Система управления безопасностью полетов. Основные понятия

1. Раздел 4. Основные понятия и методологические основы обеспечения БП

Тема 12.
Система управления
безопасностью полетов.
Основные понятия.

2.

Введение
Международная организация гражданской авиации
(ИКАО) последние тридцать лет находится в
постоянном активном поиске новых подходов в
решении проблем, связанных с повышением
безопасности полетов воздушных судов.
Достаточно вспомнить такие инновационные
технологии, предложенные этой организации, как
введение в профессиональную подготовку
авиационного персонала обучения в области
человеческого фактора и регулярное
совершенствование тематики и методов проведения
занятий, разработку нормативно - методических
документов по оптимизации расследования
авиационных событий, модернизацию управления
воздушным движением и многое другое.

3.

Одной из последних новинок ИКАО стала идеология
«управление безопасностью полетов», внедрение
которой в авиакомпаниях стран – членов этой
организации начато с 1 января 2009г.
Следует заметить, что освоение персоналом данной
идеологии требует определенной интеллектуальной
работы, без выполнения которой ее осмысление может
быть подменено простым жонглированием новыми
терминами без понимания их сути. Проще говоря,
возможно обычное «забалтывание» инновации без
эффективного ее внедрения. Однако этого допустить
нельзя.
Поэтому цель данной работы состоит в том, чтобы в
краткой и доступной форме изложить некоторые
вопросы новой идеологии предупреждения негативных
авиационных событий и тем самым оказать помощь
персоналу в ее изучении.

4.

1. Чем вызвана разработка новой идеологии
«управление безопасностью полетов»?
Среди четырех составляющих деятельности любой
авиакомпании (безопасность, расписание, комфорт,
бизнес), безусловно, приоритетным является
безопасность полетов (БП). Благодаря принятым
мировым авиационным сообществом мерам, за
последние 30 лет в данной области удалось добиться
больших положительных результатов:
резко сократилось количество авиационных
происшествий (АП) и инцидентов;
радикально уменьшилось число отказов авиатехники.

5.

В тоже время проявилась тенденция увеличения
удельного веса негативных событий, обусловленных
нестандартными действиями персонала. Кроме того,
в текущем десятилетии обнаружилась относительная
стагнация показателей, отражающих состояние
безопасности полетов.
В связи с вышеизложенным, стало очевидным, что
существующая идеология профилактики авиационных
событий себя исчерпала и на современном этапе
развития гражданской авиации не позволяет
совершить прорыв в решении всего объема задач,
стоящих перед авиакомпаниями в области
обеспечения БП. Поэтому ИКАО разработала
принципиально новую идеологию профилактики
авиационных происшествий и инцидентов, названную
как «управление безопасностью полетов». Но прежде
чем с ней познакомиться, необходимо ответить на
вопрос, почему перестала устраивать идеология
обеспечения БП?

6.

2. Почему не устраивает идеология
обеспечения безопасности полетов?
Профилактика негативных авиационных событий
в российской гражданской авиации (впрочем, как и в
мировой) до настоящего времени опиралась (и
продолжает опираться в России) преимущественно на
концепцию обеспечения безопасности полетов (БП),
главным принципом функционирования которой
является ретроактивный подход.

7.

Суть последнего заключается в том, что
построенная, в основном, на здравом смысле система
предупреждения авиационных происшествий и
инцидентов, нацелена, главным образом, на строгое
соблюдение нормативных требований и внедрение
профилактических рекомендаций, разработанных по
результатам расследования указанных выше событий.
Другими словами, импульсом к совершенствованию
системы обеспечения БП при ретроактивном подходе
служит авиационное событие.

8.

Именно произошедшее событие показывает, что
авиационная транспортная система (АТС)
функционировала при наличии системных
недостатков, выявить которые никто не стремился,
пока они не стали причиной инцидента или
авиационного происшествия.
Изложенное представление достаточно точно
отражает особенности отечественного мышления,
которые зафиксированы в ряде известных поговорок:
«российский мужик силен задним умом» или «гром
грянул – мужик перекрестился», или «помахать после
драки кулаками» и др.

9.

Важно отметить и то, что ретроактивное
реагирование на авиационное событие опирается еще
на одну известную особенность нашего менталитета,
выраженную в такой народной поговорке, как: «лучше
поздно, чем никогда».
Понятно, что такая идеология приемлема для
бытовой жизни, но для предупреждения авиационных
событий она не годится, поскольку событие (инцидент,
авария, катастрофа) уже произошло.

10.

Следовательно, при ретроактивном подходе
ожидание негативных авиационных событий есть
абсолютно закономерное явление. Причем, если их
нет, то непроизвольно порождается самоуспокоенность
на всех уровнях АС. Поэтому в профилактической
работе наблюдается определенная цикличность:
напряжение системы после авиационного события и
спад активности через некоторое время, если
негативные события долгий период отсутствуют.
Затем этот цикл вновь повторяется, когда что – то
происходит. Представление о том, что авиационное
событие – всего лишь вершина айсберга,
порожденного системными недостатками, присущими
авиакомпании (не исключается и влияние
недостатков госструктур), в рамках идеологии
обеспечения БП воспринимается далеко не всеми. В
результате целенаправленной полномасштабной
работы по совершенствованию авиационной системы
не проводится. Или она проводится эпизодически.

11.

Таким образом, до настоящего времени в основе
предупреждения авиационных происшествий и
инцидентов лежит идеология обеспечения БП. Данная
идеология построена на ретроактивном подходе,
который базируется на строгом соблюдении
нормативных требований и внедрении
профилактических мероприятий, разработанных по
результатам расследования авиационных событий.
Постоянной упреждающей работы, нацеленной на
профилактику негативных событий до того, как они
произойдут, данный подход не предполагает. Поэтому,
он не удовлетворяет современным требованиям к
безопасности полетов и в рамках его
совершенствования предложена идеология управления
безопасностью полетов.

12.

