации вируса. Процесс может иметь еще обратимый характер
(спонтанно или под действием терапии). Поэтому в 4 стадии в каждом из
периодов выделяют фазы прогрессирования и ремиссии.
Фазы:
прогрессирование на фоне отсутствия ПРВТ;
на фоне ПРВТ
ремиссия (спонтанная, после ПРВТ, на фоне ПРВТ)
5. Терминальная стадия

55.

Врач общей практики должен как можно
раньше выявить ВИЧ-инфицированного
больного,
провести адекватное обследование и
консультирование,
определить дальнейшую тактику ведения.

56.

Определенно индикаторные для СПИДа болезни
Кандидоз слизистых оболочек пищевода, трахеи,бронхов или легких
Внелегочный криптококкоз
Криптоспоридиоз с диареей, длящейся более 1 мес
Цитомегаловирусные поражения других органов, кроме печени, селезенки,
лимфатичяеских узлов, у детей старше 1 мес
Инфекции вирусом простого герпеса, вызывающим многоочаговые язвы,
незаживающие более 1 мес, или бронхит, пневмонит или эзофагит любой
длительности.
Саркома Капоши у лиц моложе 60 лет
Лимфома мозга (первичная) у больного моложе 60 лет
Инфекции возбудителями комплекса Mycobacterium avium-intracellulare
(MAK) или М. Kansasii диссеменированная (с локализацией поражений вне
легких, кожи, шейных или воротных лимфатических узлов)
Пневмоцистная пневмония
Прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия
Токсоплазмоз мозга у больных старше 1 мес
Без специфической диагностики ВИЧ-инфекции – допускается сообщение о случае
СПИДА (в случае подтверждения убедительными диагностическими методами)

57.

58.

59.

60.

Распределение ВИЧ-инфицированных с установленным диагнозом СПИД по
наиболее распространенным индикаторным заболеваниям на 31.12.2008
Туберкулез
Кандидоз пищевода
Пневмоцистная пневмония

61.

Причины смерти больных ВИЧ-инфекцией по данным аутопсий
в ИКБ №2 г. Москвы за период 2005 – 2007 гг.
Годы
2005 г.
(число аутопсий n=290)
Причины смерти больных
ВИЧ-инфекцией
абс.
%
96
31,1
66
22,8
14
4,8
10
3,4
9
3,1
9
3,1
8
2,8
7
2,4
Туберкулёз
Цирроз печени
ЦМВ-инфекция
Инфекционный эндокардит
Токсоплазмоз
Опухоли (в т.ч.
лимфосаркома)
Бактериальная пневмония
Криптококкоз
Другие
11
3,8
2006 г.
(число аутопсий n=431)
абс.
2007 г.
(число аутопсий n=499)
абс.
%
%
38,7
175
30,7
14,1
52
10,4
11,2
67
11,8
5,5
28
4,9
30
6,6
34
5,9
20
4,4
20
3,5
177
61
51
25
23
7
62
5
-
-
1,5
13
2,3
13,6
181
31,7
Анализ летальных исходов с учетом аутопсийных материалов показал, что в
абсолютно большем числе случаев циррозы были обусловлены
прогрессированием гепатита С в сочетании со злоупотреблением алкоголем
на фоне основного заболевания - ВИЧ-инфекции

62.

Этиология вторичных заболеваний у больных ВИЧ-инфекцией,
умерших в Москве
в 2006 г. (430 чел.) и 2007 г. (499 чел.)
2006
2007
Туберкулёз
177 (41,2%)
175 (35,1%)
Вирусный цирроз печени
56 (13%)
47 (9,4%)
ЦМВ-инфекция
51 (11,9%)
67 (13,4%)
Токсоплазмоз
30 (7%)
34 (6,8%)
Пневмоцистная пневмония
23 (5,3%)
28 (5,6%)
Инфекционный эндокардит
20 (4,6%)
28 (5,6%)
Опухоли (лимфома,
астроцитома)
18 (4,2)
20 (4%)
Криптококкоз
7 (1,6%)
13 (2,6%)
Саркома Капоши
2 (0,5%)
0
Другие
46 (10,7%)
87 (17,4%)
Анализ летальных исходов с учетом аутопсийных материалов показал, что в абсолютно большем
числе случаев циррозы были обусловлены прогрессированием гепатита С в сочетании со
злоупотреблением алкоголем на фоне основного заболевания - ВИЧ-инфекции

63.

64.

Целью лечения больного ВИЧ-инфекцией
является максимальное продление жизни и
обеспечение сохранения ее качества.
Основными принципами терапии больных
ВИЧ-инфекцией являются:
Создание охранительного психологического
режима
Своевременное начало эффективной
этиотропной (противоретровирусной) терапии
и профилактики вторичных заболеваний
Тщательный выбор лекарственных препаратов
с подбором необходимого минимума
Своевременное лечение вторичных
заболеваний, для чего необходима их ранняя
диагностика.

65.

