Методы контрацепции. Планирование семьи

1. ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова кафедра акушерства и гинекологии лечебного факультета

МЕТОДЫ
КОНТРАЦЕПЦИИ
ПЛАНИРОВАНИЕ
СЕМЬИ
1

2. МЕТОДЫ КОНТРАЦЕПЦИИ ПЛАНИРОВАНИЕ СЕМЬИ

Гормональная контрацепция
-комбинированные
эстроген-гестагенные
оральные
контрацептивы.
-контрацептивы содержащие только гестагены: мини-пили,
пролангированные инъекционные контрацептивы, имплант
для подкожного введения (норплант), гормоновыделяющая
внутриматочная система, влагалищные кольца.
Внутриматочные
средства
(ВМС,
гормоновыделяющая
внутриматочная система (мирена).
Барьерные методы контрацепции (презервативы, влагалищная
диафрагма, цервикальный колпачок и др.).
Химические средства (кремы, желе, таблетки, губки, свечи).
Хирургическая контрацепция (мужская и женская стерилизация).
Естественные методы: измерение базальной температуры,
календарный, прерывание полового акта, лактационная
аменорея.
Экстренная контрацепция.
2

3.

Гормональная контрацепция признана
одним из крупнейших достижений ХХ века
наряду с открытием антибиотиков и
вакцин
Контрацепция - это предупреждение
нежелательной беременности
с минимальным вредом для собственного здоровья
и с сохранением достойной,
доставляющей удовлетворение,
сексуальной жизни
(ВОЗ)
3

4.

Расписание современной женщины
Личная жизнь
Дети
Муж
Отдых
Карьера
Путешествия
Шоппинг
Подруги
Хобби
Кухня
Семья
Родители
Успеть все!
4

5. Современная Россия

страна
Нидерланды
число абортов на
1000 женщин
фертильного
возраста
5,3
Великобритания
14,2
Россия
35,6
ОТ 7 ДО 8 % ЖЕНЩИН , ПЕРЕНЕСШИХ
ОПЕРАЦИЮ ПРЕРЫВАНИЯ
БЕРЕМЕННОСТИ, ОСТАЮТСЯ
БЕСПЛОДНЫМИ.
Ежегодно количество бесплодных
россиянок увеличивается на 200250 тыс. человек.
Материалы Первой Российской конференции «Современная контрацепция для
репродуктивного здоровья женщины», Москва, март 2008
5

6. Индекс Перля

КОК
Инъекционные
Мини-пили
ВМС
Спермициды
Презервативы
Прерванный половой акт
0,03 – 0,5
0,03 – 0,5
2–3
2–3
5 – 10
5 – 10
15 - 20
ИНДЕКС Перля - количество беременностей в год на 100 женщин,
пользующихся данным методом контрацепции
6

7. Использование гормональной контрацепции

7

8. Кому не нужна контрацепция:

8

9.

9

10.

Гормональная контрацепция
(виды и состав)
Комбинированные эстроген-прогестаген содержащие препараты
(различия обусловлены E, Pr и поколением Pr в таблетке)
I поколение (1960-1970)
- норэтинодрел
- этинодиол диацетат
- норэтинодрон ацетат
II поколение
(1972)
норгестрел
- линестренол
- левоноргестрел
III поколение
(1981)
-норгестимат
-дезогестрел
-гестоден
-диеногест
-дроспиренон
Двухфазные
Монофазные
Трехфазные
10
Журнал Contraception & Reproductive Health Care V5 №3, 2000г

11. Свойства различных прогестинов

Антиминералокортикоидная
Прогестагенная
Эстрогенная
Глюкокортикоидная
Андрогенная
Антиандрогенная
Прогестерон
+
–
–
–
(+)
+
Дроспиренон
+
–
–
–
+
+
Левоноргестр
ел
+
–
–
(+)
–
–
Гестоден
+
–
–
(+)
–
(+)
Норгестимат1
+
–
–
(+)
–
–
Дезогестел2
+
–
–
(+)
–
–
Диеногест
+
–
–
–
+
–
Ципротерон
ацетат
+
–
–
–
+
+ обозначает активность; (+) обозначает незначительную активность в
(+)
терапевтических дозировках; – обозначает отсутствие активности
Взято у Krattenmacher (2000) с разрешения Elsevier
11

12. Определение

• «Низкодозированные»: современные КОК
содержат очень низкие дозы гормонов (20-35 мкг),
благодаря чему они безопасны для большинства
женщин.
• «Комбинированные»: в состав каждой таблетки
входят два гормона: эстроген и прогестин.
• «Оральные»: низкодозированные КОК выпускаются
в форме таблеток и принимаются перорально.
• «Монофазные»: все гормональные таблетки
содержат одинаковую дозу эстрогена и прогестина.
• «Трехфазные»: дозы гормонов в таблетках
варьируются циклически.
12

13. Механизм действия КОК Точки приложения

яичники:
подавление
овуляции
эндометрий:
уменьшение
пролиферации
шейка:
сгущение
цервикальной
слизи
13

14. Эффективность КОК

% незапланированных беременностей в
течение года применения:
•при правильном применении - 0,3 %
•при некорректном применении – до 8 %
R.A.Hatcher et all, Contraceptive Technology, 2004
14

15.