3. В чем суть идеологии управления
безопасностью полетов?
Новая идеология предотвращения авиационных
происшествий (АП) и инцидентов предполагает
создание в авиакомпании системы управления
безопасностью полетов (СУБП), которая:
выявляет фактические и потенциальные угрозы
безопасности;
гарантирует принятие корректирующих мер,
необходимых для уменьшения факторов
риска/опасности;
обеспечивает непрерывный мониторинг и регулярную
оценку достигнутого уровня безопасности полетов.

13.

Следовательно, в отличие от системы обеспечения
безопасности полетов СУБП акцентирована не на
ожидании негативного события, а на выявлении
опасных факторов в авиационной системе, которые
еще не проявились, но могут стать причиной
инцидентов, аварий и катастроф.
Такой подход в профилактике авиационных
происшествий получил наименование «проактивный».

14.

Кроме того, базовыми элементами СУБП являются
политика безопасности, радикальное изменение
производственных отношений и создание
«некарательной» производственной среды,
определяющей отношение к специалистам при
выполнении ими ошибочных действий, а также
внедрение системы добровольных сообщений
персонала об опасных факторах (факторах риска),
ошибках и инцидентах.
Фундаментом для создания и надежного
функционирования СУБП служит формирование
современной профессиональной и корпоративной
культуры в авиакомпании. Важным ее слагаемым
становится позитивная культура безопасности
(подробнее о ней ниже). Все это в совокупности должно
позволить достичь приемлемого уровня БП.

15.

Вместе с тем, рассуждая об управлении БП,
необходимо, прежде всего, обеспечить, чтобы
авиационная система (в нашем случае авиакомпания)
имела оптимальную (строго сбалансированную)
структуру, надежное функционирование каждого
компонента и хорошую защиту от негативных
явлений, обусловленных издержками в государстве
(дефицит специалистов на рынке труда, уход опытных
специалистов, снижение качества подготовки
персонала, принимаемого на работу и др.).

16.

Таким образом, управление БП – это принципиально
новый высокоэффективный способ профилактики
негативных авиационных событий, коренным образом
меняющий стиль производственной деятельности и
производственные отношения.
Переход к управлению БП носит радикальный
характер, в процессе которого предстоит решить ряд
проблем. Однако внедрение СУБП не отменяет
разработку стандартов и их строгое выполнение. Для
более глубокого понимания идеологии управления БП
целесообразно отдельно остановиться на рассмотрении
содержания «проактивного» подхода в решении
вопросов профилактики авиационной аварийности.

17.

4. Что такое проактивный подход
в профилактике авиационных событий?
Накопленный опыт расследования авиационных
событий показал, что каждое из них было обусловлено
воздействием нескольких причин, которые долгое
время скрывались в виде недостатков (опасных
факторов или факторов риска) компонентов
авиационной системы. Учитывая латентный
(скрытый) характер опасных факторов, их не только
активно не выявляли, но даже зачастую не придавали
им особого значения, когда случайно обнаруживали.

18.

Однако практика убедительно доказала, что
наличие любого скрытого недостатка в системе может
привести при определенных условиях к
трансформации его в причину, которая и
обусловливает последующее негативное событие.
Выявлять данные недостатки после произошедшего
события, как это предполагает ретроактивный подход,
не только поздно, но, прежде всего, негуманно.

19.

Поэтому ИКАО предложила принципиально
изменить содержание профилактической работы и с
расследования редких авиационных событий перейти
на проведение постоянной целенаправленной работы
по выявлению и устранению опасных факторов в
каждом компоненте АТС. Другими словами, истинная
профилактическая работа должна вестись на далеких
подступах к авиационному событию, а не после того,
как оно произойдет.
Объектом этой работы служат опасные факторы
компонентов АТС, а предметом – их оперативное
выявление и устранение (регламентирование,
разработка защитных средств). Изложенный подход,
как указывалось выше, получил определение
«проактивного», т. е. упреждающего события (рис. 1).

20.

21.

На рисунке видно, что в условиях
функционирования системы обеспечения БП (ОБП) в
поле зрения авиационных руководителей и персонала
при проведении профилактической работы находятся
ошибочные действия (ОД) и обусловленные ими
события: инциденты (И), серьезные инциденты (СИ),
аварии (А) и катастрофы (К). При внедрении
управления БП (УБП) появляется принципиально
новый объект, определяющий содержание
профилактической работы, – опасные факторы (ОФ)
компонентов авиационной системы. Именно они
«предшествуют» ошибочным действиям и становятся
их причинами. Поэтому в соответствии с
проактивным подходом при управлении
безопасностью полетов акцент делается на устранение
недостатков компонентов авиационной системы как ее
опасных факторов.

22.

Такое принципиальное изменение в
профилактической работе имеет еще одно
достоинство: деятельность авиационных специалистов
приобретает формат, отличный от реакции прессы на
негативные события (рис. 2)

23.

24.

Как видно на рисунке, при обеспечении
безопасности полетов интерес авиакомпании (АК) и
прессы (другие) к происходящим событиям
практически идентичен. Незначительное его
(интереса) увеличение при инциденте, дальнейшее
нарастание при серьезном инциденте, скачек при
аварии и запредельный всплеск при катастрофе. В
условиях управления БП ситуация меняется на
диаметрально противоположную. Если пресса
сохраняет свое отношение к негативным событиям, то
авиакомпания реагирует иначе. Основной интерес
смещается в сторону выявления и устранения опасных
факторов, как причин ошибочных действий
персонала. Именно опасные факторы, еще раз
подчеркнем, при управлении БП определяют основное
поле для профилактической работы авиационных
структур.

25.

В тоже время следует предостеречь от такого
распространенного убеждения, что в авиации всегда
занимались управлением безопасностью полетов.
Сторонники изложенного взгляда как аргумент
приводят статистику по авиационной аварийности,
учитывающую динамику негативных событий за
различные периоды и представленную в виде
графиков и диаграмм.
Однако данная точка зрения отражает серьезное
заблуждение. О каком управлении БП может идти
речь, если статистика оперирует данными о
произошедших негативных событиях?! Пусть даже это
будут инциденты.

