Гонорея. Гонорея девочек. Вич - инфекция, кожные проявления. Профилактика (лекция № 10)

1. Гонорея. Гонорея девочек. ВИЧ-инфекция, кожные проявления. Профилактика венерических болезней и ВИЧ-инфекции Лекция № 10 для

обучающихся 4 курса педиатрического факультета
1

2.

ПЛАН ЛЕКЦИИ
Гонорея.
Эпидемиология.
Этиология и патогенез.
Гонорея у детей. Гонорея у девочек. Клиническая картина. Диагностика
Лечение. Профилактика.
ВИЧ-инфекция, кожные проявления
Эпидемиология. Этиология и патогенез.
Дерматологические проявления при ВИЧ-инфекции.
Диагностика ВИЧ-инфекции.
Лечение ВИЧ-инфекции.
Профилактика венерических болезней и ВИЧ-инфекции
Меры общественной профилактики.
Индивидуальная профилактика.
2

3. ГОНОРЕЯ

Гонорея — венерическое инфекционное заболевание, которое вызывается диплококком
Нейсера, грамм-отрицательной культурой.
Поражает в первую очередь половые органы, выстланные цилиндрическим и железистым
эпителием, а также другие органы и системы.
Пути передачи
1) Чаще всего гонорея передается половым путем.
2) Бытовым путем (через общие предметы туалета и т. д.).
3) Новорожденные могут инфицироваться при прохождении через родовые пути больной
матери (гонобленорея).
Социальная значимость гонореи обусловлена
высоким уровнем ее заболеваемости и сочетанием с другими ИППП
и частыми осложнениями с неблагоприятным влиянием, которое она оказывает на
демографические показатели, существенно повышая частоту мужского и женского
бесплодия.
3

4. ГОНОРЕЯ (продолжение)

Высокая распространенность гонореи в настоящее время обусловлена как особенностями
возбудителя (в частности, увеличением его устойчивости к противомикробным средствам в
связи с их бесконтрольным приемом и самолечением), так и социальными факторами:
демографическими сдвигами с увеличением численности взрослого населения молодых
одиноких лиц;
повышением частоты разводов;
продлением периода половой активности населения;
социальными катаклизмами (локальные войны, стихийные бедствия и т. д.);
социально-экономическими факторами (увеличение численности городского населения,
увеличение свободного времени, международный туризм и т. д.);
неблагоприятными
экономическими
условиями:
безработицей,
материальной
необеспеченностью, недоступностью лекарственных средств из-за их высокой стоимости и т. д.;
особенностями поведения и сексуальной ориентированности отдельных представителей
общества (употребление наркотиков и злоупотребление алкоголем, проституция,
гомосексуализм, наличие групп повышенного риска заражения, куда входят военнослужащие,
моряки, беженцы, иммигранты, сезонные рабочие, туристы, криминальные элементы и т. д.) и
лица с заниженной социальной ответственностью.
4

5. ГОНОРЕЯ (продолжение)

Источником заражения гонореей являются только больные гонореей.
Важный фактор риска заражения гонореей — молодой возраст (до 80% больных
гонореей — лица от 15 до 29 лет) со свойственной ему высокой половой активностью,
половой жизнью вне брака, частой сменой половых партнеров, социально-экономической
неустроенностью и т. д.
Из-за общности путей передачи инфекции от 33,8 до 61% больных гонореей заражены
двумя и более возбудителями инфекций, передающихся половым путем (ИППП)
(трихомониаз, микоплазмоз и др.) — смешанной инфекцией.
Этиология и патогенез
Возбудитель гонореи — Neisseria gonorrhoeae, открыт в 1879 г. Альбертом Нейсером.
Входит в семейство Neisseriaceae, род Neisseria, является грамотрицательным парным кокком,
диплококком длиной от 1,25 до 1,6 мкм и от 0,7 до 0.8 мкм в поперечнике, имеет форму
кофейного зерна (вогнутой поверхностью друг к другу).
Гонококки имеют трехслойную наружную стенку, цитоплазматическую мембрану,
цитоплазму с рибосомами и ядерной вакуолью.
Гонококки всегда располагаются внутриклеточно, группами.
Вирулентные гонококки на поверхности наружной мембраны содержат нити-пили, с
помощью которых прочно фиксируются на эпителиальных клетках. Пилям приписывается
также передача генетической информации.
5

6. ГОНОРЕЯ (продолжение)

