Злокачественные опухоли женских половых органов

1. Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького Республиканский онкологический центр им. Проф. Г.В.Бондаря

Злокачественные опухоли
женских половых органов
Лекция для студентов V
курса

2. Цель лекции

Дать слушателям представление о
распространенности, причинах и общих
закономерностях развития злокачественных
опухолей женских половых органов.
Знания о патогенезе развития основных
симптомов рака толстой кишки в зависимости от
локализации и распространенности опухолевого
процесса.
Знание современных методов скрининга и ранней
диагностики злокачественных опухолей женских
половых органов .
Представление о принципах современного
хирургического и комбинированного лечения
злокачественных опухолей женских половых
органов .
Знание методов эффективной первичной и
вторичной профилактики злокачественных
опухолей женских половых органов.

3.

Наиболее распространенные
онкозаболевания
Локализация
Ежегодно в мире
В Украине
Рак легких
Рак грудной железы
1290000
12,3%
16528
1050000
10,4%
16 560
Рак толстой кишки
945000
876000
9,4%
8,7%
19193
10385
Рак желудка
Рак женской половой
сферы
Рак печени
Рак простаты
850000
8,6%
9507
564 000
543 000
5,6%
5,3%
7965
7512
Рак пищевода
450000
4,5%
1876

4. Рак тела матки

В России заболеваемость раком эндометрия - 19,5,
занимает 2 место после рака груди, за последние
30 лет заболеваемость РТМ возросла в три раза.
В CША рак эндометрия занимает первое место
среди онкозаболеваний женской половой сферы.
40% женщин заболевают раком эндометрия в
репродуктивном и в перименопаузальном
возрасте. В последние 10 лет прирост заболеваемости на 50% отмечен в возрасте до 29 лет.
Рак тела матки - самая распространенная
злокачественная опухоль малого таза у женщин, в
75% случаев диагностируется у женщин в
менопаузе, в 18% в предменопаузе, в 7% — в
возрасте до 40 лет.
Рост заболеваемости РТМ обусловлен старением
популяции, повышенным содержанием жиров в
пище и высококалорийной диетой, применением
эстрогенов без прогестероновой модификации,
повышением частоты эндокринных и обменных
нарушений - "болезней цивилизации".

5. Основные этапы развития РТМ

1 этап - функциональные нарушения (ановуляция,
гиперэстрогенизм).
2 этап - формирование фоновых морфологических изменений
(железистокистозная ГПЭ, полипы).
3 этап - формирование предраковых изменений (атипическая
гиперплазия с дисплазией эпителия III стадии).
4 этап - развитие злокачественной неоплазии: неинвазивный
рак; рак с минимальной инвазией в миометрий; выраженные
формы РТМ.
Признаки предрака матки
Рак тела матки развивается как минимум 15-лет, сначала
доклинический период, затем фоновые
заболевания, предрак и собственно рак.
Появляются длительные(до 10 дней), болезненные месячные вследствие нарушений сокращений мышечной ткани.
Развивается анемия: слабость, утомляемость,
головокружение и т.д.
Могут быть боли внизу живота - в результате нарушений
кровообращения при сокращении мышечной ткани.
Встречаются нарушения мочеиспускания и дефекации при
сдавлении мочевого пузыря и прямой кишки.
Отмечаются хаотические маточные кровотечения, бесплодие,
угроза прерывания беременности.
. бессимптомный

6.

Факторы риска развития РТМ.
н
В постменопаузальном возрасте риск
возникновения рака эндометрия повышают:
• Раннее начало или длительная
менструальная функции.
• Позднее вступление в менопаузу.
• Ожирение, сахарный диабет и высокое АД.
• Колоректальный рак в анамнезе.
• Рождение только одного ребенка или
отсутствие детей.
• Бесплодие, нерегулярные месячные или
эндометриальная гиперплазия в анамнезе.
• Препараты, содержащие только эстроген
без прогестерона.
• Диета с высоким содержанием жиров.

7. Предраковые заболевания матки

Атипичная гиперплазия почти в 100 % случаях
превращается в РТМ, бывает структурной и клеточной,
клеточная означает перерождение клетки в раковую.
Железисто-кистозная гиперплазия эндометрия в 515% случаев превращается в РТМ через 2- 18 лет.
Атипичная и железистая гиперплазия имеют одинаковое
происхождение и проявления.
Как правило, женщины не обращают особого внимания на
редкие кровянистые выделения, их большую интенсивность
и продолжительность. А это может быть единственным
проявлением заболевания.
Диагностика - раздельное
выскабливание слизистой
матки с гистологическим
исследованием.
Схема обследования: УЗИ,
цитологическое исследование, гистероскопия,
раздельное выскабливание.
Основной метод лечения
- хирургический.