26.

В лучшем случае здесь можно говорить об
управлении уровнем авиационной аварийности, но, ни
в коем случае не об управлении БП. Поскольку
события со всеми вытекающими из них последствиями
произошли. Поэтому истинное управление БП
основано на управлении опасными факторами и
рисками, т.е. теми явлениями, которые предшествуют
авиационным событиям.
В связи с вышеизложенным безопасность полетов
получила качественно иное определение и стала
рассматриваться как «состояние системы, при
котором риск причинения вреда лицам или нанесения
ущерба имуществу снижен до приемлемого уровня и
поддерживается на этом либо более низком уровне
посредством непрерывного процесса выявления
источников опасности и контроля факторов риска»

27.

Учитывая тот факт, что с опасными факторами
(факторами риска) в первую очередь (что вполне
логично) сталкиваются непосредственные
исполнители (пилоты, инженеры, техники,
бортпроводники, водители, грузчики и др.), то в
рамках СУБП рекомендуется организовать получение
от них информации об опасных факторах (а также
допущенных ошибках, выявленных инцидентах) в
виде добровольных сообщений.

28.

Однако в силу ряда обстоятельств оперативно
выявить опасные факторы в полном объеме не
представляется возможным, поэтому некоторые из них
все -таки становятся причинами авиационных
событий. В связи с этим разработана идеология
«управление рисками», которая нацеливает на
правильное реагирование в ситуациях выявления
опасного фактора или его проявления в виде
определенного события, не имеющего серьезных
последствий (предвестники). Понятно, что управление
рисками также носит проактивный характер.

29.

Деятельность, связанная с предупреждением
негативных событий, путем выявления и устранения
опасных факторов в компонентах авиационной
системы, а также оценки риска получила название
«управление безопасностью полетов».
Практическая основа управления безопасностью –
это управление рисками. С этой целью в
авиакомпании разработана специальная методика,
предназначенная для оценки степени риска
прогнозируемых событий, предотвращение которых
является основной задачей СУБП. Данная методика
включает следующие «шаги»:
выделение конкретного события;

30.

определение числа его повторений за определенный
период в практике авиакомпании;
учет общего количества часов налета, при котором
событие повторялось;
установление класса события (усложнение условий
полета, сложная ситуация, аварийная ситуация,
катастрофическая ситуация);
расчет количества часов налета на одно событие;
определение категории (частоты) события по
специальной схеме;
оценку степени риска по специальной матрице
(подробно методика управления рисками изложена в
«Программе управления рисками в отношении
безопасности полетов», разработанной специалистами
ИБП).

31.

Вместе с тем, нередко в повседневной практике
приходится использовать сокращенный вариант
изложенной методики. При этом достаточно бывает
выявить источник опасности, экспертным путем
оценить риск и устранить опасные факторы, его
вызывающие.
Поэтому, по нашему мнению, не будет отступлением
от истины, если наряду с развернутой методикой
управления рисками применять и ее сокращенный
вариант, который условно можно назвать как
«управление опасными факторами». Методика
управления опасными факторами (факторами риска)
включает:

32.

поиск, выявление и учет опасных факторов в
компонентах авиационной системы с использованием
разных способов (добровольные сообщения,
инспектирование, аудит, записи средств объективного
контроля на ВС и др.);
экспертную оценку опасных факторов на предмет
определения «силы» их негативного влияния на
функционирование авиационной системы;
разработку рекомендаций по устранению опасных
факторов и практическую их реализацию.

33.

Нельзя не заметить, что, если управление
опасными факторами можно рассматривать как
«народную» методику, поскольку участвует весь
персонал производственных (и не только)
подразделений, то управление рисками – это методика
«избранных», т.к. овладение ею требует определенной
подготовки.

34.

Таким образом, проактивный подход как основа
управления безопасностью полетов – это новая
концепция, нацеливающая на проведение
профилактической работы на уровне выявления и
устранения источников опасности с тем, чтобы
организовать предупреждение негативного события до
момента его зарождения из совокупности опасных
факторов.
Важным инструментом в решении этой задачи
служит методика управления рисками, которая
позволяет разработать профилактические
мероприятия по результатам оценки уровня опасности
конкретного события до того, как оно принесет
серьезные негативные последствия.

35.

Итак, переход от обеспечения к управлению БП на
практике означает проведение профилактической
работы до развития авиационного события путем
выявления и устранения источников опасности
(факторов риска) во всех компонентах авиационной
транспортной системы.
Чтобы было понятным, как правильно строить
профилактическую работу, основанную на
проактивном подходе, необходимо хорошо
представлять динамику развития авиационного
события.

36.

5. Как развивается авиационное событие?
Пирамида небезопасности.
Каждое негативное событие - это результат
«жизнедеятельности» авиационной транспортной
системы! Сделанный вывод есть аксиома с трудом, к
сожалению, воспринимаемая в родном Отечестве. Ведь
значительно проще (что часто еще и делается) все
произошедшее списать на одного «стрелочника» и на
этом сразу поставить точку.
К счастью, такой подход постепенно «умирает», а
идеология системного происхождения негативных
событий все шире распространяется в авиационной
среде.

37.

Однако (и это важно подчеркнуть) событие не
возникает мгновенно или одномоментно. Оно
«рождается», как правило, постепенно и при наличии
определенного профессионального опыта это можно
обнаружить.
Более того, «рождение» события - растянутый во
времени процесс, имеющий несколько стадий (фаз),
понимание и грамотное воздействие на которые
позволяет на одной из них предотвратить дальнейшее
развитие негативного события.

38.

Безусловно, чем раньше это будет сделано, тем
лучше. Поэтому необходимо четко представлять
стадии развития события, чтобы в их профилактике
перейти от ретроактивного реагирования на
проактивную деятельность.
Анализ развития негативного события позволяет
выделить следующие стадии, которые показаны на
рис.3.