Органы, в которых имеются
рецепторы к половым гормонам
• генитальный тракт;
• уретра и мочевой пузырь;
• печень (метаболизм липидов, связывание с
белками, коньюгирование стероидов и их
метаболитов);
• мышечная система;
• кровеносная система;
• кожа и волосы;
• желудочно - кишечный тракт;
• центральная нервная система;
• молочные железы;
• костная система;
• углеводный обмен;
• липидный обмен;
• свертывающая система крови.
K.-U. Hollihn, 1997
15

16. Неконтрацептивные эффекты

• Снижение частоты
функциональных кист и
злокачественных
заболеваний яичников
• Восстановление нарушенного
менструального цикла
• Снижение частоты
внематочной беременности
• Снижение частоты ВЗОМТ
• Снижение частоты
доброкачественных
заболеваний молочных желез
16

17. Неконтрацептивные эффекты Изменения эндометрия

• Снижение частоты ВЗОМТ
• Снижение частоты
дисменореи
• Уменьшение кровопотери и
снижение частоты
железодефицитной анемии
• Уменьшение вероятности
развития рака эндометрия
• Уменьшение развития
гиперпластических
процессов и эндометриоза
17

18. Неконтрацептивные эффекты Сгущение цервикальной слизи

Снижение
частоты
ВЗОМТ
18

19. Безопасность комбинированных оральных контрацептивов

• Не приводят к потере фертильности
• Не нарушают течение уже существующей беременности
• Не приводят к возникновению врожденных дефектов у
плода
• Не влияют на перепады настроения и сексуальное
поведение женщины
• Не требуют
«восстановительной паузы» во время
приема
• Могут приниматься женщиной на протяжении всей
жизни без вреда для здоровья
• Не вызывают значительную прибавку или потерю в весе
• Могут использоваться в качестве таблеток неотложной
контрацепции
19

20. Возможные риски, связанные с использованием КОК

• Могут вызывать незначительные побочные эффекты,
связанные с адаптацией, которые обычно исчезают в первые 3
месяца.
• Эффективность зависит от дисциплинированности женщины;
для некоторых женщин может быть сложным помнить о
ежедневном приеме таблетки.
• Очень редко могут вызывать инсульт, тромбозы нижних
конечностей, сердечные приступы.
– Наиболее высок риск для курящих женщин >35 лет.
• Не обеспечивают защиты от ИППП/ВИЧ.
– Для тех, кто подвергается риску ИППП/ВИЧ, рекомендуется
при каждом половом контакте использовать презерватив,
даже если применяется другой метод контрацепции
20
(двойной метод).

21. Основные правила применения КОК

• Препарат применяется ежедневно в одно и
то же время суток по схеме
• 21 день приема – 7-дневный интервал – 21
день приема и т.д.
• При возникновении рвоты или поноса,
применении некоторых антибиотиков
эффективность ОК снижается, поэтому надо
увеличить дозу либо дополнительно
пользоваться презервативом
21

22. Возможные побочные эффекты

• Изменение характера менструальных кровотечений
Снижение интенсивности и продолжительности
Нарушение регулярности
Редкие менструации
Отсутствие менструаций
• Головные боли
• Головокружение
• Тошнота
• Болезненность молочных желез
• Изменение веса
• Перепады настроения
• Незначительное повышение артериального
давления
22

23. Правила назначения КОК

Возраст
Курение
Анамнез
• соматический
• акушерско-гинекологический
• семейный анамнез
• прием лекарственных препаратов
• сексуальная жизнь
Исследования
• масса тела
• АД
• общее и гинекологическое (цитология шейки матки)
• УЗИ органов малого таза
• Кольпоскопия
• Цитология мазков
• Гемостазиограмма
• По показаниям: маммография, биохимическое
исследование крови, гормональный статус
23

24. Основные правила назначение КОК (ВОЗ)

• Без предварительного гинекологического
обследования
• Без предварительного анализа крови и других
стандартных лабораторных тестов
• Без предварительного цервикального скрининга
• Без предварительного обследования молочных
желез
• Даже в случае отсутствия менструаций, если есть
основания полагать, что женщина НЕ беременна
24

25. Контрацептивы с антиандрогенными свойствами

Снижение дозы гормонов, разработка новых гестагенов
Состав:
Состав:
35 мкг этинилэстрадиола 30 мкг этинилэстрадиола
+ципротерон ацетат
+дроспиренон
Состав:
20 мкг этинилэстрадиола
+ дроспиренон
Разработан в 70-х годах Разработан в 2000 году
Разработан в 2002 году
25

26. Что такое Джес?