8. Предраковые заболевания матки

Полип - очаговое разрастание слизистой оболочки
эндометрия, которое растет от стенки матки в ее полость.
Чаще всего подозрение на полип эндометрия возникает во
время УЗИ.
Причиной развития полипов является нарушение
гормональной функции яичников, соотношение гормонов.
К развитию полипов склонны женщины с обменноэндокринными заболеваниями - синдромом поликистозных
яичников, нарушением функции надпочечников, а также
нарушениями жирового обмена, склонные к гипертонии и
сахарному диабету. У 60 % женщин полипы развиваются
на фоне железисто-кистозной
гиперплазии.
Наиболее информативный
метод обнаружения
полипа - гистероскопия, при
которой возможно их удаление.
Полипы с широким основанием
удаляются резектоскопом. При
полипах больших размеров
удаляется матка.

9. Рак тела матки

На основании сопоставления клинических, морфологических и
эндокринологических данных разработана концепция о 2-х
патогенетических вариантах развития РТМ.
1. Первый вариант характеризуется гиперэстрогенией в
сочетании с нарушениями жирового и углеводного обмена.
Клинически он проявляется в ановуляторных маточных
кровотечениях, бесплодии, поздней менопаузе, гиперплазии
тека-ткани яичников и синдромом Штейна-Левенталя;
Обменные нарушения при этом варианте сводятся к
ожирению, гиперлипидемии и сахарному диабету.
Такой вариант встречается у 60-70% больных РТМ, чаще
это опухоли высокой дифференцировки и меньшей
злокачественности с благоприятным течением заболевания.
2. Второй патогенетический вариант развивается - у 30-40%
больных, эндокринно-обменные нарушения выражены
нечетко или совсем отсутствуют.
Характерно сочетание фиброза стромы яичников и атрофии
эндометрия на фоне которой возникают полипы,
атипическая гиперплазия и рак.
У больных этой группы опухоль развивается на фоне
атрофичного эндометрия, чаще выявляются железистосолидные и солидные формы. Клиническое течение
заболевания менее благоприятно.

10. Метастазирование РТМ

Лимфогенный путь - поражаются лимфоузлы таза:
наружные, паховые, общие, внутренние подвздошные и
обтураторные. При опухоли до 2-х см – метастазы в
тазовых лимфатических узлах в 4% случаев; более 2-х см –
15%;при опухолях, занимающих всю полость матки – 35%.
при переходе опухоли на канал шейки матки -наибольшая
вероятность метастатического поражения тазовых
лимфатических узлов.
при локализации опухоли в области дна матки чаще
поражаются парааортальные лимфоузлы.
Гематогенный путь характеризуется поражением лёгких,
печени, костей.
Имплантационный
путь – характерно
вовлечение
париетальной и
висцеральной
брюшины
при прорастании
миометрия и
периметрия

11. Морфологическая классификация РТМ

Эндометриоидная
карцинома - 80%
Муцинозная
карцинома - 9%
Папиллярная серозная
карцинома - 7%
Светлоклеточная
карцинома - 3%
Другие формы - 1%

12. Клиника РТМ

В ранних стадиях РТМ длительно протекает бессимптомно.
Затем появляются кровянистые выделения из половых
путей, в менопаузе выделения водянистые.
Атипичные маточные кровотечения в перименопаузальном
периоде.
Обильные серозные бели у женщин пожилого возраста без
сопутствующих воспалительных заболеваний
Боли появляются на поздних стадиях заболевания.
Диагностика РТМ
Диагностический кюретаж/выскабливание полости матки.
Гистероскопия позволяет судить о выраженности и
распространённости опухоли, производить прицельную
биопсию
УЗИ органов малого таза
КТ
МРТ увеличивает вероятность обнаружения увеличенных
лимфатических узлов до 82%.

13. Скрининг РТМ

Широкого скрининга населения на РТМ не
проводится.
В группах риска при ожирении, с семейным
анамнезом рака или у пациенток, принимающих
тамоксифен с лечебной или профилактической
целями, выполняют УЗИ с определением
толщины стенки матки и при необходимости берут
смывы из полости матки.
Для скрининга применяется
трансвагинальное УЗИ,
стандартное УЗИ органов
малого таза, осмотр
гинеколога и аспирационная
биопсия эндометрия в случае
подозрения на рак.

