ЭКГ Аритмии

1. ЭКГ Аритмии

2. Мерцание предсердий

1
При мерцании предсердий синусовый узел не работает, вместо него основным
водителем ритма становятся множество мелких эктопических очагов (расположенных
обычно в устье легочных вен), которые генерируют импульсы с большой частотой (300400 уд/мин), но недостаточной силы, чтобы вызвать волну возбуждения во всем
миокарде предсердий. Вследствие вышеописанного, предсердия возбуждаются не
полностью (нет зубца Р), а отдельными участками (на ЭКГ регистрируются
низкоамплитудные колебания изолинии, так называемые ff-волны).
При этом AV-соединение работает как фильтр, пропуская лишь некоторые импульсы,
возникающие в предсердиях, поэтому ритм сокращения желудочков нерегулярный
(интервалы R-R – разные).
Таким образом, учитывая
предсердий будут:
вышеописанные
изменения
зубец Р отсутствует;
регистрируются ff-волны (лучше всего видны в V1-2);
интервалы R-R разные.
критериями
мерцания

3. Мерцание предсердий

Начало пароксизма мерцания предсердий
2

4. Мерцание предсердий

Окончание пароксизма мерцания предсердий
3

5. Мерцание предсердий

4
Как было сказано выше, для мерцания предсердий характерен неправильный ритм
(разные интервалы R-R). Однако, при брадисистолической (частота сокращения
желудочков менее 60 уд/мин) форме мерцания предсердий может наступить ситуация,
когда регистрируются ff-волны, но ритм становится правильным, но очень редким
(частота сокращения желудочков менее 40 уд/мин). Это позволяет думать о сочетании
мерцания предсердий с полной AV-блокадой (желудочки в данном случае
возбуждаются импульсами, генерированными водителями ритма II или даже III
порядка). Называется такое состояние – синдром Фредерика.
Наиболее часто синдром Фредерика можно зарегистрировать при ХМ в ночные часы;
на ЭКГ в 12-и отведениях часто синдрому Фредерика предшествует появление
диагностически
значимых
пауз
ритма
(при
мерцании
предсердий
по
продолжительности больше 2,5”).

6. Трепетание предсердий

5
Трепетание предсердий по патогенезу близко к мерцанию предсердий, однако
эктопические очаги в данном случае более сильные, импульсы, возникающие в них,
охватывают большую часть миокарда предсердий, нежели, чем при мерцании. На ЭКГ
вместо низкоамплитудных ff-волн регистрируются крупные волны FF (напоминающие
зубья пилы) с частотой около 250-300 в мин.
Учитывая, что возбуждение охватывает практически полностью миокард предсердий,
при трепетании предсердий AV-узел может пропускать импульсы с определенной
периодичностью и на ЭКГ в данном случае регистрируется регулярный ритм, что
называется «правильной формой трепетания предсердий». В данном случае принято
отражать какому количеству FF-волн какое количество комплексов QRS соответствует
(2:1, 3:1, 4:1 и т.д.)

7. Трепетание предсердий

Правильная форма трепетания предсердий 2:1
6

8. Экстрасистолия

7
Экстрасистолия
Экстрасистола – это внеочередное преждевременное сокращение, обусловленное
активностью эктопического (расположенного вне основного водителя ритма) очага в
миокарде. Обычно экстрасистола появляется раньше очередного сокращения и за ней
следует пауза ритма (так называемая, компенсаторная пауза).
Для понимания патогенеза появления компенсаторной паузы необходимо вспомнить о
потенциале действия в рабочей клетке органа (в данном случае – миокарде):
Рефрактерный период
Порог восприятия
Потенциал покоя
Стимул

9. Экстрасистолия

8
Таким образом, при экстрасистолах стимул, вызванный активностью эктопического
очага действует на клетки, вышедшие из рефрактерного периода предыдущего
сокращения, вызывая внеочередное сокращение миокарда. Однако, в тот момент,
когда к клеткам приходит очередной импульс из основного водителя ритма, они
находятся в рефрактерном периоде после экстрасистолы
в сером круге – экстрасистола, стрелки – импульсы из синусового узла, пунктирная
стрелка – импульс из эктопического очага, стрелка в круге – стимул из синусовго
узла, пришедший в рефрактерный период

10. Экстрасистолия

9
Компенсаторные паузы могут быть полные и неполные. Для того, чтобы определить
полная ли компенсаторная пауза нужно измерить следующие интервалы:
N
E
P
между синусовыми сокращениями – маркирован буквой «N»;
между синусовым сокращением и эктрасистолой («интервал сцепления) – маркирован буквой «E»;
между экстрасистолой и синусовым сокращением – «Р».
Если E+P<2N, то компенсаторная пауза неполная, если E+P≥2N, то – полная.