39.

40.

На рисунке видно, что исходной (первой) стадией
развития негативного события является появление в
компонентах авиационной системы источников
опасности в виде опасных факторов (факторов риска),
под которыми понимаются конкретные недостатки.
Понятно, что эти недостатки зачастую ничем себя не
проявляют и обнаружить их не всегда легко. Пока
компонент, содержащий опасные факторы, не
задействован в производственном процессе, то они
(опасные факторы) находятся, образно говоря, в
«спящем» состоянии, т. е. никакого влияния на
функционирование системы не оказывают. Поэтому
опасные факторы можно определить как предпосылки
опасности, но не более того. Ведь незадействование
компонента в производственном процессе (или той
его части, где содержатся недостатки) ничем данному
процессу не угрожает.

41.

Например, методика обучения имеет недостатки,
но пока по ней не стали обучать персонал, они
являются всего лишь опасными факторами. Защита
от их проявления – своевременное обнаружение и
устранение.
Совершенно другая картина наблюдается, когда
компонент с недостатками включается в
производственный процесс (вторая стадия).
Содержащиеся в нем опасные факторы «оживают». С
момента начала взаимодействия с компонентом его
опасные факторы порождают опасность. Еще раз
оттеним, что наличие недостатков в компоненте
системе определяет их только как опасные факторы,
но стоит лишь начать взаимодействовать с этим
компонентом, как опасные факторы порождают в
системе опасность в виде свойства одного из ее
элементов.

42.

Продолжая рассматривать вышеизложенный
пример, можно сказать, что опасные факторы
превратились в опасность тогда, когда по методике
подготовили персонал. Такое свойство специалиста
как его профессиональная готовность (а вместе с ним
и профессиональная надежность) оказалось не
безупречным. Но, если этого специалиста не
привлекать к работе, то опасность сохраниться, лишь
как его свойство. Защита от перерастания опасности
в угрозу заключается в квалифицированной оценке
профессиональной готовности персонала.

43.

И опять же опасность отражает только
потенциальную возможность развития негативного
события, но ни в коей мере непосредственно не
обеспечивает его развития. Дело в том, что имеющаяся
опасность требует для своего проявления
определенной ситуации, при отсутствии которой она
не развивается и опасностью так и остается.
Когда же возникает ситуация, где возможно
проявление опасности, то она перерастает в угрозу
(третья стадия). Другими словами, для появления
угрозы опасность должна оказаться «востребованной»
или начать «использоваться». Угроза – это «опасность
в действии», т. е. она (опасность) вышла из латентного
(скрытного) состояния и начала «работать».
Фигурально выражаясь, опасности дали зеленый свет.

44.

В рассматриваемом примере опасность
перерастает в угрозу тогда, когда обученный по
несовершенной методике специалист привлечен к
профессиональной деятельности, имея, естественно,
какой - то изъян в подготовке.
Защита от дальнейшего негативного развития
события заключается в своевременном предоставлении
ему помощи.

45.

Угроза конкретизирует вероятность и тяжесть
возможного негативного события. При возникновении
угрозы негативное событие становится реальным, но
прежде, чем оно случится, требуется еще одна стадия в
его развитии – риск.
Следует подчеркнуть, что до стадии угрозы
включительно (если выявлены опасные факторы или
произошло осознание специалистом или
руководителем нарастающего «негатива») возможно,
предотвратить дальнейшее развитие ситуации. На
стадии риска профилактика не реальна.

46.

Перерастание угрозы в риск (четвертая стадия)
происходит в процессе деятельности, когда возникает
условие, при котором проявление угрозы становится
неотвратимым. Угроза переходит в риск, и он
порождает негативное событие. При возникновении
риска, еще раз подчеркнем, избежать события не
возможно, а его возникновение – лишь дело времени.
Риск – это вероятность реализации потенциальных
возможностей опасного фактора причинить вред.
В рамках рассматриваемого примера риск возникает
в той ситуации, когда требуется применить знания,
умения и навыки, полученные по несовершенной
методике.

47.

Реализация риска осуществляется (четвертая
стадия):
выполнением специалистом нестандартного действия;
отказом техники; или
опасным воздействием внешней среды.
В соответствии с нашим примером специалист в
силу некачественного обучения выполняет ошибочное
действие со всеми вытекающими отсюда
последствиями.

48.

Результатом перечисленных неблагоприятных
явлений становится какое-то событие, негативный
потенциал которого зависит от стечения обстоятельств
(пятая стадия). Если произошедшее событие случилось
при благоприятных обстоятельствах и не отразилось
на безопасности полетов (например, случайное
выключение пилотом одной из систем ВС на земле),
то оно получило определение «предвестник».
Когда событие произошло при неблагоприятных
обстоятельствах и привело к снижению безопасности
полетов, то в зависимости от негативных последствий
оно может быть классифицировано как инцидент,
серьезный инцидент, авария или катастрофа.

49.

Итак, условно стадии развития авиационного
события представляется возможным определить
следующим образом («пирамида небезопасности»):
наличие опасного фактора (фактора риска) – имеется
недостаток в компоненте системы;
формирование опасности – приобретение кем – то или
чем – то негативного свойства в результате
взаимодействия с опасным фактором;
возникновение угрозы – носитель опасности
задействован в производственном процессе;

50.

развитие риска – появление условий, в которых
непременно проявится имеющаяся опасность;
авиационное событие (предвестник, инцидент,
серьезный инцидент, авария, катастрофа) – результат
реализации риска.
Отметим, что опасный фактор, опасность, угроза,
риск и авиационное событие «предвестник»
определяются как «потенциальная опасность».
Чтобы ярче оттенить различия между некоторыми
понятиями, обратимся к примерам.

51.