• Джес это низкодозированный оральный контрацептив, содержащий
3 мг дроспиренона (дрсп) и 20 мкг этинил эстрадиола (ЭЭ)
- Дроспиренон обладает схожими с эндогенным прогестероном
антиандрогенными и антиминералокортикоидными свойствами
• Джес принимается ежедневно
в течение 24 дней, затем следует
4-х дневный безгормональный
интервал (4 таблетки плацебо)
(режим 24/4)
– Таким образом обеспечивается
укороченный безгормональный интервал
ЭЭ включен в бета-циклодекстрин (бетадекс) клатрат для улучшения стабильности и
продления срока годности (5 лет у Джеса, 2-3 года у др. КОК).
26

27.

Образование акне и механизм
действия контрацептивов
Формирование акне
Ярина, Джес:
Воспаление
^
^
^
Инфицирование
^
^
Угнетение 5-
редуктазы
Уменьшает
количество
циркулирующих
андрогенов
Избыток кожного сала
^
^
Тестостерон превращается
в дигидротестостерон
(ДГТ)
^
^
^
Тестостерон (Т)
взаимодействует с
рецептором
ДГТ
Т
Т
Т
Т
Т
блокада
андрогенных
рецепторов
27

28. Джес: бьюти –контрацепция!

Джес® - единственный микродозированный
ОК в мире, имеющий регистрацию
дополнительных показаний
- Предохранение от беременности*
- Лечение эмоциональных и физических симптомов
предменструального дисфорического синдрома (ПМДС) у
женщин, нуждающихся в контрацепции**
- Лечение акне средней степени***
* U.S. FDA Approved: March 2006
** U.S. FDA Approved: Oct. 2006
*** U.S. FDA Approved: Jan 2007
28

29.

Первый и единственный КОК с эстрогеном, идентичным
натуральному
Уникальный гибкий режим дозирования, соответствующий
естественному менструальному циклу здоровой женщины
Содержит диеногест- современный прогестин с выраженным
антипролиферативным действием на эндометрий
Клайра обеспечивает надёжную контрацепцию и отличный
контроль цикла
Минимальное влияние извне –
В гармонии с женской природой

30. Жанин: контрацепция при эндометриозе

• Как самостоятельный метод лечения при малых
формах эндометриоза
• В качестве средства предоперационной терапии при
вмешательствах, не требующих длительной
иммобилизации
• Для противорецидивной терапии после оперативного
лечения
• Исследованные гормональные препараты (КОК, даназол,
гестринон, и др.) являются одинаково эффективными в
лечении эндометриоза, хотя разнятся по цене и
выраженности побочных эффектов (Moore at al, 2004; Prentice at al 2004a;
Prentice at al 2004b; Selak at al, 2004; Farquar at al, 2004)
– Группой выбора являются КОК
1Прилепская
В.Н. Гинекология №6, 2007, том9 , ESHRE guideline for the
diagnosis and treatment of endometriosis, 2008
30

31.

Контрацепция для рожавшей женщины
Личная
я
жизнь
Дети
Муж
Отдых
Карьера
Путешестви
Шоппинг
Подруги
Хобби
Кухня
Семья
Родители
31

32. Физиология послеродового периода

Когда возможно наступление беременности?
Физиология послеродового периода
• Через 7-8 недели после родов происходит полное восстановление
эндометрия
• Через 8 недель восстанавливается объём полости матки
• Через 6 недель у 5% кормящих и 15% некормящих грудью женщин
отмечается овуляция
• В среднем, через 18 недель у кормящих и через 9 недель у
некормящих женщин восстанавливаются менструации
• У 50% женщин овуляция опережает первую после родов
менструацию
Уже через 9 недель после родов возможно
наступление беременности
* Прилепская В.Н., Межевитинова Е.А.
Внутриматочная контрацепция, 2006
32

33.

Мирена - поставь и забудь!
• Мирена надёжно защищает от беременности в
течение 5 лет
• Отсутствует необходимость в ежедневном контроле
• Одна процедура введения обеспечивает уверенность
в надёжной защите на 5 лет
Всего за 1 визит к гинекологу я решила вопрос с
предохранением на ближайшие годы
Но если я решу родить малыша, то смогу
забеременеть уже в первый месяц после
удаления Мирены.
Поставь и Забудь!
33

34.

