Черепно-мозговая травма у детей

1.

ГОУ ВПО Российский государственный медицинский университет им. Н.И. Пирогова
Кафедра детской хирургии
Черепно-мозговая
травма
у детей
Профессор
Выборнов Дмитрий Юрьевич

2.

Черепно-мозговая травма у детей
Актуальность
Черепно-мозговая травма – сложная
мультидисциплинарная проблема
•Массовость
распространения ( 2-4 на 1000
населения в мире) с наибольшей
поражаемостью детей, лиц молодого и
младшего среднего возраста
•Высокая
летальность и инвалидизация
пострадавших, тяжесть последствий со
стойкой или временной утратой
трудоспособности
•Преимущественная
антропогенность и
техногенность черепно-мозговой травмы

3.

Черепно-мозговая травма у детей
Актуальность и
эпидемиология
В мире ЧМТ как причина смерти занимает третье
место, уступая только сердечно-сосудистым и
онкологическим заболеваниям
Среди детей, лиц молодого и младшего среднего
возраста смертность от ЧМТ превышает
смертность от сердечно-сосудистых заболеваний
10 раз, от онкологических заболеваний в 20
в
раз
(Коновалов А.Н., Лихтерман Л.Б., Потапова А.А., 1998
г.)

4.

Черепно-мозговая травма у детей
Госпитальная ЧМТ в
Москве
Травма
мозга
Мороз.
Св.Влад.
Сотрясение 1184
601
Ушиб ,
перелом
костей
черепа
246
В/черепные
гематомы
Умерло
ВСЕГО
Измайлов. Тушин.
28
Сперанск. Филатова
НДХ и Т ИТОГО
1596
1042
237
1456
6144
131
380
318
24
111
1210
6
4
33
11
9
63
4
0
2
2
8
16
1440
736
2011
1373
1574
7433
28
261
(Немсадзе В.П., 2006 г.)

5.

Черепно-мозговая травма у детей
Причины черепномозговой травмы
Бытовая травма
Уличная травма
Автодорожная (автотранспортная)
Школьная
Спортивная
Производственная
Сельскохозяйственная
Боевая

6.

Черепно-мозговая травма у детей
Типичные механизмы
травмы
катотравма
38%
бытовая
45%
автотранспортная
12%
(Анисимова Е.В., 2008)

7.

Черепно-мозговая травма у детей
Классификация ЧМТ
Commotio cerebri Contusio cerebri -
сотрясение мозга
ушиб мозга
Compressio cerebri – сдавление мозга
Jean Louis Petit (1674-1750)

8.

Черепно-мозговая травма у детей
Классификация
ЧМТ
По виду повреждения:
•очаговые
•диффузные
По угрозе внутричерепного
инфицирования:
закрытая
открытая:
проникающая, непроникающая

9.

Черепно-мозговая травма у детей
Классификация ЧМТ
Легкая:
Сотрясение мозга
взрослые
Дети
(Ушиб мозга легкой степени)
Среднетяжелая:
(Ушиб мозга легкой степени)
Ушиб мозга средней степени
Подострое и хроническое
сдавление мозга
Тяжелая
Ушиб мозга тяжелой степени

10.

Черепно-мозговая травма у детей
Сотрясение головного
мозга
•Легкая
степень диффузного травматического поражения мозга.
•Встречается у 70-80% пострадавших с ЧМТ
•Характеризуется
головного мозга
отсутствием макроструктурных изменений вещества
•Клиническая
картина
•Потеря сознания
от нескольких секунд до нескольких
минут
•Ретроградная амнезия на короткий срок
•Жалобы на головную боль
•Слабость
•Шум в ушах, головокружение
•Однократная рвота
•Лабильная асимметрия сухожильных и кожных рефлексов
•Мелкоразмашистый нистагм
•Для
постановки диагноза сотрясения головного мозга у ребенка
достаточно проявления после травматического эпизода любого из
представленных симптомов

11.

Черепно-мозговая травма у детей
Ушиб головного
мозга
Отличается от сотрясения макроструктурными
повреждениями мозгового вещества различной
степени
Ушиб головного мозга (% от общего числа
ЧМТ)
легкой степени
10-15 %
средней степени
8-10%
тяжелой степени
5-7%

12.

