Планирование семьи. Регулирование рождаемости в современном мире

1. Планирование семьи. Регулирование рождаемости в современном мире

Российский университет дружбы народов
Медицинский институт
Кафедра акушерства и гинекологии с курсом перинатологии
(зав. кафедрой – член-корр. РАН, проф. Радзинский В.Е.)
Планирование семьи.
Регулирование рождаемости
в современном мире

2.

Репродуктивное здоровье
• это состояние полного физического, умственного и
социального благополучия во всех сферах, касающихся
репродуктивной системы, ее функций и процессов,
включая воспроизводство потомства
и гармонию в психосоциальных отношениях семьи
(Каир, 1994)
• воспроизводство себе подобных
(В.Е. Радзинский, 2015)

3. Планирование семьи

• система мероприятий, направленных на создание условий
для рождения только желанных детей
• способность отдельного человека и супружеских пар
планировать и достигать желаемого числа детей, а также
интервала между родами
Важно! Планирование семьи достигается с помощью
контрацепции, определяемой как любой способ
предотвращения нежелательной беременности

4. Высокий риск в случае незапланированной беременности

• Рак молочной железы
• Осложненные поражения клапанов
сердца
Злокачественные гестационные
болезни трофобласта
Злокачественные опухоли
печени (гепатома)
Шистосомоз с фиброзом печени
• Гипертензия (систолическое АД > 160 мм
рт. ст. или диастолическое > 100 мм рт. ст.)
Тяжелый (декомпенсированный)
цирроз
Серповидно - клеточная анемия
• ИБС
ИППП
• Заболевания щитовидной железы
ВИЧ/СПИД
• Туберкулез
Инсульт
• Системная красная волчанка
Тромбогенные мутации
• Сахарный диабет инсулино-зависимый; с
сосудистыми осложнениями;
длительностью более 20 лет
• Рак эндометрия или яичников
Медицинские критерии приемлемости для использования
методов контрацепции (ВОЗ, пересмотр 2015 года)

5. Классификация абортов

• Искусственный аборт
- медикаментозный
- вакуум-кюретаж
- кюретаж в сроке до 12 недель
- прерывание в сроке до 22 недель
• Внебольничный аборт
• Самопроизвольный аборт
- в раннем сроке (до 5 недель)
- в сроке до 16 недель
- в позднем сроке (до 22 недель)
Важно!
• медикаментозный
• вакуум-кюретаж
Методы «безопасного»
аборта (ВОЗ)

6. Современные методы прерывания беременности

• мифепристон в сочетании
с простагландинами или
ламинариями
• вакуум-аспирация
• кюретаж
Практически не используются:
• интраамниальное введение гипертонического раствора
• малое кесарево сечение

7.

Осложнения после искусственного аборта
ранние
поздние
Воспалительные
заболевания гениталий
Истмико-цервикальная
недостаточность
Гематометра
Плацентарный полип
Травма шейки
матки
• Перфорация
матки
• Кровотечение
отдаленные
Эндометриоз
Расстройства менструации
Бесплодие
Эктопическая беременность
Невынашивание
Болезни молочной железы
Эндокринные нарушения
Миома матки

8.

Перенесенный аборт увеличивает риск
• Недонашивания беременности [А]
• Преждевременных родов в 22-32 недели [А]
• Преждевременного излития вод [А]
• Рождения маловесного новорожденного [А]
• Приращения плаценты [А]
• Эндометриоза [А]
• Повторного аборта [B]
А, В – уровни доказательности

9.

Контрацепция
• это использование различных средств, методов,
технологий с целью предохранения от беременности
Классификация
методов контрацепции
естественные методы (физиологические)
барьерные (механические, химические)
гормональные
внутриматочная контрацепция
добровольная хирургическая стерилизация

10. Категории ВОЗ приемлемости методов контрацепции

I категория – нет противопоказаний к использованию данного
метода
II категория – преобладание пользы над риском
использования метода
III категория – преобладание риска над пользой
IV категория – абсолютно недопустимо использование метода
Медицинские критерии приемлемости для использования
методов контрацепции (ВОЗ, пересмотр 2015 года)
Факторы
высокого риска
при применении
гормональной
контрацепции
• Сердечно-сосудистые заболевания, в том числе в
анамнезе и у родственников
• Заболевания печени
• Гипертензия
Важно!
• Сахарный диабет
• Ожирение
• Интенсивное курение (свыше 10 сигарет в день)

11. Барьерные методы

Принцип действия
Механическое
препятствие попадания
спермы в цервикальный
канал и/или химическая
инактивация спермы во
влагалище
Преимущества метода
• отсутствие влияния на
грудное вскармливание
Особенности метода
• низкая
эффективность
• профилактика
распространения ИППП
• доступность
ИППП и контрацепция: двойная защита
«…При наличии высокого риска заражения ИППП/ВИЧ-инфекцией настоятельно
рекомендуется прибегать к двойной защите … посредством использования
презерватива в комбинации с другим средством контрацепции… в целях
одновременного предупреждения беременности и профилактики инфекции…»
WHO: Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use.
4th Edition, 2015 WHO/RHR/00.2

12.