Механизм действия Мирены
Мирена® выделяет гормон в микродозе
непосредственно в полость матки,
контрацептивный эффект основан
на местном действии гормона
Сгущение шеечной слизи препятствует
проникновению сперматозоидов в
полость матки
Снижение подвижности сперматозоидов
предотвращает оплодотворение
Истончение и изменение эндометрия
препятствует имплантации яйцеклетки
к стенке матки
2
3
1
Местно — логично!
34

35. ЭКСТРЕННАЯ КОНТРАЦЕПЦИЯ

35

36.

Pregnancy Risk Assessment Monitoring System (PRAMS) survey (2007 г.)
Почему женщины не пользуются противозачаточными методами при
коитусе.
Я думала, что не забеременею в это время
30%
33%
У меня были побочные эффекты от используемого метода
контрацепции
16%
Я не думала, что могу забеременеть
Я не могла приобрести средства контрацепции, когда они были мне
нужны
Я думала, что мой партнер или я стерильны
Мой партнер категорически отказался от применения любого метода
контрацепции
Не задумывалась об этом
Думала, что беременность не может возникнуть (лактация, недавние
роды или выкидыш)
Не знаю, да и не хочу знать
10%
10%
22%
34%
18%
9% 36
www.orgyn.com

37. Показания к экстренной контрацепции

Незащищенный половой контакт
• Не
применялась контрацепция – особенно
первый половой контакт
• Coitus interruptus - неудача метода
• Эякуляция на наружные половые органы
• Ошибка ритмического метода
• Изолированное использование спермицидов у
женщин с высоким риском беременности
Потенциальная неудача КОК
Пропуск 2-3 таблеток
• Диарея на фоне приема КОК
37

38. Показания к экстренной контрацепции

Потенциальная неудача барьерного метода
• Разрыв презерватива, соскальзывание или
неправильное применение
• Неправильное извлечение, соскальзывание во
время коитуса, смещение или преждевременное
извлечение диафрагмы или колпачка
• Сексуальное насилие
В 97% сексуальное насилие остается за рамками
официальной статистики, особенно это касается
подростков.
38

39. Типы экстренной контрацепции

• Чисто прогестиновые таблетки, содержащие
левоноргестрел (1 доза по 1,5мг или 2 дозы по
0,75мг). Во многих странах, включая Россию,
таблетки Левоноргестрела обозначаются как ТЭК
(торговое название Постинор, Эскапел)
• Комбинированные оральные контрацептивы
(2 дозы по 0,1мг этинилэстрадиола + 0,5мг
левоноргестрела или 1мг норгестрела или 2мг
норэтиндрона) – (метод Юзпе)
• Внутриматочные средства
• В современных документах ВОЗ препараты
мифепристона не рассматриваются как препараты
39
для экстренной контрацепции!

40.

Рекомендации ВОЗ по ЭК
• ЛЕВОНОРГЕСТРЕЛ более эффективен для ЭК по
сравнению с режимом ЮЗПЕ
• Левоноргестрел может использоваться
однократно в дозе 1,5мг в течение 120 часов, и
этот режим предпочтительнее, чем двухкратное
применение по 0,75мг через 12 часов
• Левоногрестрел лучше переносится клиентами
• Оба режима тем эффективнее, чем раньше
применены
40

41. Механизм действия ЛНГ

Задержка
овуляции
Истончение эндометрия
96
Инактивация
сперматозоидов
41

42. Противопоказания для ЭК

• Для метода ЮЗПЕ – патология
свертывающей системы, гепатит,
беременность
• Для ВМС – обычные противопоказания,
беременность
• Для Постинора и Эскапела – только
беременность
42

43. Побочные эффекты ТЭК

• Изменение характера менструальных кровотечений,
включая:
– Нерегулярные кровотечения небольшой интенсивности,
возникающие на 1-й или 2-й день после приема ТЭК
– Преждевременное или запоздалое начало
менструального кровотечения
• Первая неделя после приема ТЭК может сопровождаться :
– Тошнотой, рвотой
– Болями внизу живота
– Быстрой утомляемостью
– Головными болями
– Болезненностью молочных желез
– Головокружением
43

44. Доказательная информация о методах ЭК

• НЕ вызывают прерывания беременности
• НЕ нарушают развития плода в том случае, если
беременность наступает
• НЕ представляют опасности для здоровья женщины
• НЕ вызывают бесплодия
• НЕ увеличивают риск внематочной беременности
• НЕ способствуют распространению рискованных
моделей сексуального поведения
• БЕЗОПАСНЫ для применения в подростковом возрасте
• Женщины могут применять ЭК 1 раз в месяц.
44

45.

45