Первый пример. Опасный фактор – низкая
температура воздуха. Опасность – обледенение ВС.
Угроза – проведение неудовлетворительной
противообледенительной обработки ВС. Риск –
выполнение полета в условиях обледенения при
плохой противообледенительной обработке ВС.
Второй пример. Опасный фактор – недобросовестное
отношение персонала к процессу обучения. Опасность
– формирование низкой профессиональной готовности
при обучении персонала. Угроза – допуск персонала к
выполнению задания при низкой профессиональной
готовности. Риск – создание ситуации, жестко
требующей от специалистов высокой
профессиональной готовности.

52.

Третий пример. Опасный фактор – нестандартные
внешние условия (низкая освещенность, высокая
вибрация, загазованность воздуха и т.д.). Опасность –
снижение профессиональной надежности персонала.
Угроза – выполнение работы специалистами при
сниженной профессиональной надежности. Риск –
возникновение ситуации, жестко требующей от
специалистов высокой профессиональной надежности.
Четвертый пример. Опасный фактор –
несовершенство информационного взаимодействия в
звене «пилот – диспетчер». Опасность – снижение
профессиональной надежности пилота из-за получения
от диспетчера искаженной информации (например,
пилот неправильно услышал величину
барометрического давления аэродрома посадки).
Угроза – продолжение пилотирования ВС при
сниженной профессиональной надежности. Риск –
возникновение ситуации (выполнение этапа полета),
жестко требующей от пилота высокой
профессиональной надежности (заход на посадку).

53.

Пятый пример. Опасный фактор – отказ прибора в
полете. Опасность - снижение профессиональной
надежности пилота из-за отсутствия необходимой
информации. Угроза – пилотирование ВС при
сниженной профессиональной надежности. Риск –
возникновение ситуации, жестко требующей от
пилота высокой профессиональной надежности.
Шестой пример. Опасный фактор – высокая
профессиональная нагрузка. Опасность – снижение
профессиональной надежности специалиста из – за
развитие у него утомления. Угроза – выполнение
задания специалистом (пилотирование ВС пилотом и
т.д.) при сниженной профессиональной надежности.
Риск – возникновение ситуации, требующей от
специалиста (пилота и др.) высокой профессиональной
надежности.

54.

Седьмой пример. Опасный фактор – неисправный
инструмент. Опасность – снижение профессиональной
надежности специалиста при использовании данного
инструмента. Угроза – выполнение специалистом
работы при сниженной профессиональной надежности.
Риск – возникновение ситуации, требующей от
специалиста высокой профессиональной надежности.
Восьмой пример. Опасный фактор – неправильное
решение руководителя. Опасность – формирование
неоптимальной производственной системы из-за
реализации решения на практике (например,
перестройка системы или, наоборот, сохранение ее в
прежнем виде и т.д.). Угроза – функционирование
системы после реализации неправильного решения.
Риск – возникновение ситуации, жестко требующей
функционирования оптимальной производственной
системы.

55.

Девятый пример. Опасный фактор –
неквалифицированный специалист (руководитель)
обратился для трудоустройства. Опасность –
назначение его на должность. Угроза – исполнение им
должностных обязанностей. Риск – возникновение
ситуации, жестко требующей от специалиста
(руководителя) высокой квалификации.
Десятый пример. Опасный фактор – создание условий,
нарушающих у персонала мотивацию на
профессиональную деятельность. Опасность –
снижение у персонала профессиональной надежности
из-за нарушения мотивации. Угроза – выполнение
работы при сниженной профессиональной надежности.
Риск – возникновение ситуации, жестко требующей от
персонала высокой профессиональной надежности.

56.

Таким образом, негативное событие в своем
развитии проходит несколько стадий, знание которых
позволяет правильно организовать профилактическую
работу и сделать ее эффективной.
В соответствии с проактивным подходом работу по
предупреждению авиационных событий наиболее
рационально вести на уровне выявления и
устранения опасных факторов. При сохранении
опасных факторов в компонентах системы остается
риск развития авиационного события.

57.

6. Зачем требуется создавать «некарательную»
производственную среду?
Эффективное функционирование системы
управления БП в авиакомпании достигается только
при условии активного участия в ней всего персонала
производственных подразделений. Это связано с тем,
что основу управления БП составляет упреждающее
(заблаговременное) выявление опасных факторов
(факторов риска) до того, как они себя проявят в виде
негативного события.
Разработка и выполнение эффективных программ
выявления опасных факторов являются
основополагающими условиями для действенного
управления безопасностью полетов.

58.

На практике первым обнаруживает тот или иной
опасный фактор конкретный специалист в процессе
своей профессиональной деятельности. Поэтому
именно от персонала, главным образом, зависит
своевременность выявления опасных факторов и
оперативное принятие мер по их устранению. Кроме
того, персонал всегда является носителем
информации о допущенных ошибках или нарушениях,
а также об официально незарегистрированных
инцидентах. Доведение данной информации до
руководства позволяет определить их причины и
разработать эффективные профилактические
мероприятия.

59.

Понятно, что специалист, находящийся в атмосфере
страха наказания за допущенную ошибку или
нарушение (спровоцированное), ни о каких опасных
факторах никому сообщать не будет. С целью
обеспечения условий для получения информации о
безопасности деятельности в подразделениях
внедряется, о чем сообщалось выше, система
добровольных сообщений.
Становится очевидным, чтобы каждый специалист
мог стать активным участником системы управления
БП, он должен быть уверен, что в авиакомпании
создана «некарательная» производственная среда, в
которой за ошибки, спровоцированные нарушения
или сообщения об инцидентах не наказывают. Это
позволит персоналу сформировать новое отношение к
безопасности полетов и осознать свою роль в решении
этой проблемы.

60.

7. Что отличает позитивную культуру
безопасности?
Культура безопасности рассматривается как
совокупность ценностей, убеждений, привычек
поведения, присущих персоналу и отражающих
проводимую в авиакомпании политику безопасности.
Основа культуры безопасности - высокая
духовность. Двойной стандарт, лицемерие – убийцы
культуры. Нельзя забывать, что дела всегда громче
самых громких слов.