13. Внутриматочная контрацепция

Принцип действия
Преимущества метода
Особенности
метода
медь-содержащие средства
возможное влияние сразу
нескольких механизмов
(абортивный, асептическое
воспаление, подавление
функциональной
активности эндометрия,
ускорение перистальтики
маточных труб)
обратимость
не влияет на лактацию
доступность
достаточная эффективность
• повышает ( в 1,83,3 раза) риск
возникновения
заболеваний
органов малого
таза
• риск экспульсии
гормоновыделяющая система Мирена
возможное влияние сразу
нескольких механизмов
(абортивный, обратимая
атрофия эндометрия,
ускорение перистальтики
маточных труб)
• обратимость
• не влияет на лактацию
• по эффективности превосходит
хирургическую стерилизацию
• достоверно снижает риск ВЗОМТ
• достоверно снижает риск
внематочной беременности
• терапевтический эффект при
гиперполименорее и дисменорее
• риск экспульсии

14. Добровольная хирургическая стерилизация

Принцип действия
Хирургическая операция
приводит к
невозможности
транспорта яйцеклетки из
фолликула в матку и,
следовательно, ее
оплодотворения
Преимущества метода
• эффективность
• возможность
выполнения во время
операции кесарева
сечения
• не оказывает влияния на
лактацию
Особенности метода
• проводится в
соответствии о статьей
«Медицинская
стерилизация» Основ
законодательства РФ по
охране здоровья
граждан

15. Самый эффективный метод контрацепции- гормональный

Метод/Индекс Перля
С учетом
погрешностей
При правильном
применении
Спермициды
21
6
Календарный метод
9
Прерванный половой акт
19
4
Презерватив
12
3
ВМС
0,8
0,6
Мини-пили
0,5
Комбинированные оральные
контрацептивы
0,6
0,1
Подкожные имплантаты
0,3
0,3
ВМС с левоноргестрелом
0,1
0,1

16. Гормональная контрацепция сегодня

Гормональные
рилизингсистемы
Левоноргестрелвыделяющая
внутриматочная
система
Влагалищное
кольцо
Чисто
прогестиновые
контрацептивы
Чисто прогестиновые
таблетки (ЧПТ*)
Комбинированные
контрацептивы
Таблетированные
Парентеральные
Парентеральные
Накожный
пластырь
*может применяться термин ЧПОК – чисто прогестиновые
оральные контрацептивы
?

17. Фармакологические эффекты КГК*

• Торможение овуляции, подавление выработки РГЛГ **
• Блокада циклического характера секреции ФСГ и ЛГ
• Снижение выработки стероидов яичниками
• Нарушение подготовки эндометрия к имплантации
• Сгущение цервикальной слизи, препятствие
проникновению сперматозоидов в полость матки и
труб
• Блокада подвижности сперматозоидов
* КГК – комбинированные гормональные контрацептивы
** РГЛГ – рилизинг-гормон к ЛГ, вырабатывается гипоталамусом

18.

В состав КГК входят
различные прогестагены
Производные
прогестерона
- хлормадинон ацетат
- медроксипрогестерон ацетат
- ципротерон ацетат
Производные
спиронолактона
- дроспиренон
NB!
Производные
тестостерона
- норэтистерон
- норэтинодрел
- этиндиола диацетат
- линестренол
- левоноргестрел
- норгестимат
- гестоден
- дезогестрел
- диеногест
В КГК прогестаген оказывает собственно контрацептивный эффект,
а также определяет неконтрацепивные свойства препарата

19.

Гормональные контрацептивы
Комбинированные
(эстроген-гестагены)
Монопрепараты
(микродозы гестагенов)
Монофазные
С динамическим режимом
дозирования
Многофазные
Трехфазные

20.

*
Монофазные комбинированные
оральные контрацептивы (КОК)
Высокодозированные
(35 мкг и более)
Низкодозированные
Микродозированные
Содержащие 20 мкг
этинилэстрадиола
Содержащие 30 мкг
этинилэстрадиола
Содержащие 15 мкг
этинилэстрадиола
* Красным кругом
на рисунке выделен
этинильный радикал

21.