Классификация
Выделяют гонорею:
свежую (с давностью до 2 мес), которая по течению делится на стадии:
острую,
подострую и
торпидную (малосимптомную),
хроническую (с давностью свыше 2 мес), обычно протекающую торпидно,
обостряясь под влиянием провоцирующих факторов,
а также
латентную гонорею, при которой носительство гонококков на поверхности слизистой
оболочки не вызывает воспалительной реакции.
6

7. ГОНОРЕЯ (продолжение)

Патоморфологически при свежем гонорейном уретрите наблюдаются диффузные
экссудативные изменения в эпителии уретры (иногда вплоть до полного разрушения его на
отдельных участках, инфильтрация субэпителиального слоя преимущественно полиморфноядерными лейкоцитами, резкое расширение сосудов стромы и т. д.).
При хроническом гонорейном уретрите наряду с экссудативными изменениями возникают
пролиферативные: воспалительные инфильтраты в субэпителиальном слое приобретают очаговый
характер, цилиндрический эпителий уретры на отдельных участках трансформируется в
многослойный плоский и нередко в ороговевающий, исходом чего может стать рубцовая атрофия
и стриктура уретры.
К проявлениям экстрагенитальной гонореи относят:
1) гонобленорею (гонорею глаз), развивающуюся при заносе инфекции руками, а у новорожденных — во время прохождения через родовые пути больной матери или внутриутробно;
инкубационный период при гонорее 3-4 дня и клинически процесс проявляется сильным отеком
век, гноетечением, светобоязнью, кровоточивостью и резко гиперемированной конъюнктивой.
Тяжелым осложнением является поражение роговой оболочки, с развитием язв или прободения.
2) гонорейный проктит — поражение нижней трети прямой кишки. Субъективно иногда
отмечаются зуд, жжение, тенезмы, запоры, могут быть выделения из прямой кишки; при
ректоскопии отмечаются признаки проктита и кровоточивость слизистой оболочки в месте
контакта.
3) орофарингеальную гонорею, поражающую преимущественно слизистую оболочку
миндалин и глотки, обычно бессимптомную, проявляющуюся гиперемией и отеком слизистой,
гнойным налетом на миндалинах, регионарным лимфаденитом, у некоторых больных —
гингивитом и стоматитом.
4) гонорейные гониты, гастриты, пневмонии.
7

8. ГОНОРЕЯ У ДЕТЕЙ

Этиология и патогенез
Девочки и мальчики заболевают гонореей в любом возрасте: от периода
новорожденности до 13 —14 лет, но наиболее часто — от 3 до 9 лет. Это, по-видимому,
объясняется, с одной стороны, особенностью строения слизистой оболочки половых органов
в данном возрасте, а с другой — тем, что начиная примерно с 3 лет в мочеполовых органах
создаются благоприятные условия для жизнедеятельности гонококков.
Причины заражения детей гонореей самые разнообразные. У новорожденных оно
происходит во время прохождения ребенка через инфицированные родовые пути, а также
внутриутробно через околоплодные воды. Заражение может произойти и от больной
гонореей матери при уходе за новорожденным.
Дети старшего возраста обычно заражаются гонореей от взрослых, если они спят с
ними в одной постели, пользуются одним туалетом, купаются в общей ванне и пр.
Заражение гонореей девочек в детских коллективах младшего возраста связано также с
общим пользованием ночными горшками, полотенцами при уходе за половыми органами.
Иногда источником инфицирования гонореей в детских дошкольных учреждениях является
обслуживающий персонал.
8

9. ГОНОРЕЯ У ДЕТЕЙ (продолжение)

Клиническая картина
Гонорея девочек.
Свежая гонорея у большинства больных протекает остро, с бурными проявлениями
воспалительного процесса: резкой отечностью и гиперемией слизистой оболочки половой
области, значительными слизисто-гнойными выделениями из половой щели. Отмечаются
гиперемия и отек наружного отверстия мочеиспускательного канала и слизисто-гнойные
выделения из него. Мочеиспускания частые и болезненные. В некоторых случаях
выделения из влагалища приводят к склеиванию половых губ и раздражению в области
половых органов и внутренней поверхности бедер, вызывают зуд и жжение, особенно во
время ходьбы. Иногда повышается температура тела.
В настоящее время чаще наблюдаются подострые, торпидные формы заболевания.
Возможно и бессимптомное течение свежей гонореи. Больных выявляют, как правило, при
изучении бытовых контактов с родственниками.
В родильном блоке всем детям проводят профилактику гонобленнореи 1% раствором
азотнокислого серебра.
9