61.

В производственной деятельности культура
проявляется в:
мыслях после непроизвольно допущенной ошибки (страх
и желание скрыть или оправдаться; или стремление
откровенно рассказать о случившемся, будучи
уверенным, что специалисты объективно во всем
разберутся);
установке на уход на 2-круг (принято это в
авиакомпании или нет);

62.

отношениях в экипаже (КВС – руководитель,
остальные – подчиненные, исполняющие его команды;
или экипаж-команда, где каждый имеет право голоса);
отношениях в коллективе (проблемы ставятся и
решаются или от них отмахиваются);
вертикали власти (слушают специалиста, не
занимающего высокую должность, или не слушают);
отношении к специалисту, допустившему ошибку
(наказать или найти опасные факторы, приведшие к
ошибке) и т.д.

63.

Проводниками культуры являются руководители
всех уровней. Личным примером, стилем управления,
отношением к людям, проблемам они формируют
культуру в авиакомпании. Руководитель одобряет или
отвергает то или иное культурное наследие.
Культура есть всегда, но она бывает разной. Формы
культуры:
патологическая (культура никого не заботит);
реактивная (реагируют только на событие);
проактивная (проблемы выявляются активно);
генерирующая (нацеливающая на постоянный поиск
факторов риска).

64.

При низком уровне культуры высокой
безопасности не достичь. Изменение культуры –
деликатный и очень долгий процесс, поскольку
культура опирается на традиции, носителями которых
являются люди.
Примером может служить отношение к подготовке в
области «человеческого фактора» и CRM. Сначала она
не воспринималась, но сегодня ситуация значительно
улучшилась. Смена поколений – условие изменения
культуры.

65.

Культура обеспечивает функционирование системы
управления БП и включает:
морально - нравственные аспекты (персонал
нацеливается на строгое выполнение нормативных
требований и уверенность, что за непроизвольную
ошибку не накажут);
высокую информированность (персонал знает о
факторах риска и стремиться предотвратить их
проявление своими действиями);
систему докладов, отчетности (специалист имеет
возможность сообщить об опасных факторах, ошибке,
событии, не испытывая страха);
систему обучения (процесс обучения постоянно
совершенствуется, обновляется учебный материал,
информация оперативно доводится и т. д.);
личную культуру человека (ведет себя достойно,
действует в соответствии с нормативами, постоянно
оценивает свое поведение).

66.

В заключение дадим характеристику позитивной
культуре безопасности:
информация об опасных факторах: активно
отслеживается;
лиц, сообщающих об опасных факторах: обучают и
поощряют;
ответственность за безопасность: является общей;
распространение информации об опасных факторах:
вознаграждается;
сбои приводят к: расследованиям и реформе системы;
новые идеи: приветствуются.

67.

Итак, позитивная культура безопасности
означает, «что весь персонал должен быть
ответственным за все свои действия и учитывать их
возможные последствия для безопасности полетов. …
Сотрудники должны быть уверены в том, что они
получат поддержку во всех своих решениях,
принимаемых в интересах безопасности полетов. Они
должны также понимать, что преднамеренное
нарушение правил безопасности, ставящее под угрозу
производство полетов, никто не потерпит»
(Руководство по управлению БП). Однако в
одночасье позитивную культуру безопасности не
привить. Это надо делать постепенно на постоянной
основе.

68.

8. Какие «подводные камни» ждут на пути
внедрения системы управления
безопасностью полетов?
Наиболее сложными являются две проблемы,
которые предстоит решать при переходе к управлению
БП:
проблема осознания персоналом необходимости
перехода к управлению БП (осознание высшим
руководством не означает осознания персоналом);
проблема понимания руководством и персоналом
целесообразности перестройки мышления и
формирования новой профессиональной и
корпоративной культуры.

69.

Рассмотрим каждую из указанных проблем.
Первая проблема. Понимание необходимости перехода
к управлению БП только на первый взгляд может
показаться незначимой или несущественной
проблемой. Однако, если взглянуть на нее с позиций
высокой роли мотивации персонала в решении
поставленных задач, то становится очевидным, что, не
преодолев данную проблему, мы никогда не
обеспечим самого перехода.
Иначе говоря, если человек не осознает
целесообразности каких-то действий, то он не
мотивирован на их выполнение и волевым приемом
заставить его эффективно трудиться не возможно.
Считать иначе, значит глубоко заблуждаться.

70.

Отношение к предстоящим изменениям может быть
самым разным. И здесь представляется возможным
выделить наряду с правильным несколько наиболее
ярких форм негативного реагирования персонала (в
т.ч. руководителей нижнего и среднего звена):
«формалисты»: мыслят так: «Прикажут – перейдем».
Живут по принципу: «утром приказ – вечером
переход», и наоборот;
«самоуверенные»: мыслят так: «Мы всегда занимались
управлением БП, а нам хотят «впарить» старое как
новое». Живут по принципу: «сами с усами»;
«некомпетентные»: мыслят так: «Обеспечивать ли
БП или управлять ею – какая разница. Все это - игра
слов». Живут по принципу: «чем меньше знаешь, тем
крепче спишь».

71.

Причины перечисленных негативных форм
реагирования, как правило, скрываются в
индивидуальных особенностях специалиста, наличии
жестких стереотипов поведения и/или недостаточной
его информированности.
Поэтому требуется проведение в авиакомпании
большой разъяснительной работы с привлечением
СМИ и других инструментов.

72.

Вторая проблема – это понимание необходимости
перестройки мышления персонала и формирование
новой профессиональной и корпоративной культуры.
Нет ничего более сложного, чем менять программы
поведения человека, реализуемые на основе хорошо
отработанных и закрепленных умственных навыков
(автоматизированных действий).

73.