11. Наджелудочковые экстрасистолы

10
Для наджелудочковых экстрасистол (НЖЭС) характерно:
может быть зубец Р;
комплекс QRS не уширен, не деформирован относительно комплексов QRS
синусового ритма;
неполная компенсаторная пауза.
НЖЭС делят на:
верхнепредсердные;
нижнепредсердные;
проксимально-узловые;
дистально-узловые.

12. Наджелудочковые экстрасистолы

11
Для наджелудочковых экстрасистол (НЖЭС) характерно:
может быть зубец Р;
комплекс QRS не уширен, не деформирован относительно комплексов QRS
синусового ритма;
неполная компенсаторная пауза.
НЖЭС делят на:
верхнепредсердные;
нижнепредсердные;
проксимально-узловые;
дистально-узловые.

13. Наджелудочковые экстрасистолы

12
При верхнепредсердных экстрасистолах эктопический очаг, индуцирующий
внеочередное сокращение находится в верхней части предсердий (рядом с SA-узлом).
Вследствие этого возбуждение предсердий происходит так же, как при нормальном
сокращении. На ЭКГ мы видим перед НЖЭС зубец Р, такой же (по полярности и
амплитуде), как при синусовом сокращении.

14. Наджелудочковые экстрасистолы

13
При нижнепредсердных экстрасистолах эктопический очаг находится в нижней части
предсердий и возбуждение по предсердиям в данном случае распространяется снизу
вверх, на ЭКГ перед НЖЭС регистрируется инвертированный (обратный по полярности
синусовому сокращению: во II, III, aVF – «–», в AVR – «+», в V1 – «–/+») зубец Р

15. Наджелудочковые экстрасистолы

14
AV-узловые экстрасистолы.
AV-соединение морфологически и функционально можно разделить на 2 части:
проксимальную (более близко расположенную к предсердиям, замедляющую, или
декрементную зона) и дистальную (расположенную ближе к желудочкам, ускоряющую,
или инкрементную зону). В проксимальной части импульс, поступающий в AVсоединение по предсердным трактам от SA-узла, замедляется, что дает возможность
произойти сокращению предсердий. В дистальной части AV-соединения импульс вновь
ускоряется, что обеспечивает нормальное распространение волны возбуждения по
желудочкам.
Если очаг возбуждения находится в желудочках, то при нормальной функции AVсоединения возбуждение через него к предсердиям не проходит. При наличии очага в
самом AV-соединении ретроградное движение импульса возможно, но замедленно в
несколько раз.

16. Наджелудочковые экстрасистолы

15
Проксимально-узловые экстрасистолы.
при эктопическом очаге в проксимальной части AV-соединения время прохождения
импульса к желудочкам примерно равно времени ретроградного прохождения
импульса к предсердиям:
t1
t1 =t2
t2
t1 – время ретроградного
проведения импульса из очага в AVузле в предсердия;
t2 – время антеградного
проведения импульса из очага в AVузле в предсердия
Учитывая, что возбуждение предсердий и желудочков
происходят в одно и то же время на ЭКГ экстрасистола
выглядит как комплекс QRS без зубца Р

17. Наджелудочковые экстрасистолы

16
Дистально-узловые экстрасистолы.
Если эктопический очаг расположен в дистальном отделе AV-соединения, то для
прохождения в прямом направлении (антеградно) импульс затрачивает во много раз
меньше времени, чем для прохождения к предсердиям (ретроградно).
t1
t 1 >> t 2
t2
t1 – время ретроградного
проведения импульса из очага в AVузле в предсердия;
t2 – время антеградного
проведения импульса из очага в AVузле в предсердия
При этом волна возбуждения охватывает предсердия
позже желудочков (желудочки успевают полностью
возбудиться), а, учитывая, что AV-узел расположен в
нижней части предсердий, то предсердия возбуждаются
снизу вверх. На ЭКГ в данном случае регистрируется
инвертированный зубец Р на сегменте ST экстрасистолы

18. Желудочковые экстрасистолы

17
Для ЖЭС характерно:
отсутствие зубца Р;
комплекс QRS уширен, деформирован относительно комплексов QRS синусового
ритма;
полная компенсаторная пауза.
ЖЭС по расположению эктопического очага делят на левожелудочковые и
правожелудочковые. На ЭКГ они выглядят неодинаково, что обусловлено разным
прохождением волны возбуждения по желудочкам.