10. ГОНОРЕЯ У ДЕТЕЙ (продолжение)

Диагностика гонореи у девочек
Гонорею у детей диагностируют на основании данных анамнеза, клинической картины
заболевания, лабораторного обследования больных и лиц, находившихся с ними в контакте.
Верификация диагноза гонореи базируется на результатах культурального исследования
с определением ферментативных свойств N.gonorrhoeae с очагов поражения.
Дифференциальная диагностика
Гонорею дифференцируют с учетом поражений мочеполовых органов негонококкового
происхождения. Прежде всего, нужно иметь в виду, что у девочек могут развиваться
вульвовагиниты,
вызываемые
хламидиями,
трихомонадами,
стафилококками,
энтерококками, дрожжеподобными грибами, протеем, эшерихиями и другими
микроорганизмами. По клиническому течению эти заболевания напоминают гонорею, но
при негонококковых воспалительных процессах в мочеполовых органах редко поражается
мочеиспускательный канал и, как правило, в патологический процесс не вовлекается прямая
кишка.
10

11. ГОНОРЕЯ У ДЕТЕЙ (продолжение)

Лечение гонореи у детей
Лечение детей проводится при обязательном участии педиатра.
При выборе антибиотика, комбинации нескольких антибиотиков или сочетания
антибиотиков в той или иной комбинации с сульфаниламидами определяют
чувствительность гонококков к указанным антибактериальным препаратам, учитывают
общее состояние организма, анатомо-физиологические особенности пораженного органа,
длительность заболевания, стадию и характер гонококкового процесса и др.
Новорожденных, родившихся от матерей, больных гонореей, лечат при участии
неонатологов, а профилактическое лечение у таких детей проводят даже при отсутствии
признаков гонококковой инфекции.
Прогноз выздоровления благоприятный.
11

12. ГОНОРЕЯ У ДЕТЕЙ (продолжение)

Профилактика. Для предохранения детей от заболевания гонореей необходимо
осуществлять гигиенические профилактические мероприятия в семье, детских учреждениях,
родильных домах, своевременно выявлять беременных, больных гонореей, в женских
консультациях:
дети должны спать отдельно от взрослых, иметь индивидуальный горшок, а также
индивидуальные губки и мочалки для подмывания, индивидуальные полотенца;
в детские учреждения следует принимать на работу персонал только после
предварительного обследования врачом-венерологом, а в дальнейшем проводить такие
обследования в установленные сроки;
в яслях у каждого ребенка обязательно должен быть индивидуальный горшок;
персонал медицинских учреждений должен иметь отдельный туалет;
заболевших и подозреваемых на гонорею детей изолируют и направляют на
консультацию к венерологу и педиатру;
среди персонала детских учреждений и матерей проводят санитарно-профилактические
осмотры;
в родильных домах для профилактики гонобленореи всем детям сразу после рождения
дважды закапывают в глаза 1% раствор AgNO3.
12

13. ГОНОКОККИ (окраска по ГРАМУ)

13

14. ГОНОКОККИ( окраска по ГРАММУ)

14

15.

Гонорея у детей
15

16.

Гонорея у детей
16

17.

Бленнорея у детей на фоне гонореи
17

18.

Выделения при гонорее
18

19.

19

20.

20

21.

21

22.

22

23.

23

24.

24

25.

25

26.

26

27.

27

28.

28

29. ВИЧ-инфекция, кожные проявления

Вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) относится к семейству ретрови-русов и имеет
тропизм к лимфоцитам CD4 (Т-хелперам), что ведет к их гибели и снижению иммунитета.
Синдром приобретенного иммунного дефицита (СПИД) - последняя стадия ВИЧинфекции, при которой угнетение иммунной системы приводит к развитию
рецидивирующих инфекционных заболеваний и злокачественных опухолей.
Эпидемиология.
По данным Всемирной организации здравоохранения, на декабрь 2005 г. в мире было
зарегистрировано 40,3 млн ВИЧ-инфицированных, из которых 4,9 млн выявлено в 2005 г. В
том же году умерло 3,1 млн больных, из них 570 000 детей до 15 лет. По темпам роста вновь
регистрируемых случаев ВИЧ-инфекции наша страна занимает одно из первых мест в мире.
Официальное число ВИЧ-инфицированных в России составляет 360 000, но реальная
численность людей, живущих с ВИЧ/СПИД в Российской Федерации, в несколько раз
больше.
29

30. ВИЧ-инфекция, кожные проявления (продолжение)