Эволюция режимов КОК
ТРАДИЦИОННЫЙ РЕЖИМ (21+7)
РЕЖИМЫ 24+4 И 26+2
РЕЖИМ 84+7
ГИБКИЙ ПРОЛОНГИРОВАННЫЙ РЕЖИМ
Активные таблетки
Плацебо/неактивные таблетки

22.

Протективное влияние современных гормональных
контрацептивов на репродуктивное здоровье
(уровень доказательности: IA - IIB)
• снижают риск смертности от всех причин
• предупреждают непланируемую беременность (аборт!) и ее осложнения,
снижая акушерскую заболеваемость и смертность
• регулируют менструальный цикл
• купируют дисменорею и ПМС
• ликвидируют гипоэстрогению, гиперандрогению
• снижают риск развития ВЗОМТ, анемии
• снижают частоту госпитализаций и оперативных вмешательств по поводу
кист яичников, апоплексии яичников, ВЗОМТ, маточных кровотечений
• снижают частоту рака эндометрия, яичников, доброкачественных дисплазий
молочной железы
• сохраняют овариальный резерв
• повышают эффективность прегравидарной подготовки

23.

Влияние на принятие решения об
использовании и приверженность
контрацепции
к
Важно использовать дополнительные возможности
контрацептивов!
• Дисменорея
Комбинированные оральные
контрацептивы
• Лечебно-косметические свойства
• Реабилитация после гинекологических
заболеваний и аборта, их лечение и
профилактика
• Улучшение фолатного статуса
Презерватив,
спермициды
• Профилактика ИППП
• Использование спермицидов
в качестве любрикантов

24. Основные аспекты применения КГК в лечебных целях

• расстройства менструации
• комплексная терапия и профилактика гинекологических
заболеваний
• реабилитация (после искусственного прерывания беременности
и беременности, не закончившейся деторождением, после
перенесенных воспалительных заболеваний внутренних
гениталий, операций на придатках матки)
• комплексная терапия и профилактика экстрагенитальных
заболеваний (например, анемия)
Важно!
Применение гормональных контрацептивов
в течение трех лет снижает в когорте пользователей
материнскую смертность на 25–30%, а детскую – на 40%

25. Обоснование лечебно-профилактического эффекта КОК

Обоснование лечебнопрофилактического эффекта КОК
• торможение функциональной активности гипоталамо-гипофизарной
системы, подавление и прекращение ежемесячной овуляции
• блокада циклических колебаний уровня половых стероидов или
поддержание заданной концентрации этинилэстрадиола/эстрадиола
в сыворотке крови
• снижение концентрации простагландинов
• дистрофические изменения в эндометрии, уменьшение менструальной
кровопотери
• повышение вязкости цервикальной слизи
• повышение уровня стероид-связывающего глобулина
• антиандрогенное и антиминералокортикоидное влияние прогестагена
• возможность фортификации таблеток другими препаратами, требующими
регулярного приема

26. Когда ВОЗ считает обоснованным применение КОК в пролонгированном режиме*?

Головные боли во время перерыва приема КОК
Обильные менструальные кровотечения
Мигрень (при отсутствии органической причины)
Эпилепсия
Сахарный диабет
Эндометриоз, миома матки
СПКЯ
Анемия
* при пролонгированном режиме не делаются
ежемесячно перерывы на менструацию, это позволяет
купировать симптомы, связанные
с циклом
ВОЗ
(2009)

27. Контрацепция для кормящей мамы

• МЛА (метод лактационной аменореи)
• Послеродовая добровольная хирургическая
стерилизация
• Чисто прогестиновые оральные контрацептивы
• Внутриматочная контрацепция, в том числе ЛНГ-ВМС
• Барьерные методы

28. Метод лактационной аменореи (МЛА)

3 условия, при которых МЛА эффективен:
• мать кормит ребенка исключительно грудью, не реже
чем каждые 3-4 часа днем и по меньшей мере один раз
ночью; ребенок получает только грудное молоко
• у женщины не восстановились менструации
• возраст ребенка составляет менее 6 месяцев
NB!
При постоянном и правильном применении
(выполняются все три вышеперечисленные условия)
МЛА эффективен более чем на 99%
Планирование семьи: универсальное руководство для поставщиков услуг \ Институт здравоохранения им. Джонса Хопкинса
Блюмберга \ Центр информационных программ \ ВОЗ, 2008