66. Задачи терапии ВИЧ-инфекции

• В стадии первичных проявлений добиться
уменьшения выраженности и
продолжитель-ности клинических
проявлений и сократить период выраженной
вирусемии
• В латентной стадии и в фазе ремиссии на
стадии вторичных заболеваний отсрочить
развитие угрожающих жизни поражений и
сохранить качество жизни ВИЧинфицированных
• На стадии вторичных заболеваний в фазе
клинического прогрессирования добиться
ремиссии и возможно более длительного
сохранения жизни

67.

Течение ВИЧ-инфекции и маркеры
прогрессирования
•Вирусная нагрузка (концентрация ВИЧ в плазме)
- Прямо связана с прогрессированием болезни
•Количество CD4 T-клеток (CD4)
- Обратная связь с развитием оппортунистических
инфекций
ВН
CD4
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Годы
Adapted from T. Coffin, CROI 1996

68. Когда начинать лечить?

ВН
CD4
1
2
3
4
5
6
Годы
Адаптировано из работы T. Coffin, CROI 1996
7
•Любые симптомы СПИДа
•Симптомов нет, но кол-во
CD4 клеток < 300
8
9
•Симптомов нет, кол-во CD4
клеток > 300, но ВН > 100 000
Adapted from T. Coffin, CROI 1996
ВААРТ копий
в мл

69. Показания к началу противоретровирусной терапии (ПРВТ)

• Безусловным показанием к началу ПРВТ
являются клинические показания – ВИЧинфекция в стадии первичных проявлений в
клинически выраженной форме (острая ВИЧинфекция, 2Б, 2В) и стадия вторичных
заболеваний (4Б,4В) в фазе клинического
прогрессирования
• Лабораторными показаниями к ПРВТ
является снижение уровня CD4-лимфоцитов
менее 350кл/мл или концентрация РНК ВИЧ
более 55000 копий на мл

70. СПИД – индикаторные заболевания, требующие стационарного лечения

Микобактериальная инфекция
Манифестная ЦМВИ
Токсоплазмоз головного мозга
Пневмоцистная пневмония
Висцеральный кандидоз
Саркома Капоши
Лимфопролиферативные заболевания
Криптококковый менингит
59%
21%
13%
11%
11%
6%
5%
2%

71.

Схемы ВААРТ первой линии
Рекомендации международного общества по изучению СПИДа, 2006 г
Hammer S,JAMA 2006
НИОТ
Тенофовир/эмтрицитабин
или
Зидовудин/ламивудин
или
Абакавир/ламивудин
ННИОТ
ИП
Инфавиренц Лопинавир/ритонавир
или
или
Саквинавир/ритонавир
Невирапин
или
Атазанавир/ритонавир
или
Фосампренавир/ритонавир
Рекомендованные схемы ВААРТ первой линии включают два препарата из
группы нуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы ВИЧ (НИОТ)
и один препарат из группы ненуклеозидных ингибиторов обратной
транскриптазы ВИЧ (ННИОТ) или один препарат из группы ингибиторов
протеазы ВИЧ (ИП)

72.

Алгоритм действия медицинского работника
в аварийных ситуациях
Аварийная ситуация
Составление акта о несчастном случае
(приложение 2)
Регистрация в журнале учета аварийных
ситуаций (приложение 3)
ЭКСПРЕСС-ТЕСТ НА ВИЧ-ИНФЕКЦИЮ
Результат отрицательный
Результат положительный
Информационное взаимодействие с МГЦ СПИД
Подтверждение положительного результата в МГЦ СПИД
по установленной схеме
Обращение медицинского работника в МГЦ СПИД
Проведение медикаментозной профилактики ВИЧинфекции

73.

Постконтактная профилактика ВИЧ-инфекции при
проникновении инфицированного биоматериала под кожу
Контакт
ВИЧ-статус пациента, с биологической
жидкостью которого произошел контакт
Пациент ВИЧ+, Пациент ВИЧ+,
низкий риск*
высокий риск*
ВИЧ-статус пациента
неизвестен
Незначительный:
Не инъекционная игла,
Поверхностный укол
ПКП двумя
препаратами
2 НИОТ
ПКП тремя
препаратами
2 НИОТ + 1 ИП
Обычно никакой
профилактики; можно
назначить ПКП двумя
препаратами**
Значительный: игла с большим
диаметром отверстия, глубокий
укол, видимая кровь на
инструменте, травма иглой,
которой делали инъекцию в
артерию или вену пациента
ПКП тремя
препаратами
2 НИОТ + 1 ИП
ПКП тремя
препаратами
2 НИОТ + 1 ИП
Обычно никакой
Профилактики; можно
назначить ПКП двумя
препаратами**
* Низкий риск: бессимптомная ВИЧ- инфекция или вирусная нагрузка <1500 копий/мл. Высокий риск: симптоматическая ВИЧ-инфекция, СПИД, острая сероконверсия и
высокая вирусная нагрузка.
** Рассмотреть возможность ПКП двумя препаратами, если пациент, с биологической жидкостью которого произошел контакт, принадлежит к группе высокого риска по
ВИЧ-инфекции, или если был контакт с биоматериалом от неизвестного пациента, но вероятность наличия ВИЧ в биоматериале высока.