Черепно-мозговая травма у детей
Ушиб головного мозга
Легкая степень
встречается в 10-15% от числа ЧМТ
Патоморфологически ушиб мозга легкой степени характеризуется
участками локального отека вещества головного мозга,
точечными диапедезными кровоизлияниями,
ограниченными разрывами мелких пиальных сосудов
•Клиническая
картина
•Потеря сознания на несколько десятков минут
•Антеро-, ретро-, конградная амнезия
•Жалобы на головную боль
•Слабость
•Шум в ушах, головокружение, тошнота
•Рвота (может быть повторная)
•Клонический нистагм, легкая анизокория
•Признаки пирамидной недостаточности
•Менингиальные симптомы

13.

Черепно-мозговая травма у детей
Средняя степень
встречается в 8-10% от числа ЧМТ
Патоморфологически ушиб мозга средней степени характеризуется
мелкоочаговыми кровоизлияниями, участками геморрагического
пропитывания мозговой ткани, с очагами размягчения при сохранности
конфигураций борозд извилин и связей с мягкими мозговыми оболочками
• Клиническая картина
• Потеря сознания от нескольких десятков минут до нескольких часов
• Антеро-, ретро-, конградная амнезия
• Возможны нарушения психики
• Преходящие расстройства жизненно важных функций ( бради- или
тахикардия, тахипноэ
• Жалобы на сильную головную боль
• Шум в ушах, головокружение, тошнота
• Многократная рвота
• Нистагм, диссоциация менингиальных симптомов
• Отчетливая очаговая симптоматика

14.

Черепно-мозговая травма у детей
Тяжелая степень
встречается у 5-7% от числа ЧМТ
Патоморфологически ушиб мозга тяжелой степени характеризуется
Участками травматического разрушения мозговой ткани с образованием
детрита, множественными геморрагиями при утрате конфигурации борозд
и извилин и разрыве связей с мягкими мозговыми оболочками
• Клиническая картина
• Потеря сознания от нескольких часов до нескольких недель
• Антеро-, ретро-, конградная амнезия
• Тяжелые расстройства жизненно важных функций ( бради- или тахикардия,
тахипноэ, нарушение частоты и ритма дыхания
• Гипертермия
• Первично-стволовая симптоматика (плавающие движения глазных яблок,
парез взора, множественный нистагм, нарушения глотания, двухсторонний
мидриаз или миоз, изменчивый мышечный тонус, угнетение сухожильных
рефлексов, патологические стопные рефлексы и тп.)
• Парезы конечностей
• Генерализованные или фокальные судорожные припадки

15.

Черепно-мозговая травма у детей
Сдавление головного мозга
Встречается у 3-5% от числа ЧМТ
Причины:
Внутричерепные гематомы
Эпидуральные
Субдуральные
Вдавленные переломы костей черепа
Перифокальный отек мозга в области размозжения
мозга
Субдуральные гигромы
Пневмоцефалия

16.

Черепно-мозговая травма у детей
Сдавление головного мозга
Патоморфологически сдавление головного мозга характеризуется
объемным скоплением жидкой или свернувшейся крови (эпи-, или
субдуральным; либо ликвора (субдуральным), либо детрита,
вызывающими местную и общую компрессию вещества мозга
со смещением срединных структур, деформацией и сжатием
ликворных пространств, дислокацией и ущемлением ствола

17.

Черепно-мозговая травма у детей
Сдавление головного мозга
Характеризуется жизненно опасным нарастанием в
течение некоторого временного промежутка
общемозговых, очаговых, стволовых
симптомов
Общемозговые – появление и углубление нарушения сознания, усиление
головной боли, повторная рвота, психомоторное возбуждение
Очаговые – появление или углубление гемипареза, одностороннего мидриаза,
Фокальных эпилептических припадков,
Стволовые – появление и углубление брадикардии, повышение
артериального давления, ограничение взора вверх, спонтанный нистагм,
двухсторонние патологические знаки)

18.

Черепно-мозговая травма у детей
Возрастные особенности черепно-мозговой
травмы у детей
Расхождение тяжести черепно-мозговой травмы и клинических
проявлений
Невыраженность клинических проявлений неврологической
симптоматики
Очаговая симптоматика может отсутствовать при наличии
морфологического субстрата травмы
Растущие переломы костей свода черепа

19.