14. Гистероскопия в диагностике РТМ

15. УЗИ, КТ и МРТ в диагностике РТМ

16. Классификация рака тела матки (TNM и FIGO)

Категории
по TNM
Tx
T0
T1
T1b
T1с
T2
T2а
T2b
T3
Стадии
по FIGO
–
–
I
IB
IC
II
T3a
II A
II B
III
IIIА
T3b
IIIВ
IIIС
N1
Т4
IV A
М1
IV B
Характеристика
Недостаточно данных для оценки первичной опухоли
Первичная опухоль не определяется
Опухоль ограничена телом матки
Опухоль распространяется не менее, чем на ½ миометрия
Опухоль распространяется более, чем на ½ миометрия
Опухоль распространяется на шейку матки, но не за
пределы матки
Вовлечён только эндоцервикс
Инвазия стромы шейки матки
Местное и/или регионарное распространение опухоли
Опухоль вовлекает серозную оболочку и/или яичник
(прямое распространение или метастазы); раковые клетки
в асцитической жидкости или промывных водах
Опухоль распространяется на влагалище (в т.ч. метастазы)
Метастазы в тазовые и/или парааортальные лимфоузлы
Опухоль распространяется на слизистую мочевого пузыря
и/или толстой кишки
Отдалённые метастазы (исключая метастазы во
влагалище, парааортальные или паховые лимфоузлы)

17. Стадии РТМ

Стадии IА-В
Стадия III
Стадия IV
Стадия II

18. Хирургическое лечение РТМ

Хирургический метод
используют преимущественно
при очаговом экзофитном
росте дифференцированной
опухоли с локализацией в
дне матки, без глубокой
инвазии, при отсутствии
метастазов в лимфатических
узлах, при 1 патогенетическом
варианте (нарушение баланса
гормонов, жирового и
углеводного обменов). Объем операции определяется
степенью распространения опухоли и характером
метастазирования. Наиболее целесообразной
считается
операция Вертгейма-Губарева. Если после
гистологического
исследования подтверждается высокая
дифференцировка
опухоли, отсутствие инвазии миометрия и метастазов
в

19. Рак тела матки - хирургическое лечение

20. Лапароскопические операции при РТМ

21. Рак тела матки - лучевое лечение

Как самостоятельный метод при РТМ лучевая терапия используется
только при общих противопоказаниях к выполнению операции.
При тяжелой экстрагенитальной патологии у больных пожилого и
преклонного возраста (ожирение, сахарный диабет, гипертоническая
болезнь), если опухоль локализуется в эндометрии дна матки (стадия
IA), допустимо проведение только внутриполостной гамма-терапии в
суммарной дозе 60 Гр.
В остальных случаях показана сочетанная лучевая терапия. На первом
этапе проводят дистанционную лучевую терапию на гамма-аппаратах с
двух статических противолежащих полей размерами (15-16) х (18-20) см.
РОД - 2 Гр, недельная - 10 Гр, суммарная -10-30 Гр с учетом
распространености опухоли.
Затем проводится внутриполостная
гамма-терапия в сочетании с
дистанционной лучевой терапией,
на параметральные отделы таза и
статическая или ротационная
по 2 Гр в сутки до СОД 40-45 Гр.
Внутриполостную гамма-терапию
на шланговых гамма –
терапевтических аппаратах проводят
по 10 Гр. 1 раз в неделю до
дозы 30-50 Гр. В зависимости от
локализации опухоли комбинируют
метростат и метрокольпостат в
пропорции 3:2 или 2:3 соответственно.

22. Внутриполостная - брахитерапия РТМ

23. Рак тела матки – гормональное и химиотерапевтическое лечение

Гормонотерапия РТМ прогестинами эффективна у
больных с первым (гормонозависимым) вариантом
болезни при высокой и средней дифференцировке
опухоли, выраженных эндокринных нарушениях,
наличии в клетках опухоли рецепторов эстрадиола
и прогестерона.
Гормонотерапию проводят при атипической
гиперплазии эндометрия и при лечении метастазов
РТМ в костях и легких: применяют оксипрогестерона капронат (ОПК), медрокси-прогестерона
ацетат, мегестрола ацетат, проверу и т.д.
Химиотерапия используется у больных
запущенным, рецидивным и недифференцированным раком, при РТМ IIIA стадии.
Применяются схемы: адриамицин + цисплатин+
циклофосфан ; доксорубицин + цисплатин ;
циклофосфан + 5-фторурацил+ метотрексат.
Достаточно эффективна эндолимфатическая химиои противовоспалительная терапия.

24. Рак тела матки – прогноз и результаты лечения

Пятилетняя выживаемость при
I стадии 70-94%
II стадии - 47-83%
III стадии 10-43%
Пятилетняя выживаемость после
комбинированного лечения
составляет 54-90%, после лучевого 15-50%.