19. Желудочковые экстрасистолы

18
При левожелудочковых экстрасистолах (эктопический очаг в левом желудочке)
возбуждение охватывает левые отделы сердечной мышцы, а затем ретроградно
проводится в правые. Аналогичная ситуация наблюдается при полной блокаде правой
ножки пучка Гиса:
Полная блокада правой ножки пучка Гиса
Левожелудочковая экстрасистола

20. Желудочковые экстрасистолы

19
Таким образом, левожелудочковая экстрасистола на ЭКГ выглядит также, как
комплекс при полной БПНПГ и, наоборот, правожелудочковая – как комплекс при
полной БЛПНГ
V1
Левожелудочковая экстрасистола
Правожелудочковая экстрасистола
V1

21. Желудочковые экстрасистолы

20
Градация желудочковых экстрасистол (по Lown-Wolf)
Учитывая, что любая ЖЭС – это предиктор жизнеугрожающих желудочковых
нарушений ритма, например, фибрилляции желудочков, необходимо оценить риск
этих состояний. При проведении ХМ принято оценивать ЖЭС по градации Lown и
Wolf; чем выше класс градации, тем больше риск аритмического варианта внезапной
кардиальной смерти.
1 класс – редкие одиночные монотопные мономорфные ЖЭС;
2 класс – частые одиночные монотопные мономорфные ЖЭС;
3 класс – одиночные полиморфные политопные ЖЭС;
4а класс – парные ЖЭС (хотя бы 1 парная ЖЭС за сутки);
4б класс – групповые ЖЭС (хотя бы одна за сутки);
5 класс – ранние ЖЭС (ЖЭС начинается с вершины или даже с восходящего колена
зубца Т предыдущего сокращения – что говорит об желудочковом эктопическом очаге
большой силы, способного возбудить миокард даже в рефрактерном периоде).

22. Экстрасистолы

21
Классификация экстрасистол
Вне зависимости от топики (НЖЭС или ЖЭС) экстрасистолы принято делить на:
одиночные (синусовый ритм – 1 экстрасистола – синусовый ритм);
парные (синусовый ритм – 2 экстрасистолы подряд – синусовый ритм);
групповые (синусовый ритм – 3 и более экстрасистол подряд – синусовый ритм);
аллоритмия (чередование экстрасистол и синусовых сокращений):
по типу бигеминии (синусовый ритм – экстрасистола – синусовое сокращение – экстрасистола
– синусовое сокращение и т.д.), т.е. каждое второе сокращение – экстрасистола;
по типу тригеминии (синусовый ритм – экстрасистола – 2 синусовых сокращения –
экстрасистола – 2 синусовых сокращения – экстрасистола и т.д.), т.е. каждое третье
сокращение – экстрасистола;
по типу квадрогеминии (синусовый ритм – экстрасистола – 3 синусовых сокращения –
экстрасистола – 3 синусовых сокращения – экстрасистола и т.д.), т.е. каждое четвертое
сокращение – экстрасистола.

23. Экстрасистолы

22
Классификация экстрасистол
По данным холтеровского мониторирования экстрасистолы классифицируют по:
Количеству:
редкие – менее 30 экстрасистол за час исследования;
частые – более 30 экстрасистол (хотя бы за 1 час исследования.
Внешнему виду:
Мономорфные (одинаковые по изображению на ЭКГ);
Полиморфные.
Эктопическим очагам:
Монотопные (из одного эктопического очага - мономорфные с одинаковыми интервалами
сцепления (расстоянием от синусового сокращения до экстрасистолы));
Политопные (из разных эктопических очагов).

24. Экстрасистолы

Одиночная ЖЭС
Одиночная НЖЭС
23

25. Экстрасистолы

Парная ЖЭС
Парная НЖЭС
24

26. Экстрасистолы

Групповая ЖЭС
Групповая НЖЭС
25

27. Экстрасистолы

Желудочковая аллоритмия по типу бигеминии
Желудочковая аллоритмия по типу тригеминии
26

28. Спасибо за внимание