Что отличает сегодняшнее мышление и
соответствующую ему профессиональную культуру?
Выделим основные характеристики:
осознание наличия в организации жесткой вертикали
«начальник – подчиненный», где поток информации
сверху вниз существенно выше, чем в обратном
направлении, и доминируют в этом потоке
директивные указания;
обвинительный подход в случае совершения
специалистом ошибки, основанный на представлении
о необходимости назначения «стрелочника» и
наказания его «со всей пролетарской ненавистью»;

74.

неправильное отношение к выявляемым в процессе
труда системным недостаткам (опасным факторам),
которое строится на таких постулатах, как «авось
пронесет», «зачем мне лишняя головная боль», «да,
ладно, переживем», «мне, что больше других надо?»,
«моя хата с краю…» и т.п. Кстати сказать, все
трагедии в авиации и особенно последние были
«сотканы» из опасных факторов, которые долгое
время находились на поверхности, но на них не
обращали внимания в силу присущего нам
менталитета и профессиональной культуры;
изменения в организацию и содержание
производственного процесса, и другие вносятся только
после наступления негативного авиационного
события, что отражает ретроактивный подход.

75.

Создание СУБП предполагает внедрение в
производственную деятельность принципиально
нового мышления и новой профессиональной
культуры. Основные их характеристики:
системное представление о происходящих событиях и
явлениях в производственной деятельности
авиакомпании, отказ от принципа: «назначить
стрелочника»;
создание «некарательной» производственной среды,
обеспечивающей свободный обмен информацией по
вопросам БП, отказ от принципа: «ошибся - виноват –
наказан»;

76.

правильное понимание значимости опасных факторов
в профилактике негативных авиационных событий,
необходимости их своевременного выявления и
оперативного устранения (локализации и т.д.);
осознание персоналом своей новой роли в управлении
БП, как основного «источника» информации об
опасных факторах, отказ от принципа: «ничего не
вижу, ничего не слышу, ничего никому не скажу»;
ответственность за безопасность становится
всеобщей при одновременном ее возрастании для
руководящего состава. Доклады типа: «Я разобрался в
произошедшем, виноват Иванов, и он уже наказан», по
меньшей мере, должны считаться не корректными, а
при частом повторении рассматриваться как признак
некомпетентности руководителя.

77.

Из вышеизложенного становится понятным, что
формирование производственных отношений,
отвечающих задачам управления БП, требует:
изменить в сознании специалистов систему координат
оценки деятельности в области обеспечения
безопасности полетов;
заложить современные представления об
эффективности работы по предупреждению
негативных авиационных событий;
убедить каждого руководителя и специалиста в
личной заинтересованности перехода к управлению
БП.

78.

В решении этих вопросов должны быть
задействованы различные инструменты, включающие
обучение, СМИ авиакомпании, производственные
совещания и т.п.
Таким образом, внедрение системы управления БП –
достаточно сложный и трудоемкий процесс,
нацеленный, главным образом, на отказ от
сложившихся и формирование новых стереотипов
мышления, а также требующий от руководителей всех
уровней масштабной разъяснительной работы,
создание в подразделениях «некарательной»
производственной среды и неформальное внедрение
системы добровольных сообщений.

79.

9. Что дает внедрение системы управления
безопасностью полетов авиакомпании,
подразделению и специалисту?
Внедрение в авиакомпании СУБП принципиально
меняет производственную деятельность и
производственные отношения и, как следствие,
существенно повышает безопасность полетов.
Применительно к авиакомпании в целом СУБП
обеспечивает:
перевод профилактической работы с разработки
рекомендаций по результатам расследования событий
на их предупреждение;

80.

внедрение прогнозных методов профилактической
работы (поиск источников опасности, оценка рисков);
четкое определение и усиление роли и значимости в
обеспечении БП руководителей всех уровней и
персонала;
внедрение новой корпоративной культуры (в т. ч.
позитивной культуры безопасности) и нового
мышления;
создание некарательной производственной среды,
исключающей наказание за допущенные ошибки,
спровоцированные нарушения;

81.

применение методики системного анализа причин
авиационных событий и отказа от обвинения лица,
допустившего ошибку, в произошедшем;
существенное повышение эффективности
профилактической работы в области безопасности
полетов.
Применительно к отдельному подразделению СУБП
позволяет:
изменить содержание деятельности по
предупреждению авиационных событий,
сконцентрировавшись на выявлении опасных
факторов во всех слагаемых производственного
процесса, оценке риска и его снижении;

82.

поднять на новый уровень отношения «начальник –
подчиненный» в проведении профилактической
работы и сделать их более прозрачными и понятными;
повысить качество и эффективность
профилактической работы и обеспечить управление
ею.
Применительно к отдельному специалисту СУБП
дает возможность:

83.

стать активным участником выявления источников
опасности в производственном процессе и конкретно
определить свое место в профилактике авиационных
событий;
обосновать выполнение ошибочного действия
наличием опасных факторов в системе и тем самым
защитить себя от несправедливого обвинения;
внести личный вклад в совершенствование
производственного процесса, получив за это моральное
и/или материальное вознаграждение.

84.

Заключение
Представленные выше материалы убедительно
показали, что современная идеология предупреждения
негативных авиационных событий радикально
меняет систему профилактической работы.
Если используемая идеология обеспечения
безопасности полетов рассматривает в качестве
главного источника информации для разработки
превентивных мероприятий результаты
расследования авиационных событий, то идеология
управления безопасностью полетов нацеливает на
регулярную кропотливую деятельность по выявлению
опасных факторов в каждом компоненте авиационной
системы.

85.

Сила данного подхода заключается в том, что он, с
одной стороны, по – настоящему носит
предупредительный характер, а с другой, - требует
участия всего персонала, задействованного в
производстве полетов.
Переход от ретроактивного реагирования на
авиационных события к проактивному существенно
сокращает их вероятность, что определено главной
целью в деятельности авиакомпании.

86.