25.

Профилактика рака тела матки
Своевременное лечение предраковых
состояний.
Соблюдение нормального физиологического
ритма жизни женщины (беременность,
сокращение до минимума числа абортов).
Контроль гормонального статуса.
Контроль веса.
Регулярные профилактические осмотры
женщин, находящихся в группе риска.
Отказ от курения.
Лечение диабета и гипертонии.
Применение барьерных контрацептивов.

26.

Рак шейки матки

27. Рак шейки матки, заболеваемость

28. Рак шейки матки.Эпидемиология.

Среди 50 стран мира самая высокая смертность от
рака шейки матки зарегистрирована в Зимбабве
(43,1 на 100 000 женщин), Мали (25,4 на 100 000
женщин) и Колумбии (18,2 на 100 000 женщин),
самая низкая (менее 3 на 100 000 женщин) – в
Австралии, США, Канаде, Финляндии, Греции и
Италии.
Пик заболеваемости приходится на возраст 40–
50 лет. У молодых женщин в возрастной группе до
40 лет отмечают рост показателей заболеваемости.
Особенно заметно увеличение количества случаев
РШМ у женщин до 29 лет -7% в год.
Заболеваемость РШМ в России составляет 15
случаев на и 100 000 женщин, в Украине – 16,7.

29.

Рак шейки матки. Факторы риска,
этиология, патогенез.
Факторами риска развития дисплазии и рака
шейки матки являются:
папилломавирусная(HPV)
инфекции 16 и 18 типов;
начало половой жизни;
ранние первые роды;
частая смена половых
партнеров;
отказ от использования
барьерных контрацептивов;
курение.
Высокая заболеваемость раком шейки матки
встречается у женщин из малообеспеченных слоев
населения.

30. Предрак шейки матки. Дисплазия.

Эрозии, псевдоэрозии, полип ШМ, аденоматозный полип, папиллома,эндометриоз,
эктропион, цервицит.
Предраковые заболевания шейки матки или дисплазия - это заболевания,
для которых характерна атипия клеток слизистой оболочки шейки матки и
цервикального канала. Легкая дисплазия - пролиферация клеток глубоких слоев
плоского эпителия - базального и парабазального Умеренная дисплазия пролиферация клеток нижней половины эпителиального пласта; атипия клеток при
легкой и умеренной формах дисплазии не наблюдается. Тяжелая дисплазия созревание и дифференцировка клеток только поверхностного слоя плоского

31. Роль вируса папилломы человека в возникновении РШМ

При плоскоклеточном РШМ ВПЧ выявляют в 85–
90% случаев. При этом превалируют ВПЧ типов 16
(60–70%) и 18 (15–20%). При аденокарциноме шейки
матки чаще выявляют ВПЧ типа 18. При CIN
ранних стадий обнаруживают ВПЧ типов 6 и 11, что
может являться критерием прогноза заболевания.

32. Роль вируса папилломы человека в возникновении РШМ

33. Дисплазия шейки матки. Лечение

Криодеструкция
Коагуляция
Лазерная вапоризация
Лечение:
1- этиопатогенетическое;
2 - коррекция
нарушений
биоценоза
влагалища;
3 - хирургическое
лечение;
4 - послеоперационная терапия,
коррекция
нарушений;
5 - диспансеризация.

34. Рак шейки матки.Скриннинг.

Скрининг- тест разработан Джорджем
Папаниколау в 1950 г. - цервикальный мазок
(Pap -тест).
Проводится после первого сексуального
контакта или по достижении 21 года, раз в 2-3
года до 65 - летнего возраста.
Цитологическая классификация шеечных
мазков по Папаниколау (PAP- smear test)
1-й класс - атипичные клетки отсутствуют,
нормальная цитологическая картина;
2-й класс - изменение клеточных элементов
обусловлено воспалительным процессом во
влагалище и (или) шейке матки;
3-й класс - единичные клетки с изменёнными
соотношениями ядра и цитоплазмы;
4-й класс -обнаруживаются отдельные клетки с
признаками злокачественности (увеличение
ядер, базофильная цитоплазма, атипия клеток);
5-й класс - в мазке имеются многочисленные
атипичные клетки.
Правильно организованные
скрининговые программы снижают
смертность от РШМ на 70-80% !!!

35. Лечение дисплазии шейки матки

36.

Рак шейки матки. Ранняя диагностика.

37.