29. Чисто прогестиновые оральные контрацептивы

Принцип действия
Преимущества метода
Особенности
метода
• блокада секреции
гонадотропных гормонов
гипофиза (дезогестрелсодержащие)
• не влияют на качество и
количество грудного
молока
• повышают риск
внематочной
беременности
• препятствие имплантации за
счет воздействия на
эндометрий
• лечебный и защитный
эффект при
гинекологических
заболеваниях
• повышение вязкости
цервикальной слизи
• снижение сократительной
активности маточных труб
• хорошая переносимость

30. Механизм действия дезогестрелсодержащих чистопрогестиновых оральных контрацептивов (ЧПОК)

• ингибирующее влияние на секрецию гонадотропных
гормонов гипофиза (подавление овуляции – 97%)
• препятствие имплантации оплодотворенной
яйцеклетки за счет воздействия на эндометрий
• повышение вязкости цервикальной слизи
• снижение сократительной активности маточных труб
NB!
ЧПОК = мини-пили!
Мини-пили действуют местно, не подавляют овуляцию и поэтому
практически уже не применяются

31. Экстренная контрацепция – альтернатива аборту

ПОСЛЕ незащищенного или
Экстренная
контрацепция
неадекватно защищенного
коитуса
Для ПРЕДУПРЕЖДЕНИЯ
нежеланной беременности
Показания к экстренной
контрацепции
Группы-мишени для
экстренной контрацепции
• сексуальное насилие
• подростки и молодые женщины
• контрацептивная неудача (нарушение
целости использованного презерватива,
экспульсия ВМК, пропуск таблетки КОК)
• незащищенный сексуальный дебют
• женщины, имеющие
противопоказания к использованию
гормональной внутриматочной
контрацепции
• случайный незащищенный половой контакт
• кормящие матери

32. Механизм действия

Цель экстренной контрацепции предотвратить нежелательную беременность на этапе
овуляции, оплодотворения, имплантации
Механизм действия
750 мкг
ЛНГ*
Инактивация сперматозоидов
Задержка овуляции
Резкие децидуальные
превращения эндометрия
ЭК – эксклюзивный метод, не допускающий регулярного использования
NB!
женщины, использующие презерватив в качестве метода постоянной
контрацепции, должны быть информированы о возможностях экстренной
гормональной контрацепции
*ЛНГ - левоноргестрел

33. Варианты экстренной контрацепции

левоноргестрел
антигестагены (мифепристон, улипристала ацетат)
метод Yuzpe (КОК)
ВМС с медью
Два режима приема ЛНГ после незащищенного
или неадекватно защищенного полового акта
• 0,75 мг в пределах 72 часов после коитуса + 0,75 мг через 12
часов после первой дозы
• 1,5 мг однократно одномоментно (рекомендуется как метод
первого выбора)
Эффективность и безопасность ЛНГ
подтверждены ВОЗ [А]

34.

Гормональные рилизинг системы
внутриматочная
накожный пластырь
субдермальный имплантат*
влагалищное кольцо
* Импланон, содержит дезогестрел
Импланон NEXT обладает рентгеноконтрастностью

35. Внутриматочная рилизинг-система (ЛНГ-ВМС) Мирена

Внутриматочная рилизингсистема (ЛНГ-ВМС) Мирена
• Левоноргестрел-выделяющий внутриматочный
контрацептив
• Механизм действия :
- изменение морфологии эндометрия,
- сгущение цервикальной слизи,
- снижение фертильных свойств сперматозоидов,
- подавление овуляции (5%-15%)
• В сутки в полость матки в среднем выделяется 20 мкг
левоноргестрела*
NB!
* Существуют аналоги, выделяющие меньшую дозу ЛНГ (Кайлина),
от чего зависит длительность применения, а также ВМС,
выделяющие прогестерон (Прогестасерт)

36. Особенности применения ЛНГ-ВМС

• Вводится с 4-го по 6-й день менструального цикла
• Требует строгого соблюдения рекомендуемой техники введения
• Длительность использования – до 5 лет (Мирена – 5 лет,
Кайлина – 1 год)
Особые преимущества ЛНГ-ВМС
• Не содержит эстрогенного компонента
• Оказывает терапевтическое воздействие при обильных
менструациях* и дисменорее
• Длительность использования одного контрацептива –
5 лет (контрацептивный эффект может сохраняться до 7 лет)
* помимо показания Контрацепция, Мирена имеет показания в инструкции
Идиопатическая меноррагия и Защита эндометрия в программах МГТ

37. Трансдермальная система (накожный пластырь)

• Комбинированный микродозированнный гормональный
контрацептив
• Механизм действия :
- подавление овуляции
- сгущение цервикальной слизи
• В среднем в сутки через кожу в кровоток поступает 20 мкг
этинилэстрадиола и 150 мкг норэлгестромина (пластырь Евра)
Особые преимущества накожного пластыря
• Неинвазивность
• Контрацептивный эффект после применения одного пластыря
в течение недели сохраняется еще 48 часов