Черепно-мозговая травма у детей
Возрастные особенности черепно-мозговой
травмы у детей
Клиническая картина ЧМТ
Бледность кожных покровов в момент травмы
Тахикардия
Гипертермия
Вялость и сонливость
Срыгивания при кормлении, рвота
Беспокойство
Расстройство сна
Диспетические явления
Изменение мышечного тонуса
Отсутствие неврологической симптоматики при переломе костей
черепа в грудном и раннем младшем возрасте (1-3г.)
Перелом костей черепа по типу «целлулоидного мячика»

20.

Черепно-мозговая травма у детей
Переломы костей черепа
всегда сопровождаются
морфологическими
признаками
ушиба головного мозга

21.

Черепно-мозговая травма у детей
Распределение клинических симптомов по
возрастным группам при внутричерепных
гематомах (%)
Клинические
симптомы
0-3 лет
4-7 лет
8-14 лет
Нарушение сознания
-
42
92
Рвота
100
58
48
Головная боль
не оценивался
67
92
Брадикардия
-
17
24
Анизокория
-
17
36
Гемипарез
60
33
12
Пат. рефлексы
-
50
76
Выбухание родничка
60
не оценивался
не оценивался
(Анисимова Е.В., 2008)

22.

Черепно-мозговая травма у детей
Переломы костей свода черепа у детей

23.

Черепно-мозговая травма у детей
Запомним:
Все дети с любым видом черепномозговой травмы подлежат
госпитализации в стационар для
наблюдения в связи с
возможностью отсроченного
развития клиники сдавления мозга
на фоне внутричерепного
кровоизлияния
Cito!

24.

Черепно-мозговая травма у детей
Протокол диагностики ЧМТ
Краниография в двух проекциях
Ультрасонография головного мозга
Эхо-энцефалоскопия
Компьютерная рентгеновская томография
(Я)Магнитно-резонансная томография
Электроэнцефалография
Каротидная ангиография
Радиоизотопная ангиография
Метод поисковых трефенационных отверстий

25.

Черепно-мозговая травма у детей
Рентгенологическое исследование
Линейный перелом теменной кости
Вдавленный оскольчатый перелом
теменной кости

26.

Черепно-мозговая травма у детей
Эхо-ЭГ
Фронтальная
Темпоральная

27.

Черепно-мозговая травма у детей
Компьютерная рентгеновская томография
Эпидуральная гематома
Субдуральная гематома

28.

Черепно-мозговая травма у детей
Тактика лечения при внутричерепных гематомах
хирургическая
67%
консервативная
33%

29.

Черепно-мозговая травма у детей
Показания для консервативного лечения
детей с внутричерепными гематомами
отсутствие угнетения сознания и нарастания
клинической картины дислокации
отсутствие отрицательной динамики при
проведении базисной терапии
объём гематомы не > 20-30 мл (при КТ)
отсутствие окклюзионной гидроцефалии,
латерального смещения IV желудочка

30.

Черепно-мозговая травма у детей
Хирургическое лечение при сдавлении мозга
Костно-резекционная трепанация черепа

31.

Черепно-мозговая травма у детей
Формирование резидуальных явлений при ЧМТ
Цереброастенический
синдром

32.

Черепно-мозговая травма у детей
Гипербарическая оксигенация
в комплексном лечении ЧМТ у детей
«Павловский» режим
Седативная терапия
Сосудоукрепляющие препараты
Мочегонная терапия
Ноотропные препараты
Пузырь со льдом?
ГБО
поддержание баланса между
потреблением О2
клеткой и его доставкой

33.

Черепно-мозговая травма у детей
Выводы
Неврологическая картина у детей 0-3 лет отлична от
классической
Наличие перелома костей черепа при отсутствии
неврологической симптоматики подразумевает наличие
ушиба мозга
Все дети с ЧМТ подлежат госпитализации в стационар
КТ и МРТ желательны для диагностики и мониторинга ВЧГ
Патогномоничный вариант лечения ВЧГ - их хирургическое
удаление
Спонтанная инволюция малых гематом определяет
возможность их консервативного лечения
В результате перенесённой ЧМТ лёгкой и средней степени
тяжести в 48% наблюдений формируются резидуальные
изменения в виде церебро-астенического синдрома, что
ухудшает качество жизни детей, затрудняя их социальную
адаптацию.
Гипербарическая оксигенация при легких формах ЧМТ
снижает степень развития резидуальных последствий