Рак шейки матки. Диагностика.
После
гистологической
верификации
диагноза инвазивного рака шейки матки с
целью определения распространенности
опухоли и ее стадии проводят:
УЗИ органов малого таза, брюшной полости,
забрюшинного пространства;
рентгенографию грудной клетки;
цистоскопию;
ректороманоскопию;
при необходимости – КТ, МРТ малого таза,
брюшной
полости,
забрюшинного
пространства;
эскреторную
урографию,
сцинтиграфию почек, сциниграфию скелета,
рентгенографию
костей,
ирригоскопию,
лапароскопию.

38.

Рак шейки матки. Морфология.
плоскоклеточный рак - 70-80%
плоскоклеточный рак
аденокарцинома - 10-20%
аденокарцинома
низкодифференцированный
рак - 10%
другие гистологические типы не более 1%
Низкодифференцированный рак

39.

Рак шейки матки. Клиническая картина.
Дисплазия и преинвазивный рак шейки
матки не имеют патогномоничных
клинических проявлений в начальных
стадиях протекают бессимптомно и
выявляются только при морфологическом
исследовании.
Наиболее ранними проявлениями рака
шейки матки являются обильные
водянистые бели и контактные кровянистые
выделения из половых путей.
При значительном распространении
опухоли появляются жалобы на боль,
дизурию, затруднения при дефекации.

40. Классификация рака шейки матки

Категория
Tx
T0
T1
T1а
Т1а1
Т1а2
T1b
Т1b1
Т1b2
T2
T2а
T2b
T3
T3а
T3b
T4
Характеристика
Недостаточно данных для оценки первичной опухоли
Первичная опухоль не определяется
Опухоль не выходит за пределы шейки матки
Опухоль определяется только при гист. исследовании:
•глубина инвазии менее 3 мм, гориз.распростр. менее 7 мм,
•глубина инвазии 3-5 мм, гориз. распростр. не более 7 мм.
Опухоль определяется макроскопически
•размер опухоли не более 4 см,
•размер опухоли более 4 см.
Опухоль распространяется за пределы матки, н не переходит на
стенки таза и нижнюю треть влагалища.
Без вовлечения параметриев
С вовлечением параметриев
Опухоль распространяется на стенки таза или нижнюю треть
влагалища, а также все случаи рака шейки матки с
гидронефрозом или нефункционирующей почкой/
Вовлечение нижней трети влагалища.
Распространение на стенку таза, или гидронефроз, или
нефункционирующая почка.
Прорастание слизистой мочевого пузыря или прямой кишки

41. Стадии РШМ

Регионарные лимфоузлы: в запирательном отверстии, пресакральные и
вдоль подчревных сосудов, следующий этап - парааортальные . Поражение
лимфоузлов наблюдается: при стадии I в 10-15 % случаев, II - в 20-30 % и
III - в 40-60 % случаев. При ранних стадиях вероятность поражения
парааортальных лимфатических узлов невелика.

42. Рак шейки матки - лечение

При предраковых изменениях шейки матки можно
сохранить матку и возможность деторождения.
При РШМ одинаково широко используют лучевую терапию
и хирургическое лечение — расширенная экстирпация матки
с придатками.
При ранних стадиях РШМ проводится преимущественно
хирургическое лечение результаты хирургического и
лучевого лечения одинаковы.
При Iа стадии - микроинвазивный рак - экстирпация матки с
придатками. При стадии Iб - рак ограничен шейкой матки дистанционное / внутриполостное облучение с последующей
расширенной экстирпацией матки с придатками, возможна
противоположная очередность.
При II-й стадии - вовлечение верхней части влагалища,
переход на тело матки и инфильтрация параметрия без
перехода на стенки таза - основной метод лечения лучевая
терапия(операция применяется редко).
При III-й стадии - переход на нижнюю часть влагалища,
инфильтрация параметрия с переходом на кости таза показана лучевая терапия.
При IV стадии (переход рака на соседние органы или
отдаленное метастазирование) - паллиативное облучение.
Химиотерапии при РШМ проводится, но ее возможности
ограничены.

43.

Микроинвазивный РШМ.
Хирургическое лечение - конизация
шейки матки.

44.