38. Места аппликации пластыря

Верхняя наружная часть плеча
Живот
Ягодицы
Верхняя часть туловища, исключая область молочных желез
Режим применения
трансдермального контрацептива
• Начало применения – 1-й день менструального цикла
• Время ношения одного пластыря – 7 дней
• В течение одного менструального цикла используются 3
пластыря
• 4-я неделя свободна от ношения пластыря

39. Влагалищное кольцо

• Комбинированный ультрамикродозированнный гормональный
контрацептив
• Механизм действия - подавление овуляции
• В сутки в кровоток в среднем поступает 15 мкг этинилэстрадиола
и 120 мкг этоногестрела (метаболит дезогестрела)
Особенности влагалищного пути введения*
• Ткани с хорошо развитым кровоснабжением
• Большая площадь абсорбции за счет
складчатости слизистой
• Быстрое и равномерное поступление стероидов
в системный кровоток
* На рисунке представлен разрез стенки влагалища

40. Режим применения влагалищного кольца НоваРинг

Начало применения – 1-й день менструального цикла
Время ношения одного кольца – 21 день (три недели)
В течение одного менструального цикла используется 1 кольцо
4-я неделя свободна от ношения кольца
Особые преимущества НоваРинга
Ультрамикродозированный (15 мкг) гормональный контрацептив
Возможность использования контрацепции один раз в месяц
Автономность равномерного поступления стероидов
Положительное влияние на эмоциональный и чувственный
компонент сексуальных отношений

41. Возраст

• От менархе до 40 лет КОК могут применяться без ограничений
(категория 1), после 40 лет - под тщательным врачебным
наблюдением (категория 2)
• ЧПОК в любом возрасте могут применяться без ограничений
(категория 1)
Задачи и возможности гормональной
контрацепции у женщин после 40 лет
• Профилактика абортов и поздних родов
• Отсутствие отрицательного влияния на метаболические процессы
• Профилактика клинических проявлений климактерического
синдрома
• Замедление процессов старения

42. КОК, в состав которых входит не этинилэстрадиол, а эстрадиол, идентичный эндогенному

Клайра
применимы в любом возрасте
Режим динамического дозирования,
имитирующий менструальный цикл
Первый контрацептив, в состав которого
входит эстрадиола валерат
Содержит диеногест - гестаген, блокирующий
пролиферацию эндометрия
Зоэли
Монофазный препарат
с минимальной дозой
гормонов (1,5\2,5 мг )для
приема в режиме «24+4»
В состав входит 17ß-эстрадиол
Содержит номегестрел –
производное прогестерона
Метаболическая нейтральность
Благоприятное влияние на менструальную
кровопотерю
Метаболическая
нейтральность
Благоприятное влияние на плотность костной
ткани и состояние влагалищного эпителия
Благоприятное влияние на
менструальную кровопотерю
Современные микродозированные препараты могут быть
использованы некурящими женщинами после 40 лет при
отсутствии факторов риска, связанных с гиперкоагуляцией

43. КОК с добавлением фолатов: новация в контрацепции

• В состав каждой таблетки двух КОК, содержащих дроспиренон (Джес Плюс, Ярина Плюс),
добавлено 451 мкг Метафолина - активного метаболита фолиевой кислоты* (ФК),
что позволяет нивелировать возможное влияние на метаболизм ФК генетических
дефектов фермента Метилтетрагидрофолат-редуктазы
• В Джес Плюс входит этинилэстрадиол 20 мкг/ дроспиренон 3 мг/ левомефолат кальция
(Метафолин) 451 мкг – 24 таблетки + только Метафолин 451 мкг – 4 таблетки
• В Ярина Плюс включены этинилэстрадиол 30 мкг/ дроспиренон 3 мг/ Метафолин 451 мкг,
- 21 таблетка, только Метафолин 451 мкг - 7 таблеток. В упаковке 28 таблеток
*эквивалент 400 мкг ФК
КОК, фортифицированные фолатами:
доказанные возможности [А]
• профилактика аборта,
непланируемой беременности и их
осложнений
• лечение акне и гирсутизма
• лечение предменструального
синдрома
• коррекция дефицита витамина В9,
прегравидарная подготовка
• снижение риска фолат-зависимых
пороков развития плода,
наследственных синдромов,
онкологических заболеваний и
аутизма у детей
• снижение уровня гомоцистеина
• снижение риска невынашивания
и недонашивания беременности