74.

Постконтактная профилактика ВИЧ-инфекции при
попадании инфицированного биоматериала на слизистые
оболочки или поврежденную кожу
Контакт
ВИЧ-статус пациента, с биологической
жидкостью которого произошел контакт
Пациент ВИЧ+,
низкий риск*
Пациент ВИЧ+,
высокий риск*
ВИЧ-статус пациента
неизвестен
Незначительный:
небольшой объем (капли)
Можно назначить
ПКП двумя
препаратами
2 НИОТ
ПКП тремя
препаратами
2 НИОТ + 1 ИП
Обычно никакой
профилактики; можно
назначить ПКП двумя
препаратами**
Значительный:
большой объем (капли)
ПКП двумя
препаратами
2 НИОТ + 1 ИП
ПКП тремя
препаратами
2 НИОТ + 1 ИП
Обычно никакой
профилактики; можно
назначить ПКП двумя
препаратами**
Низкий риск: бессимптомная ВИЧ- инфекция или вирусная нагрузка <1500 копий/мл. Высокий риск:
симптоматическая ВИЧ-инфекция, СПИД, острая сероконверсия и высокая вирусная нагрузка.
*
** Рассмотреть возможность ПКП двумя препаратами, если пациент, с биологической жидкостью произошел
контакт, принадлежит к группе высокого риска по ВИЧ-инфекции, или если был контакт с биоматериалом от
неизвестного пациента, но вероятность наличия ВИЧ в биоматериале высока.

75.

Ингибиторы слияния вируса ВИЧ и клетки.
Создан лекарственный препарат этого класса - энфувиртид
(Фузеон), известный также как Т-20.
В марте 2003 г. управление по контролю за пищевыми
продуктами и лекарственными средствами США одобрило к
применению этот препарат для лечения ВИЧ/СПИДа.
Энфувертид.
Новый препарат, который в сочетании со стандартным
набором антивирусных лекарств в два с лишним раза
увеличивает эффективность антиретровирусной терапии без
дополнительных негативных эффектов.
Это первое лекарство, не просто замедляющее течение
болезни, а предупреждающее распространение вируса
иммунодефицита в организме человека.

76.

Резистентность к ВИЧ, механизмы развития
ННИОТ механизм действия и резистентность
Гидрофобный карман около ВИЧ ОТ активационного сайта
ННИОТ
ННИОТ- конформационные измения, приводящие к резистентности
DNA
RT
RNA
DNA
RNA
DNA
RNA
RT
X
RT
ННИОТ-резистентный вирус
(мутация, ведущая к
конформационным
изменениям)
– ННИОТ не может
присоединиться к ОТ
Das K, et al. J Med Chem. 2004;47:2550-2560.
Deeks SG. J Acquir Immune Defic Syndr. 2001;26(suppl 1):S25-S33.

77.

Значение раннего подавление вирусной
нагрузки
Вирус, чувствительный к препарату
Репликация ВГВ
Начало лечения
Время
Максимальное подавление репликации вируса значительно снижает
вероятность появления популяции , резистентной к препарату

78.

Возникновение вирусной резистентности: неполное
подавление репликации вируса может привести к
возникновению популяции вируса, резистентной к
антивирусному препарату
Репликация
Начало лечения
Вирус, чувствительный к препарату
Вирус, резистентный к препарату,
со сниженной способностью к
репликации
Вирус, резистентный к препарату, с
восстановленной способностью к
репликации
Время
Дополнительные
компенсаторные
мутации восстанавливают
способность вируса
к репликации

79. Мутации, ассоциирующиеся с резистентностью к ИП

Позиции в которых регистрируются
мутации гена протеазы ВИЧ
Мутации, ассоциирующиеся с
резистентностью к ИП
NFV
30N
48VM
50V
50L
82ATFS
84VAC
90M
46IL
47A
47V
53L
54VTAS
54ML
23I
24I
32I
73CSTA
76V
88S
88D
10IVFR
20MRIT
x
SQV
x
IDV
x
RTV
FPV
x
36IV
63P
71VTI
77I
Stanford HIV Drug Resistance Database. Available at:
http://hivdb.stanford.edu. Accessed July 24, 2006.
x
LPV
ATV
Высокий уровень
резистентности
x
Средний уровень
резистентности
Низкий уровень
резистентности
Способствуют
резистентности
Нет резистентности
x
x
Гипервосприимчивость

80. Время внедрения новых антиретровирусных препаратов

ИП
ННИОТ
CXCR4
ингибиторы
Ингибиторы входа
( anti-gp120, CCR5)
MK-0518
GS-9137
Ингибиторы созревания
Ингибиторы интегразы
2005
2006
CCR5
ингибиторы
2007
PA-457
2008
TMC278
Darunavir
Etravirine
Brecanavir
2009