Микроинвазивный РШМ. Радикальная
трахелэктомия(открытая или
лапароскопическая)

45. Рак шейки матки. Радикальная гистерэктомия

46. РШМ – лучевая терапия

47. РШМ – лучевая терапия

Точка А находится на 2 см кверху от латерального свода и на 2 см вбок
от оси внутриматочного канала. В этой точке рассчитывается доза на
опухоль и парацервикальную клетчатку, составляющая около 80 Гр.
Точка В на рентгенограмме определяется как расположенная на 3 см в
сторону от точки А, и по этой точке определяют дозу на тазовые
лимфатические узлы.
Радиоактивные источники размещены в аппликаторах, которые вводят в
полость матки и влагалище. Аппликаторы могут быть влагалищными
резиновыми трубками и овоидами, специальными металлическими или
полиэтиленовыми для последовательного введения.
В зависимости от мощности дозы методики последовательного введения
могут быть методиками с НМД (низкая мощность дозы), при которой
точка А облучается дозой 50—70 сГр в час, СМД (средняя мощность
дозы), когда точка А облучается дозой 15—20 сГр в минуту и ВМД
(высокая мощность дозы), при которой точка А облучается дозой более
200 сГр в минуту.
Помимо стадии I рака шейки матки, на которой лечение проводят
посредством внутреннего введения источников, при других стадиях это
лечение сочетают с дистанционной лучевой терапией. Приблизительные
показатели местного устранения опухоли при различных стадиях
составляют: I — 80 %, II — 65 %, III — 45—50 %. Дистанционную
лучевую терапию проводят посредством либо кобальтовой установки,
либо линейного ускорителя с двумя параллельными полями. Если
переднезадний диаметр облучаемой зоны у пациентки превышает 18 см,
его следует минимизировать.

48. Радикальная лучевая терапия при II стадии РШМ

Облучаются опухоль и подвздошные лимфоузлы. Доза на область таза
составляет 44 Гр. Используется четырехпольная методика (“бокстехника”) на телекобальтовой установке.
Положение: на спине.
Разметка: метка на влагалище; прямая кишка должна быть обозначена
барием для облучения с боковых полей.
Границы полей: переднее и заднее поля (15-18 х 14-17 см);верхняя
граница L5-S1 или L4-L5 при III стадии, нижняя граница: верхние 2/3
влагалища, боковая граница: на 1,5 см кнаружи от тазового кольца.
Боковые поля (15-18 х 10-12 см): верхняя и нижняя границы: те же,
передняя граница: середина лонного сочленения, задняя граница:
середина прямой кишки.
Формирование пучка: блоки, защищающие часть кишечника и головку
бедра.
Рекомендуемая доза : суммарная доза в точке пересечения пучков
составляет 44 Гр за 22 фракции в течение 4,5 нед.
Примечание: лечение заканчивается внутриполостным облучением до
суммарной дозы 70 Гр на точку А и 54 Гр на боковую стенку таза, но
без превышения дозы в 66 Гр на прямую кишку и мочевой пузырь. В
зависимости от суммарной дозы, полученной на точку В или боковую
стенку таза, дополнительно может быть подведена доза 4-8 Гр на
боковую стенку таза, если регрессия опухоли в этой зоне недостаточна.
Паллиативная лучевая терапия проволится при стадии IVb.

49. Рак шейки матки, 5 - летняя выживаемость.

IA стадия - 93%
IB стадия - 80%
II стадия - 60%
III стадия - 30%
IV стадия -15%

50. Рак шейки матки. Вакцинопрофилактика

Гардасил содержит компоненты против
четырех типов вируса папилломы
человека – 6, 11, 16 и 18.
Церварикс – против 16 и 18 типов.
Прививки от РШМ имеют высокую
эффективность – иммунитет
вырабатывается у 100% привитых
девочек в возрасте 10 – 14 лет, и у 95 –
98% женщин, получивших вакцину в
возрасте 18 – 26 лет.
Схема введения церварикс : 0-2-6 мес.,
гардасил:0-1-6 мес.
Вакцинация от РШМ
позволяет предотвратить
развитие опухоли в 90 – 95%
случаев!

51.

Рак яичников

52.

Рак яичников. Эпидемиология.
Рак яичников – одно из самых частых онкологических
заболеваний женщин. Пик заболеваемости приходится на 60
лет. До 45 лет рак яичников встречается довольно редко. На
сегодняшний день заболеваемость колеблется от 9 до 17 на
100 000 женщин в год. Для РЯ большое значение имеет
семейная предрасположенность, если рак яичника был у двух
родственниц первой степени (мать, сестра, дочь), то риск
заболевания составляет 50%.
При отягощенном семейном анамнезе РЯ развивается на 10
лет раньше. отмечена некоторая связь развития данной
онкологии с гормональным фоном женщины: рак менее
распространен у женщин с большим числом беременностей, и
напротив чаще наблюдается у нерожавших или бесплодных
женщин.
Оральные контрацептивы
существенно снижают риск развития
РЯ: женщины,
пользующиеся
такими таблетками
более пяти лет до достижения
тридцатилетнего возраста,
заболевают на 50% реже.