Этиология и патогенез.
ВИЧ относится к группе ретровирусов и обладает особым тропизмом к Т-хелперам,
имеющим CD4-рецепторы. Выявлено 2 типа вируса: ВИЧ-1 (широко распространенный во
всем мире, а также в нашей стране) и ВИЧ-2, выделяемый преимущественно от больных в
Западной Африке.
Пути передачи ВИЧ - половой, через кровь и внутриутробно.
Через кровь возможна передача при пользовании общими шприцами (у наркоманов),
при переливании крови или ее препаратов, при трансплантации органов и тканей от ВИЧинфицированных. Известны случаи заражения больных гемофилией при введении им
препаратов (фактор VIII и фактор IX) из крови носителей ВИЧ, а также при пересадке
трупной роговицы от больного.
Основные группы риска по ВИЧ/СПИД:
- потребители инъекционных наркотических веществ;
- работники коммерческого секса обоего пола, включая гомосексуа-лов;
- заключенные в тюрьмах;
- мигранты и перемещенные лица, а также беспризорные и безнадзорные дети;
- больные венерическими болезнями.
30

31.

Стадии ВИЧ-инфекции
1. От момента заражения до появления серопозитивности. Заражение не сопровождается
какими-либо клиническими проявлениями.
После инкубационного периода продолжительностью от 1 до 6 недель и более могут
наблюдаться кратковременные подъемы температуры, боли в мышцах и суставах, головные боли,
увеличение лимфатических узлов, астения. Кожные проявления отмечаются только у 40-60%
ВИЧ-инфицированных
в
виде
пятнистых
или
пятнисто-папулезных
высыпаний,
преимущественно на туловище. Отмечаются афтозные высыпания в полости рта, фарингиты,
язвы на половых органах. Лимфоцитов CD4 более 500 в 1 мм3.
2. Бессимптомная стадия у носителей ВИЧ-инфекции. После стихания острой реакции на
внедрение вируса, наступает бессимптомная стадия, длящаяся иногда годами. ВИЧинфицированные пациенты сохраняют трудоспособность и видимость полного здоровья, но у
них чаще наблюдаются банальные инфекции, в том числе кожные. Уменьшение количества CD4
до 400 в 1 мм3 указывает на быстрое прогрессирование болезни.
3. Стадия клинических проявлений СПИДа. Промежуток между заражением ВИЧ и
развитием СПИДа составляет в среднем 8 лет (от 1 до 18 лет).
Наряду с общими симптомами, кожные проявления являются наиболее демонстративными и
могут служить диагностическими и прогностическими маркерами ВИЧ-инфекции.
Лимфоцитов CD4 у больных на этой стадии менее 400 в 1 мм3.
Общие клинические проявления СПИДа: потеря массы тела более 10% исходной; поносы
длительностью более 1 мес; рецидивирующие инфекции верхних дыхательных путей; туберкулез
легких; необычное течение банальных инфекций; оппортунистические инфекции:
пневмоцистная пневмония, церебральный токсоплазмоз, энцефалиты различной этиологии.
31

32. ВИЧ-инфекция, кожные проявления (продолжение)

Дерматологическими проявлениями при ВИЧ-инфекции являются:
1) Саркома Капоши – у молодых на лице, и в полости рта (это маркер СПИДа).
2) Генерализованные вирусные поражения кожи и слизистых (герпесы, кондиломы,
чесотка).
3) Генерализованные стрепто-стафилодермии, кандидоз и т.д.
4) Геморрагический васкулит.
5) Тяжелое течение распространенных дерматозов (псориаз, красный плоский лишай,
экзема, микозы).
Кожные заболевания у ВИЧ-инфицированных до развития иммунодефицита
протекают типично и не требуют специальных методов лечения. С развитием же
иммунодефицита их клиника и течение изменяются, в связи с чем возникают не
только трудности в диагностике, но и лечении дерматоза.
Сифилис у ВИЧ-инфицированных прогрессирует быстрее и до развития третичного
сифилиса и нейросифилиса иногда проходит всего несколько месяцев.
32

33. ВИЧ-инфекция, кожные проявления (продолжение)