Важными компонентами СУБП являются
«некарательная» производственная среда,
обеспечивающая активное участие персонала в
выявлении опасных факторов производственного
процесса, а также система добровольных сообщений,
как инструмент практической реализации этого
участия. Все это реализуется в условиях создания
позитивной культуры безопасности.
Понимание персоналом идеологии управления БП –
залог ее успешного внедрения в авиакомпании.
Настоящая памятка, есть надежда, будет этому
эффективно способствовать.

87.

Приложение
Термины и их определения
(Даны определения терминов, адаптированные к особенностям
функционирования авиационной транспортной системы)
Безопасность полетов - это состояние системы, при
котором риск причинения вреда лицам или нанесения
ущерба имуществу снижен до приемлемого уровня и
поддерживается на этом либо более низком уровне
посредством непрерывного процесса выявления
источников опасности и контроля факторов риска.

88.

Добровольное сообщение - это переданная
специалистом несанкционированная информация об
опасных факторах (факторах риска), с которыми он
столкнулся в процессе производственной
деятельности, а также об официально
незарегистрированных ошибках, особых ситуациях и
инцидентах.
Индекс риска – коэффициент соответствия
авиационного события определенной категории и
классу.
Источник опасности – это любой компонент (элемент)
авиационной транспортной системы (АТС),
содержащий опасные факторы, которые скрывают в
себе потенциал негативного воздействия.
Категория события – это характеристика события,
определяемая частотой возникновения особой
ситуации в полете.

89.

Класс события - это вид авиационного
события, относящийся к одной из градаций
особой ситуации в полете (усложнение
условий, сложная, аварийная,
катастрофическая ситуации).
Нарушение – это результат несовершенного
функционирования АТС, проявившийся
сознательным выполнением специалистом
нестандартного или неправильного действия.
Следует различать спровоцированное
нарушение (вынудили обстоятельства) и
неспровоцированное (обстоятельства не
вынуждали).

90.

Неправильное действие – это результат
несовершенного функционирования АТС,
проявившийся таким действием специалиста, которое
не изложено в нормативных документах и приводит к
негативным последствиям и/или недостижению
поставленной цели.
Нестандартное действие – это результат
несовершенного функционирования АТС,
проявившийся таким действием специалиста, которое
не отвечает по своим характеристикам нормативным
требованиям.
Обеспечение безопасности полетов – это системная
деятельность, направленная на предотвращение
негативных авиационных событий на основе строгого
соблюдения нормативных документов и реализации
профилактических рекомендаций, разработанных по
результатам расследования инцидентов, аварий и
катастроф.

91.

Опасность – это неоптимальное состояние кого -либо
(человека) или чего - либо (воздушного судна,
организации деятельности и т.д.), которое возникает
при взаимодействии с опасными факторами
компонентов авиационной системы.
Опасный фактор (фактор риска) – недостаток
компонента (элемента) АТС, порождающий опасность.
Опасный фактор может скрываться в любом
компоненте (элементе) системы, снижая
эффективность ее функционирования. Например,
опасными факторами являются: утомление, стресс,
эргономические недостатки ВС, низкая температура
воздуха, сдвиг ветра, недостатки методики обучения,
неправильные решения и т. д.

92.

Отклонение – это отличие фактического параметра от
заданного, превышающее допустимое значение,
установленное нормативными документами.
Если допустимое значение не превышено, то это
погрешность.
Ошибочное действие – это результат нарушения
функционирования АТС, проявившийся таким
неосознаваемым действием или бездействием
специалиста, которое привело к недостижению
поставленной цели.
Ошибки совершаются неосознанно. Ошибка – симптом
той болезни, которой поражена АС.

93.

Политика безопасности – это политика,
основанная на понимании безопасности, как
запланированного результата
функционирования авиационной системы.
Основные ее принципы:
безопасность – это важнейшая ценность;
безопасность – это философия авиакомпании;
безопасность – это цель деятельности
авиакомпании;
безопасность – это обязательство высшего
руководства.

94.

Потенциальная опасность – это характеристика,
отражающая наличие в авиационной системе опасного
фактора, опасности, угрозы, риска или события,
именуемого «предвестник».
Предвестник – это негативное событие, не имеющее
последствий для безопасности полетов.
Приемлемый уровень БП – это уровень, который
должен быть достигнут в области безопасности
полетов.
Проактивный подход – идеология предупреждения
негативных авиационных событий, основанная на
упреждающем выявлении и устранении опасных
факторов (факторов риска) в компонентах АТС, а
также предупреждении инцидентов, аварий и
катастроф на основе оценки их риска.

95.

Ретроактивный подход (ретроактивное реагирование)
– идеология предупреждения негативных
авиационных событий, основанная на строгом
соблюдении нормативных требований и реализации
профилактических мероприятий, разработанных по
результатам расследования инцидентов, аварий и
катастроф.
Риск – это возможность проявления опасности в виде
негативного события, снижающего безопасность
полетов и характеризующегося вероятностью и
серьезностью (тяжестью) последствий.

96.

Степень риска – это показатель, определяющий меры
воздействия для предотвращения особых ситуаций и
потенциальных опасностей в соответствии с
категорией и классом (индексом риска).
Данный параметр определяется исходя из влияния
произошедшего события на состояние БП.
Угроза – это стадия развития риска, обусловленная
наличием определенной ситуации, при котором
проявляется опасность.

97.

Управление безопасностью полетов – это системная
деятельность, включающая выявление и устранение
опасных факторов (факторов риска) в компонентах
АС, а также предупреждение инцидентов, аварий и
катастроф на основе оценки их риска.
Управление опасными факторами – это системная
деятельность, включающая поиск, выявление,
экспертную оценку риска и устранение опасных
факторов компонентов авиационной системы, и тем
самым упреждающая их негативное проявление.
Управление рисками – это деятельность,
включающая идентификацию, анализ и устранение
(или уменьшение до приемлемого уровня) различного
рода опасностей, представляющих угрозу для
жизнеспособности авиакомпании.

98.

Спасибо за внимание!