53. РАК ЯИЧНИКОВ. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Рак яичников составляет 4–6% злокачественных опухолей у
женщин и занимает седьмое место по частоте.
В России ежегодно РЯ диагностируют более чем у 12,5 тысяч
женщин (12,9 на 100 000), в Украине(13,4). Эта патология
занимает седьмое место в структуре общей онкологической
заболеваемости (5%) и третье место среди гинекологических
опухолей (после рака тела и шейки матки).
В Европе, особенно в северных странах, и Великобритании, а
также в Северной Америке стандартизованные показатели
заболеваемости РЯ наиболее высокие (14,5 и более).
За последние 10 лет повышение заболеваемости составляет
практически 10%, а смертности – также 10%, то есть
показатели смертности и заболеваемости повышаются почти
параллельно - это указывает на скромные успехи в лечении.
Причиной высокой смертности при РЯ является то, что
большинство (75 – 80%) больных женщин обращаются к
врачу уже на запущенных стадиях развития опухоли.

54.

Рак яичников. Факторы риска.
Наследственная предрасположенность увеличивает риск
развития РЯ в 5 раз.
В 90-95% случаев РЯ возникает у женщин с не
осложненным онкологическим семейным анамнезом.
Доказано, что РЯ в 2,5 раза чаще возникает у женщин,
которые лечили бесплодие и подвергались ЭКО.
Раннее менархе и поздняя менопауза (после 55 лет)
повышают риск развития РЯ.
Риск развития РЯ снижается при увеличении числа
беременностей, закончившихся родами.
Повышается заболеваемость при переходе в менопаузу,
поздней менопаузе, у женщин с полным отсутствием
беременностей и недлительным кормлением грудью
Грудное вскармливание подавляет овуляцию и снижает
риск развития РЯ.
Гормональные контрацептивы снижают риск развития
серозного РЯ и не влияют на риск муцинозного рака.
Курение и злоупотребление алкоголем повышают риск
развития РЯ.
Ожирение, сахарный диабет, гипертоническая болезнь,
атеросклероз. повышают риск развития РЯ.
Превышение нормы потребления животных жиров на 10
грамм повышает риск появления РЯ на 20%. .

55.

Группы повышенного риска развития рака яичника:
позднее начало менструации (после 15-ти лет) и полового
созревания;
гипоменструальный синдром и ановуляция;
аменорея в репродуктивном возрасте;
бесплодие неясного происхождения;
ранняя беременность;
гормональное бесплодие ;
ранний климакс и менопауза;
небольная длительность половой жизни;
нарушения половаой дифференцировки;
отягощенная наследственность, особенно по материнской
линии - рак грудной железы, яичника, щитовидной
железы;
доброкачественные опухоли яичников;
длительное лечение по поводу хронического воспаления
придатков матки -хронический сальпингит, офорит;
сомнительный диагноз «миома матки»;
увеличение яичников или опухолевидные образования в
малом тазу
работа с профессиональными вредностями, особенно
асбестом (производство труб, цемента, шифера)
прием гонадотропныех гормонов для лечения бесплодия и
хорионического гонадотропина для стимулирования
овуляции.

56. Гистология РЯ

Серозный рак яичника – 75%. Может иметь солидную или кистозную
структуру с сосочками на внутренней и/или внешней поверхности
капсулы, характерен вид цветной капусты. Микроскопическая структура
полиморфная (резко отличающаяся) - основной клеточный элемент –
мезотелиоподобные клетки.
Муцинозный рак яичника 8 – 10%. Характерно наличие муцина в
цитоплазме опухолевых клеток. Первичный муцинозный РЯ
характеризуется бурным ростом, поражением одного яичника, большими
размерами и гладкой поверхностью.
Эндометриоидный рак яичника 6 – 8%, микроскопически подобен
эндометриоидным опухолям тела матки, которые считаются фоновым
заболеванием этой формы РЯ.
Светлоклеточный рак яичника - 3% также связан с эндометриозом,
прогноз хуже чем при серозном.
Переходноклеточный рак яичников – редкое заболевание (менее 6%),
опухолевые клетки похожи на клетки переходноклеточного рака
мочевого пузыря.
Злокачественные опухоли Бренера составляют 1 – 2% опухолей
яичников, чаще односторонние (локализуются в левом яичнике).
Макроскопически опухоль более 15 – 20 см, содержит солидно–кистозный
и папиллярный компоненты.
Недифференцированные и неклассифицированные опухоли.