Диагностика ВИЧ-инфекции
Тестирование на ВИЧ должно быть предложено всем пациентам с подозрительными
клиническими признаками, а также лицам, входящим в группу риска.
Диагностика ВИЧ-инфекции обычно проводится в специализированных учреждениях с
помощью чувствительного иммуноферментного анализа (ИФА) сыворотки крови на антитела
к ВИЧ-1. Положительный результат скринингового ИФА в обязательном порядке должен быть
подтвержден более специфическим тестом, таким, как иммуноблотинг. Антитела к ВИЧ
выявляются у 95% пациентов в течение 3 мес после заражения. Отрицательные тесты,
полученные в период менее 6 мес после предполагаемого заражения, не исключают
инфекцию.
Тестирование на ВИЧ-2 рекомендуют только лицам, приехавшим из стран, где ВИЧ-2
имеет эпидемическое распространение, или имевшим половые контакты с жителями этих
стран.
33

34. ВИЧ-инфекция, кожные проявления (продолжение)

Лечение ВИЧ-инфекции является сложной проблемой и проводится только в
специализированных учреждениях. Комбинации антиретровирусных препаратов подбирают
индивидуально, с учетом общего состояния пациента, количества лимфоцитов-хелперов
(CD4+), сопутствующих заболеваний и др. Комбинированную противовирусную терапию
проводят не одним, а тремя препаратами и более (тимазид, хивид, видекс, вирасепт и др.) в
различных сочетаниях в зависимости от устойчивости вируса. В основе действия
современных фармакологических препаратов лежит ингибиция некоторых ферментов ВИЧ
(обратной транскриптазы, протеаз и др.), что препятствует размножению вируса.
Лечение
дерматозов
у
ВИЧ-инфицированных
требует
постоянного
клинико-лабораторного контроля.
Дозы этиотропных препаратов при бактериальных, вирусных и грибковых поражениях
у больных ВИЧ должны быть более высокими, а курсы лечения более продолжительными и
при необходимости повторными.
После достижения клинического выздоровления у таких пациентов необходим
длительный профилактический прием этиотропных препаратов.
Больным с ВИЧ-инфекцией требуются психологическая поддержка и регулярное
тщательное наблюдение в региональных СПИД-центрах.
34

35.

Псевдомембранозный кандидоз полости рта
35

36.

Кандидозный стоматит
36

37.

"Волосатая" лейкоплакия полости рта
37

38.

Саркома Капоши
38

39.

Саркома Капоши
39

40. ВИЧ-инфекция, кожные проявления

40

41. ВИЧ-инфекция, кожные проявления

41

42. ВИЧ-инфекция, кожные проявления

42

43. ВИЧ-инфекция, кожные проявления

43

44. ВИЧ-инфекция, кожные проявления

44

45. ВИЧ-инфекция, кожные проявления

45

46. ВИЧ-инфекция, кожные проявления

46

47. ВИЧ-инфекция, кожные проявления

47

48. ВИЧ-инфекция, кожные проявления

48

49. ВИЧ-инфекция, кожные проявления

49

50. ВИЧ-инфекция, кожные проявления

50

51. ВИЧ-инфекция, кожные проявления

51

52.

52

53.

53

54.

54

55.

55

56.

56

57.

57

58.

58

59.

59

60.

60

61. Профилактика венерических болезней и ВИЧ-инфекции

Меры общественной профилактики венерических болезней
К основным противоэпидемическим и диспансерно-профилактическим мероприятиям
борьбы с ЗППП относятся:
выявление, учет и лечение больных и источников заражения ЗППП;
госпитализация больных с ранними манифестными формами и скрытыми формами
сифилиса в первые сутки после установления диагноза;
обследование всех лиц, находившихся в половом и тесном бытовом клнтакте с
заболевшим;
профосмотры декретированных групп населения и групп риска;
обследование доноров;
серологическое обследование на сифилис всех взрослых больных; находящихся на
лечении в стационарах различного профиля;
применение единых методов диагностики и схем терапии больных сифилисом и
гонореей, утвержденных МЗ РФ;
санитарно-просветительская работа.
61

62. Профилактика венерических болезней и ВИЧ-инфекции (продолжение)

Индивидуальная профилактика осуществляется
самостоятельно лицом, имевшим случайную половую связь.
в
пунктах
профилактики
и
К мерам первичной общественной профилактики относятся мероприятия, адресованные
здоровым:
информирование населения об ИППП,
работа с группами повышенного риска и содействие изменению их поведения;
половое воспитание населения и повышение у них сексуальной культуры;
увеличение степени доступности презервативов.
Вторичная профилактика направлена на лиц с диагностированными ЗППП для снижения
вероятности передачи возбудителя здоровым.
Территориальные санитарно-эпидемиологические службы совместно с КВД прослеживают
динамику заболеваемости ИППП, разрабатывают противоэпидемические мероприятия и
обеспечивают их качественное проведение.
62