57. Симптомы рака яичников

В большинстве случаев вначале РЯ протекает
бессимптомно.
При распространенном РЯ наиболее характерны:
Нарушение менструального цикла.
Затрудненное мочеиспускание и запоры - при
сдавлении окружающих органов.
Ощущение распирания и боль внизу живота.
Диспареуния – болезненные половые контакты.
Неотложные состояния: перекрут ножки или
разрыв опухоли.
Увеличение и вздутие живота, запоры, тошнота,
потеря аппетита или быстрое насыщение –
симптом характерный для поздних стадий
заболевания.
Кровянистые выделения – довольно редкая
жалоба, характерная в основном для больных в
постменопаузе.
Появление жидкости в брюшной полости и малом
тазу

58. Основные методы диагностики РЯ

Бимануальное исследование.
Определение СА-125(>35 ед/мл).
УЗИ малого таза и брюшной
полости.
Колоноскопия.
Гастроскопия.
Рентгенография грудной клетки.
КТ

59. Выявление РЯ

60. Классификация РЯ

Категория
Tx
T0
Tis
T1
T1а
T1b
Т1с
Т2
T2а
Характеристика
Недостаточно данных для оценки первичной опухоли
Первичная опухоль не определяется
Рак in situ (преинвазивный рак)
Опухоль ограничена яичниками
Опухоль ограничена одним яичником, капсула цела, нет опухолевых
клеток в асцитической жидкости или смывах из брюшной полости, нет
сосочковых разрастаний по наружной поверхности опухоли
Поражены оба яичника, остальное как при T1а
Опухоль ограничена яичниками, имеется разрыв капсулы, опухолевые
клетки в асцитической жидкости или смывах из брюшной полости,
сосочковые разрастания поT2b
наружной поверхности опухоли.
T3b-с
Опухоль ограничена малым тазом
Распространение на матку или маточные трубы, нет опухолевых
клеток в асцитической жидкости или смывах из брюшной полости
Распространение на другие структуры малого таза, нет опухолевых
клеток в асцитической жидкости или смывах из брюшной полости
Распространение в пределах малого таза, имеются опухолевые клетки
в асцитической жидкости или смывах из брюшной полости
Имеются метастазы по брюшине за пределами малого таза
Микрометастазы по брюшине
Метастазы по брюшине диаметром не более 2 см., более 2 см.
N, M
Отдалённые лимфогенные или гематогенные метастазы.
T2b
Т2с
Т3
T3а

61.

Классификация
РЯ

62. Лечение рака яичников

Основной метод лечения РЯ - комбинированная терапия(
операция + химиотерапия).
Объем операции определяется интраоперационно, в
зависимости от распространенности опухоли. При ранних
стадиях удаляют пораженный яичник, при переходе на
матку выполняется надвлагалищное удаление матки с
яичниками (шейка матка не удаляется), при поражении
сальника выполняется его резекция.
Химиотерапия применяется практически всегда,
дополняя хирургическое лечение, применяются
комбинации препаратов: цисплатин, карбоплатин,
циклофосфан, таксол и т.д.
Эффективна эндолимфатическая химиотерапия.
Контроль лечения возможен с помощью УЗИ,
исследования уровня СА125 и других методов.
Для лучевой терапии применяют внутрибрюшное введение
радиоактивных коллоидов или облучение живота и малого
таза.

63.

Рак яичников. Лечение.
Хирургическое лечение, операции: гистерэктомия,
оментоэктомия, билатеральная сальпиного-оофорэктомия,
циторедуктивная операция, операция "second-look”,
лапароскопические операции.
Объем операции зависит от стадии заболевания:
при высокодифференцированных опухолях ІА стадии у
женщин репродуктивного возраста возможна
органосохраняющая операция;
в остальных случаях показана экстирпация матки с
придатками и удаление большого сальника;
при поражении органов малого таза или блюшной полости
(толстая кишка, мочевой пузырь, мочеточник, селезенка) и
возможности радикальной операции выполняют выполняют
комбинированные операции.
Химиотерапия показана:
при гистологически и/или цитологически подтвержденом
раке яичников ІА-ІВ стадии, рецидивах рака яичников;
оценке общего состояния больной по шкале ВОЗ не более 2
баллов.
При высокодифференцированном раке яичников ІА-ІВ
стадии адъювантную химиотерапию можно не проводить,
при этом больную наблюдают не реже 1 раза в 2 мес.

64.

Рак яичников выживаемость.
При раке яичников І-ІІ
стадии 5-летняя
выживаемость составляет 80-100%.
При
ІІІА стадии рака яичников 5-летняя
выживаемость составляет 30-40%.
При
ІІІВ стадии рака яичников 5-летняя
выживаемость составляет 20%.
При IIIС-IV стадиях рака яичников 5-летняя
выживаемость составляет 5%.
При пограничных опухолях яичников 10-летняя
выживаемость составляет 95%, 20-летняя – 90%.